Haemovigilance Jahresbericht 2008

Haemovigilance Jahresbericht 2008 Herbst 2009

1 Haemovigilance- Bericht 2008 Der Jahresbericht wurde erstellt durch: Med. pract. Morven Rüesch und Dr. med. Markus Jutzi Clinical Reviewer Haemovigilance/Swissmedic morven.rueesch@swissmedic.ch markus.jutzi@swissmedic.ch Weitere Informationen sind auf der Haemovigilance- Internet-Seite: www.swissmedic.ch/haemo.asp Anmerkung: Alle männlichen Bezeichnungen gelten sinngemäss auch für Frauen. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde auf eine doppelte Schreibweise verzichtet.

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 3 Zusammenfassung 4 1. Eingegangene Meldungen 2008 5 1.1 Allgemeines 5 1.2 Unerwünschte Transfusionsereignisse 5 1.3 Transfusionsreaktionen 6 1.3.1 Anzahl 2008 gemeldeter Ereignissen nach Klassierung und Häufigkeit 6 1.3.2 Vergleich Anzahl gemeldeter Ereignisse 2007/2008 7 1.3.3 Anzahl Ereignisse 2008 nach Imputability und Klassierung 8 1.3.4 Anzahl Ereignisse 2008 nach Schweregrad und Klassierung 9 1.3.5 Anzahl Transfusionsreaktionen 2008 nach Blutprodukt 12 1.4 Near-Miss-Ereignisse 14 2. Transfusionszahlen und Inzidenz von Transfusionsreaktionen in der Schweiz 15 2.1 Einsatz von Blutkomponenten in der Schweiz 15 2.2 Transfundierende Spitäler 15 3. Analysen und Fallbeispiele nach Kategorie 17 3.1 Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR) 17 3.2 Allergische Reaktionen 18 3.3 Hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) 21 3.4 Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI, transfusion related acute lung injury) 23 3.5 Transfusionsinduzierte Hypervolämie (TACO, transfusions associated circulatory overload) 25 3.6 Transfusionsassoziierte Infektionen (TTI, transfusion transmitted infections) 27 3.7 Alloimmunisierungen 27 3.8 Inkorrektes Blutprodukt transfundiert (IBPT) 29 3.9 Near-Miss-Ereignisse 36 4. Schlussfolgerungen und Empfehlungen 42 5. Abkürzungen 43 6. Literatur 44

3 Einleitung Das Schweizer Haemovigilance (HV) System beinhaltet eine Meldepflicht für alle vermuteten unerwünschten Ereignisse, die entlang der Transfusionskette (von der Gewinnung bis zur Überwachung des Patienten nach der Transfusion) beobachtet werden. Die Meldepflicht umfasst alle Ereignisse unabhängig vom Schweregrad. Meldepflichtig sind sowohl Hersteller (Blutspendezentren) als auch Anwender labiler Blutprodukte. Swissmedic, das Schweizerische Heilmittelinstitut, ist Empfängerin der Meldungen und zuständig für deren abschliessende Beurteilung und Auswertung sowie für die Publikation der Resultate. Die Auswertungen geben Aufschluss über Art und Grössenordnung der Transfusionsrisiken in der Schweiz. Diese Risiken müssen von den Anwendern labiler Blutprodukte bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden, und die Patienten sind darüber im Rahmen der Aufklärungspflicht im Hinblick auf eine therapeutische Handlung (Transfusion) zu informieren. Zusätzlich lassen sich aus den Haemovigilance-Meldungen mögliche Massnahmen zur Risikoverminderung ableiten. Basierend auf den aktuellen nationalen Daten und internationalen wissenschaftlichen Erkenntnissen gibt Swissmedic entsprechende Empfehlungen ab und diskutiert konkrete Risikominderungsstrategien mit Herstellern und Anwendern. Die Umsetzung der risikomindernden Massnahmen liegt dann in deren Verantwortung. Ein Sicherheitszuwachs in der Transfusionskette lässt sich durch dieses Vorgehen auf verschiedenen Ebenen erreichen. Der Hersteller als Verantwortlicher für die Sicherheit der Produkte kann im Rahmen der Gewinnung von Blutkomponenten zusätzliche Anforderungen festlegen und einhalten. Dies fand beispielsweise per 1.1.2007 mit zusätzlichen Spenderzulassungskriterien durch den BSD SRK zur Reduktion des Risikos für TRALI statt. Für die Anwendung können auf nationaler Ebene Dokumente, welche den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik wiedergeben und daher eine verbindliche Grundlage für die Arbeitsabläufe bei der Anwendung darstellen, den aktuellen Erkenntnissen angepasst werden. Ein Beispiel hierfür sind die «Erythrozytenserologischen Untersuchungen an Patientenproben Empfehlungen BSD SRK und SVTM» (1). Anhand der Analyse einzelner Ereignisse und/oder anlässlich von Arbeitsbesuchen bei Haemovigilance- Verantwortlichen der Spitäler werden vor Ort konkrete Anpassungsvorschläge für Abläufe in der Transfu- sionskette gemeinsam evaluiert. Abgestimmt auf die lokalen Gegebenheiten können so Massnahmen zur Steigerung der Transfusionssicherheit punktuell eingeführt werden wie z.b. eine hausinterne Regelung zur Sicherstellung der korrekten Patientenidentifizierung anlässlich der prätransfusionellen Blutentnahme und bei Transfusionsbeginn. Die Haemovigilance als noch junge Disziplin befindet sich aktuell weltweit in einer intensiven Entwicklungsphase. Dies äussert sich in einem zunehmenden Erfahrungsaustausch zwischen den Haemovigilancesystemen verschiedener Länder. Ursprüngliche «Pionierstaaten» der Haemovigilance, die unterdessen über langjährige Erfahrung verfügen, teilen ihr Wissen kollegial und unbürokratisch mit Staaten, deren HV-Systeme sich noch im Aufbau befinden. Das 1998 als European Haemovigilance Network (EHN) gegründete Expertenforum ist seither auf knapp 30 Mitglieder angewachsen und ist im Begriff, zum International Haemovigilance Network (IHN) umbenannt zu werden. Im Rahmen dieser Entwicklung zeichnet sich eine engere/zunehmende Zusammenarbeit auch mit weiteren internationalen Organisationen (z.b. International Society of Blood Transfusion [ISBT], World Health Organisation [WHO]) ab. Bei national unterschiedlichen Organisationsformen (Haemovigilance wird in der Schweiz von der zuständigen Behörde, in UK und NL von unabhängigen Organisationen und in Japan vom Hersteller der Blutprodukte wahrgenommen) hat sich als ein Hauptanliegen im Interesse der internationalen Zusammenarbeit die Erstellung und Anwendung standardisierter Definitionen (2) herausgestellt. Dies ist unerlässlich, um den internationalen Vergleich erhobener Daten zu ermöglichen. Wir halten uns in der Schweiz zur Klassierung der gemeldetetn Transfusionsreaktionen an diese von der Arbeitsgruppe Haemovigilance des ISBT publizierten Definitionen. Aktuell wird die HV international auf die Erfassung unerwünschter Auswirkungen der Blutspende ausgeweitet. Dies ist auch in der Schweiz projektiert. Die weitere Zunahme der Anzahl Meldungen aus den Spitälern, die verbesserte Qualität der Meldungen und Kontakte anlässlich diverser Arbeitsbesuche und Schulungen zeigen uns, dass das Bewusstsein um die Risiken der Transfusion in der Schweiz stetig zunimmt. Dies kam auch an der zweiten schweizerischen Haemovigilancetagung im September 2008 zum Ausdruck. Allerdings drückt sich die Heterogenität der schweizerischen Spitallandschaft immer noch in sehr

