Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 15 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe Oliver Gruau, Carolia Gaβ, Nadie Schlüter Übersicht Eileitug 15 Etstehug vo Erosioe 17 Behadlug 19 Zusammefassug 25 Eileitug Risiko Softdriks Zähe heile icht vo selbst (Spiegel Olie 2004) ud Vorsicht, Schmelzfresser (Ster Olie 2006) ware bereits vor eiige Jahre Überschrifte i de populäre Medie, mit dee das Thema Zaherosioe eie gesteigerte gesellschaftliche Aufmerksamkeit erreichte. Fällt heutzutage die Diagose Zaherosio im Praxisalltag, ergebe sich oftmals beim Patiete, aber auch beim Behadlugsteam selbst Frage über die Prävetio oder Therapiemaßahme. Mittlerweile atwortet auch die Idustrie mit euartige Zahpflegeprodukte, die mit spezielle Formulieruge gege Erosioe schütze solle. Draufputze statt abutze oder ähliche Werbetexte verspreche dem Edverbraucher ei geeigetes Mittel gege Erosioe. Doch wirke die eue Produkte tatsächlich oder hört sich ihr Wirkmechaismus ur i der Werbug gut a? Defiitioe Zum Verstädis seie zuächst verschiedee Zahhartsubstazdefekte gegeüberstellt, um Erosioe eideutig vo adere Läsioe abzugreze ud zu diagostiziere. Erosioe gehöre wie die Karies i die Gruppe der säurebedigte Zahhartsubstazverluste. Allerdigs uterscheide sich beide Erkrakuge hisichtlich ihrer Etstehug, Morphologie ud dem kliische Erscheiugsbild. Karies Karies wird durch säurebildede Bakterie verursacht ud zeichet sich iitial durch eie Mieralverlust im tiefere Zahhartgewebe aus. Gleichzeitig bleibt eie teilweise itakte Oberfläche erhalte. Die demieralisierte Zahhartsubstaz ka uter gewisse Umstäde wieder remieralisiere. Erosioe Audio-Podcast olie! Sie fide de Audio-Podcast zu diesem Beitrag uter www.thieme-coect.de/ejourals bei Ihrer Zahmedizi up2date. Im Gegesatz zur Karies hadelt es sich bei Erosioe um oberflächliche Substazverluste, die ohe die Aweseheit vo Bakterie etstehe. Der Substazverlust schreitet dabei vo auße ach ie fort. Die veratwortliche Säure habe eie extrisische (z.b. durch saure Lebesmittel) oder eie edogee (Magesäure) Ursprug. Eie Remieralisatio der Zähe ist bei Erosioe icht möglich, es ka jedoch zur Präzipitierug vo Mieralie auf der Zahoberfläche komme. Zahmedizi up2date 1 Œ2013 Œ15 29 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1324894
16 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe Abrasio Keilförmige Defekte Natürlich ka der Zahschmelz auch durch physikalische Eiflüsse a Substaz verliere. Dazu zählt die mechaische Abutzug, die kliisch als Abrasio ud keilförmige Defekte auftrete ka. Abrasioe trete hauptsächlich a freiliegede Wurzeloberfläche auf ud sid eher im Deti zu fide. Der Zahabrieb wird durch Faktore wie Abrasivstoffe i Zahpaste oder Nahrugsbestadteile verursacht. Demastikatio Der Verlust vo Zahhartsubstaz durch Nahrugszerkleierug wird als Demastikatio bezeichet. Kliisch stelle sich Zahabrasioe als kokave Vertiefuge mit eier glatte Oberfläche dar, die glatt zur Wurzeloberfläche hi auslaufe. Abb. 1 Abrasioe köe durch ugeeigete Zahputztechike etstehe ud zeige sich meist auf freiliegede Wurzeloberfläche, die Defekte sid oft amorph. Keilförmige Defekte sid kliisch am Übergag der Schmelz-Zemet-Greze lokalisiert. Meist sid diese Defekte a der vestibuläre Seite lokalisiert ud sid durch eie scharfkatige Greze charakterisiert. Die Ursache vo keilförmige Defekte ist bisher icht eideutig geklärt. Ageomme wird eie exzetrische Überbelastug der Zähe. Diese verursacht eie Stauchug des betroffee Zahs ud schließlich die Ausbildug vo Mikrorisse ud Mikroausspreguge. Weiterhi wird ageomme, dass iadäquate Putztechike ursächlich sei köe. Die Abbilduge 1 ud 2 zeige Abrasioe ud eie keilförmige Defekt im Vergleich zu Erosioe (Abb. 3). Die Abbildug 4 zeigt Situatiosmodelle vo Ober- ud Uterkiefer eies Patiete mit fortgeschrittee Erosioe. Die Molare sid durch eie Reduzierug des Höcker-Fissure-Reliefs gekezeichet. Durch die Säureeiwirkug sid im Oberkiefer Fülluge zu diagostiziere, dere Füllugsräder deutlich über dem Zahiveau liege. Vor allem die Frotzähe zeige eie erhebliche Zahhartsubstazverlust auf. Gleichermaße sid im Uterkiefer die typische Merkmale vo Erosioe zu erkee. Statt der Höcker sid die erosiostypische, muldeförmige Substazverluste zu sehe. Die vestibuläre Fläche weise ebefalls eie Verlust vo Zahhartsubstaz auf. Abb. 2 Zah 14 zeigt eie keilförmige Defekt i Höhe der Schmelz-Zemet-Greze. Auffällig ist die tiefe Eikerbug i das Deti, ei Teil des Defekts ist im Schmelz, ei Teil im Deti lokalisiert. Abb. 3 Zah 23 ud 24 zeige auf der vestibuläre Seite Erosioe. Typisch ist die Lokalisatio koroal der Schmelz-Zemet-Greze ud das itakte Schmelzbad zervikal. