Klinik und Poliklinik für Innere Medizin USZ Lunch-Symposium Medizin kompakt Donnerstag, 8. Juni 2017 Was kann der Hausarzt bei leichten Depressionen machen? Prof. Dr. med. Urs Hepp Ärztlicher Direktor Integrierte Psychiatrie Winterthur Zürcher Unterland urs.hepp@ipw.zh.ch patientennah engagiert vernetzt
Ein paar Facts zur ipw Versorgungsregion mit rund 430 000 Einwohnern rund 820 Mitarbeitende 64 Behandlungsplätze in Tageskliniken 220 Betten (inkl. KIZ) 15 Standorte www.ipw.zh.ch 2
Versorgungsregion + Standorte www.ipw.zh.ch 3
Prävalenz der Depression Lebenszeit Prävalenz depressiver Störungen Frauen 25% Männer 12.5% Punktprävalenz 6 % Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51(1):8-19 Jacobi F, Wittchen HU, et al. Psychol Med 2004;34(4):597-611 www.ipw.zh.ch 4
Prävalenz der Depression Prävalenz der Depression in der hausärztlichen Praxis 11% der Patienten erfüllen die Kriterien für Depression (geringe Geschlechtsunterschiede!) Je rund 1/3 leicht mittelgradig schwer Die Hälfte rezidivierende Depression 10 mal mehr Arbeitstage arbeitsunfähig im letzten Monat Wittchen HU, Pittrow D. Hum. Psychopharmacol. 2002: 17 (Suppl.) 1-11 www.ipw.zh.ch 5
Rezidiv-Risiko 50-80% Nach der 2. Episode 70% Nach der 3. Episode 90% Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52 Suppl:28-34 Wittchen HU et al. Fortschr Med 2000;(Sonderheft I):4-9. www.ipw.zh.ch 6
Depression in der hausärztlichen Praxis Allgemeinpraktiker nehmen in 30% der Patienten Depressionen wahr Nur 3% werden behandelt - Davon die Hälfte schwere, rezidivierende Depressionen werden primär medikamentös behandelt (im Gegensatz zu Psychiatern) Nur selten Überweisung zu Psychiatern Baer N. Depressionen in der Schweizer Bevölkerung. obsan 2013 www.ipw.zh.ch 7
Depression in der hausärztlichen Praxis Erkennen der Depression in der hausärztlichen Praxis Depression unerkannt Andere psy. Diagnose Depression wahrscheinlich Depression sicher Wittchen HU, Pittrow D. Hum. Psychopharmacol. 2002: 17 (Suppl.) 1-11 www.ipw.zh.ch 8
Depression in der hausärztlichen Praxis Erkennen der Depression in der hausärztlichen Praxis Depression unerkannt Andere psy. Diagnose Depression wahrscheinlich Depression sicher Wittchen HU, Pittrow D. Hum. Psychopharmacol. 2002: 17 (Suppl.) 1-11 www.ipw.zh.ch 9
Depression in der hausärztlichen Praxis Interventionen bei Depression in der hausärztlichen Praxis keine Intervention Überweisung hausärztliche Behandlung hausärztliche Behandlung + Überweisung Wittchen HU, Pittrow D. Hum. Psychopharmacol. 2002: 17 (Suppl.) 1-11 www.ipw.zh.ch 10
Depression in der hausärztlichen Praxis Hausärzte haben bei der Versorgung depressiver Störungen eine zentrale Rolle inne. Hausärzte behandeln einen hohen Anteil von Patienten, die eine depressive Erkrankung aufweisen. Depressionen gehören zu den fünf häufigsten Krankheiten in der Hausarztpraxis. Quelle: www.depression.versorgungsleitlinien.de www.ipw.zh.ch 11
Zwei-Fragen-Test Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Sensitivität von 96 % - Spezifität von 57% Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. J Gen Intern Med 1997;12(7):439-45. www.depression.versorgungsleitlinien.de http://www.nice.org.uk/guidance www.ipw.zh.ch 12
Diagnose der Depression Hauptsymptome nach ICD-10 Depressive, gedrückte Stimmung Interessenverlust und Freudlosigkeit Antriebsmangel / erhöhter Ermüdbarkeit www.ipw.zh.ch 13
Diagnose der Depression Zusatzsymptome nach ICD-10 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen 3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen 6. Schlafstörungen 7. Verminderter Appetit www.ipw.zh.ch 14