4 Zusammenfassung unterschiedlich ausgebauten Haemovigilancesystemen mit einer entsprechend grossen Variation der Melderate der transfundierenden Institutionen aus. Im vorliegenden Bericht informieren wir über die Anzahl eingegangener Meldungen 2008 und über die Art und Häufigkeit der darin beschriebenen Ereignisse. Grundlagen der Klassierung und Abklärung von Haemovigilance-Ereignissen sowie Fallbeschreibungen in anonymisierter Form illustrieren die verschiedenen Ereignisklassen und deren Beurteilungskriterien. Wir wünschen uns, dass Meldungen nicht nur geschickt werden, um die Meldepflicht zu erfüllen, sondern dass wir in der Schweiz erreichen, dass Haemovigilance gelebt und getragen wird. Dies bedingt das Engagement aller, die an der Herstellung und Anwendung von Blutprodukten beteiligt sind. Aber auch, dass in den Spitälern Bedingungen herrschen, die eine offene Fehlerkultur zulassen. Unser Dank geht an dieser Stelle an alle Haemovigilance-Verantwortlichen und anderen Fachkräften, die mit ihrem Einsatz die Entwicklung der Haemovigilance in der Schweiz in diesem Sinne vorantreiben. Der Haemovigilance-Bericht 2008 zeigt eine erneute Zunahme der Anzahl Meldungen bei nach wie vor stabiler Verteilung der einzelnen Ereignisklassen. Insgesamt 881 Ereignisse nach Transfusionen und 233 Near-Miss- Ereignisse wurden 2008 gemeldet. Die Mehrzahl (67%) der Transfusionsereignisse wurde als nicht schwerwiegend klassiert, während 26% zu einer bleibenden Schädigung und 6% zu einer lebensbedrohlichen Situation für den Patienten führten. Bei 70% der Haemovigilance-Meldungen wurde der Zusammenhang mit der Transfusion als wahrscheinlich oder sicher beurteilt (s. Tabelle 3). Setzt man diese Ereignisse in Verhältnis zu den 407 000 im Jahr 2008 in der Schweiz ausgelieferten Blutprodukte, lassen sich die aktuellen Risiken der Bluttransfusion in der Schweiz berechnen. Das Risiko einer Transfusionsreaktion beträgt nach Kategorie etwa 1:2 000 (Allo-Antikörper- Bildung), 1:2 500 (allergische Transfusionreaktionen), 1:3 000 (Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktionen), 1:9 000 (Fehltransfusion), 1:20 000 (transfusionsassoziierte Volumenüberlastung), 1:25 000 (Hämolytische Transfusionsreaktion), 1:37 000 (Hypotensive Transfusionsreaktion), 1:80 000 (Transfusionsassoziierte Dyspnoe), 1:200 000 (bakterielle Infektion infolge Transfusion), 1:12 000 (bakterielle Infektion infolge Thrombozytentransfusion), 1:200 000 (TRALI) (s. Tabelle 6). Den Transfusionsfehlern (IBPT) und Near-Miss-Ereignissen als grundsätzlich vermeidbare und häufig auftretende Ereignisse wurde mit ausführlichen Fallbeispielen besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Als sehr wirkungsvoll hat sich für die Abklärung derartiger Ereignisse eine systemische Analyse herausgestellt, beispielsweise nach dem London Protocol, welches im Kurs «Error and Risk Analysis» in deutscher und französischer Sprache von der Stiftung für Patientensicherheit vermittelt wird (3). Dabei ist das Bewusstsein, dass Fehler passieren und dass deren Aufarbeitung zu Verbesserungen führt, eine wichtige Grundvoraussetzung für eine offene Fehlerkultur. Um eine solche zu etablieren und aufrecht zu erhalten, bietet sich in besonderem Mass die Analyse von Near-Miss-Ereignissen an. Diese treten häufig auf, und ihre Aufarbeitung ist weniger emotional behaftet, weil niemand zu Schaden kam. Die Patientenidentifikation stach einmal mehr als speziell fehleranfällige Handlung hervor. Massnahmen zur Verbesserung der Patientenidentifikation stellen daher die dringlichste der diesjährigen Empfehlungen dar, die sich aus der Analyse der eingegangenen Meldungen ergeben haben.

5 1. Eingegangene Meldungen 2008 1.1 Allgemeines Im Jahr 2008 wurden insgesamt 1114 für die Haemovigilance relevante Ereignisse gemeldet. Die 851 eingegangenen Meldungen von Transfusionsreaktionen beinhalten insgesamt 881 vermutete unerwünschte Ereignisse in Zusammenhang mit der Transfusion labiler Blutprodukte. In 30 Fällen umfasste die Meldung mehr als ein Ereignis, beispielsweise eine hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) nach Fehltransfusion oder eine Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR) mit gleichzeitigen Zeichen der Volumenüberlastung. Seit 2008 werden die Near-Miss-Ereignisse mit einem separaten Meldeformular erfasst und separat ausgewertet. Es gingen 233 Near-Miss-Meldungen ein. 1.2 Unerwünschte Transfusionsereignisse Unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Transfusion labiler Blutprodukte können verschiedenen Untergruppen zugeteilt werden. Folgendes Schema und die anschliessende Beschreibung illustrieren diese Einteilung. Grafik 2: Tabelle 1: Anzahl Haemovigilance-Meldungen 2008 Kategorie Anzahl Anzahl eingegangene Meldungen unerwünschter Transfusionswirkungen 851 Anzahl Ereignisse nach Transfusion 881 Anzahl Near-Miss-Meldungen 233 Anzahl Meldungen total 1084 Anzahl Ereignisse total 1114 Grafik 1: Anzahl eingegangener Meldungen 2002 2008 1200 1000 800 600 400 200 0 271 468 579 613 790 1084 950 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Anzahl Meldungen Jede Beobachtung einer Abweichung im Arbeitsablauf bei der Vorbereitung und Durchführung einer Transfusion bezeichnen wir im Sinne der Haemovigilance als Zwischenfall. Ein Zwischenfall kann bemerkt und korrigiert werden, bevor die Transfusion begonnen wird. In diesem Fall handelt es sich um ein «Near-Miss»-Ereignis. Wenn ein Zwischenfall beobachtet wird, bei dem die Transfusion bereits begonnen wurde, handelt es sich unabhängig von der effektiv transfundierten Menge bereits nicht mehr um einen Near Miss, sondern um eine Fehltransfusion oder exakter formuliert um die «Transfusion eines nicht korrekten Blutproduktes» (englisch «incorrect blood product transfused», IBPT. In den referenzierten Definitionen werden die hier IBPT genannten Ereignisse als «incidents» bezeichnet). In diesen beiden Fällen (Near Miss und IBPT) handelt es sich um Abweichungen, deren Abklärung das Erkennen von Schwachstellen bzw. möglichen Massnahmen zur Sicherheitssteigerung im Ablauf des Transfusionsprozesses zum Ziel hat. Im Zentrum des Interesses bei der Analyse solcher Vorfälle steht der Prozess, der zum Zwischenfall führende fehlerhafte Vorgang und