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 17 Abb. 4 a ud b Situatiosmodelle Ober- (a) ud Uterkiefer (b) mit ausgeprägte Erosiosdefekte, verursacht durch eie erhöhte Kosum a saure Lebesmittel. Die Modelle zeige das charakteristische Bild vo fortgeschrittee Erosiosdefekte. Etstehug vo Erosioe Für die Etstehug vo Erosioe bedarf es eier edogee bzw. exogee Zufuhr vo Säure. Bezoge auf die veratwortliche Säure gibt es keie festgelegte ph Wert, welcher als kritisch gilt. Als Ahaltspukt ka aber ei ph Wert vo 4,5 oder iedriger ageomme werde, abhägig vo der physiologische Übersättigug des Speichels i Bezug auf die Zahhartsubstaz [1]. Wirkug vo Säure Wirke u Säure auf die Zähe ei, kommt es iitial zu eiem Verlust der Perikymatie ud des atürliche Oberflächeglazes. Bei ahalteder Säureexpositio verädert sich die Zahmorphologie. Charakteristisch ist dabei die Abflachug der Höcker bis hi zum Verlust des Höcker-Fissure-Reliefs. Zahrestauratioe, z. B. Fülluge, köe durch die Säureeiwirkug icht aufgelöst werde, sodass a de betroffee Zähe Füllugsräder überstehe [2]. Bei weiterer Progressio der Erosioe ka es zu fuktioelle ud ästhetische Beeiträchtiguge komme. Merke: Erosioe sid i der Regel icht schmerzhaft. Erst we der immer düer werdede Schmelzmatel das gelbliche Deti durchscheie lässt, werde Farbveräderuge der Zähe auch durch de Patiete bemerkt. Prävalez Weltweit gibt es weige Studie über die Prävalez vo Erosioe. Der Vergleich der Ergebisse ist schwierig, da verschiedee Bewertugsidizes verwedet wurde. Milchgebiss Im Milchgebiss scheit die Prävalez vo Erosioe relativ hoch zu sei. Eie Studie a deutsche Kidergartekider zwische 2 ud 7 Jahre zeigt, dass fast ⅓ der Kider a midestes eiem Zah Erosioe aufweist. Ausgeprägtere Defekte, die bis i das Deti oder der Pulpa reichte, fade sich bei 13% [3]. Bleibede Detitio Sid im Milchgebiss Erosioe zu fide, besteht eie erhöhte Wahrscheilichkeit, auch i der bleibede Detitio säurebedigte Läsioe zu fide [4,5]. Im bleibede Gebiss zeigt sich eie gerigere Prävalez für Erosioe. Iitiale Erosiosdefekte bei 12-jährige fade sich bei 12%, fortgeschritteere Defekte bei uter 1% [5]. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
18 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe Statistike Erwachsee scheie im Vergleich zu Jugedliche häufiger Erosioe aufzuweise. Eie Utersuchug vo 362 Rekrute aus Deutschlad im Alter vo 20 Jahre zeigt, dass 23% Schmelzdefekte ud 4% Defekte im Deti aufweise. Höhere Werte wurde a eier vergleichbare Studie a Rekrute der Schweizer Armee achgewiese. Hier wurde Schmelzläsioe bei 82% ud Detiläsioe bei 31% gefude [6]. Die Beurteilug der Studieergebisse muss uter dem Augemerk erfolge, dass Erosioe bis zu eiem gewisse Grad physiologisch sid ud zu de atürliche Abutzugserscheiuge zähle. Letztedlich basiere die Studie auf eier Ja-Nei-Etscheidug ud uterscheide icht zwische physiologischer ud pathologischer Form. Jedoch sid die Prävalezzahle ei wichtiger Idikator zur Eischätzug dieser Zaherkrakug. Besoders im jugedliche Alter stelle Erosioe bei Detiexpositio eie pathologische Substazverlust dar. 1000 900 800 Abb. 5 Zusatz vo Zitroesäure als Aromastoff ud Vitami C i eiem Eisteegeträk. Mäer Fraue Merke: Säurebedigte Zahhartsubstazdefekte sollte daher besoders bei Jugedliche ud juge Erwachsee im Rahme der Sekudärprävetio Aufmerksamkeit fide. Risikogruppe Säurebedigte Zahhartsubstazverluste werde besoders bei Patiete diagostiziert, die übermäßig viel Obst verzehre. Extrisische Ursache Besoders bei Rohköstler kote dies vermehrt festgestellt werde [7]. Aber auch ei erhöhter Kosum a Fruchtsäfte ud Softdriks ka Erosioe verursache. Viele Softdriks ethalte Zitroesäure, die als Säuerugsmittel i Lebesmittel ud Geträke verwedet wird (Abb. 5, siehe auch Tab. 1). Vor allem Jugedliche habe laut der Natioale Verzehrstudie 2008 eie besoders hohe Kosum vo saure Geträke. Juge ud Mädche trike etwa 500 g bzw. 200 g Limoade am Tag. Fasst ma alle poteziell erosive Geträke (Limoade, Obstsäfte, Nektare, Fruchtsäfte) der Verzehrstudie zusamme, zeigt sich ei erhöhter Kosum dieser Geträke vor allem bei Jugedliche (Abb. 6). Itrisische Ursache Nebe extrisische Ursache ka auch Magesäure für die Etstehug vo Erosioe veratwortlich sei. Patiete, die a eier Refluxerkrakug oder a eier Essstörug mit chroischem Erbreche leide, zeige häufig Erosioe. Zu de häufigste Forme der Essstöruge gehöre die Aorexia ervosa ud die Bulimia ervosa. g/tag 700 600 500 400 300 Cave: Erosive Veräderuge der Zähe köe für de Zaharzt ei Hiweis auf eie Essstörug sei. 200 100 0 14 18 19 24 25 34 35 50 51 64 Jahre Abb. 6 Kosum vo poteziell erosive Geträke (Obstsäfte, Nektare, Limoade, Fruchtsäfte) i g/tag für Mäer ud Fraue ach Altersgruppe. Besoders die 14 18-Jährige erfreue sich a saure Geträke. Der Kosum dieser Geträke immt mit dem Alter ab. Quelle: www.was-esse-ich.de (Natioale Verzehrsstudie II, Budesmiisterium für Erährug, Ladwirtschaft ud Verbraucherschutz, 2008). Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 19 Behadlug Zuächst ist es wichtig, die Säureherkuft zu idetifiziere. Aamese Abb. 7 a ud b Fruchtsäfte mit Kalziumzusätze sid bei Erosioe empfehleswert. Dieser Fruchtsaft ethält 136 mg/100 ml Kalzium ud ist daher bei Erosiospatiete empfehleswerter als Säfte ohe Kalziumzusatz. Nebe eier sorgfältige Aamese ud Frage über die Erährugsgewohheite ka ei Erährugstagebuch hilfreich sei, das der Betroffee über mehrere Tage ausfüllt. Ahad des Tagebuchs ka der Patiet auf versteckte Säure i Lebesmittel aufmerksam gemacht werde. Stellt sich heraus, dass die Erosioe eie extrisisch bedigte Ursache habe, empfiehlt es sich, die Verzehrshäufigkeit vo säurehaltige Nahrugsmittel zu reduziere. Saure Geträke sollte icht schluckweise über de Tag verteilt geosse werde. Allerdigs besitzt icht jedes saure Geträk ei erosives Potezial. Fruchtsäfte mit eiem Überagebot a Kalzium i Bezug auf das Zahmieral verursache keie Erosioe trotz eies iedrige ph Wertes [8]. Der Patiet braucht daher icht auf Fruchtsäfte verzichte. Stattdesse geügt beim Eikauf ei Blick auf das Etikett mit Kalziumzusatz o. ä. Dabei sollte der Kalziumgehalt etwa bei 1 g/l liege [9] (Abb. 7). Merke: Das erosive Potezial vo saure Geträke ka durch Kalzium herabgesetzt werde. Ebeso ka es hilfreich sei, Obst zusamme i Kombiatio mit Milchprodukte zu verzehre. Uschädlich ist Mieralwasser: Obwohl die dari gelöste Kohlesäure häufig mit Säureschäde a Zähe assoziiert wird, ka es ohe schlechtes Gewisse getruke werde Mieralwasser verursacht keie Erosioe [8]. Aufklärug Wichtig ist, dass Patiete ausreiched über Erosioe iformiert werde. Heutzutage utze viele Patiete das Iteret, um sich über Erkrakuge zu iformiere. Dabei stoße sie icht selte auf kommerzielle Seite, auf dee hauptsächlich die Vermarktug eies Produktes im Vordergrud steht. Problem Zahampel Seit eiige Moate fidet ma im Iteret uter der Überschrift Zahschmelzfresser auf der Spur eie sog. Zahampel (www.zahampel.de). Iteressierte köe sich über vermeitlich zahfreudliche Lebesmittel iformiere ud werde gleichzeitig vor erosive Lebesmittel gewart. Leider werde ebe überspitzt dargestellte Folge vo Erosioe auch eiige Lebesmittel falsch eigestuft. So wird beispielsweise Spiat als erosiv dargestellt, währed Äpfel als ubedeklich gelte. Bereits ei eifacher Versuch ka die Aussage der Zahampel widerlege. Dazu wurde Schmelzprobe für 15 mi de geate Lebesmittel ausgesetzt ud aschließed mit eiem Rasterelektroemikroskop utersucht. Die REM Bilder zeige deutliche Erosiosdefekte bei Cola (ph 2,6) ud Apfel (ph 3,6). Spiat (ph 6,9) erzeugt keie Erosioe. Vielmehr sid Ablageruge auf der Versuchsfläche zu erkee. Der hohe Kalziumateil im Joghurt (ph 4,3) verhidert Erosioe (Abb. 8 11). Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
20 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe Tabelle 1 Der ph Wert allei hat weig Eifluss auf die Erosivität. Die Kombiatio vo ph Wert ud Kalziumgehalt ist aussagekräftiger. Dies wird besoders bei Joghurt deutlich [11]. Produkt ph Wert Kalziumgehalt erosive Wirkug Coca-Cola 2,5 Eistee ~ 3,0 ja Grapefruitsaft 3,2 Apfelsaft 3,4 Abb. 8 Nach dem Eiwirke vo Cola fidet sich auf der Versuchsfläche eie ätzmusterähliche Struktur (obe Referezfläche, ute Versuchsfläche). Abb. 9 Die Säure im Apfel (Gray Smith) ka ebefalls Erosioe erzeuge (obe Referezfläche, ute Versuchsfläche). Oragesaft 3,7 Isostar 3,9 mäßig Rot-/Weißwei ~ 3,6 Mieralwasser ~ 6,1 Schwarztee 6,6 ei Espresso 5,8 Joghurt 3,9 Um eie Vorstellug der Erosivität eiiger Lebesmittel zu bekomme, bietet folgede Tabelle (Tab. 1) eie Übersicht [11]. Schwieriger wird es, we Patiete ihre Erährugsgewohheite icht umstelle wolle, oder die Säureherkuft itrisische Ursache hat. Erosioe itrisischer Geese (Refluxerkrakuge ud Essstöruge mit chroischem Erbreche) sid schwieriger zu behadel ud erforder eie Zusammearbeit mit Fachärzte. Empfehlug Die komplexe Zusammesetzug vo Lebesmittel ebe ph Wert ud Kalziumgehalt lässt es kaum zu, jedes Produkt auf eie mögliche erosive Wirkug zu beurteile [10]. Der Fokus i der Erährugsberatug sollte daher auf häufig kosumierte Lebesmittel wie Obst, Fruchtsäfte, Softdriks ud Dressig kozetriert werde. Merke: Leider bleibt trotz itesiver Suche oftmals die Ursache der Erosioe ugeklärt. Ählich wie bei Zaherosioe itrisischer Geese erfolge da symptomatische Maßahme. Ziel ist es, bei besteheder Säureexpositio weitere Zahhartsubstazverlust zu miimiere. Dabei steht icht die Förderug eier Remieralisatio im Vordergrud, soder vielmehr die Verhiderug vo Demieralisatioserscheiuge. Dazu eiget sich die Beschichtug der Zahoberfläche mit Detiadhäsive [12] oder die Applikatio vo Fluoride. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 21 Wirkugsweise vo Fluoride Werde Fluoridverbiduge (Natrium- oder Amifluorid) auf die Zahoberfläche appliziert, kommt es zur Ausbildug eier kalziumfluoridähliche Deckschicht, die jedoch uter leichter Säureeiwirkug löslich ist. Diese Eigeschaft wird vor allem i der Kariesprophylaxe geutzt. Fällt der ph Wert ab, werde Fluoridioe freigesetzt, die wiederum eie Remieralisatio der Zähe ermögliche. Im Uterschied zur Karies etstehe Erosioe aber bei eiem deutlich iedrigere ph Wert ud uter stärkere Säureeiwirkuge. Dies führt dazu, dass die kalziumfluoridhaltige Deckschicht leicht gelöst wird ud kaum och eie Schutzwirkug gegeüber dem Säureagriff etfalte ka. Mittlerweile ist bekat, das Fluorid i Verbidug mit bestimmte Ioe effektiver gegeüber Säure wirkt. Merke: So bilde beispielsweise Tita- oder Zifluorid Präzipitate aus, die weitaus säureresisteter sid. Besoders das Ziio erwies sich als geeigeter Ihaltsstoff. Zichlorid ud Zifluorid Zichlorid ud Zifluorid köe effektiv gege Erosioe schütze. I eier I-vitro-Studie kote dieser Effekt aschaulich achgewiese werde. Dazu wurde Schmelzprobe über 10 Tage hiweg zyklisch de- ud remieralisiert ud Testlösuge ausgesetzt. Währed i der Kotrollgruppe der Substazverlust bei 48,8 µm lag, kote Zichlorid diese auf 17,6 µm reduziere. Uverkebar zeigte sich die positive Wirkug vo Zifluorid: Die Verbidug vo Zi ud Fluorid hemmte die Demieralisatio ud führte sogar zu Präzipitate auf de Schmelzoberfläche (Abb. 12) [13]. Abb. 10 Spiat zeigt sogar Präzipitate. Erosioe sid icht zu sehe (Obe Referezfläche, ute Versuchsfläche). Abb. 11 Nach der Behadlug der Schmelzprobe mit Zitroejoghurt sid keie Erosioe zu erkee, obwohl der ph Wert bei 4,3 lag (obe Referezfläche, ute Versuchsfläche). Produkte. Zifluoridhaltige Präparate sid als Zahpaste oder Mudspüllösuge erhältlich. Patiete mit maifeste Defekte, die z. B. uter chroischem Erbreche ud Erosioe leide, solle ach dem Erbreche eie zifluoridhaltige Mudspüllösug verwede. Je ach Ausmaß der Erosioe ka diese auch regelmäßig am Tag agewedet werde. Merke: Bei iitiale Azeiche vo Erosioe sollte eie wirksame S/F Zahpaste verwedet werde. Neue atierosive Produkte Auf dem Markt fide sich i letzter Zeit eue Produkte, die mit spezielle Formulieruge gege Erosioe schütze solle. Obwohl die Werbeslogas eie eifache ud scheibar logische Wirkmechaismus verspreche, ist die tatsächliche Wirksamkeit icht immer belegt. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
22 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe 60 50 Mieralverlust (µm) 40 30 20 10 0 Abb. 13 Aufdruck eies Zahpflegeprodukts mit küstlichem Zahschmelz. Die versprochee atierosive Wirkug vo Zik-Carboat-Hydroxylapatit tritt uter erosiosrelevate Bediguge icht ei [14]. 10 Kotrollgruppe Zichlorid Natriumfluorid Zifluorid Abb. 12 Substazverlust (µm) ach 10 Tage zyklischer De- ud Remieralisatio mit 6 2miDemieralisatio pro Tag mit aschließedem Kotakt mit de Testlösuge; ebefalls für 6 2mitäglich [13]. Küstlicher Zahschmelz Eiige Produkte werde mit dem Zusatz küstlicher Zahschmelz beworbe ud verspreche dem Verbraucher eie effektive Wirkug gege Erosioe. Der atierosive Effekt soll mit Zusätze vo Naokristalle aus Hydroxylapatit oder Zik-Carboat-Hydroxylapatit etstehe (Abb. 13). Diese Mieralie sid jedoch bei erosiosrelevate ph Werte leicht löslich. Zudem gibt es keie Hiweise darauf, dass ihre aokristallie Forme adere Eigeschafte aufweise. Merke: Daher ist ei erosiosprotektiver Effekt icht zu erwarte. Ei fluoridfreies Produkt, das Zik-Carboat-Hydroxylapatit ethält, sollte icht empfohle werde, da es keie kariesprävetive Effekt aufweist [15]. Chitosa I letzter Zeit wurde Chitosa als atierosiver Wirkstoff eigesetzt. Chiti ist ei Biopolymer ud fidet sich vor allem i Schale vo Krustetiere, Isekte ud i Zellwäde vo Pilze. Durch Abspaltug eier Acetylgruppe des Chitimoleküls wird Chitosa erzeugt. I-vitro-Studie belege, dass das Polysaccharid eie atibakterielle Wirkug i der Mudhöhle besitzt [16] ud das Wachstum vo Streptococcus mutas hemme ka [17]. Chitosae köe wahrscheilich a das Pellikel adsorbiere, a die Zahoberfläche bide ud als Schutzschicht fugiere [18]. Natriumfluorid Die atierosive Wirkug vo herkömmliche atriumfluoridhaltige