OSTEOPOROSELEITLINIE
2
Knochenmarker Einleitung Die Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung und gleichzeitig eine inter dis zi plinäre Herausforderung u. a. für den Hausarzt, Internisten, Osteologen, Endo krino logen, Gynäkologen, Orthopäden, Radiologen und den Labormediziner. Bei der Osteo porose kommt es zur Minderung der Knochenmasse und zu einer Veränderung der Knochenstruktur, was zu einer erhöhten Frakturgefahr führt. Die möglichen Ursachen der Osteoporose sind multifaktoriell. Geschätzt 6 8 Millionen Patienten sind in Deutschland an Osteoporose erkrankt, in der alternden Ge sell schaft wird diese Erkrankung eher weiter zunehmen ( Volkskrankheit ). Ca. 25 % aller Frauen und 10 % aller Männer über 60 Jahre sind betroffen. Jede dritte bis vierte Frau im Alter ab 70 Jahren erleidet mindestens eine osteoporotische Fraktur. Grundlage der Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und bei postmenopausalen Frauen ist die DVO-Leitlinie 2014. Die Leit linie gilt strenggenommen nicht für Kinder, Jugendliche, prämenopausale Frauen, Männer bis zum 60. Lebensjahr sowie Frauen und Männer mit einer höhergradigen Niereninsuffizienz, sollte aber als Richtschnur dienen. Die Langfassung ist unter www.dv-osteologie.de abrufbar. 3
Knochenmarker 4 Marker des Knochenabbaus Beschreibung Beurteilung Therapiekontrolle Desoxypyridinolin im Urin (DPD-Crosslinks) Spezifischer Marker des Knochen- und Knorpelabbaus Erhöht: bei gesteigertem Knochenabbau (Kontrolle frühestens 2 Jahre postmenopausal, danach alle 5 Jahre), unter Glukokortikoiden, bei primärem Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Mangel, Morbus Paget, rheumatoider Arthritis, Hyperthyreose, Tumor-Hyperkalziämie, Karzinom mit und ohne Knochenmetastasen, abhängig von der Nieren funktion (GFR < 50 ml/min. bzw. Kreati nin > 1,4 mg/dl führt zu erhöhten Werten) 6 Monate nach Hormonsubstitution, 3 Monate nach Beginn mit oralen Bisphosphonaten, 6 Monate nach Therapie mit parenteralen Bisphosphonaten CTX (Beta-Crosslaps) Im Januar bis April erhöhte Werte wegen Vitamin-D-Mangel, erhöhte Werte bei Frauen mit 25-OH-Vita min-d- Mangel. Wichtig: Falsch niedrige Werte, falls Blutabnahme nicht nüchtern erfolgt. Insulin senkt den Kollagenabbau und die Beta-Crosslaps. Erhöht: zuverlässigster Marker für erhöhten Knochenabbau (Osteoporose), insbesondere bei postmenopausalen Frauen 3 Monate nach Therapie beginn mit Bisphosphonaten, 6 Monate nach Therapie beginn mit Hormonen; Zielwert: Normbereich bis untere Norm TRAP 5b (Tartratresistente saure Phosphatase Typ 5b) Marker für Osteoklasten aktivität, ge eignet insbesondere bei Dialyse patienten bei V. a. erhöhten Knochen abbau. Wichtig: Falsch niedri ge Werte, falls Blut nicht innerhalb von 2 Std. zentrifugiert und Serum tiefgefroren Erhöht: vermehrte Osteoklastenaktivität, vermehrte Knochenresorption, Morbus Paget, Osteopathie, renale Osteoporose, Knochenmetastasen Erniedrigt: verminderte Osteoklastenaktivität, verminderte Knochenresorption, Morbus Paget, Osteopathie, Knochenmetastasen nach 1-3 Monaten Bisphosphonat-Therapie, nach 6 Monaten Estrogen-Therapie