6 die beobachtbaren fehlerbegünstigenden Faktoren. Als sehr wirkungsvoll hat sich für die Abklärung derartiger Ereignisse eine systemische Analyse herausgestellt, beispielsweise nach dem London Protocol, welches im Kurs «Error and Risk Analysis» in deutscher und französischer Sprache von der Stiftung für Patientensicherheit vermittelt wird (3). Für die Meldung dieser beiden Ereignisarten steht das Formular «Meldung Transfusionsfehler/Near Miss» zur Verfügung. Es erleichtert mit seiner prozessorientierten Struktur die Analyse des Zwischenfalles unter den oben beschriebenen Gesichtspunkten. Wenn sich bei einem Patienten in zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion klinisch und/oder anhand von Laboruntersuchungen unerwünschte Veränderungen nachweisen lassen, wird dies als (unerwünschte) Transfusionsreaktion bezeichnet. Solche Reaktionen beruhen auf einer biologischen Interaktion zwischen dem Empfänger und Bestandteilen des transfundierten Blutproduktes. Eine Transfusionsreaktion kann Folge einer Fehltransfusion sein beispielsweise eine hämolytische Transfusionsreaktion aufgrund einer blutgruppen-inkompatiblen Fehltransfusion kann aber auch bei vollständig korrekter Transfusion eines nach allen vorgängig bekannten Kriterien optimal geeigneten Blutproduktes auftreten. Bei der Meldung und Analyse dieser Ereignisse eignet sich das «herkömmliche» Haemovigilance-Formular als Hilfsmittel zur Klassierung der Transfusionsreaktion, ihres Schweregrades und der Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs mit der Transfusion (Imputability). Bei der Meldung einer Fehltransfusion, die zu einer Transfusionsreaktion führte, können beide Formulare auf relevante Fragestellungen hinweisen. Wichtig bei der Meldung solcher Ereignisse ist, dass alle für die Beurteilung relevanten Informationen übermittelt werden, unabhängig, welche Formulare dafür verwendet werden (z.b. die Hämolyseparameter im Rahmen der Abklärung der hämolytischen Transfusionsreaktion und die Patientenverwechslung, die zur Fehltransfusion geführt hat). Die Meldeformulare stehen auf unserer Homepage zur Verfügung: www.swissmedic.ch direkt zu Haemovigilance 1.3 Transfusionsreaktionen 1.3.1 Anzahl 2008 gemeldeter Ereignisse nach Klassierung und Häufigkeit Tabelle 2: Klassierung Anzahl Fälle In Prozent FNHTR 281 32.0 Allo-AK 224 25.4 Allergische TR 188 21.3 IBPT 48 5.3 TACO 37 4.2 Hypotensive TR 21 2.4 Andere 20 2.3 HTR 19 2.0 Infektion 11 1.2 TAD 7 0.8 TRALI 6 0.7 Hyperkaliämie 2 0.2 Keine 8 0.9 Annulliert 9 1.0 Total Ereignisse 881 100 Die Definitionen, die zur Klassierung verwendet wurden, sind im Dokument «Klassierung und Abklärung von Transfusionsreaktionen» beschrieben, welches auf der folgenden Website (in der rechten Spalte) heruntergeladen werden kann: http://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/00159/ 00160/00435/index.html?lang=de Sie entsprechen weitestgehend den von der Arbeitsgruppe Haemovigilance des ISBT (International Society of Blood Transfusion) erstellten standardisierten Definitionen. Kategorie TAD (Transfusionsassoziierte Dyspnoe) Im Vergleich zur Einteilung der vergangenen Jahre ist neu die Kategorie TAD (transfusionsassoziierte Dyspnoe) hinzugefügt worden. Diese umfasst alle mit Dyspnoe einhergehenden Transfusionsreaktionen, welche nicht in die Kategorien «Allergisch, TACO oder TRALI» passen.

7 Kategorie «Andere» Diese Klasse umfasst alle Fälle, deren Symptomatik in zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion auftreten, aber keiner der beschriebenen Kategorien zugeordnet werden können. Kategorie «Keine TR» Die Begutachtung einiger Meldungen zeigte, dass das beschriebene Ereignis einen zeitlichen Zusammenhang mit der Transfusion aufweist, was die Vermutung einer möglichen unerwünschten Transfusions- wirkung nahe legte und zur Meldung führte. Ergaben die durchgeführten Abklärungen eine andere Ursache, wurde das Ereignis der Klasse «keine Transfusionsreaktion» zugeordnet. Kategorie «Annulliert» Einige Meldungen gelangten mehrmals an uns. Solche Doppelmeldungen wurden der Kategorie «annulliert» zugeordnet. 1.3.2 Vergleich Anzahl gemeldeter Ereignisse 2007/2008 Grafik 3: 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 % 2007 % 2008 10.0 5.0 0.0 % 2007 FNHTR Allo-AK Allergische IBPT TACO Hypotensive TR Andere HTR TTI annulliert Keine TAD TRALI Hyperkaliämie Die Anzahl Meldungen über nachgewiesene Allo- Antikörper und über entdeckte Tranfusionen inkorrekter Blutprodukte haben gegenüber dem Vorjahr markant zugenommen. Wir führen das auf eine stärkere Aufmerksamkeit gegenüber diesen Ereignissen zurück. Die Häufigkeiten der übrigen Ereignisklassen haben sich weniger stark verändert.

8 1.3.3 Anzahl Ereignisse 2008 nach imputability und Klassierung Tabelle 3: Imputability ausgeschlossen möglich nicht beurteilbar wahrscheinlich sicher keine Angabe Allergisch: 22 146 20 1 FNHTR 1 4 149 127 Allo-AK 6 58 160 IBPT 1 47 HTR: akut 1 6 verzögert 3 3 6 Hyperkaliämie 1 1 Hypotensive TR 1 9 11 Infektion 7 2 2 TACO 16 20 1 TAD 2 5 TRALI 4 2 Andere 3 11 4 2 Anzahl Ereignisse 9 8 225 380 242 1 Prozent aller Ereignisse 1.0% 1.0% 25.5% 43.0% 27.0% 1.0% Bei 70% der eingegangenen Meldungen wurde ein Zusammenhang mit der Transfusion als wahrscheinlich oder sicher beurteilt. 25.5% fielen in die Kategorie «möglich», was in den meisten Fällen bedeutet, dass der Zusammenhang eher unwahrscheinlich war. Bisher wurde die Bezeichnung «möglich» einerseits für Fälle verwendet, die sowohl durch die Transfusion als auch durch andere Ursachen erklärbar sind, aber auch für solche, bei denen der Zusammenhang mit der Transfusion zwar möglich, aber eher unwahrscheinlich ist. Eine Unterscheidung ist nachträglich nicht mehr möglich. Zur Vermeidung von Unklarheiten haben wir daher auf den 2009 neu revidierten Formularen diese Zusammenlegung aufgehoben und zusätzlich die Kategorie «unwahrscheinlich» eingeführt. Dies entspricht auch der international gebräuchlichen Einteilung.

9 1.3.4 Anzahl Ereignisse 2008 nach Schweregrad und Klassierung Tabelle 4: Klassierung Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Allergisch: mild 139 anaphylaktoid 27 10 anaphylaktisch 12 FNHTR 279 3 Allo-AK 223 1 IBPT 4 42 2 HTR: akut 5 2 verzögert 5 7 Hyperkaliämie 2 Hypotensive TR 19 2 Infektion: viral 5 bakteriell 5 1 TACO 30 6 1 TRALI 1 4 1 TAD 5 2 Andere 17 3 Anzahl Meldungen 9 574 230 50 2 Prozent aller Meldungen 1.0% 66% 27% 5.8% 0.2% Einteilung der Schweregrade: Schweregrad 0 = keine klinischen Folgen Schweregrad 1 = ohne Lebensbedrohung Schweregrad 2 = bleibende Schädigung Schweregrad 3 = lebensbedrohlich Schweregrad 4 = Tod des Patienten Wie bereits in den Vorjahren, gehört die Mehrzahl der Meldungen (67% Grad 0 und 1) zu den nicht schwerwiegenden Ereignissen, bei welchen es sich hauptsächlich um FNHTR oder allergische Reaktionen handelt. Die Anzahl der Ereignisse mit Schweregrad 2 hat gegenüber 2007 zugenommen, dies entspricht der grösseren Anzahl gemeldeter Alloimmunisierungen. Eine Alloimmunisierung stellt für den betroffenen Patienten eine bleibende Schädigung dar, da für zukünftige Transfusionen weniger kompatible Blutprodukte zur Verfügung stehen. 6% (53 Fälle) der unerwünschten Wirkungen waren schwerwiegender Natur, d.h. sie führten zu einer lebensbedrohlichen Situation für den Patienten, und in 2 Fällen verstarben die Patienten im weiteren Verlauf. Die nebenstehende Tabelle zeigt, welche Kategorie von vermuteten unerwünschten Transfusionswirkungen wie häufig und in welchem Schweregrad zu erwarten sind. Diese Einteilung erfolgt unabhängig davon, in welchem Zusammenhang das beobachtete Ereignis zu der Transfusion steht. Es zeigt die grundsätzlich im Alltag bei der Anwendung von labilen Blutprodukten beobachteten bzw. zu erwartenden Ereignisse, spiegelt also die Sicht des Melders wider, der jedes unerwartete oder unerwünschte Ereignis dokumentieren und melden muss. Diese Information ist wichtig zur Entscheidung, welche aktiven Beobachtungen bei der Überwachung des Patienten während und nach der Transfusion systematisch erhoben und dokumentiert werden müssen. Zusätzlich können auf dieser Basis die Massnahmen und zusätzlichen Abklärungen definiert werden, wenn bei der Überwachung klinisch relevante Abweichungen erfasst werden. Diese Angaben sind als integraler Bestandteil der Arbeitsvorschriften zur Durchführung von Transfusionen zwingend erforderlich. Sie müssen von jeder Institution, welche Transfusionen durchführt, als Bestandteil des Qualitätssicherungssystems für die Anwendung labiler Blutprodukte verbindlich festgehalten werden. Die Beurteilung der «imputability» dient dazu, die effektiven Risiken der Transfusion zu ermitteln. Diese kann erst mit der weiteren Abklärung eines Falles erhoben werden.