Zahpaste ud Produkte, die speziell für Erosioe geeiget sei solle, wurde i eiem zyklische Erosiosmodell utersucht. Dabei wurde die speziell für die Idikatio Erosio agebotee Produkte de herkömmliche Fluoridzahpaste i Bezug auf ihre atierosive Wirkug ud erosiv-abrasive Effekte gegeübergestellt [14]. Der Versuch zeigt, dass die meiste herkömmliche atriumfluoridhaltige Zahpaste eie gewisse Schutzwirkug zeige. Das Bürste der Schmelzprobe führte mit de meiste Produkte zu keier sigifikate Erhöhug des Substazverlusts gegeüber alleiiger Erosio (Abb. 14). Erüchterdes Ergebis Zusammefassed lässt sich sage, dass die utersuchte atierosive Produkte de kovetioelle Fluoridzahpaste icht überlege sid. Vielmehr zeigte das fluoridfreie Produkt (BioRepair) sogar ei sigifikat schlechteres Ergebis. Gegeüber der alleiige Verwedug vo Zik-Carboat-Hydroxylapatit zeigte die Kombiatio vo Hydroxylapatit mit Fluorid etwas bessere Werte (ApaCare). Auffällig ist der positive Effekt ach Awedug des zihaltige Produkts (Gelkam), das als Gel aber lediglich als Ergäzug zur Zahpasta verwedet werde soll. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 23 Merke: Zur Sekudärprävetio oder Therapie ist die Verwedug eier zi- ud fluoridhaltige Mudspüllösug zusätzlich zu eier kovetioelle Zahpaste bisher die effektivste Strategie. ur Erosio Mieralverlust (µm) 0 5 10 15 20 25 30 Ergäzed kote die Studie zeige, dass Chitosa (Chitodet) auch ohe Fluorid gege Erosioe schützt. Seit Kurzem ist eie eue Zahpaste erhältlich, die wirkugsvoll die positive Effekte vo Chitosa, Zi ud Fluorid kombiiert (elmex Erosiosschutz Zahpasta). Mudhygieeempfehluge Nebe der Frage ach geeigete Mudhygieeprodukte wird häufig der Putzzeitpukt diskutiert. Immer och hält sich die Aussage, dass ach dem Verzehr vo saure Lebesmittel mit dem Zäheputze gewartet werde soll. Experimetell ist bestätigt, dass Zahhartsubstaze ach Säureeiwirkug a Mikrohärte verliere ud aschließedes Bürste auf dem erweichte Zahhartgewebe größere Substazverluste erzeugt. Speichel führe zur Präzipitatio vo Mieralie ud damit zur Remieralisatio der Zahhartsubstaze. Die Aahme, dass verlägerte Wartezeite zu eier ausreichede Wiedererhärtug der Zähe führe, bedigte diese Aussage. Dieser Effekt der Remieralisatio kote auch i Laborversuche mit küstlichem Speichel bei Schmelz achgewiese werde [19]. Weitere Versuche mit ativem Speichel kote diese Aussage jedoch icht mehr bestätige (Abb. 15). Nativer Speichel ethält im Gegesatz zum küstliche Speichel bestimmte Proteie, die eie Ausfällug vo Präzipitate verhider. Folglich kote auf erodierte Zahfläche ach itraoraler Expositio keie eeswerte Präzipitatio oder Erhöhug der Mikrohärte achgewiese werde [20 22]. Deoch kote gezeigt werde, dass Bürstabrasioe durch Verlege des Putzzeitpukts vor die Säureeiwirkug verrigert werde köe [23]. Ei Erklärugsasatz ist vielleicht die lubrifizierede Wirkug des sich wieder verdickede Pellikels. Merke: Bislag gibt es aber keie Evidez dafür, dass Persoe ohe oder mit gerige Azeiche voerosioevoderverlegugdesputzzeitpukts profitiere. kovetioelle NaF-Paste F-haltig Spezialpaste F-frei zihaltige Präparate Placebo TheraMed Naturweiß Detagard Sesodye Multicare Odol ProClea Bled-A-Med GUM Perlodet TheraMed Origial ApaCare ProSchmelz BioRepair Chitodet ProExpert GelKam Pos.-kotrolle (elmex Erosiosschutz Mudspüllösug) Abb. 14 Substazverlust (µm) ach 10 Tage zyklischer De- ud Remieralisatio mit 6 2miDemieralisatio pro Tag, 2 2 mi Zahpastebehadlug pro Tag eischließlich 2 15 s Bürste. Kovetioelle Zahpaste (grü) im Vergleich mit de spezielle Produkte (blau). Effektiv ware die zihaltige Produkte (orage) [14]. Abb. 15 Mit Phosphorsäure ageätzter Schmelz ach 24 h Verweildauer i der Mudhöhle. Das Ätzmuster ist och deutlich zu erkee, kei Ahalt für eeswerte Präzipitatio vo Mieralie aus dem Speichel. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
24 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe Tabelle 2 Scores zur Bewertug der Schweregrade der Defekte. Gesudheitspolitisch sid solche allgemeie Empfehluge bedeklich, da sie etablierte Mudhygieeempfehluge zur Kariesprävetio koterkariere. Wert 0 kei Zahschmelzverlust Gewohheite Tabelle 3 Wert 1 Wert 2 Wert 3 begieder Verlust vo Oberflächestruktur deutliche Schädigug, Zahschmelzverlust vo weiger als 50% der Zahoberfläche deutliche Schädigug, Zahschmelzverlust vo mehr als 50% der Zahoberfläche Empfehluge für die Behadlugsplaug vom Schweregrad der Zahhartsubstazverluste etspreched dem BEWE. Schweregrad BEWE Gesamtwert Vorgehe keier 2 Routiekotrolle ud Beobachtug Idex alle 3 Jahre aufzeiche iedrig 3 8 Routiekotrolle, Beratug, Erährugstagebuch