Knochenmarker Marker des Knochenaufbaus Beschreibung Beurteilung Therapiekontrolle Knochenspezifische alkalische Phosphatase (BAP/bone alkaline phosphatase, Ostase) Die knochenspezifische alkalische Phosphatase reagiert träge, zeigt wenig Tagesrhythmik, hat aber eine bessere Stabilität als andere Marker. Erhöht: bei osteoblastischen Knochenmetasten, Vitamin-D-Mangel von mehr als 6 Monaten Dauer, Hyperparathyreoidismus, Morbus Paget, Osteoporose Erniedrigt: unter Kortisontherapie erst nach Wochen erniedrigte Werte (Osteocalcin bereits nach 24 Stunden) unter Bisphosphonaten (nach 6 Monaten) und unter Östrogensubstitution (nach 12 Monaten) wird ein tieferes Plateau erreicht. Osteocalcin Zirkadianer Rhythmus (hohe Werte frühmorgens), saisonale Rhythmik (höchste Werte um Februar, niedrigste im Juli), abhängig von der Nierenfunktion Erhöht: bei vermehrter Knochenumsatztätigkeit (High-Turnover-Osteopo rose, primärer Hyperparathreoidismus, Morbus Paget, Knochenmetastasen), vorübergehender Anstieg in der Menopause, prämenopausal höhere Werte in der Lutealphase, Niereninsuffizienz Erniedrigt: bei Low-Turnover-Osteoporose, rheumatoider Arthritis, unter Kortisontherapie, bei Hypopara thyreo idis mus 5
Hormone 6 Hormone im Knochenstoffwechsel Parathormon (intaktes Parathormon) Vitamin D-25 Estradiol TSH Parathormon steigert die Kalzium-Reabsorption. Erhöht: primärer Hyperparathyreoidismus (z. B. Adenome oder selten Karzinome der Epithelkörperchen), sekundärer Hyperparathyreoidismus (Hyperplasie der Epithelkörperchen infolge von Hypokalzämie), tertiärer Hyperparathyreoidismus, Pseudohyperparathyreoidismus bei Paraneoplasien Erniedrigt: Hypoparathyreoidismus nach Schilddrüsenoperationen, Epithelkörperchenadenom-Entfernung, bei autoimmunen Erkrankungen Kontrolle: 1 x / Winter; Zielwert: < mittlerer Referenzbereich Kontrolle 1 x / Winter, insbesondere bei Altenheimbewohnern, Trägerinnen verhüllender Bekleidung, gastrointestinalen Erkrankungen, Niereninsuffizienz (bei terminaler Niereninsuffizienz Vitamin D-1,25 ggf. zusätzlich bestimmen), vor und unter Substitutionstherapie (empfohlene Dosierung: 800-2.000 IE Vit. D3 /Tag bzw. 20.000 IE 1 x 1 / Woche). Beurteilung: Vitamin-D3-Defizienz: < 50 nmol/l (< 20 µg/l) unzureichende Vitamin-D3-Versorgung: 50 75 nmol/l (20 30 µg/l) suffiziente Vitamin-D Versorgung: > 75 nmol/l ( > 30 µg/l) Bei Frauen und Männern gesteigerter Knochenabbau beginnend bei Werten unter 20 ng/l, häufig bei Werten unter 15 ng/l, bei Werten unter 5 ng/l oft stark gesteigerter Abbau. Bei Männern mit Werten von Estradiol < 13 ng/l findet sich eine erhöhte Frakturrate. Bereits bei subklinischer Hyperthyreose (TSH < 0,3 mu/l, ft3 und ft4 normal) wird die osteoblastäre Proliferation gehemmt, was zum Verlust an Knochenmasse führt.