10 Tabelle 5: Ereignisse nach Schweregrad und Klassierung, nur «high imputability» (wahrscheinlich/sicher) Klassierung alle Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Allergisch: 166 146 20 mild 124 anaphylaktoid 22 9 anaphylaktisch 11 FNHTR 127 127 Allo-AK 218 218 IBPT 47 4 41 2 HTR: akut 7 5 2 verzögert 9 3 6 Hyperkaliämie 1 1 Hypotensive TR 11 10 1 Infektion: viral bakteriell 2 1 1 TACO 21 19 1 1 TRALI 2 1 1 TAD 5 4 1 Andere 6 5 1 Anzahl Ereignisse 622 4 361 224 31 2 Prozent aller Ereignisse 100% 0.6% 58.0% 36.0% 5.1% 0.3% Die obige Tabelle beinhaltet nur Fälle, bei denen der Zusammenhang mit der Transfusion als wahrscheinlich oder sicher beurteilt wurde.

11 Diese Zahlen sind repräsentativ für die effektiven Risiken der Transfusion und sollten zur Information eines Patienten über die möglichen Risiken einer Transfusion herangezogen werden. Tabelle 6: Aktuelle Risiken der Bluttransfusion in der Schweiz nach Klassierung Klassierung Risiko FNHTR ~1 : 3 000 Transfusionen Allergische ~1 : 2 500 " Allo-Antikörper ~1 : 2 000 " IBPT ~1 : 9 000 " HTR ~1 : 25 000 " Hypotensive TR ~1 : 37 000 " Infektion bakteriell ~1 : 200 000 (1 : 12 000 für TK) " TACO ~1 : 20 000 " TRALI ~1 : 200 000 " TAD ~1 : 80 000 " Near-Miss ~1 : 2 000 "

12 1.3.5 Anzahl Transfusionsreaktionen 2008 nach Blutprodukt Tabelle 7: Klassierung Blutprodukt Allergisch: EK FFP Tka Kombinierte Transfusion EB andere mild 36 26 72 3 1 138 anaphylaktoid 15 6 15 1 37 anaphylaktisch 3 3 4 2 12 FNHTR 227 4 43 3 2 1 280 Allo-AK 221 3 224 IBPT 32 8 7 1 48 HTR: akut 7 7 verzögert 12 12 Hyperkaliämie 2 2 Hypotensive TR 18 1 2 21 Infektion: 0 viral 5 5 bakteriell 4 2 6 TACO 34 1 1 1 37 TAD 6 1 7 TRALI 2 2 2 6 Andere 16 1 3 2 2 22 Anzahl Ereignisse 640 50 155 13 4 2 864 Prozent aller Ereignisse 74% 5.7% 18% 1.5% 0.4% 0.2% 100% In der Schweiz werden jährlich rund 300 000 Erythrozytenkonzentrate, gegen 70 000 FFP und 25 000 Thrombozytenkonzentrate an die transfundierenden Spitäler ausgeliefert. Der überwiegende Anteil der Meldungen (74%) betrifft Ereignisse im Rahmen der Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten (ca. 75 % der ausgelieferten Produkte). 18% der Transfusionsreaktionen ereigneten sich bei oder nach der Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (6.25 % der Produkte). Damit ist das Risiko, bei der Transfusion eines TKs eine Transfusionsreaktion zu erleiden im Verhältnis grösser, als bei der Transfusion von Plasma, welches 3 x häufiger transfundiert wird als Thrombozytenkonzentrate. Bei Plasma, das 18.75 % der ausgelieferten Produkte ausmacht, sind lediglich 5.7 % der gemeldeten unerwünschten Ereignisse aufgetreten.

13 Grafik 4: Anzahl gemeldete Transfusionsreaktionen nach Produkten 250 200 150 100 50 Eigenblut Kombinierte Transfusion Thrombozytenkonzentrat Frisch gefrorenes Plasma Erythrozytenkonzentrat 0 Allergische TR FNHTR Allo-AK IBPT HTR Hyperkaliämie Hypotensive TR Infektion TACO TAD TRALI Allergische TR FNHTR Allo-AK IBPT HTR Hyperkaliämie Hypotensive TR Infektion TACO TAD TRALI Grafik 5: Anzahl Anzahl gemeldete gemeldete Reaktionen pro pro 1000 1000 Transfusionen 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Erythrozytenkonzentrat Frisch gefrorenes Plasma Thrombozytenkonzentrat 0.5 0.0

14 Die Melderate für die Schweiz (Anzahl Meldungen pro 1000 Transfusionen) beträgt gesamthaft 2.7. Aufgeteilt auf die einzelnen Blutkomponenten ergibt sich eine Melderate von 2.0 für Ek, 0,8 für FGP und 6.0 für TK. Auch für die verschiedenen Ereignisklassen unterschieden sich die Melderaten erheblich (siehe Grafiken Seite 15). Daraus schliessen wir, dass bei Thrombozytentransfusionen deutlich häufiger mit unerwünschten Transfusionsereignissen zu rechnen ist als bei Erythrozytentransfusionen. Wir empfehlen, dies bei der Indikationsstellung und Patienteninformation vor Transfusion zu berücksichtigen. Tabelle 8: Die 2008 eingegangenen Near-Miss-Meldungen verteilen sich nach der Lokalisation der Abweichung wie folgt: Lokalisation Anzahl Vorbereitung 171 Labor 12 Anwendung 39 Andere 6 Annulliert 5 Total 233 1.4 Near-Miss-Ereignisse Die Near-Miss-Ereignisse verdienen unsere besondere Aufmerksamkeit, da sie häufiger sind als Transfusionsfehler und daher einen besseren Einblick in ihre Ursachen entlang der Transfusionskette ermöglichen. Die Analyse von Near-Miss-Ereignissen beinhaltet ein grosses Potenzial an Sicherheitsgewinn. Defintionsgemäss werden NM entdeckt, bevor eine Transfusion stattfindet, trotzdem stellen diese Ereignisse für den Patienten eine signifikante Gefahr dar, denn das Risiko, dass die Abweichung unentdeckt bleibt und zu einer Fehltransfusion führt, ist immer gegeben. Es liegt wohl in der Komplexität des Transfusionsprozesses mit seinen vielen Schnittstellen und beteiligten Fachpersonen aus diversen Bereichen, dass Near-Miss- Ereignisse mit Regelmässigkeit auftreten. Sie machen deutlich, wie fehleranfällig ein Prozess ist und wo Schwachpunkte liegen. Ihre Entdeckung hingegen bestärkt die Bedeutung von eingebauten Sicherheitsbarrieren und zeigt auf, ob und in welchem Ausmass diese im Alltag bestehen. Near Miss bieten sich besonders zur systematischen Fehleranalyse an, da kein Patient zu Schaden gekommen ist. Sie bieten ein optimales Übungsfeld für eine «no-blame-culture» und dafür, wie man aus Fehlern lernen kann. Im Kapitel 3.10 gehen wir mit illustrativen Fallbeispielen detaillierter auf die Problematik ein.