ud beratug, ggf. Mudhygieeempfehluge/wirksame S/F Zahpaste Idex alle 2 Jahre aufzeiche mittel 9 13 Erährugstagebuch ud beratug, Idetifizierug der Hauptursache() für die Zahhartsubstazverluste; Etwicklug vo kausale Strategie, ggf. Mudhygieeempfehluge Strategie, die zur Erhöhug der Säureresistez der Zahhartsubstaz führe, z. B. Fluoridierugsmaßahme (S/F Mudspüllösug) Moitorig (Situatiosmodelle oder Fotos) Idex alle 6 12 Moate aufzeiche Restauratiosmaßahme möglichst vermeide hoch 14 Erährugstagebuch ud beratug, Idetifizierug der Hauptursache() Zahhartsubstazverluste; Etwicklug vo kausale Strategie, ggf. Mudhygieeempfehluge Strategie, die zur Erhöhug der Säureresistez der Zahhartsubstaz führe, z. B. Fluoridierugsmaßahme (S/F Mudspüllösug), ggf. zusätzlich Detiadhäsiv spezielle Behadlugsforme erarbeite Moitorig (Situatiosmodelle oder Fotos) Idex alle 6 12 Moate aufzeiche Restauratiosmaßahme erst ach Stillstad der Substazverluste Bei Patiete mit ausgeprägte aktive Erosioe ka es jedoch sivoll sei, die Mudhygieegewohheite zu aalysiere. Übermotivierte Patiete sollte ihre Mudpflege auf ei kliisch ausreichedes Maß beschräke. Patiete mit Essstöruge sollte icht direkt ach dem Erbreche putze, soder mit eier zi-/fluoridhaltige Mudspüllösug spüle. Mudhygieeempfehluge sollte aber immer die kliische ud persöliche Situatio des Betroffee berücksichtige. Idividuelle Therapieplaug Nach der Diagose Erosioe sollte Maßahme zur Sekudärprävetio ud Itervetio getroffe werde. BEWE Bewertugssystem Zur Therapieplaug i der Praxis ka als Hilfsmittel das BEWE Bewertugssystem (Basic Erosive Wear Examiatio Idex) verwedet werde [24]. Dieser Idex kombiiert die kliische Diagose mit Kategorie vo Itervetioe, die de Schweregrad der Zahhartsubstazverluste berücksichtige. Das Gebiss wird hierbei i Sextate eigeteilt ud alle Zähe eies jede Sextate werde utersucht. Die Werte für die Beurteilug der Zähe köe i der Tabelle 2 abgelese werde. Der höchste Wert pro Sextat wird otiert. Die Additio dieser Kezahle ergibt de BEWE Gesamtwert. I Abhägigkeit vom Schweregrad köe Empfehluge für die Behadlugsplaug abgelese werde (Tab. 3). Im Vordergrud stehe die symptomatische Maßahme. Die restaurative Versorgug sollte erst ach Stillstad der Progressio erfolge, um de kliische Erfolg icht zu gefährde. Die Defekte köe je ach Ausprägug mit direkte ud idirekte Restauratioe versorgt werde. Für eie übersichtliche Darstellug etsprecheder Behadlugskozepte sei auf die etsprechede Literatur verwiese [2]. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 25 Zusammefassug Im Gegesatz zur Karies sid Erosioe durch Säure bedigt, die icht dem bakterielle Stoffwechsel etstamme. Die ursächliche Säure habe dabei eie extrisische (z.b. saure Geträke) oder itrisische (Magesäure) Ursprug. Bei chroischer erosiver Säureeiwirkug kommt es zuächst zum Verlust der Perikymatie ud des atürliche Oberflächeglazes. Später ka es zur Ausbildug sichtbarer Defekte bis hi zu erhebliche Zahhartsubstazverluste komme. Zaherosioe sid bis zu eiem gewisse Grad physiologisch ud gehöre zu de atürliche Abutzugserscheiuge. Bei Jugedliche ud juge Erwachsee stelle Erosioe mit Detiexpositio jedoch eie pathologische Substazverlust dar. Säurebedigte Zahhartsubstazdefekte sollte daher speziell i diese Altersgruppe bei der Befuderhebug besodere Aufmerksamkeit fide. Nach der Diagosestellug ist es zuächst wichtig, im Rahme der Aamese oder mit eiem Erährugstagebuch die Säureherkuft zu idetifiziere. Bei erährugsbedigte Erosioe sollte versucht werde, die Säureexpositio durch geeigete Erährugsempfehluge zu verriger. Schwieriger wird es, we Erährugsgewohheite icht umgestellt werde köe oder die Säureherkuft itrisisch bedigt ist (Refluxerkrakuge, Essstöruge mit chroischem Erbreche). Auch lasse sich die Ursache der Erosioe selbst durch itesive Suche oftmals icht fide. Ählich wie bei Zaherosioe itrisischer Geese sid da symptomatische Maßahme idiziert, die das Ziel habe, die Demieralisatio der Zahoberfläche bei besteheder Säureexpositio zu verriger. Zahpaste biete grudsätzlich eie gewisse Schutz auch gege erosive Demieralisatioe. Da Patiete mit kliisch maifeste Läsioe meist bereits eie Fluoridzahpaste verwede, sid zusätzliche Maßahme erforderlich. Als besoders effektiv habe sich Spüllösuge mit Zi ud Fluorid erwiese. Zahpaste mit der spezielle Idikatio Erosio scheie dagege icht effektiver als herkömmliche Produkte zu sei. Ei vielversprecheder Asatz ist jedoch die Kombiatio vo Zi, Fluorid ud eiem Biopolymer. Bislag ist icht belegt, dass Persoe ohe Erosioe oder mit geriggradige Läsioe vo eier Verschiebug des Putzzeitpukts ach eier Säureexpositio profitiere. Bei Patiete mit sehr ausgeprägte progrediete Zahhartsubstazverluste sollte idividuell abgestimmte Mudhygieeempfehluge gegebe werde. Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
