Mamma-Karzinom Update Vereinigung Zürcher Internisten Übersicht Brusttumor: wie weiter? Fragen der adjuvanten Therapie-Empfehlung Langzeit-Nebenwirkungen der Therapie Was taugen die neuen Medikamente? Stephanie von Orelli Chefärztin Frauenklinik Stadtspital Triemli Nachkontrolle: kommt es darauf an? Ziel der Punktion Problem bei falsch negativem Resultat Zuverlässig Malignität bestätigen respektive ausschließen: keine falsch negativen Resultate 1 Verzögerung der Therapie schlechtere Prognose 2 10 % der Haftpflichtfälle der Pathologen in USA falsch negative Brust FNP unnötige Operationen vermeiden individuelle Therapieplanung H. Bill Xie et al, Diagnostic Cytopathology, 2004; 31: 106 Methoden der sonographisch geführten Intervention Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie Feinnadelbiopsie Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie Vakuumunterstützte Verfahren Biopsienadel wird bis an den Befund geführt Durch Federmechanismus angetrieben schnellt das Biopsiestilett in den Befund und die Schneidekanüle wird darüber geschoben 1
Vakuum unterstützte Verfahren Vakuumbiopsie Mammotome 8, 11, 14 Gauge Nadel 11 Gauge = 2.3 mm breit Nadel 8 Gauge = 3.3 mm breit Vorteile Stanzbiopsie Resultat repräsentativer durch Entfernung von mehr Gewebe als bei FNP Differenzierung zwischen nicht invasivem und invasivem Wachstum möglich Einfache Durchführung, weniger untersucherabhängig Mikrokalk sichtbar J Litherland, Clin Radiology 2002;57:81-84 Vorteile der vakuumassistierten Biopsie Repräsentativer, da mehr Material FNP versus Stanzbiopsie FNP 242 22Gauge Stanzbiopsie 128 14-18 Gauge Befund kann ganz entfernt werden Operiert 148 (61%) 89 (70%) nicht konklusiv 70 (29%) Pijnappel : Br J Cancer. 2004 Feb 9;90(3):595-600. 1. Patientin, 45j 2. Patientin, 39j Zusammenfassung: Befund korrelieren Heute Stanzbiopsie da im Vergleich zu FNP: - repräsentativer - invasiv versus nicht invasiv (OP-Planung) - Rezeptorenbestimmung vor primärer Jl: Mamma Karzinom pt2 pn1 (6/15) M0 G3 ER +++ PgR - Her2 pos MIB 25% = Ki-67 ein Antigen, beschreibt Proliferationsaktivität <15% low, 16-30% intermediant, >30% high erhöhte Proliferationsaktivität ist oft mit - geringen Differenzierungsgrad, - einem negativen Steroidhormonrezeptorstatus und - einer ungünstigen Prognose assoziiert 2
2. Patientin, 39j St Gallen 2009 Indikationen für Adjuvante Therapie Jl: Mamma Karzinom pt2 pn1 (6/15) M0 G3 ER +++ PgR - Her2 pos MIB 25% = Ki-67 Endocrine Therapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer) Alle Oestrogenrezeptor + ER negative and PgR positive are probably artefactual - unabhängiger signifikanter Prognosefaktor für die Vorhersage eines späten Lokalrezidivs (> 2 Jahre nach Primärtherapie) unabhängig von Operationsmethode - hohe Proliferationsaktivität erhöht Komplettremission- Rate unter neoadjuvanter. Anti-HER2 therapy HER2 positive St Gallen 2009 Indikationen für Adjuvante Therapie Mamma Karzinom pt2 pn1 (6/15) M0 G3 ER +++ PgR - Her2 pos MIB 25% Endocrine Therapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer) Anti-HER2 therapy Alle Oestrogenrezeptor + HER2 positive ER negative and PgR positive are probably artefactual Mamma Karzinom pt2 pn1 (6/15) M0 G3 ER +++ PgR - Her2 pos MIB 25% HER2-positive (with anti-her2 therapy) Rezeptor negative (ER, PgR, Her2) = triple Rezeptor negative negative (ER, PgR, Her2) = triple negative In ER-positive, HER2- In ER-positive, HER2- negative disease (with negative disease (with endocrine therapy) endocrine therapy) Alle Studien mit Trastuzumab sind in Kombination mit Die meisten Nach Risiko Kombination endokrine Therapie + anti-her2 Therapie ohne bei stark ER positiven, HER2 positiven ist logisch aber nicht bewiesen Hoches Risiko Keine andere bewiesene Therapie Zusammenfassung: Cave: Tamoxifen und Antidepressiva (CYP2D6) v.a. Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren (SSRI): Zusammenfassung: Cave: Tamoxifen und Antidepressiva (CYP2D6) v.a. Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren (SSRI): CYP2D6 - Inhibitoren in absteigender Intensität: Paroxetine Fluoxetine Sertraline Citalopram Venlafaxine 3
Zusammenfassung: Cave: Tamoxifen und Antidepressiva (CYP2D6) MAO - Hemmer moderate Inhibitoren Zusammenfassung: frühe Menopause nach : Osteoporose? Tricyclische (z.b. Amitriptyline) schwach St Gallen 2009 Indikationen für Adjuvante Therapie 60j Mamma Karzinom pt2 pn1 (1/15) M0 G2 ER +++ PgR ++ Her2 neg MIB 18% Endocrine Therapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer) Anti-HER2 therapy Alle Oestrogenrezeptor + HER2 positive ER negative and PgR positive are probably artefactual 1 60j Mamma Karzinom pt2 pn1 (1/15) M0 G2 ER +++ PgR ++ Her2 neg MIB 18% HER2-positive (with anti-her2 therapy) Rezeptor negative (ER, PgR, Her2) = triple Rezeptor negative negative (ER, PgR, Her2) = triple negative In ER-positive, HER2- In ER-positive, HER2- negative disease (with negative disease (with endocrine therapy) endocrine therapy) Alle Studien mit Trastuzumab sind in Kombination mit Die meisten Nach Risiko Kombination endokrine Therapie + anti-her2 Therapie ohne bei stark ER positiven, HER2 positiven ist logisch aber nicht bewiesen Hoches Risiko Keine andere bewiesene Therapie 60j Mamma Karzinom pt2 pn1 (1/15) M0 G2 ER +++ PgR ++ Her2 neg MIB 18% Clinicopathological ER and PgR Relative indications for chemoendocrine therapy schwach ER and PgR pos Factors not useful for decision Histological grade Grade 3 Grade 2 Proliferation / MIB hoch Intermediate Relative indications for endocrine therapy alone stark ER and PgR pos Grade 1 tief 60j Mamma Karzinom pt2 pn1 (4/15) M0 G2 ER +++ PgR ++ Her2 neg MIB 15% Clinicopathological features pt Grösse Wunsch Patientin Relative indications for chemoendocrine therapy >5 cm Use all available treatments Factors not useful for decision 2.1-5 cm Relative indications for endocrine therapy alone 2 cm Avoid chemotherapyrelated side effects Nodes Gefässinvasion Lymphknotenbefall ( 4 nodes) extensive PVI Lymphknoten pos (1-3 nodes) negativ Absence of extensive PVI Gene signature, multigentesting high score intermediante low 4
kardiale Erkrankung Zweitkarzinom Kognitive Störung kardiale Erkrankung Medikamenteninduzierte Kardiomyopathie Kongestive Herzinsuffizienz Cave: Herceptin : prim. asymptomatische Verminderung der linksventrikulären Ejection Fraction reversible Herzinsuffizienz (mit AC ca 3%) Perez, JCO 2008 N = 2 993 komplettieren.. Recovery of cardiac function in patients with congestive heart failure. (A) (n = 2) (B) (n = 18); (C) (n = 19); keine Herceptin Herceptin nach CT Herceptin mit Taxan Anthracycline Schaden nicht reversibel! Perez E A et al. JCO 2008;26:1231-1238 Perez E A et al. JCO 2008;26:1231-1238 2008 by American Society of Clinical Oncology 2008 by American Society of Clinical Oncology Alter, Dosis und Medikamenten abhängig 50% der Patientinnen < 40j bekommen wieder Menstruation nach erhöhtes Kardiovaskuläres Risiko Cave: weiter Risikofaktoren wie - Rauchen - Hypertonie - Adipositas - Sportlichkeit - Hypercholesterinämie - 5