15 2. Transfusionszahlen und Inzidenz von Transfusionsreaktionen in der Schweiz 2.1 Einsatz von Blutkomponenten in der Schweiz Gemäss der Jahresstatistik des Schweizerischen Blutspendedienstes SRK, die uns freundlicherweise von der Geschäftsleitung zur Verfügung gestellt wurde, sind 2008 in der Schweiz 407 079 Blutkomponenten ausgeliefert worden, davon 313 587 Erythrozytenkonzentrate, 65 823 Einheiten FFP und 27 669 Thrombozytenkonzentrate. Ein Vergleich mit den Vorjahreszahlen zeigt einen gesteigerten Verbrauch an EKs und TKs und einen leichten Rückgang beim FGP. Tabelle 9: Ausgelieferte Blutprodukte 2007/2008 Blutkomponenten 2007 2008 Erythrozytenkonzentrate 308 470 313 587 FGP q (therapeutische Einheiten) 60 222 58 451 FGP SD (Einheiten à 200 ml) 9 600 7 372 TK aus Vollblut (Produkte) 1 672 2 043 TK aus Apherese (Produkte) 21 265 25 626 Total Blutkomponenten 401 229 407 079 2.2 Transfundierende Spitäler Anhand einer Erhebung bei den 235 Institutionen, die in der Schweiz Bluttransfusionen durchführen, wurde ermittelt, wie viele Blutprodukte pro Spital jährlich transfundiert werden. Es ergab sich für das Jahr 2008 die folgende Verteilung: Grafik 6: 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 47 2 Transfusionsangaben 2008 29 84 60 6 2 3 2 Keine Angaben Keine Transfusion 1-100 101-1'000 1001-5'000 5001-10'000 10'001-20'000 20'001-30'000 >30'000 Anzahl Transfusionen Anzahl Spitäler Die obige Abbildung zeigt, dass Angaben zur Anzahl durchgeführter Transfusionen von ca. 80% (= 188 Spitäler) der als Anwender von Blutprodukten gemeldeten Institutionen vorliegen. Von diesen 188 Spitälern transfundieren ca. 60% (113 Spitäler) weniger als 1000 Blutprodukte pro Jahr. Weitere 32% (60 Spitäler) wenden jährlich bis zu 5000 Blutprodukte an. Lediglich 13 Spitäler führen mehr als 5 000 Transfusionen jährlich durch. Diese transfundieren zusammen ca. 50% aller in der Schweiz ausgelieferten Blutkomponenten. Gesamtschweizerisch werden ca. 2.7 Haemovigilance- Ereignisse pro 1000 ausgelieferte Blutprodukte gemeldet. Die Melderaten der einzelnen Spitäler unterscheiden sich erheblich und weichen sowohl nach unten als auch nach oben stark vom nationalen Durchschnitt ab.

16 Tabelle 10: Gegenüberstellung der Anzahl Transfusionen und Anzahl Meldungen Transfusionen 2008 pro Spital Spitäler Meldungen (Transfusionsreaktionen und Near Miss) Transfusionen kumuliert Ratio (Meldungen pro 1000 Transfusionen) > 30 000 2 1.7/3.1 20 000 30 000 3 757 168719 0.5/7.9/15.8 10 000 20 000 2 0.5/3.4 5 000 10 000 6 109 43259 0.1/0.7/0.8/2.1/2.1/7.7 1 000 5000 39 160 88471 0.3 7.4 1 000 5000 ohne Meldungen 21 41496 Total 73 1026 341945 7 Spitäler (die Universitätskliniken und zwei Zentrumsspitäler) verbrauchen ca. 40% der ausgelieferten Blutprodukte. Aus diesen Spitälern stammen ca. 74% der Meldungen, wobei sich die Melderaten (ausgedrückt als Anzahl Meldungen pro 1000 durchgeführte Transfusionen) der einzelnen Institutionen auch in dieser Gruppe sehr stark unterscheiden. Gerade bei den Institutionen mit grossen Transfusionszahlen (> 10 000 Transfusionen pro Jahr) lässt eine tiefe Melderate ernsthafte Zweifel am Vorhandesein eines funktionsfähigen Haemovigilance-Systems aufkommen und weist auf dringenden Optimierungsbedarf hin. Eine entsprechende Kontaktaufnahme mit einzelnen Institutionen ist teilweise bereits erfolgt.

17 3. Analysen und Fallbeispiele nach Kategorie Der Verständlichkeit und Vollständigkeit halber haben wir die Definitionen zu den einzelnen Transfusionsreaktionen eingefügt. Sie entsprechen den Definitionen der Arbeitsgruppe Haemovigilance des ISBT und sind auch im Merkblatt «Klassierung und Abklärung von Transfusionsreaktionen» auf der Swissmedic-Internetseite einsehbar. 3.1 Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR) Definition Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome während oder innert 4 Stunden nach Transfusion (typischerweise gegen Transfusionsende): > 38 C und Temperaturanstieg > 1 C) Übelkeit ohne andere Ursache für das Fieber (wie z.b. Grundkrankheit oder Medikamente). Folgende Differentialdiagnosen sind beim Symptom Fieber auszuschliessen: Eine Untersuchung, die eine FNHTR nachweist, gibt es nicht; es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Die genannten unspezifischen Symptome können Erstmanifestation einer schwerwiegenden Transfusionsreaktion sein. Um diese nicht zu verpassen, bedarf es folgender Abklärungen: Verwechslung (Fehltransfusion) tersuchungen aus einer prä- und posttransfusinellen Probe (ABO-Inkompatibilität oder Allo- Immunisierung) und Blutkulturen des Patienten (bakterielle Kontamination) Detailliertere Angaben führt das Merkblatt «Klassierung und Abklärung von Transfusionsreaktionen» http://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/ 00159/00160/00435/index.html?lang=de Der Hersteller des Blutproduktes muss umgehend über jede vermutete Transfusionsreaktion informiert werden, damit allfällige weitere Produkte aus der gleichen Spende zurückgerufen oder gesperrt werden können, bis die Untersuchungen ergeben haben, dass kein Risiko für weitere Empfänger besteht. Mit 281 Fällen war die febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion auch 2008 die am häufigsten gemeldete Transfusionsreaktion. Allerdings ergaben die Abklärungen in über 50% der Fälle, dass die Reaktion auch oder eher durch andere Ursachen erklärbar war (imputability: 149 «möglich»/unwahrscheinlich, 127 «wahrscheinlich»). Wenn beispielsweise in zeitlichem Zusammenhang mit der Transfusion Zeichen eines beginnenden oder ablaufenden Infektes vorhanden sind, kann die Ursache des Fiebers nicht eindeutig zugeordnet werden. In diesen Fällen wird die imputability als «möglich» beurteilt. Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktionen verlaufen normalerweise mild. In 3 Fällen wurde der Zustand des Patienten als lebensbedrohlich angegeben, was jedoch eher auf die Grundkrankheit als auf die Transfusion zurückzuführen war. Der Zusammenhang mit der Transfusion wurde dementsprechend als «unwahrscheinlich» beurteilt. Fallbeispiele Fall 1 Nach der Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates wird bei einem 72-jährigen Patienten mit oberer GI- Blutung ein Temperaturanstieg von 36.6 auf 38.0 C und Unruhe beobachtet. Die immunhämatologische Abklärung ist unauffällig, und die bakteriologische Untersuchung des transfundierten Blutproduktes zeigt kein Keimwachstum. Spezifische Abklärungen zum Ausschluss einer Hämolyse (LDH, Bilirubin, freies Hb im Plasma, Haptoglobin) wurden in diesem Fall nicht durchgeführt. Bei mildem Verlauf und ohne pathologischen immunhämatologischen Befund kann man annehmen, dass eine Hämo-