26 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe Daksagug Ei besoderer Dak geht a Frau Birgit Meier für die Afertigug der REM Bilder. Über die Autore Oliver Gruau 2006 2011 Studium der Zahmedizi a der Justus-Liebig-Uiversität Gieße. Seit 2011 wisseschaftlicher Mitarbeiter im Zetrum für Zah-, Mud- ud Kieferheilkude Gieße, Abteilug für Zaherhaltugskude ud Prävetive Zahheilkude. Wisseschaftliche Arbeit: kovetioelle ud atierosive Zahpaste: Abrasivität ud ati-erosive Wirkug verschiedeer Zahpaste auf de Zahschmelz. Nadie Schlüter Dr. med., 1996 2001 Studium der Zahmedizi a der Georg-August- Uiversität i Göttige. 2002 2011 Assistezzahärzti i der Polikliik für Zaherhaltugskude ud Prävetive Zahheilkude a der Justus-Liebig- Uiversität i Gieße. Promotio im Jahr 2004. Seit 2011 Oberärzti. Forschugsschwerpukt ist die Therapie, Epidemiologie ud Ätiologie vo säurebedigte Zahhartsubstazverluste. Autori zahlreicher atioaler ud iteratioaler Publikatioe, sowie vo wisseschaftliche Vorträge ud Mitglied i atioale ud iteratioale Fachgesellschafte. Carolia Gaß Prof. Dr., Studium der Alte Sprache ud Chemie i Frakfurt/Mai ud Zahmedizi i Marburg. 1987 1992 Mitarbeit i zahärztlicher Praxis, da i der Abteilug für Zaherhaltugskude a der Philipps-Uiversität Marburg. Seit 1992 Oberärzti der Polikliik für Zaherhaltugskude ud Prävetive Zahheilkude a der Justus-Liebig-Uiversität Gieße. Promotio 1992. 2003 Habilitatio im Fach Zahmedizi. 2007 Ereug zur apl. Professori. Gegewärtig Studium der Mediziethik a der Johaes Guteberg-Uiversität Maiz. Hauptforschugsgebiet ist Epidemiologie, Ätiologie, Prävetio ud Therapie säureiduzierter Zahhartgewebserkrakuge. Präsideti der Deutsche Gesellschaft für Prävetivzahmedizi ud der Europea Orgaisatio for Caries Research, Chairperso der Special Iterest Group Tooth surface loss ad erosio der Europea Associatio for Detal Public Health, war lagjährige Vorsitzede des Arbeitskreises für Epidemiologie, Public Health ud Versorgugsforschug. Mitglied i atioale ud iteratioale Fachgesellschafte ud Arbeitskreise, Autori vo über 60 Publikatioe, mehrere Buchbeiträge ud über 100 wisseschaftliche Vorträge. Korrespodezadresse Prof. Dr. Carolia Gaß Polikliik für Zaherhaltugskude ud Prävetive Zahheilkude Schlagezahl 14 35392 Gieße Telefo: 0641/99-461 87 E-Mail: Carolia.Gass@detist.med.ui-giesse.de Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 27 Literatur 1 Larse MJ, Pearce EI. Saturatio of huma saliva with respect to calcium salts. Arch Oral Biol 2003; 48: 317 322 2 Lussi A, Jaeggi T. Detale Erosioe. Vo der Diagose zur Therapie. Berli: Quitessez; 2009 3 Wiegad A, Müller J, Werer C, Atti T. Prevalece of erosive tooth wear ad associated risk factors i 2 7-year-old Germa kidergarte childre. Oral Diseases 2006; 12: 117 124 4 Hardig MA, Whelto HP, Shirodaria SC et al. Is tooth wear i the primary detitio predictive of tooth wear i the permaet detitio? Report from a logitudial study. Commuity detal health 2010; 27: 41 45 5 Gass C, Klimek J, Giese K. Erosio-based lesios i childre ad adolescets a cross-sectioal ad logitudial ivestigatio usig study models. Caries Res 2000; 34: 340 341 (Abstr.) 6 Jaeggi T, Schaffer M, Bürgi W, Lussi A. Erosioe ud keilförmige Defekte bei Rekrute der Schweizer Armee. Schweiz Moatsschr Zahmed 1999; 109: 1171 1178 7 Gass C, Schlechtrieme M, Klimek J. Detal erosios i subjects livig o a raw food diet. Caries Res 1999; 33: 74 80 8 Larse MJ, Nyvad B. Eamel erosio by some soft driks ad orage juices relative to their ph, bufferig effect ad cotets of calcium phosphate. Caries Res 1999; 33: 81 87 9 Barbour ME, Shellis RP, Parker DM et al. Ihibitio of hydroxyapatite dissolutio by whole casei: the effects of ph, protei cocetratio, calcium, ad ioic stregth. Eur J Oral Sci 2008; 116: 473 478 10 Lussi, A, Jaeggi, T. Chemical Factors. I: Lussi A., ed. Detal Erosio From Diagosis to Therapy. Basel: Karger; 2006: 77 87 11 Lussi A, Megert B, Peter SR et al. Aalysis of the erosive effect of differet dietary substaces ad medicatios. Br J Nutr 2011: 1 11 12 Sudaram G, Wilso R, Watso TF et al. Effect of resi coatig o detie compared to repeated topical applicatios of fluoride mouthwash after a abrasio ad erosio wear regime. J Det 2007; 35: 814 818 13 Gass C, Schlueter N, Hardt M et al. Effect of fluoride compouds o eamel erosio i vitro a compariso of amie, sodium ad staous fluoride. Caries Res 2008; 42: 2 7 14 Gass C, Lussi A, Gruau O et al. Covetioal ad ati-erosio fluoride