Hormone Hormone im Knochenstoffwechsel UVB Vitamin-D-Stoffwechsel Knochenmineralisierung Kalziumabsorption 7
Diagnostik 8 Basale und spezielle Labordiagnostik bei Osteoporose Die Labordiagnostik dient der Erfassung laborchemisch fassbarer Ursachen und Risiko faktoren, dem Erkennen sekundärer Osteoporosen und differenzialdiagnostisch in Frage kommender anderer Osteopathien. Basisdiagnostik Kalzium, Albumin (Berechnung des albuminkorrigierten Kalzium-Wertes sinnvoll), Natrium, Phosphat Kreatinin-Clearance Alkalische Phosphatase, GGT Blutbild (groß), BSG oder CRP, Eiweißelektrophorese TSH Vitamin D-25 Parathormon Bei Männern: Testosteron (gesamtes) Ein Marker des Knochenaufbaus (knochenspezifische alkalische Phosphatase oder Osteocalcin) und Ein Marker des Knochenabbaus (Desoxypyridinolin im Urin oder CTX)
Diagnostik Spezialdiagnostik V. a. Knochenmetastasen Osteoblastäre Metastasen: knochenspezifische alkalische Phosphatase Osteoklastäre Metastasen: Desoxypyridinolin im Urin (DPD-Crosslinks) Osteoporose-Therapiekontrolle Sekundäre Osteoporose bei V. a. endokrine Erkrankungen Abklärung seltener Osteoporose-Ursachen Einschätzung Lebensstil (z. B. chronisch defizitäre Ernährung) CTX (Beta-Crosslaps) oder Desoxypyridinolin im Urin 3 Monate nach Beginn einer Bisphosphonattherapie, 6 Monate nach Beginn einer Hormonersatztherapie, Zielwert: Normalwert bis untere Norm Sexualhormonmangel: Estradiol, Estron, FSH, LH, Gesamt-Testosteron, SHBG, freier Androgen-Index, Prolaktin Hyperkortisolismus: Kortisol im Speichel (Mitternacht), Dexamethason-Hemmtest, Kortisol (freies) im Urin (24-Stunden-Sammelurin) Hyperthyreose: TSH, ft4, ft3, TPO-Ak, TSH-Rezeptor-Ak (TRAK) Hyperparathyreoidismus: Parathormon, Kalzium im Urin (24-Stunden-Sammelurin) Multiples Myelom: Eiweißelektrophorese, Immunfixationselektrophorese, Leichtketten (freie), Leichtketten (freie) im Urin Systemische Mastozytose: Tryptase Zöliakie: Transglutaminase-Ak (IgA); bei IgA-Mangel: Transglutaminase-Ak (IgG) ß-Carotin, Vitamin B-12, Holo-Transcobalamin (Holo-TC), Methylmalonsäure, Folsäure, Homocystein, Ferritin 9
DVO-Leitlinie. Kitteltaschenversion 10 Die Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 60. Lebensjahr. Genereller Warnhinweis: Für alle Einzelheiten, Besonderheiten und Einschränkungen der nachfolgenden Inhalte ist die Langfassung zu beachten. Diese Fassung der DVO-Leitlinie stellt einen pragmatischen Extrakt für die tägliche Arbeit dar. Zahlreiche Aspekte werden hier extrem kondensiert dargestellt. (www.dv-osteologie.org Copyright DVO e. V.) Die Buchstaben (A D) geben den jeweiligen Empfehlungsgrad in Bezug auf den Evidenzgrad an, wobei (A) Empfehlungen mit der besten Evidenzgrundlage, (D) Empfehlungen auf niedrigstem Evidenzniveau darstellen. Mit freundlicher Genehmigung des Dachverbandes Osteologie e. V.
DVO-Leitlinie Tabelle 1: Generelle Empfehlungen für eine Osteoporose- und Frakturprophylaxe Körperliche Aktivität, Stürze Ernährung, Lebensstil Medikamenten-Überprüfung Muskelkraft und Koordination fördern, Immobilisation vermeiden, jährliche Sturzanamnese ab dem 70. LJ, bei hohem Sturzrisiko: Ursachen- und Risikoabklärung, Therapie vermeidbarer Sturzursachen Body-Mass-Index > 20 1.000 mg Kalzium Gesamtzufuhr täglich, Kalzium- Supple mente nur, wenn Nahrungs kalziumzufuhr zu gering Bei einem hohen Sturz- und / oder Frakturrisiko und einer geringen Sonnenlichtexposition 800-1.000 IE Vitamin D-3 täglich oral (B) Cave: Ausnahmen für die Empfehlungen zu Kalzium und Vitamin D-3 gelten u. a. für den primären Hyperparathyreoidismus, Nierensteine, eine Hyperkalziurie und aktive granulomatöse Erkrankungen. Kein Nikotinkonsum (A) Regelmäßige Überprüfung des Verhältnisses von Nutzen und Risiken Fraktur-begünstigender Medikamente: Antidepressiva (B), Antiepileptika (B), Glitazone (A), orale und inhalative Glukokortikoide (A), Neuroleptika (B), Orthostase auslösende Medikamente (C), Protonenpumpeninhibitoren, vor allem bei Langzeiteinnahme (B), sedierende Medikamente (C), bei L-Thyroxin-Einnahme: TSH > 0,3 mu/l bis auf spezifische Ausnahmen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (B) 11