18 lyse unwahrscheinlich ist und daher auf die Bestimmung der Hämolyseparameter verzichten. Bei solcher Einschätzung soll der Verlauf auf dem Meldeformular kurz beschrieben werden (z.b. Angabe der Zeitspanne bis zur vollständigen Regredienz der Symptome, Angaben zur symptomatischen Therapie sowie zu deren Wirkung). Fall 2 Einem 53-jährigen Patienten mit AML in Aplasie wird wegen einer symptomatischen Thrombopenie (Tc < 10 000) ein Thrombozytenkonzentrat verabreicht. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion reagiert er mit Fieber und Schüttelfrost, die Temperatur steigt von 37.5 auf 40.7 C an! Die Transfusion wird abgebrochen und die bakteriologische Untersuchung des Produktes und der Blutkulturen des Patienten veranlasst. Diese ergibt in beiden Fällen ein negatives Ergebnis, was eine bakterielle Kontamination ausschliesst. Ein zweites Produkt aus derselben Spende (2. Split) war bereits an einen anderen Patienten transfundiert worden, ohne eine Reaktion ausgelöst zu haben. Bei einem solch ausgeprägten Temperaturanstieg bereits zu Transfusionsbeginn muss an die Möglichkeit einer bakteriellen Kontamination des Produktes gedacht und die entsprechende Abklärung veranlasst werden. Die umgehende Benachrichtigung des Produktherstellers ist essenziell, damit allfällige weitere Produkte aus derselben Spende zurückgerufen oder gesperrt werden können und die Transfusion von potenziell kontaminierten Blutprodukten an andere Empfänger verhindert werden kann. Dieses Vorgehen ist besonders wichtig, wenn die febrile Reaktion nach der Transfusion eines Thrombozytenkonzentrates auftritt, da sehr oft aus einer Spende mehrere Produkte hergestellt werden und TK aufgrund der Lagerbedingungen besonders anfällig für eine bakterielle Kontamination sind. Fall 3 Eine Patientin mit M.Osler reagiert auf die Transfusion eines EKs mit einem isolierten Schüttelfrost ohne Fieber. Die Abklärungen (Immunhämatologie, Produktkulturen und Blutkulturen des Patienten) bleiben negativ. Nach den aktuell akzeptierten Definitionen ist das Vorhandensein von Fieber bei einer FNHTR nicht zwingend. Die Bezeichnung «febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion» ist ein historischer Begriff für meist zytokinvermittelte Transfusionsreaktionen. Schüttelfrost allein kann Ausdruck einer solchen Reaktion sein und führt bei Ausschluss anderer Ursachen zur Klassierung FNHTR. Fall 4 Ein 51-jähriger Patient in lang anhaltender Agranulocytose bei akuter Leukämie reagiert 45 Minuten nach Transfusionsbeginn eines EK mit Temperaturanstieg von 37.6 auf 38.7 C und Schüttelfrost. Nach Abbruch der Transfusion und Gabe von Antipyretika sind die Symptome rasch regredient. Die Blutkulturen des Patienten und die Kulturen des Blutproduktes sind negativ. Es besteht aber der Verdacht auf einen Infekt, ausgehend vom Zentralvenenkatheter (ZVK), der in der Folge gezogen wird. Bei negativen immunhämatologischen und bakteriologischen Resultaten wurde dieser Fall klinisch als FN- HTR beurteilt. Bei neutropenen Patienten sind Fieberzacken und Infekte häufige Erscheinungen, sodass der Zusammenhang des Fiebers mit der Transfusion sehr schwierig zu beurteilen ist und in diesem Fall als «möglich» (eher unwahrscheinlich) eingeschätzt wurde. 3.2 Allergische Reaktionen Einteilung nach der klinischen Symptomatik (4) in: Urtikaria, Juckreiz, Exanthem), lokale Ödeme sche, gastrointestinale oder kardiovaskuläre Symptome Schock) Gemäss der bereits zitierten ISBT-Klassierung werden bei den allergischen Transfusionsreaktionen in milde allergische und anaphylaktische Reaktionen unterschieden. In der Schweiz unterteilen wir die nach ISBT als anaphylaktisch bezeichneten Reaktionen gemäss der klinischen Symptomatik weiter in anaphylaktoide und anaphylaktische Reaktionen (4). Für den internationalen Datenvergleich würden diese zwei Kategorien zu einer zusammengefasst. Die Symptome erscheinen in der Regel während der Transfusion oder innerhalb 1 2 Stunden danach, zumeist innerhalb 24 Stunden nach Transfusionsberginn.

19 Milde allergische Reaktionen sind nicht lebensbedrohlich, zeigen rasche Besserung auf symptomatische Therapie und bedürfen keiner weiteren Abklärung. Anaphylaktoide Reaktionen können leicht bis lebensbedrohlich verlaufen. Die Symptomatik bessert sich nach Behandlung mit Antihistaminika und/oder Steroiden. Anaphylaktische Reaktionen treten typischerweise sofort, innerhalb Sekunden oder Minuten nach Kontakt mit geringen Mengen des Blutproduktes (Allergen) auf und sind akut lebensbedrohlich. Sie manifestieren sich mit BD-Abfall bis zum Schock und einer beliebigen Kombination der übrigen allergischen Symptome. Sie bedürfen einer unmittelbaren Intervention (z.b. die Verabreichung von Vasopressoren). Wir erhielten 188 Meldungen über allergische Reaktionen, die sich in 139 milde, 37 anaphylaktoide und 12 anaphylaktische Reaktionen aufteilen. Alle milden und die Mehrzahl der anaphylaktoiden Reaktionen hatten den Schweregrad 1, verliefen also ohne Lebensbedrohung oder bleibende Schädigung. Alle anaphylaktischen und 10 der 37 anaphylaktoiden Reaktionen resultierten in einer lebensbedrohlichen Situation für den Patienten. Der Zusammenhang mit der Transfusion war «wahrscheinlich» bei 146 bzw. «sicher» bei 20 Meldungen. In den 22 Fällen mit der imputability «möglich» waren entweder (zeitgleich) andere Medikamente verabreicht worden, die ebenso die allergische Reaktion ausgelöst haben könnten, oder das klinische Bild war nicht ganz eindeutig. Tabelle 11: Anzahl allergischer Reaktionen nach Blutprodukt EK FFPq FFP- SD TK Total Gemisch Allergisch 55 35 7 92 6 188 Mild 37 26 3 72 3 138 Anaphylaktoid 15 6 4 15 1 37 Anaphylaktisch 3 3 4 2 12 Gemäss unseren Zahlen treten allergische Transfusionsreaktion am häufigsten bei der Transfusion von Thrombozytenkonzentraten auf, gefolgt von EKs und dann FFP, wobei die Reaktionen in der Mehrzahl mild sind. Tabelle 12: Rate allergischer Reaktionen auf 1000 ausgelieferte Produkte gemäss Zahlen BSD SRK EK 313 587 FFPq 58 451 FFP-SD 7 372 TK 27 669 Total 407 079 Allergisch 0.175 0.6 0.9 3.3 0.5 Mild 0.118 0.4 0.4 2.6 0.3 Anaphylaktoid Anaphylaktisch Fallbeispiele Milde allergische Reaktion 0.048 0.1 0.5 0.5 0.09 0.009 0.05 0.1 0.02 Fall 1 Bei einem 3-jährigen Kind tritt 10 Minuten nach Transfusion eines TK eine Urtikaria auf ohne weitere Symptome. Auf Tavegyl und Prednisolon tritt eine rasche Besserung ein. Die Diagnose der milden allergischen Reaktion wird klinisch gestellt, keine weiteren Abklärungen. Inskünftig wird vor TK-Transfusion prophylaktisch Tavegyl verabreicht. Fall 2 Bei einem 46-jährigen Patienten mit akuter myeloischer Leukämie tritt nach der Transfusion eines TK Urtikaria am Rücken und im Gesicht auf. Der Patient ist bekannter Allergiker (Tierhaare, Heu, Paspertin). Retrospektiv stellt sich heraus, dass er bereits früher allergisch auf eine Transfusion reagiert hatte, was aber vor der aktuellen Transfusion auf der Station nicht bekannt war. Die Allergie- und Transfusionsanamnese vor der geplanten Verabreichung von Blutprodukten kann wichtige Informationen über eventuell zu erwartende Reaktionen liefern und die frühe Ergreifung von Präventivmassnahmen ermöglichen. Sie gehört zur Vorbereitung vor jeder Transfusion und sollte dokumentiert werden (z.b. auf einem Transfusionsprotokoll/in der Krankengeschichte). Patienten, die bereits frühere Transfusionsreaktionen hatten, müssen besonders gut überwacht werden und können allenfalls von

