Nephrologie für Anästhesisten/Innen Teil I Sabine Horn Prim. Med. Abteilung und Lehrbeauftragte Med Uni Graz Agenda ANV Timing Nierenersatztherapie (NET) Dosis NET Antikoagulation Med. bei NET Metab. Folgen der NET Pat. mit dialysepflichtiger NINS Goldene Regeln Klinische Abteilung für Nephrologie 1
ANV Definition KDIGO 2012 Die Zunahme des Serumkreatinins innerhalb von 48 h um 0,3 mg/dl oder um 50% oder Abnahme der Harnproduktion (<0,5 ml/kg/h für 6 Stunden) bei 70 kg: >0,5 ml x 70 = 35 ml /h d.h. in 6 Stunden unter 210 ml Das Problem Intensivpatienten mit ANV haben eine Mortalität bis > 50% Optimales Management des Volumen-, Elektrolyt- und hämodynamischen Zustandes ist wichtig 2
Inzidenz von ANV auf ICU Gesamt 3-25% Nierenersatztherapie 5-11% Bei Sepsis 19% bei Sepsis 23% bei schwerer Sepsis 51% bei septischem Schock De Mendonca, Int. Care Med. 2000; Guerin C, AJRCCM 2000; Metnitz PGH, Crit Care Med 2002; Rangel-Frausto MS, JAMA 1995 Mortalität Allgemeinstation ~ 7% ICU ~ 50%-65% ICU + Sepsis ~ 75%-80% N. Schor, KI 2002 3
Ursachen des ANV auf Intensivstationen Sepsis 9-40% Hypovolämie 20-30% Herzinsuffizienz 20-30% Nephrotoxine 15-25% Schor N, KI 2002 ANV ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität Metnitz PGH, CCM 2002 4
Mortalität bei Intensivpatienten akutes vs. chronisches Nierenversagen Clermont G, Kidney Int. 2002 N=634 Lai CF et al. Crit Care 2012 5
Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly N= 233.803 Ishani A et al. J Am Soc Nephrol 2009 Systemische Folgen des ANV Pathomechanismus Folgen der akuten Urämie metabolische Änderungen Akkumulation von Urämietoxinen endokrine Störungen (Insulinresistenz, Hyperparathyreoidismus) metabolische Azidose Einfluss der geschädigten Niere (Niere als Täter ) erhöhte Freisetzung/ verminderter Katabolismus von Zytokinen Aktivierung/Hemmung von immunkompetenten Zellen Freisetzung anderer humoraler Faktoren ( distant organ injury ) Nierenersatztherapie Verlust von Nährstoffen (Aminosäuren, Antioxidantien) Aktivierung des Proteinkatabolismus Induktion einer inflammatorischen Reaktion 6
Ursachen des ANV auf Intensivstationen Sepsis 9-40% Hypovolämie 20-30% Herzinsuffizienz 20-30% Nephrotoxine 15-25% Schor N, KI 2002 Ursache für ANV Häufigkeit Akute Tubulusnekrose 45% Prärenale Ursache 21% acute on chronic 13% Obstruktive Uropathie 10% GN oder Vaskulitis 4% Akute interstitielle Nephritis 2% Cholesterinembolien 1% 7
Diagnose Fraktionierte Natriumausscheidung Fe Na = Na Harn x Krea Serum / Na Serum x Krea Harn bei prärenalem NV niedrig Niere versucht Wasser und Natrium zu konservieren Bei ATN hoch, da Zellen, die für Rückresorption zuständig sind defekt ANV Prärenales NV Akute GN ATN Postrenales NV FE Na <1 <1 >1 >2 Harnnatrium mmol/l <30 <30 >40 >30 Harnosmo >500 >350 <350 <350 Harnkrea/ Plasmakrea >40 >40 <20 <20 8
Autoregulation Hydrostatischer Druck in glomerulären Kapillaren bestimmt GFR Annahme: Veränderungen des arteriellen Druck führen zu Veränderungen der GFR Bei Gesunden nur in Extremfällen Autoregulation 9
Autoregulation Widerstand des Vas afferens reguliert GFR und RPF wenn RR zu sehr ansteigt oder absinkt Autoregulation Wenn mittlerer RR < 70 mmhg versagt Autoregulation < 40-50 mmhg wird GFR beendet 10
