Sekundäre Hypertonie bei Nierenarterienstenose Daniel Staub Angiologie Stefan Schaub Nephrologie
Prävalenz der NAS 1% bis 3% bei unselektionierten Hypertonikern 6.8% (5.5% w; 9.1% m) bei >65 Jährigen Pävalenz steigt bei KHK, PAVK und unkontrollierte Hypertonie oder Niereninsuffizienz Hansen KJ. J Vasc Surg 2002 De Mast Q. J Hyperten 2009
Klinische Hinweise auf Nierenarterienstenose Neu entdeckter arterielle Hypertonie (< 30j) Neu entdeckte schwere (Grad 3) Hypertonie bei >55j Plötzliche oder zunehmende Exazerbation einer gut eingestellten arteriellen Hypertonie Therapie-resistente Hypertonie Maligne Hypertonie Grössenunterschied (>1.5 cm), unerklärte Nierenatrophie (7-8 cm) atherosclerotic burden (Carotiden, Koronarien, PAVK) Stenosegeräusch (abdominal, Flanke) Unerklärte Azotämie (Kreatinin >30-50%) nach ACE-I oder ARB Gabe Unklare Herzinsuffizienz oder refraktäre Angina pectors Tendera M et al. Eur Heart J 2011
Diagnostische Methoden Sensitivität Spezifität 1. Duplex (IB) 84-98% 62-99% 2. CTA (IB) 59-96% 82-99% 3. MRA (IB) 90-100% 76-94% Szintigraphie, Reninbestimmung und Captopriltest werden nicht mehr empfohlen Hirsch A et al ACC/AHA Guidelines 2006
Kriterien für Stenosengradierung Peak Systolic Velocity > 200 cm/s 50 % Stenose: Sens 92% PPV 87 % 70 % Stenose: Sens 100% NPV 100 % Renal Aortic Ratio > 2.5 50 % Stenose: Sens 92% PPV 86 % 70 % Stenose: Sens 100% NPV 100 % Seitendifferenz RI > 0.05 50% Stenose: Sens 31% Spez 97% Staub D et al. Ultraschall Med 2007
Medikamentöse Therapie ESC-Empfehlungen ACE-Hemmer, Angiotensin II-Rezeptor- Blocker, und Calciumkanal-Blocker sind effektive Medikamente für die Behandlung der Hypertonie assoziiert mit einseitiger Nierenarterienstenose (IB) ACE-Hemmer, Angiotensin II-Rezeptor- Blocker sind kontraindiziert bei bilateraler schwerer Nierenarterienstenose und in Fälle einer Nierenarterienstenose bei einer (funktionellen) Einnierigkeit (III) Tendera M et al. Eur Heart J 2011
ESC-Empfehlungen PTRA/Stenting zu erwägen bei signifikanter symptomatischer arteriosklerotischer Nierenarterienstenose (IIbA) Stenting bei ostialer arteriosklerotischer Nierenarterienstenose (IB) PTRA zu erwägen bei Niereninsuffizienz (IIbB) PTRA/Stenting zu erwägen bei unerklärlicher rezidivierender Herzinsuffizienz oder plötzlichem Lungenödem mit erhaltener LVEF (IIbC) Tendera M et al. Eur Heart J 2011
Zusammenfassung Hämodynamisch signifikante Nierenarterienstenose Renovaskulären Hypertonie Funktionseinschränkung der Niere (ischämische Nephropathie) Sollte bei entsprechendem klinischen Verdacht gesucht werden Duplexsonographie diagnostische Methode der 1.Wahl Optimale medikamentöse Therapie für alle Patienten mit NAS ACE-Hemmer / AT2-Blocker, Risikofaktoren, Tc-Aggregation Gut behandelbar mit PTRA ± Stenteinlage Hoher technischer Erfolg Moderater klinischer Erfolg Akzeptable Komplikationsrate ACC/AHA Guidelines. Circulation 2013
Zusammenfassung PTRA bei signifikanter NAS in selektionierten Fällen: Behandlung der Hypertonie Fibromuskuläre Dysplasie Rasche Verschlechterung der Hypertonie Therapierefraktäre Hypertonie BNP > 50pg/mL Intrarenaler Widerstandsindex (RI < 0.8) Erhaltung der Nierenfunktion Unklarer Niereninsuffizienz Rasche Verschlechterung der Nierenfunktion Bilateraler NAS, NAS bei solitärer Niere Intrarenaler Widerstandsindex (RI < 0.8) Rezidivierende, unerklärliche Herzinsuffizienz, Lungenödem ACC/AHA Guidelines. Circulation 2013
Referenzen Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1972 de Mast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens. 2009 :1333 Tendera M et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Eur Heart J. 2011;32:2851 White CJ, Olin JW. Diagnosis and management of atherosclerotic renal artery stenosis: improving patient selection and outcomes. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2009;6:176 Staub D et al. Use of B-type natriuretic peptide to predict blood pressure improvement after percutaneous revascularisation for renal artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:599 ASTRAL Investigators, Wheatley K et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953 Kane GC et al. Renal artery revascularization improves heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:813 Anderson JL et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations.) Circulation. 2013;127:1425