toothpastes: effect o eamel erosio ad erosioabrasio. Caries Res 2011; 45: 581 589 15 Klimek J, Schlueter N, Dietz C et al. Zur wisseschaftliche Effiziez vo Nao-Hydroxylapatit i Zahpaste. ZM 2010; 7: 60 64 16 Verkaik MJ, Busscher HJ, Jager D et al. Efficacy of atural atimicrobials i toothpaste formulatios agaist oral biofilms i vitro. J Det 2011; 39: 218 224 17 Tarsi R, Muzzarelli RA, Guzma CA et al. Ihibitio of Streptococcus mutas adsorptio to hydroxyapatite by low-molecularweight chitosas. J Det Res 1997; 76: 665 672 18 va der Mei HC, Egels E, de Vries J et al. Chitosa adsorptio to salivary pellicles. Eur J Oral Sci 2007; 115: 303 307 19 Atti T, Buchalla W, Goller M et al. Use of variable remieralizatio periods to improve the abrasio resistace of previously eroded eamel. Caries Res 2000; 34: 48 52 20 Collys K, Cleymaet R, Coomas D et al. Acid-etched eamel surfaces after 24 h exposure to calcifyig media i vitro ad i vivo. J Det 1991; 19: 230 235 21 Collys K, Cleymaet R, Coomas D et al. Rehardeig of surface softeed ad surface etched eamel i vitro ad by itraoral exposure. Caries Res 1993; 27: 15 20 22 Garberoglio R, Cozzai G. I vivo effect of oral eviromet o etched eamel: a scaig electro microscopic study. J Det Res 1979; 58: 1859 1865 23 Wiegad A, Egert S, Atti T. Toothbrushig before or after a acidic challege to miimize tooth wear? A i situ/ex vivo study. Am J Det 2008; 21: 13 16 24 Bartlett D, Gass C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examiatio (BEWE): a ew scorig system for scietific ad cliical eeds. Cli Oral Ivest 2008; 12: S65 S68 Zahmedizi up2date 1 Œ 2013
28 Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe CME Frage 1 Welche Aussage trifft icht zu? A Erosioe sid i der Regel schmerzhaft. B Erosioe sid rei oberflächlich lokalisiert. C Erosiosdefekte lasse sich icht remieralisiere. D Erosiosdefekte verursache iitial eie Verlust des Oberflächeglazes. E Erosioe köe zu Farbveräderuge der Zähe führe. 2 Was wirkt bisher am effektivste gege Erosioe? 3 Welche Aussage zur Kalziumfluorid-ähliche Deckschicht trifft zu? 4 Verursacht Joghurt mit eiem ph Wert vo 3,9 Erosioe? A Natriumfluorid B küstlicher Zahschmelz i Form vo Zik-Carboat-Hydroxylapatit C Zik-Carboat-Hydroxylapatit i Kombiatio mit Fluorid D Chitosa E Zi/Fluorid A Sie ist besoders säureresistet. B Sie löst sich schell durch Säureeiwirkug auf. C Sie wird bevorzugt i der Erosiostherapie eigesetzt. D Sie ka keie Fluoridioe freisetze. E Sie ist i der Lage, Erosioe vollstädig zu remieralisiere. A Nei, weil Erosioe erst bei iedrigerem ph Wert etstehe. B Ja, Joghurt liegt uter dem ph Wert vo 4,5. C Ja, der hohe Milchsäureateil ist trotz Kalzium für Erosioe veratwortlich. D Nei, der hohe Kalziumateil im Joghurt verhidert säurebedigte Zahhartsubstazverluste. E Nei, weil ur Geträke Erosioe verursache köe. 5 Welche Aussage trifft zu? A Saure Geträke sollte schluckweise über de Tag verteilt geosse werde, um eie schelle Pufferug der Säure durch de Speichel zu gewährleiste. B Kohlesäure im Mieralwasser verursacht keie Erosioe. C Der hohe Ateil a Oxalsäure im Spiat ist stark erosiv. D Äpfel ethalte keie Säure. E Jedes saure Geträk besitzt ei erosives Potezial. CME
Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 29 CME Frage Neue Strategie zur Prävetio ud Therapie vo Erosioe 6 Küstlicher Zahschmelz (Zik-Carboat-Hydroxylapatit) ohe Fluorid A B C D E ka effektiv gege Karies schütze. ist besoders säureresistet. ermöglicht eie Remieralisierug säurebedigter Läsioe. ist bei erosiosrelevate ph Werte leicht löslich ud wirkugslos. ka effektiv Karies- ud Erosiosdefekte repariere. 7 Das Erährugstagebuch zeigt, dass ei Patiet viele Fruchtsäfte kosumiert. Wie hoch sollte der Kalziumateil, z. B. bei Obstsäfte, sei, um Erosioe etgegezuwirke? 8 Erosioe köe ei Hiweis sei auf 9 Ei Patiet mit iitiale Erosiosdefekte (BEWE Gesamtscore iedrig) sollte: A B C D E A B C D E A B C D E 0,1 g/l 0,5 g/l 50 mg/l 10 mg/l 1g/l eie Essstörug. eie erhöhte Kosum vo Obst i Kombiatio mit Milchprodukte. eie erhöhte Kosum vo Kaffee ud schwarzem Tee. falsche Zahputztechike. Bruxismus. vorsorglich mehrmals täglich zihaltige Mudspüllösuge verwede. prophylaktisch die Defekte mit Detiadhäsive abdecke lasse. weiterhi atierosiv wirksame Zahpasta beutze ud über Erosioe iformiert werde. umgehed a eie Facharzt überwiese werde, da Erosioe ausschließlich durch Essstöruge etstehe. alle 6 Moate de Zahstatus ahad des BEWE Bewertugssystem kotrolliere lasse. 10 Wo sid Erosioe kliisch fast immer lokalisiert? A B C D E Wurzeldeti Höhe der Schmelz-Zemet-Greze Schmelz Fissurerelief a bereits durch Karies demieralisierte Stelle CME