Autoregulation RAAS wird aktiviert wenn renale Perfusion reduziert wird AT II führt zu einer Vasokonstriktion des Vas efferens > Vas afferens Dadurch wird der Abfall des Perfusionsdruck reduziert Klinische Abteilung für Nephrologie Autoregulation 11
Anatomie und Physiologie Afferente Arteriole Vasokonstriktion reduziert die GFR Efferente Arteriole Vasokonstriktion steigert die GFR Bowmansche Kapsel Blutfluss Filtration Proximaler Tubulus Die Niere autoreguliert die GFR durch Modulation des Tonus von VA und VE Afferente Arteriole Efferente Arteriole Prostaglandine NO RAAS Flow of filtrate gesteigerte Filtration RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; NO, nitric oxide 12
Systemischer RR vs. glomerulärer Druck Systemischer Blutdruck dynamisch reguliert Intra-glomerulärer Druck ist in einem schmalen Bereich stabil 1,2 Normal At risk Hypertension systolic Systemic Pressure diastolic Glomeruläre Hypertension Glomerular Pressure 1. IDF Guideline Development Group. Diabetes Res Clin Pract 2015;104:1; 2. Kill F Acta Physiol Scand 2002;174:357 Tubuloglomeruläres Feedback Macula Densa, im distalen konv. Tubulus, Kontakt mit Vas afferens Sezerniert Renin 13
Tubuloglomeruläres Feedback Regulation durch Salzkonzentration bzw. Flussrate z.b. Hohe Na+{ } im distalen Tubulus führt zu einer verminderten Perfusion des Glomerulums durch Kontraktion des Vas afferens damit nicht zuviel Salz verloren geht. Zellen messen Anflutung und Reabsorption von Chlorid Tubuloglomerulärer Feedback Erhöhung des renalen Perfusionsdrucks führt zu einer initialen Zunahme der GFR Dadurch erhöhte Anflutung von Cl an Macula densa TGF führt zu Vasokontriktion des Vas afferens und Normalisierung von GFR und Macula densa flow Klinische Abteilung für Nephrologie 14
Tubuloglomerulärer Feedback Funktion des TGF Verhinderung von exzessiven Salz- und Wasserverlusten Schleifendiuretika hemmen den Na/K/2CL Co Transporter Dadurch wird Autoregulation/ TGFB gestört Klinische Abteilung für Nephrologie Tubuloglomeruläre Feedback Mechanismen ATII Sekretion (bei GRF abfall) führt zu Zunahme der proximalen Na- Reabsorption Reduziert distalen Flow Dadurch TGF aktiviert und GFR wird wieder normalisiert Klinische Abteilung für Nephrologie 15
Tubuloglomerulärer Feedback TGF bei ATN Ischämische/toxische Tubulusschädigung Na Reabsorption gestört Erhöhte Anflutung von NACL an Macula densa Reduktion der GFR (ohne histologische Schädigung der Glomerula) Klinische Abteilung für Nephrologie ANV Was tun? Nephrotoxische Substanzen vermeiden Volumen? Lasix? Dopamin...? NET? 16
ANV Was tun? Nephrotoxische Substanzen vermeiden KM Aminoglykoside NSAR Sulfonamide ACEI, ATIB, RA pausieren ANV Was tun? Volumen? Normale Hydrierung entscheidend Oft limitiert durch kardiale Situation Wenn möglich hohe Umsätze (ICU) Auf Elektrolyte achten 17