Diagnose der Depression 2 2 3 + + + 2 3 >3 Min. 2 Wochen Verlauf: Einmalig Rezidivierend Manische Episoden Leichte Episode Mittelgradige Episode Monophasisch Rezidivierende D. Schwere Episode Bipolare Störung Modifiziert nach www.depression.versorgungsleitlinien.de www.ipw.zh.ch 15
Diagnose der Depression Diagnose der Depression Welche Symptome berichten die Patienten? Allgemeine Abgeschlagenheit, Mattigkeit Appetitstörungen und GI-Beschwerden Druckgefühle in Hals und Brust Funktionelle Beschwerden Schwindel, Sehstörungen Muskelverspannungen Sexuelle Funktionsstörungen/ Libidoverlust Gedächtnisstörungen Quelle: www.depression.versorgungsleitlinien.de www.ipw.zh.ch 16
Diagnose der Depression Diagnose der Depression Welche Symptome berichten die Patienten? Allgemeine Abgeschlagenheit, Mattigkeit Appetitstörungen und GI-Beschwerden Druckgefühle in Hals und Brust Funktionelle Beschwerden Schwindel, Sehstörungen Muskelverspannungen Sexuelle Funktionsstörungen/ Libidoverlusst Gedächtnisstörungen Quelle: www.depression.versorgungsleitlinien.de www.ipw.zh.ch 17
Differenzial-Diagnose der Depression Differenzial-Diagnose der Depression (Psychiatrisch) Depression im Rahmen einer bipolaren Störung (Cave: Antidepressiva) (reaktive) Anpassungsstörungen ( Krisen ) Angststörungen, Zwangsstörungen Alkohol- und drogenbedingte Störungen Essstörungen Dementielle Entwicklungen Achtung: häufig komorbide Störungen! www.ipw.zh.ch 18
Differenzial-Diagnose der Depression Differenzial-Diagnose der Depression (somatisch) Primäre somatische Ursachen ausschliessen (z.b. Hypothyreose, Fe-Mangel) Komorbide Depression (z.b. onkologische Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus etc.) Iatrogene Depressionen (z.b. Interferon-Therapie bei Hepatits C, Betablocker, Cortison etc.). Achtung: nicht vollständig! www.ipw.zh.ch 19
Differenzial-Diagnose der Depression Somatische Abklärungen Labor: EKG BB, Leberwerte, Nierenwerte, Elektrolyte, Glucose, Choesterol, Triglyceride, TSH QT-Verlängerung? Vor Medikation Quelle: www.depression.versorgungsleitlinien.de www.ipw.zh.ch 20
Behandlung Häufigster Fehler: Weil man versteht, weshalb jemand depressiv ist, wird er/ sie nicht behandelt www.ipw.zh.ch 21
Behandlung Information/ Psychoedukation/ Problemlösung Einbezug der Angehörigen Körperliche Aktivität / Sport www.ipw.zh.ch 22
Behandlung Watchful Waiting für 2 Wochen (aktiv abwartende Begleitung) Psychoedukation / Beratung (Counselling) Psychotherapeutische Behandlung Medikamentöse Behandlung (bei leichten Depressionen kaum Wirkung) Kombination www.ipw.zh.ch 23
Behandlung Falls nach 2 Wochen Persistenz spezifische Behandlung Falls nach 6 Wochen hausärztlicher Behandlung keine Besserung > Facharzt Bei Notwendigkeit einer multiprofessionellen Behandlung > Sozialpsychiatrischer Dienst Medikamente z.b. bei Schlafstörungen > dann eher sedierendes AD (z.b. Trazodon, Mianserin) www.ipw.zh.ch 24
Medikamente Wirksamkeit bei leichten Depressionen: kaum Evidenz Falls Patienten Medikamente wünschen: Placebo-Effekt nutzen Bei Schlafstörungen: Sedierende Antidepressiva Falls nach 2 Wochen keine Wirkung: nur noch 15% Erfolgschancen Nach 3 Wochen noch 10% > Strategie ändern! www.ipw.zh.ch 25
Wirksamkeit von Antidepressiva Khan & Brown (2015). World Psychiatry;14:294-300 www.ipw.zh.ch 26
Welches Medikament? Es gibt rund 40 in der Schweiz zugelassene Antidepressiva Keine Evidenz für Überlegenheit einzelner Substanzen/ Gruppen Individuelle Unterschiede Nebenwirkungsprofil Mit bekannten Substanzen arbeiten Tricyklica nicht als erste Wahl rel. hohe Toxizität bei Überdosierung www.ipw.zh.ch 27