20 einer Prämedikation profitieren. Bekannte Allergiker haben ein erhöhtes Risiko, auch auf eine Bluttransfusion allergisch zu reagieren. Nach einer bereits einmal durchgemachten allergischen Transfusionsreaktion ist die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung noch grösser, und oftmals ist die Symptomatik dann auch stärker ausgeprägt. Die Prämedikation mit Antihistaminika bewährt sich in vielen Fällen und wird inskünftig beim vorher genannten Patienten vorgenommen. Fall 3 Ein 49-jähriger Patient mit AML zeigt nach der Transfusion eines EK Pruritus und ein Exanthem. Anamnestisch hatte er bereits 3-mal auf die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten reagiert: Das erste Mal trat Urtikaria und ein Erythem während einer TK-Transfusion auf, eine klassische milde allergische Transfusionsreaktion. Die Bakteriologie des Produktes war negativ. Eine zweite Reaktion 14 Tage später wurde als «Schüttelfrost während TK-Transfusion» gemeldet. Zu diesem Zeitpunkt stand der Patient unter Hochdosischemotherapie und hatte bereits vor der Transfusion steigende Temperaturen und unklare Fieberzacken. Wieder fiel die Bakteriologie des involvierten Produktes negativ aus. Eine allergische Komponente wurde in Betracht gezogen, weshalb der Ausschluss eines IgA-Mangels zur Klärung der wiederholten Transfusionsreaktionen empfohlen wurde. Allerdings waren in der Zwischenzeit auch mehrere Produkte ohne jegliche Reaktion transfundiert worden, was eher gegen einen IgA-Mangel spricht. Weitere 2 Wochen später folgte die dritte Transfusionsreaktion, wiederum mit Schüttelfrost und leichtem Temperaturanstieg nach TK-Transfusion, trotz Prämedikation mit Tavegyl und Solucortef, die regelmässig seit der zweiten TR gegeben wurde. Diesmal waren Koagulase-negative Staphylokokken im Produkt nachweisbar, weshalb eine febrile Transfusionsreaktion infolge bakterieller Kontamination in Betracht gezogen wurde. Einen IgA-Mangel hatte man in der Zwischenzeit ausgeschlossen. Aufgrund der zwar milden, aber wiederholten vermutlich allergischen Reaktionen wurde beschlossen, in der Folge gewaschene Thrombozytenkonzentrate zu verabreichen, womit weitere transfusionsbedingte Nebenwirkungen auf Thrombozytenkonzentrate vermieden werden konnten. Die letzte berichtete Transfusionsreaktion trat 5 Monate später bei der Transfusion eines (nicht gewaschenen) Erythrozytenkonzentrats auf, die anscheinend ohne vorgängige Prämedikation durchgeführt wurde. Das Waschen von zellulären Blutkomponenten ist ein aufwändiger Prozess, verzögert im Notfall die Ausgaben von Blutprodukten und kann je nach Verfahren mit einem bakteriellen Kontaminationsrisiko verbunden sein. Die Indikation, gewaschene Blutkomponenten zu verabreichen, wird infolgedessen sehr eng gestellt. Bei IgA-Mangel und in ausgewählten klinischen Situationen, bei denen wiederholte (bedrohliche) Reaktionen auftreten, die nicht erklärt und nicht mit einer Prämedikation kontrolliert werden können, ist ein Transfusionsversuch mit gewaschenen Produkten gerechtfertigt. Anaphylaktoide Reaktion Fall 4 Bei einem 12-jährigen Kind mit T-Zell-Lymphom treten ca. 10 Minuten nach einer TK-Transfusion Urtikaria, Übelkeit und Dyspnoe auf. Eine Pollinosis ist anamnestisch bekannt, und das Kind hatte bereits früher mit derselben Symptomatik auf Transfusionen reagiert. Die aktuelle Reaktion trat trotz Prämedikation mit Tavegyl auf. Das Blutprodukt wurde bakteriologisch untersucht, ohne Befund. Die Beschwerden besserten sich auf Gabe von Tavegyl und Solumedrol. Die Erscheinung wurde als anaphylaktoide Reaktion klassiert. Auch weiterhin wird man das Kind vor Transfusionen prämedizieren. Wenn diese die Reaktion auch nicht ganz zu verhindern vermag, so kann das Ausmass der Symptome dadurch wahrscheinlich zumindest in Grenzen gehalten werden. Anaphylaktische Reaktion Fall 5 Ein 47-jähriger Patient mit schwerer koronarer Herzkrankheit und Status nach 5-fachem aortokoronarem Bypass erhält 2 FFPq, beide über je ca. 20 Minuten, transfundiert. Unmittelbar darauf reagiert er akut mit massivem Blutdruckabfall, Schock, Dyspnoe, Brustschmerzen, Schüttelfrost und Urtikaria. Die Situation ist lebensbedrohlich, der BD-Abfall ist mit höchsten Dosen Katecholaminen kaum beherrschbar. Anamnestisch waren keine Allergien bekannt, 5 Jahre zuvor hatte der Patient nach einem Motorradunfall

21 2 EKs erhalten. Die immunhämatologische Abklärung war unauffällig, keine Infiltrate im Thoraxröntgenbild. Die Reaktion wurde als wahrscheinliche anaphylaktische Reaktion auf die Transfusion beurteilt. Mitunter kann es schwierig sein, eine solche allergische Reaktion gegenüber anderen Ursachen für das Auftreten eines Schockzustandes (kardial, Sepsis, medikamentös) abzugrenzen. Die Bestimmung der Tryptase könnte zur Abstützung einer allergischen Genese allenfalls hilfreich sein (wenn erhöht, spricht es für eine allergische Reaktion). Bei V.a.Anaphylaxie sollte bei einem so akuten und schwerwiegenden Ereignis ein IgA-Mangel ausgeschlossen werden. Liegt bei einem Empfänger ein IgA-Mangel vor, kann eine erste Transfusion die Bildung von Anti-IgA- Antikörpern auslösen, die bei erneuter Transfusion eine lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktion herbeiführen können. Die erneute Exposition muss vermieden werden, indem ausschliesslich IgA-freie Blutprodukte verabreicht werden (gewaschene zelluläre Blutkomponenten oder IgA-Mangel Plasma, falls verfügbar). Im hier beschriebenen Fall wäre die Erstexposition mit den Transfusionen vor 5 Jahren gegeben. 3.3 Hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) Definition Auftreten von klinischen oder Laborzeichen eines gesteigerten Erythrozytenabbaus nach Transfusion in Klinik und/oder Labor. Ursache: In der Regel immunologische Inkompatibilität zwischen Spender und Empfänger. Die Hämolyse kann intra- oder extravaskulär erfolgen, die Reaktion akut (sofort) oder verzögert auftreten. Eine akute HTR tritt innert 24 Stunden nach Transfusion auf, die Hämolyse ist meist und vorwiegend intravaskulär. Eine verzögerte HTR manifestiert sich innert 1 bis 28 Tagen nach Transfusion, die Hämolyse ist meist extravaskulär. 2008 wurden 19 Fälle von hämolytischer Transfusionsreaktion nach der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten gemeldet, 7 akute und 12 verzögerte HTRs. Die akuten HTR beruhten in 3 Fällen auf einer ABOinkompatiblen Transfusion, in 3 Fällen auf nicht berücksichtigten Alloantikörpern, und in einem Fall blieb die Ursache für die nach Transfusionen rezidi- vierend auftretende Hämolyse unklar. Die Mehrzahl der verzögerten HTRs waren alloantikörpervermittelt, in zwei Fällen konnte die Ursache der Hämolyse nicht klar eruiert werden. 10 der Reaktionen waren nicht schwerwiegend (5 akute, 5 verzögerte), 7 der verzögerten Reaktionen wurden als Grad 2 beurteilt. In diesen Fällen wurde nach Transfusion zusätzlich zu den Anzeichen einer aktiven Hämolyse ein Alloantikörper nachgewiesen. In 4 Fällen handelte es sich wahrscheinlich um neu gebildete Alloantikörper, in 2 Fällen eher um die Boosterung von früher entstandenen, prätransfusionnell aber nicht mehr nachweisbaren Alloantikörpern. In einem Fall bestand der Verdacht auf einen neu gebildeten Antikörper, dessen Spezifität aber nicht eindeutig festgestellt werden konnte. Zwei der akuten HTRs wurden als lebensbedrohlich eingestuft. In 15 Fällen wurde der Zusammenhang mit der Transfusion als wahrscheinlich oder sicher beurteilt, bei 3 Fällen von verzögerter Hämolyse schien der Zusammenhang mit der Transfusion fraglich oder eher unwahrscheinlich. Im Folgenden werden einige der alloantikörpervermittelten Fälle beschrieben. Die drei Fehltransfusionen, die zu einer akuten HTR führten, wurden glücklicherweise alle früh entdeckt und hatten keine schwere Hämolyse zur Folge. Sie werden im Kapitel «Inkorrektes Blutprodukt transfundiert» (IBPT) näher beschrieben. Das rasche Erkennen einer beginnenden hämolytischen Transfusionsreaktion kann lebensrettend sein, da insbesondere akute Reaktionen mit intravasaler Hämolyse (v.a bei ABO-Inkompatibilität) tödlich verlaufen können. Für nähere Angaben zur Symptomatik und den erforderlichen Abklärungen verweisen wir auf das Dokument «Klassierung und Abklärung von TRs», welches auf der Swissmedic-Website zur Verfügung steht. Fallbeispiele Fall 1 Bei einer jungen Frau wurde im Verlauf der Schwangerschaft eine Sichelzellanämie diagnostiziert, aufgrund welcher die Patientin in der 33. SSW transfusionsbedürftig wurde. Nach 4 EK-Transfusionen (immunhämatologische Untersuchungen prätransfusionell jeweils negativ), wurde in einem spitalexternen Labor ein Alloantikörper der Spezifität Anti-Jk b neu nachgewiesen. Die Patientin wurde einen Tag