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Schleifendiuretika und ANV Die Rationale für ihre weitverbreitete Verwendung klingt bestechend plausibel: Der Sauerstoffverbrauch der Niere wird weitgehend durch das Ausmaß der Natriumrückresorption bestimmt. Wird diese durch Furosemid gehemmt, sollte der Sauerstoffbedarf der Niere sinken und die Ischämietoleranz des Organs zunehmen. Zusätzlich wird Furosemid ein positiver hämodynamischer Effekt (kortikale Vasodilatation) und ein "Auswascheffekt" zugeschrieben, der eine Tubulusobstruktion durch Zelldetritus vermindern könnte. Klinische Abteilung für Nephrologie Schleifendiuretika und ANV Nephroprotektion durch Furosemid: 126 Pat. mit normaler Nierenfunktion wurden randomisiert und erhielten Lasix über Perfusor, low-dose Dopamin oder Kochsalz vom Beginn einer Herzoperation bis 48 h nachher Nierenoutcome mit Kochsalz und Dopamin waren gleich Lasix führte zu einer erhöhten Kreatininkonzentration und häufigerem ANV (15 versus 2 und 0 %) Lassnigg Aet al, J Am Soc Nephrol. 2000;11(1):97. Klinische Abteilung für Nephrologie 19
Schleifendiuretika und ANV Unkontrollierte Studien von Pat. mit rezent sich entwickelter Oligurie und ANV zeigen dass Responder auf Lasix, Dopamin oder Mannitol ein besseres Outcome haben. Es kann aber einfach ein Zeichen für einen geringeren Schaden sein, das die Responder kürzer oligurisch sind, mehr Harn produzieren und eine höhere Osmolalität ihres Harns aufweisen (ein Zeichen für besser erhaltenen Tubulusfunktion) Luke RG et al, Am J Med Sci. 1970;259(3):168. Graziani G et al, Nephron. 1984;37(1):39. Szerlip HM, Ann Intern Med. 1991;115(2):153. Schleifendiuretika können kein ANV verhindern (2012 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines ) Aber: in einer frischen oligurischen Phase kann ein Bolus versucht werden und bei Ansprechen ein Perfusor Klinische Abteilung für Nephrologie Basics. Dialyse Diffussion durch semipermeable Membran nach Konzentrationsgradient Eine Seite Dialysat, eine Seite Blut Kleine Moleküle können rasch entfernt werden (Kalium,Kreatinin, Harnstoff.) Hämofiltration Eine Seite Dialysat, eine Seite leer Semipermeable Membran, Druck auf der Dialysatseite Wasser wird abgepresst und reißt Mittelmoleküle mit (Phosphat, Urämietoxine ) 20
Basics. Hämofiltration Damit das effektiv sein kann muss sterile Flüssigkeit zugegeben werde = Substituat Entweder vorm oder nach dem Filter Post versus prädilutiv Hämodialfiltration Kombination von Dialyse und Hämofiltration Dialysat und Substituat notwendig Klin. Unterschied zwischen prä/postdilutiv Prädilutiv Substituatlösung vor dem Filter Geringeres Filterclotting Weniger AK notwendig Geringere Effektivität Postdilutiv Substituatlösung nach dem Filter Clotting abhängig von FF Mehr AK notwendig Bessere Effektivität Ev. bei CVVHDF 50:50 21
CVVHDF postdilutiv vs. prädilutiv Prädilutiv PF=BF x 1- Hkt Postdilutiv PF PF + Infusionsrate der Subst. lsg = erwartete Reduktion der effektiven Clearance Clearance = Siev. Koeff. X UFR Filtrationsfraktion = UFR / BF soll < als 0,3 Basics Der Begriff flux bezieht sich auf die Permeabilität der Dialysemembran Ursprünglich wurden Zellulosebasierte Membranen verwendet, die nur Kleinmoleküle und wenig Wasser durchlassen (low flux) Moderne Dialysemembranen sind aus synthetischen Polymeren hergestellt. Die Porengröße kann verändert werden. Eine high-flux Dialysemembran erlaubt viel Wasser und auch Mittelmolekülen wie Beta 2 Mikroglobulin (B2M) die Passage allerdings werden Eiweiße zurückhalten Sievingkoeffizient von 1 heißt 100% durchlässig Sievingkoeffizient von 0 heißt 0% durchlässig 22