Welches Medikament? Medikamente - Antidepressiva Tri- (und tetrazyklische) Antidepressiva (TCA) Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI); Reversible Monoaminoxidase (MAO)-Inhibitoren (MAOI); Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSNRI) Selektive Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SNRI); Alpha2-Rezeptor-Antagonisten (NaSSA); Selektiver Noradrenalin-Dopamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SNDRI) Melatonin-Rezeptor-Agonist (MT1/MT) und Serotonin 5- HT2C-Rezeptor-Antagonist www.ipw.zh.ch 28
Psychotherapie allgemeine Wirkfaktoren Wirkfaktor Ressourcenaktivierung Nutzen von Fähigkeiten und Bereitschaft zur Problembewältigung Wirkfaktor Problemaktualisierung: Schwierigkeiten werden dem Patienten unmittelbar erfahrbar gemacht. Aufsuchen realer Situationen (Verhaltenstherapie). Einbeziehen von Personen, die an den Problemen beteiligt sind Nutzen der therapeutischen Beziehung und der in ihr auftretenden Konflikte und Gefühle. Wirkfaktor Problembewältigung: Unterstützung darin, positive Bewältigungserfahrungen im Umgang mit Problemen im Sinne einer korrigierenden emotionalen Erfahrung zu machen. Wirkfaktor motivationale Klärung: Therapien fördern Einsichten in konflikthaftes Erleben und Verhalten www.ipw.zh.ch 29
Depression und Arbeitsfähigkeit Krankschreibung (AUF) ja oder nein? Falls AUF: 100%, 50%? Wie lange? Kontakt zu Arbeitgeber ja oder nein? Nach 4 Wochen AUF: Kontakt Anmeldung bei IV ja oder nein? www.ipw.zh.ch 30
Depression und Arbeitsfähigkeit Kein AUF Zeugnis ohne konkreten Plan für Wiedereinstieg / Reintegration Kontakt mit Arbeitgeber IV frühzeitig involvieren (Früherfassung/ Frühintervention) www.ipw.zh.ch 31
Fragen nach Suizidalität 1. Wunsch nach Veränderung Haben Sie in letzter Zeit daran gedacht, dass Sie so nicht mehr leben wollen? 2. Todeswünsche Haben Sie daran gedacht, dass Sie sterben wollen? 3. Suizidideen Ist Ihnen der Gedanke gekommen, sich etwas anzutun? 4. Suizidpläne Haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun? www.ipw.zh.ch 32
Fragen nach Suizidalität (Fortsetzung) 5. Suizidmethode Wüssten Sie, wie Sie sich etwas antun würden? 6. Parasuizidale Handlungen Haben Sie schon einmal versucht, sich das Leben zu nehmen? 7. Familienanamnese Sind in Ihrer Familie Suizide oder Suizidversuche vorgekommen? Hepp U, Schnyder U. Praxis 2004; 93: 1817 1823 www.ipw.zh.ch 33
Take Home Messages Depressionen häufig in Hausarztpraxis aber oft unspezifische Beschwerden Zwei-Fragen-Test: hohe diagnostische Treffsicherheit Spätestens nach 6 Wochen ohne Behandlungserfolg > Facharzt Zurückhaltung mit Krankschreibung Medikamentöse Behandlung bei leichten Depressionen kaum Wirkung www.ipw.zh.ch 34
Leitlinien DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression*. S3- Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression - Kurzfassung, 1. Auflage. Version 5. 2009, zuletzt verändert: 3/17. Available from: www.depression.versorgungsleitlinien.de; [cited: 29.5.17]; DOI: 10.6101/AZQ/000240 NICE Guidelines http://www.nice.org.uk/guidance www.ipw.zh.ch 35
Leitlinien Behandlungsempfehlungen zur Behandlung der unipolaren Depression der Schweizerischen Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) Die Akutbehandlung depressiver Episoden SWISS MEDICAL FORUM 2016;16(35):716 724 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unipolarer depressiver Störungen SWISS MEDICAL FORUM 2016;16(36):739 743 Psychotherapie der Depression http://www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-undkommissionen/behandlungsempfehlungen (cited 6.6.2017 www.ipw.zh.ch 36