22 später erneut diesmal notfallmässig hospitalisiert und erhielt bei einem Hb von 9.8 g/dl und negativer prätransfusioneller Abklärung im spitaleigenen Labor 2 weitere Eks, worauf sie 30 Minuten nach Transfusionsende mit Krämpfen, Blutdruckabfall und Haematurie reagierte. Der DAT war posttransfusionell positiv, und das Anti-Jk b, von dem das Spitallabor vor der Transfusion keine Kenntnis hatte, wurde (jetzt auch hier) nachweisbar. Die Boosterung des Anti-Jk b hatte eine starke Hämolyse zur Folge, ersichtlich an deutlich pathologischen Hämolyseparametern (LDH 1334 U/l, Bilirubin 122 mmol/l, Hapotglobin < 0.1 g/l). Das zuletzt verabreichte EK war Jk b -positiv gewesen. Die Patientin erholte sich im weiteren Verlauf, Mutter und Kind blieben schwerwiegende Folgen erspart. Kidd-Antikörper sind in vitro schwierig zu erfassen und können schnell unter die Nachweisgrenze absinken, was den falsch negativen Antikörpersuchtest vor der letzten Transfusion erklären kann. Ein System zum Austausch von immunhämatologischen Daten zwischen Laboratorien/Spitälern hätte in diesem Fall möglicherweise die Reaktion verhindern können. Fall 2 Einem Patienten mit massiv blutendem Ulcus duodeni, welches operativ versorgt werden musste, wurden im Verlauf von 6 Tagen insgesamt 10 EKs transfundiert. Beim nächsten T+S findet sich erstmals ein positiver DAT, und es konnte ein Alloantikörper der Spezifität Anti-c nachgewiesen werden. Die LDH von 800 U/l und der Haptoglobinwert < 0.01 (Bilirubin und Kreatinin im Referenzbereich) deuten auf eine Hämolyse hin. Klinische Anzeichen dafür wurden nicht beobachtet. Die nachträgliche Kontrolle ergab, dass alle transfundierten EKs c-positiv gewesen waren. Einmal nachgewiesene Alloantikörper müssen bei Transfusionen immer berücksichtigt werden, weshalb diesem Patienten in Zukunft ausschliesslich c-negative Erythrozytentrate verabreicht werden dürfen. Dies ist auch der Fall, wenn der Alloantikörper im Verlauf unter die Nachweisgrenze fallen und bei der nächsten prätransfusionellen Abklärung nicht mehr nachweisbar sein sollte. Bei bekannten Alloantikörpern muss vor jeder Transfusion eine konventionelle Verträglichkeitsprüfung durchgeführt werden. Ausserdem empfiehlt es sich, bei Vorliegen von Alloantikörpern gegen andere Antigene, auch Rh und K kompatibel zu transfundieren (4). Fall 3 Ein 72-jähriger Patient erhält wegen einer GI-Blutung insgesamt 7 EKs. 12 Tage später treten plötzlich klinische Zeichen einer Hämolyse in Form von Ikterus, Hämoglobinurie, Hb-Abfall und Blutdruckabfall auf. Immunhämatologisch lässt sich ein Alloantikörper mit der Spezifität Anti-E nachweisen. Prätransfusionell waren Antikörpersuchtest und Verträglichkeitsprobe negativ gewesen. Es wird die Diagnose einer verzögerten hämolytischen Transfusionsreaktion aufgrund einer Alloimmunisierung gestellt. Die nachträgliche Untersuchung der sieben verabreichten EKs zeigte, dass 5 davon E-positiv gewesen waren. Wegen des Hb-Abfalls wird der Patient erneut transfundiert und reagiert prompt (nach ca. 10 ml eines E-negativen EKs) mit Fieber, Schüttelfrost und Übelkeit. Immunhämatologisch zeigt sich keine Veränderung, und die mikrobiologische Abklärung ist negativ, sodass diese zweite Transfusionsreaktion als wahrscheinliche FNHTR beurteilt wird. Fall 4 Ein 64-jähriger Patient mit Status nach EK-Gabe vor 20 Jahren erhält im Rahmen einer kreislaufrelevanten oberen GI-Blutung unter Antikoagulation insgesamt 8 EKs transfundiert. 2 Wochen später treten Haematurie, Schwächegefühl, Tachyarrythmie und Palpitationen auf. Die positiven Haemolyseparameter (LDH 2093, Bili 65.8, Haptoglobin 0.07) stützen die Verdachtsdiagnose einer verzögerten HTR. Die immunhämatologische Untersuchung bestätigt den bereits bekannten Anti-Kell-Antikörper, welcher berücksichtigt worden war. Zusätzlich werden neu weitere Alloantikörper mit den Spezifitäten Anti-E, Anti-Jk a und Anti-M nachgewiesen. Es ist nicht immer eindeutig unterscheidbar, ob eine Neuimmunisierung oder die Boosterung eines bereits vorhandenen, aber prätransfusionell nicht nachweisbaren Alloantikörpers vorliegt. Die Jahre zurück liegende Transfusion hat in diesem Fall vermutlich zur Alloimmunisierung mit Kell geführt. Der rasche Anstieg des Bilirubins innert 3 Tagen nach Transfusion lässt vermuten, dass noch ein vorbestehender Alloantikörper vorhanden gewesen sein könnte. Hierfür kommt beispielsweise der Anti-Jk a -Ak in Frage, weil Kidd-Antikörper häufig mit verzögerten HTRs vergesellschaftet sind und, wie bereits im Fall 1 beschrieben, rasch unter die Nachweisgrenze absinken können. Im vorliegenden Fall ist die Boosterung eines vorbestehenden Alloantikörpers in Kombination mit einer Neuimmunisierung wahrscheinlich.