Dialysator Semipermeable Membranen: Siebkoeffizient (SC) 1 0,9 Plasmaflilter 0,8 Niere 0,7 0,6 0,5 0,4 low-flux high-flux Filter zur Leberunterstützung 0,3 0,2 0,1 0 10 3 104 10 5 10 6 Inulin Myoglobin 17 kda Albumin 66 kda Molekulargewicht IgG 150 kda Fibrinogen 340 kda 23
Unterschiede zwischen kont. und diskont. Diskont. HD/HDF Blutfluss (BF) > 200 Dialysatfluss (DF) 500-600 Entzug bis ca. 1kg/h Aantikoagulation mit LMWH oder Citrat Unterschiede zwischen kont. und diskont. Kont. HD/HDF/HF Blutfluss 80-120 ml/min Bei HF/HDF unbedingt > 100 Dialysatfluss/Substituatfluss 25-35 ml/kg/h Entzug Je nach Klinik AK mit Heparin, Argatra oder Citrat 24
Wahl des Verfahrens ihd (Intermittierende Hämodialyse) CVVH (kont. Venovenöse Hämofiltration) CVVHD (kont. Venovenöse Hämodialyse) CVVHDF (kont. Venovenöse Hämodiafiltration) SLED (slow extended daily dialysis) Reine Ultrafiltration Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) Kielstein JT, AJKD 2004 F60S, 1.3 m² QB=200 ml/min QD=100 ml/min Dauer 12 h 25
Kontinuierlich vs. Intermittierende Behandlung CVVHDF vs. Interm. HD Randomisierte Studien 2001 Mehta KI 2004 Augustine AJKD 2005 Uehlinger NDT 2006 Visonneau Lancet RCT IHD vs CVVHDF Mehta R, Kidney Int 2001 IHD CVVHDF IHD CVVHDF 26
CVVHDF vs. IHD Ühlinger DE, NDT 2005 Hospital Mort. 47% n.s. 51% ICU Mort. 34% n.s. 38% kont. versus diskont. Verfahren 2007 Ronco CJASN Bessere RR Stabilität Bessere Kontrolle der Retentionsparameter Studien nicht wirklich aussagekräftig Crossover, underpowered 27
Intermittierend vs. Kontinuierlich Kellum JA (2002), Int. Care Medicine 28: 29 Intermittierend vs. Kontinuierlich Tonelli M, AJKD 2002 RR death - IHD RR renal death - IHD 28
Wahl des Verfahrens erfolgt unter Beachtung der aktuellen klinischen Situation: Kontinuierliche Behandlungen bevorzugen bei hämodynamisch instabilen Patienten Patienten mit Hirnödem Patienten mit hohem Infusionsbedarf Sepsis, SIRS, Multiorganversagen erhöhtes Risiko für Hirnödem Leberversagen (Leberzirrhose) tägliche Zufuhr von großen Flüssigkeitsmengen Intermittierende Behandlungen bevorzugen bei mobilen Patienten Patienten, die eine rasche Entgiftung benötigen Patienten mit isoliertem akuten Nierenversagen Effekte unterschiedlicher Nierenersatztherapieverfahren BUN ß2M Liao Z., Artif.Organs 2003 29
CVVH vs. CVVHDF 2006 Saudan KI 206 Patienten randomisiert CVVH 25 ml/kg/h vs CVVHDF 24 ml/kg/h Subst. + 18 ml/kg/h Dialysat Mortalität nach 28 Tagen mit CVVHDF signifikant niedriger CVVHDF postdilutiv vs. prädilutiv Uchino Nephron Clin Pract 2003 Prädilutiv vs. Postdilutiv Filterlaufzeiten mit post kürzer Outcome idem 30
Wieviel Dialyse? Daily ihd vs. Alternate day ihd 2002 Schiffl NEJM 160 Patienten randomisiert Daily ihd resultiert in besserer Kontrolle der Retentionsparameter, weniger hypotensiver Episoden, schneller Erholung der Nifu und geringerer Mortalität Wieviel Dialyse? 2000 Ronco C Lancet 2000 Jul CVVHF Dosis 425 Patienten mit ANV auf ICU randomisiert 20 vs. 35. vs. 45 ml/kg/h Umsätze 31
Wieviel Dialyse? 2000 RoncoC Lancet 2000 Jul 10-20 vs. 21-35 vs. 36-45 ml/kg/h Wieviel Dialyse? Daily HD vs. Alternate day HD 2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network 1124 Patienten Stabile Patienten ihd, instabile CVVHDF Randomisiert 6 x HD pro Woche oder 35 ml//kg/h vs. 3 x pro Woche oder 20 ml/kg/h 32