erhöhtes Osteoporoserisiko Analyse von: - Frakturanamnese, - Calcium und Vit. D Einnahme, - Rauchen und Alkohol, - Sport - evt. zusätzlich Aromataseinhibitoren erhöhtes Osteoporoserisiko Knochendichte Messung: - evt. Ca und Vitamin D - Bisphosphonate - RANK-Ligand Inhibitor: Denosumab (Prolia ) Denosumab (Prolia ) Indikation: Frauen mit Brustkrebs unter Behandlung mit Aromatasehemmern all 6 Monate s.c. Stopp bei Therapiestopp = Zweitkarzinom > 1% Risiko für Therapie assoziierte akute Myeloische Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom zweifach erhöhtes Risiko oder 5 zusätzliche / 10 000 behandelte Frauen Smith RE, Bryant J, DeCillis A, Anderson S, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience J Clin Oncol. 2003;21(7):1195-204 neuere Medikamente Antikörper: Trastuzumab (Herceptin ): Monoklonaler Antikörper gegen HER2 Rezeptor (Human Epidermal Growth Factor 2) ca 25% der Mamma-Karzinom exprimieren Her2 neuere Medikamente Antikörper: Trastuzumab (Herceptin ): N = 5102 gestorben: 59 Trastuzumab and 90 in the control group. 0.66 Hazard Ratio (HR) Für Todesrisiko mit Trastuzumab versus Beobachten (95% CI 0.47-0.91; p=0.0115). The HERA Trial. J Clin Oncol 27(18):2962 2969 Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36. The HERA Trial. J Clin Oncol 27(18):2962 2969 Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36. 6
neuere Medikamente Antikörper: Trastuzumab (Herceptin ): N = 5102 Krankheitsfreies Überleben 218 Events mit Trastuzumab versus 321 in Kontrollgruppe. HR 0.64 für das Risko eines Event mit Trastuzumab versus Beobachtung alleine (0.54-0.76; p<0.0001). neuere Medikamente Tyrosinkinase-Inhibitor: Lapatinib (Tyverb ): gegen Rezeptoren Erb1 (EGFR) und Her2 Ueberschreitet im Gegensatz zu Herceptin Blut-Hirnschranke Geprüft zusammen mit Capecitabin bei fortgeschrittenem Mammkarzinom und St. n. Therapie mit Antrazyklinen und Taxan The HERA Trial. J Clin Oncol 27(18):2962 2969 Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36. neuere Medikamente Antiangiogenestische Therapie: Antikörper gegen vascular endothelia growth factor (VEGF): Bevacizumab (Avastin ) oder Tyrosinkinase-Inhibitoren (z.b.sunitinib) - E2100 Studie Taxan mit oder ohne Bevacizumab Verdoppelung der rezidivfreien Zeit = 11.8 versus 5.9 Monate! Nachkontrolle Prinzip: > die Hälfte rezidivieren in den ersten 5 Jahren Lokoregionäres Rezidiv (Brust) oder zweites Mamma-Karzinom sind potentiell heilbar metastasiertes Mamma-Karzinom nicht mehr Miller K, Wang M, Gralow J et al (2007) N Engl J Med 357(26):2666 2676 ASCO guidelines 2006 ASCO guidelines 2006 Anamnese und klinische Untersuchung erste 3 Jahre: all 3-6 Monate 4/5. Jahr: all 6 Monate >5 Jahr : jährlich Mammographie Patientinnen instruieren soll sich melden wenn: - neuer Knoten in der Brust - Skelettale, thorakale oder abdominale Schmerzen - Dyspnoe - persistierende Kopfschmerzen Ein Jahr nach Mammographie bei Diagnose nicht früher als 6 Monate nach abgeschlossener Radiotherapie Brust-Selbstuntersuch - monatlich, frühzyklisch 7
ASCO guidelines 2006 ASCO guidelines 2006 genetische Testung - Ashkenazi Jüdin Nicht empfohlen - Ovarial-Karzinom bei 1. und/oder 2. gradigen Familienangehörige (FA) - 1. gradige FA mit Mamma-Karzinom < 50j - 2 oder mehr 1. und 2. gradige FA mit Mamma- Karzinom - bilaterales Mamma-Karzinom - männl. FA mit Mamma-Karzinom 8