Alte und neue Antidiabetika - Was ist belegt, was ist bewährt, was ist bezahlbar? Dr. Andreas Klinge Hamburg

Keine Interessenkonflikte

Was ist belegt?

Menschen mit Typ 2-Diabetes 1. Stufe Basistherapie: Schulung, Ernährung, Bewegungsstherapie HbA1c-Zielkorridor: 6,5-7,5 % 2. Stufe Monotherapie Monotherapie DEGAM/AkdÄ bei Metformin- Unverträglichkeit Mit Nutzennachweis: Humaninsulin Glibenclamid Ohne Nutzennachweis: DPP4-Hemmer Glukosidasehemmer weitere SH/Glinid 1. Wahl: Metformin Monotherapie DDG/DGIM bei Metformin- Unverträglichkeit DPP4-Hemmer Insulin SGLT2-Inhibitor Sulfonylharnstoff/Glinid Glukosidasehemmer Pioglitazon

Individuelles HbA1c-Ziel nach 3-6 Monaten nicht erreicht Stufe 3: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination nach DEGAM/AkdÄ 3A: Insulin (CT, SIT) - bei Adipösen plus Metformin, oder 3B: Metformin plus Glibenclamid, oder 3C Metformin plus DPP4-Hemmer nach DDG/DGIM (alphabetische Reihenfolge) DPP4-Hemmer GLP1-Rezeptoragonist Glukosidasehemmer Insulin (häufig Verzögerungsinsulin) SGLT2-Inhibitor Sulfonylharnstoff/Glinid Pioglitazon Individuelles HbA1c-Ziel nach 3-6 Monaten nicht erreicht Stufe 4: Intensivierte (re) Insulin- und Kombitherapieformen

Was ist bewährt?

Zweifach-Kombination dann Insulin

Kombinationstherapien Diabetes mellitus Arterielle Hypertonie Kombinationsmöglichkeiten 7 6 Äquipotenz Nein Ja Evidenz (+) ++ Leitlinien-Empfehlung 2 5 Vorteile für spezifische Substanz + -

Endstrecke jeder Diabetes-Erkrankung: Insulinmangel

A. Klinge

Halte ich mich an meine eigene Empfehlung?

Hypoglykämien vermeiden

Sinusbradykardie 31/min Glucose 38 mg/dl für 30 Minuten polytope Couplets Glucose 52-57 mg/dl Gill et al.: Diabetologia (2009) 52:42 45

Orale Antidiabetika Currie et al.: Lancet 2010; 375: 481 89

Insulintherapien Currie et al.: Lancet 2010; 375: 481 89

N Engl J Med 2009;361:1736-47.

Strenger Weniger streng Einstellung und Bemühung des Patienten Risiko für Hypoglykämien oder andere nachteilige Ereignisse Hohe Motivation, hervorragende Selbst-Fürsorge Möglichkeiten Niedrig Geringe Motivation, schwache Selbst-Fürsorge Möglichkeiten Hoch Diabetesdauer Neu diagnostiziert Lang dauernd Lebenserwartung Lang Kurz Wichtige Begleiterkrankungen Keine Schwere Bekannte vaskuläre Komplikationen Keine Schwere Ressourcen, Unterstützung Bereits vorhanden Nur eingeschränkt vorhanden Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetologia, DOI 10.1007/s00125-012-2534-0

Was ist bezahlbar?

73 Jahre 19 Jahre 1922 1936 1942 1950 1995 1997 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2009 2013 Insulin Modifiziertes Insulin Sulfonylharnstoffe Biguanide Metformin in USA zugelassen Glitazone 2 Insulin Analoga 6 GLP1-Antagonisten DPP4-Inhibitoren SGLT2-Inhibitoren 3 3 2 Nach David Nathan, Harvard Medical School

HbA1c-Senkung Monotherapie 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5 Insulin Sulfonylharnstoffe Metformin Glitazone GLP1 DPP4 SGLT2 Quellen: ADA-Statement, Fachinformationen Xelevia, Victoza, Forxiga

HbA1c-Senkung Monotherapie 0 2,10 0,21 0,19 3,80 1,92 2,24-0,5-1 -1,5-2 -2,5 Insulin Sulfonylharnstoffe Metformin Glitazone GLP1 DPP4 SGLT2 Quellen: ADA-Statement, Fachinformationen Xelevia, Victoza, Forxiga

Neues zu Empagliflozin

Studien Design Screening (n=11531) Randomised and treated (n=7020) Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Study medication was given in addition to standard of care Glucose-lowering therapy was to remain unchanged for first 12 weeks Treatment assignment double masked The trial was to continue until at least 691 patients experienced an adjudicated primary outcome event

Wichtige Ein- und Ausschlusskriterien Wichtige Einschluss-Kriterien Erwachsene mit Typ 2 Diabetes BMI 45 kg/m 2 HbA1c 7 10%* Nachgewiesene vaskuläre Erkrankung vorausgegangener Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile AP, AVK Wichtige Ausschlusskriterien egfr <30 ml/min/1.73m 2 (MDRD)

HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 0 12 28 40 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 206 Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

Systolischer Blutdruck Adjusted mean (SE) systolic blood pressure (mmhg) 145 143 141 139 137 135 133 131 129 127 125 0 16 28 40 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 206 Week Placebo Empagliflozin 25 mg Empagliflozin 10 mg

Primärer Endpunkt 3-Punkt MACE HR 0.86 (95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382*

Kardiovaskulärer Tod HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p<0.0001 29

Hospitalisation wg. Herzinsuffizienz HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p=0.0017 30

Meine (!) Schlussfolgerungen Der Eﬀekt von Empagliflozin kommt nicht von der BZ-Senkung Empagliflozin ist ein mildes Diuretikum mit additiver Wirkung zu anderen Diuretika Empagliflozin ist ein sehr mildes Antidiabetikum mit unangenehmem NW-Spektrum Der Eﬀekt ist nur bei schwerst herzkranke Patienten erlebbar Für die in der EMPA-REG nachgewiesene Wirkung ist das Medikament nicht zugelassen Cave: Schlaganfallrisiko/Exsikkose

Was kommt nach Metformin?

Limitationen: nur Beobachtungsstudien (AWB), keine RCT die Arbeit wurde von einer Agentur geschrieben die Arbeit wurde von Eli Lilly in Auftrag gegeben und bezahlt 1 Autor arbeitet bei Lilly, 2 Autoren sind bezahlte Berater von Lilly 2 Autoren geben Honorare von 6 bzw. 25 (!) Pharma-Firmen an 2 arbeiten bei dem Institut, dass die Studien ausgewählt und ausgewertet hat 1 Lilly Mitarbeiterin hat die Literaturrecherche gemacht

Niedriger ist nicht immer besser. Weniger ist mehr. Ältere Substanzen sind wertvoll.