Wieviel Dialyse? Daily HD vs. Alternate day HD 2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network Mortalität nach 60 Tagen in allen Gruppen gleich, ebenso Verlauf der Nifu Hypotension gehäuft mit IHD Wieviel Dialyse? Daily HD vs. Alternate day HD 2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network 33
Dialyseindikation Akzeptierte Indikationen Volumenüberladung Hyperkaliämie Metabolische Azidose Oligurie/Anurie Dialyseindikation Einige retrospektive und zwei prospektive und eine Observationsstudie Tendenziell scheint der Outcome bei früherem Beginn (BUN < 100mg/dl) besser zu sein Limitationen!! 34
Uremic and non-uremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and frequent dialysis on prognosis Kleinknecht et al Kidney Int 1972!! STUDIE -> 500 Patienten mit ANV (Gruppe I) Gruppe I prophylaktische Dialyse BUN < 100 mg% Gruppe II retrospektiv späte Dialyse BUN < 170 mg% Mortalität Gruppe I 29 %!! Gruppe II 42 % Therapiebeginn Bei welchen Retentionswerten? Große (n>100), randomisierte Studien Nierenersatztherapie bei ICU Patienten mit ANV Mortalität als Endpunkt BUN 50 mg%, Crea 3.5 mg% (Ronco C, Lancet 2000) BUN 50 mg% /110 mg% (Boumann, CCM 2002) BUN 90 mg%, Crea 5 mg% (Schiffl H, NEJM 2002) BUN 85 mg%, Crea 4.5 mg% (Mehta R, Kidney Int 2001) 35
RIFLE Kriterien Bellomo R, Crit Care 2004 Therapiebeginn CRRT Frühzeitiger Beginn (bes. bei Sepsis) Renale Kriterien BUN > 50-80 mg % BUN-Anstieg / Tag > 30 mg % Kreatinin > 2.5 (- 5) mg Oligurie/Anurie Therapierefraktäre Hyper-K + > 6.5 mmol / l Therapierefraktäre metabolische Azidose - ph < 7.1 Therapierefraktäre Hypervolämie (z:b. Lungenödem) Therapierefraktäre Hyperthermie bei gleichzeitiger hämodynamischer / kardialer Instabilität Interdisziplinäre Konsensuskonferenz (ÖGIAIM/ÖGARI) 2000 36
Welches Kt/V wird denn bei CVVH verabreicht? Kt/V ist ein Parameter um die Dialyseffektivität zu bestimmen. Ein weiterer Parameter zu dieser Beurteilung ist URR (Urea reduction ratio) Dabei ist K Clearance, wird über den Harnstoffgehalt des Blutes vor und nach der Dialyse ermittelt. t effektive Dialysezeit in Minuten V 60 % der Körpermasse (Gewicht) in der das Blut zirkulieren kann (Körperwassergehalt) (vereinfacht) Konventionelle HF und Harnstoffclearance UF= 1L/h UF= 1,5L/h Brause M, Crit Care Med 2003 37
Verabreichtes Kt/V bei CVVH Kt/V = 5.6 UF= 1,5 L/h Kt/V = 3.8 UF= 1,0 L/h Brause M, Crit Care Med 2003 Kontinuierliche Hämofiltration UF = 45 ml/kg/h UF = 35 ml/kg/h UF = 20 ml/kg/h Kt/V 11.7 9.2 5.2 CRRT Beginn bei BUN 50mg% 85% der Dosis in allen Pat erreicht Ronco C, Lancet 2000 38
High-volume HF (HVH) Filtrationsmengen > 35ml/kg/h Erhöhte Clearance von Mediatoren der Sepsis durch Filtration Adsorption High-volume HF (HVH) Honore P, CCM 2000 20 Patienten im refraktären septischen Schock 35L /4 Stunden anschließend CVVH UF=1L/h 11 Responder: 9 Non - Responder > 50% Anstieg CI > 25% Anstieg gem. venöse Sättigung > 50% Reduktion der Katecholamine ph > 7.3 in 4 h 28d Mortalität - 100% 28d Mortalität - 20% 39
High-volume HF (HVH) Cole L, Int. Care Med 2001 11 Patienten im septischen Schock Design: randomisiert, crossover HVHF (8h) QB=300 ml/min, UF 6L/h 1,6 m² AN 69 (polyacrylonitril) Standard HF (8h) QB=200 ml/min, UF 1L/h 1,2 m² AN 69 (polyacrylonitril) verminderte C3a,C5a, IL-10 (ca. 80%) reduzierter Bedarf an Vasopressoren Mittlerer Noradrenalinbedarf unter HVH Cole L, Int. Care Med 2001 40
Zytokine - MW TNFa (Trimer) TNFa (Monomer) IL-1ß IL-6 IL-8 54 kd 17 kd 17 kd 26 kd 8 kd stnf R IL-1ra IL-10 30-33 kd 17-22 kd 35-40 kd Membran cut off ~ 50.000 D (65.000 PSHF, 40.000 AN 69) High-volume HF Bouman CSC, Crit Care Med 2002 EHV: Umsatz = 72-96 L/24h HF Innerhalb von 12h ELV: Umsatz = 24-26 L/24h HF innerhalb von 12 h LLV: Umsatz = 24-26 L/24h HF bei Hst > 200 mg% K > 6,5 mmol/l Lungenödem 41
High-volume HF Bouman CSC, Crit Care Med 2002 EHV LLV ELV Fazit Verminderte Mortalität bei UF Raten von bis 35 ml/kg/h Derzeit wenig Evidenz für High Volume Hämofiltration (HVH = Umsätze > 35 ml/kg/h) 42
Nephrologie für Anästhesisten/Innen Teil II Antikoagulation Heparin Heparin+ Flolan Heparin + Protamin LMWH Argatra (Refludan) Zitrat 43
Antikoagulation Heparin 5-10 IE/kg KG Kein Bolus Ev. Niere mit 10 000 IE spülen Ko mit PTT wenn nicht high risk Flolan 3-5 mg/kg KG Dreiweghahn mit Heaprin vor den Filter Kein Vorlauf cave Hypotonie! Antikoagulation Heparin - Protamin 75% der Heparindosis an Vene Cave Thrombopathie! LMWH Z.B. Lovenox 0,5-1 mg /kg Für ihd Nur mit axa Kontrolle wenn kont. NET 44
Antikoagulation Argatra 0,5-2 mg/kg/min Steuerung über PTT Zitrat Salz der Zitronensäure Wird in den extrakorporalen Kreislauf eingebracht Bindet und reduziert ionisiertes Calcium durch Chelatbildung 45
Zitrat Zitrat Hemmt die Produktion von Thrombin Freies und Calcium gebundenes Zitrat wird zum Teil durch Konvektion (HF) oder Diffusion (HD) entfernt Restliches Zitrat gelangt in den systemischen Kreislauf 46
Zitrat Zitrat wird in Mitochondrien als Zitronensäure aufgenommen und ist Substrat für den Krebszyklus (Leber, MM, Nierenrinde) Krebszyklus 47
Zitrat Zitrat ist nicht nur ein Antikoagulans sondern auch ein Buffer Zitratmenge hängt ab von Zitratdosis Konzentration im Filter Menge die entfernt wird Bei Verwendung als Antikoagulans entsteht Bikarbonat und Natrium! Änderung des Zitratflusses ändert Bufferzufuhr Deswegen fixes Verhältnis Blutfluß/ Zitratfluß 48
Sicherheit der Zitratantikoagulation Metabolische Veränderungen Metabolische Alkalose Metabolische Azidose Calciumverschiebungen Am gefährlichsten schwere Hypocalcämie durch Infusion hypertoner Zitratlösungen Zitrattoleranz und Limitationen Zitrattoleranz ist abhängig von Zitratanflutung und metabolischer Kapazität SK = 1 Deswegen HF und HD möglich HD ist aber bei geringeren Blutflüssen möglich deswegen weniger Zitrat notwendig Cica z.b. ist HD 49
Zitrattoleranz und Limitationen metabolische Kapazität ist reduziert bei Leberversagen und schwerer Gewebshypoxie Zitratakkumulation Ionisiertes Calcium fällt ab, Gesamtcalcium steigt Gesamt/ionisiertem Ca > 2,25!!! Zitrat red., Ca Subst, Nabi Subst. Zitrat Grundprinzip Extrakorporal zugeführtes Citrat komplexiert Calcium, was durch die Verminderung des ionisierten Calciums die Gerinnung hemmt. Ein Großteil der Calcium/Citrat-Komplexe wird sofort über calciumfreies Dialysat entfernt, daher muss Calcium dem Patienten substituiert werden. Ein Teil des Citrats kommt in den Kreislauf und wird v.a. in der Leber zu Bicarbonat metabolisiert. Um einer Alkalose entgegenzuwirken ist das Dialysat bicarbonatarm (20 mmol/l). 50
Standardeinstellung einer kontinuierlichen Citrat Dialyse an der Multifiltrate Dialysedosis (=Dialysatfluss) ~ 25 ml/h/kgkg Verhältnis Blutfluss:Dialysatfluss initial 1:20 (Bsp. für Standardpat. mit 80 kg: BF 100 ml/h und DF 2000 ml/h) Citratfluss = 4 mmol/l Blut Calciumfluss = 1,7 mmol/l Dialysat Erste Blutgasanalyse inkl. ica nach 5 min, danach alle 6 Stunden Postfilter ionisiertes Calcium <0,35 mmol/l Adaptierung von Citrat- und Calciumdosis Die Intensität der Antikoagulation wird durch die Citratdosis bestimmt und orientiert sich am ion. Ca nach dem Filter Die benötigte Calciumsubstitution wird anhand des ion. Ca der Patient_in gesteuert 51
Säure/Basenhaushalt Das Verhältnis von Blutfluss (Citratzufuhr) zu Dialysatfluss (Citratentfernung) beeinflusst den Säure/Basenhaushalt. Azidose: Steigern des Blutflusses um 20% - wenn damit keine deutliche Verbesserung und Normalisierung eintritt Reduzieren des Dialysatflusses um 20% 52
Säure/Basenhaushalt Das Verhältnis von Blutfluss (Citratzufuhr) zu Dialysatfluss (Citratentfernung) beeinflusst den Säure/Basenhaushalt. Alkalose: Reduzieren des Blutflusses um 20%, wenn damit keine deutliche Verbesserung und Normalisierung eintritt Steigern des Dialysatflusses um 20% Citratakkumulation Eine Metabolisierungsstörung von Citrat (Leberfunktionsstörung oder Hypoxie) führt zu einer Citratakkumulation im systemischen Kreislauf. Das im systemischen Blut vermehrt vorhandene Citrat bildet dort mit ionisiertem Calcium Chelatkomplexe. Diese Komplexe können jedoch bei einer metabolischen Störung nicht mehr zu ionisiertem Calcium und Bicarbonat verstoffwechselt werden. 53
Citratakkumulation Reduzierter Citratstoffwechsel Systemische Citratakkumulation (erhöhte Citratspiegel im Plasma) Komplexierung von systemischem ionisierten Ca Erhöhte Citratentfernung mit dem Filtrat Abfall des systemischen ionisierten Ca Weniger systemische Citratinfusion Erhöhte Ca-Dosis benötigt Anstieg des systemischen Gesamtcalciums Weniger Bicarbonatbildung durch den Citratstoffwechsel Schwache metabolische Azidose Verhältnis ges.ca/ion.ca in beiden Fällen erhöht* * Ratio ges.ca/ion.ca > 2,5 gilt als guter Indikator für eine Citratakkumulation Oudemans-van-Straten 2006 Intensiv Care Medicine 54
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009 Citratantikoagulation und CVVH 200 ARF Pat nicht blutungsgefährdet 97 Zitrat Proof of Safety and Efficacy 103 Nadroparin Ind. für CVVH Oligurie u/o steigendes Kreatinin Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009 Citratantikoagulation und CVVH 55
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009 Citratantikoagulation und CVVH Ergebnisse Metabolische Kontrolle unter Zitrat besser Laufzeiten idem AE 2 Zitrat, 20 Nadroparin Renal Recovery signifikant besser EK-Gabe idem Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009 Citratantikoagulation und CVVH 3 Monats mortalität RR -17% in per Protocol Patienten 56
Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009 Citratantikoagulation und CVVH Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009 Citratantikoagulation und CVVH? Diskussion (Hörl, Joannidis 2010) Mitochondrialer Brennstoff Weniger Degranulierung und Aktivierung von PMN und Thrombozyten Niedrigeres oxidiertes LDL Niedrigeres Ca dadurch Downregulation von Entzündung? 57
2011 Jan, NDT Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: a prospective randomized multicentre trial. Keinen Mortalitätsvorteil für Zitrat! Konsequenzen der intensiven NET Ca. 700 kcal Wärmeverlust am Tag Subst. wasserlöslicher Vitamine Med.Dosierungen! Serumphosphor beachten 58
Überlegungen zur Blutdruckregulation während NET Mechanismen der Hypotension Volumendepletion durch UF Durch Solute Removal sinkt die Osmolalität im Plasma und Wasser strömt in die Zellen, dadurch EZV red. Deswegen reine UF besser verträglich. Da sogar Proteinkonz. zunimmt und EZV zunimmt Bei CVVH(DF) nur langsame Osmolalitätsveränderungen!!! Was tun wenn der Filter zugeht Zuwenig AK Zugang!! (Stopps bei Pflege beachten ) Pat. hypoton, Cava saugt Hohes Fibrinogen Hohe Thrombozyten Hyperbilirubinämie Ggf. Wechsel auf Cica 59
Was tun wenn der Filter zugeht Cica Da es sich um ein kont. Hämodialyseverfahren mit nur geringer Filtrationsrate handelt, ist ein Zugehen des Filters erst sehr spät an steigenden Filterdrücken zu erkennen. Eine abnehmende Dialyseffektivität zeigt sich jedoch schon früher an einer zunehmenden Alkalose und vermindertem Calcium- Substitutionsbedarf, da es zu einer schlechteren Entfernung der Calcium/Citratkomplexe über den Filter kommt. In so einem Fall ist ein Filterwechsel vorzunehmen. Was muss ich bei der Dialyse im Rahmen des ANV beachten? Intensive rechtszeitige -tägliche ihd oder kont CVVHDF (prädil.) mit synthetischer Membran und vorsichtiger UF, wobei mit dem für diesen speziellen Fall idealen Antikoagulans behandelt wird 60
Schweres Dialyse Dysequilibrium Syndrom bei septischem Schock Bagshaw SM, BMC Nephrology 2004 22 jähriger Mann S. aureus Sepsis ph 6.95 PaCO2 10 mm Hg PaO2 109 mm Hg HCO3 2 mmol/l Hst 130 mg/dl S-Osmo 330 mosmol/kg HDF160 QB 250-300 ml/min QD 500 ml/min Na 136 mmol/l HCO3 40 mmol/l 4 Stunden ESRD- Chron HD Patient Goldene Regeln Einfuhr = Ausfuhr + 500ml, wenn Bilanz ausgeglichen und afebril und keine Flskt. Verluste Diuretika wirksam bei Restdiurese von ca. 500 ml oder mehr Ausreichende Dosierungen (Furosemid z.b. 125-250 mg/tag) Klinische Abteilung für Nephrologie 61
ESRD- Chron HD Patient Goldene Regeln Shunt Cimino Goretexschleife Kein Venflon, außer bei Reanimation SLED möglich Zugänge: je peripherer, desto besser Klinische Abteilung für Nephrologie ESRD- Chron HD Patient Goldene Regeln Cave Medika Andere Dosierung als bei kont. NET Kein Vitamin A! Wasserlösliche Vitamine ersetzen Cave phosphathaltige Abführmittel (zb Klysmol) Klinische Abteilung für Nephrologie 62
ESRD- Chron PD Patient Goldene Regeln Oft noch gute Diurese Isosthenurischer Harn Bei Infekt an Peritonitis denken, auch wenn nicht verwendet Leukos aus dem Auslauf normal < 100 Immer freie Luft und Flskt. intraperitoneal Glucose in Lösung beachten Klinische Abteilung für Nephrologie Fragen! Klinische Abteilung für Nephrologie 63
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