DVO-Leitlinie 12 Tabelle 2: Eine Basisdiagnostik wird empfohlen, wenn das geschätzte 10-Jahres-Risiko für radiographische Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakturen 20 % übersteigt oder bei unmittelbaren therapeutischen oder diagnostischen Konsequenzen, sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12 24 Monaten beendet. Frauen nach der Menopause und Männer ab dem 60. Lebensjahr: Niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 2. Grades oder multiple Wirbelkörperfrakturen 1. Grades, sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind Klinisch manifeste niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression, sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind (ohne Klinik: Einzelfallentscheidung) Niedrigtraumatische nichtvertebrale Frakturen (mit Aus nahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen) Bestehende / geplante Therapie mit oralen Gluko kortiko iden 2,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. für mehr als 3 Monate im Jahr 1 Epilepsie / Antiepileptika 1 B-11-Resektion oder Gastrektomie Cushing-Syndrom oder subklinischer Hyperkortisolismus 1 Primärer Hyperparathyreoidismus 1 Diabetes mellitus Typ 1 Wachstumshormonmangel 1 Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann als Einzelfallentscheidung 1 Aromatasehemmertherapie als Einzelfallentscheidung 1 Rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans als Einzelfallentscheidung Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz 1 sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet Frauen ab dem 60. Lebensjahr, Männer ab dem 70. Lebensjahr: (bei Vorliegen multipler Risikofaktoren und damit eines mutmaßlich höheren Frakturrisikos individuell auch bei Frauen ab der Menopause und bei Männern ab dem 60. Lebensjahr) Proximale Femurfraktur bei Vater und / oder Mutter Untergewicht 1 Rauchen und / oder COPD 1 Multiple intrinsische Stürze oder erhöhte Sturzneigung 1 lmmobilität 1 Herzinsuffizienz 1 Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme 1 Glukokortikoide hochdosiert inhalativ 1 Zöliakie Glitazone 1 Diabetes mellitus Typ 2 Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern persistierend 1 Aromatasehemmer 1 Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann 1 Spondylitis ankylosans Depression / Antidepressiva 1 Frauen ab dem 70. Lebens jahr, Männer ab dem 80. Lebensjahr: Basisdiagnostik generell empfohlen, soweit eine Entscheidung über geplante therapeutische Maßnahmen ansteht
DVO-Leitlinie Tabelle 3: Die Basisdiagnostik besteht aus A. Anamnese, klinischer Befund B. Osteodensitometrie C. Ggf. Röntgen / andere Bildgebung D. Labor Hinweise für Wirbelkörperfrakturen? Erfassung von Lokalisation und Intensität Fraktur-bedingter Schmerzen und funktioneller Einschränkungen Hinweise für eine sekundäre Osteoporose oder ein Malignom? Beurteilung von Muskelkraft und Koordination bei Patienten ab dem 70. Lebensjahr oder mit Anhaltspunkten für eine Einschränkung, ggf. geriatrisches Assessment Zur Optimierung der Frakturrisikobeurteilung und Prüfung der Indikation für eine medikamentöse Therapie. Standardverfahren DXA (LWS, Gesamtfemur, Femurhals) Bei klinischen Hinweisen zur Erfassung von Wirbelkörperfrakturen Cave: Frische Wirbelkörpereinbrüche sind in der Frühphase röntgenologisch oft nicht eindeutig nachweisbar (B). Zur Erfassung laborchemisch fassbarer Risikofaktoren und sekundärer Osteoporosen, differenzialdiagnostisch in Frage kommender anderer Osteopathien und von Kontraindikationen für eine medikamentöse Therapie Serumkalzium, Serumphosphat, (Serumnatrium fakultativ) Kreatinin-Clearance Alkalische Phosphatase, GGT Blutbild, BSG / CRP, Serumeiweißelektrophorese TSH 25-Hydroxyvitamin D3 als Einzelfallentscheidung, Testosteron bei Männern fakultativ, Knochenumbau-Marker als Einzelfallentscheidung 13
DVO-Leitlinie 14 Tabelle 4.1.: Generelle Indikation für eine Medikamentöse Osteoporosetherapie 1. Niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades oder multiple Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades, wenn andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind, bei einem DXA-T-Score < 2,0 an der LWS 1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur, individuell auch bei einem T-Score > 2,0 2. Niedrigtraumatische proximale Femurfraktur bei einem DXA-T-Score < 2,0 an der LWS 1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur, individuell auch bei einem T-Score > 2,0 Bei typischen osteoporotischen radiologischen und / oder klinischen Aspekten von Wirbelkörperfrakturen bzw. proximalen Femurfrakturen kann in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation auf eine Knochendichtemessung verzichtet werden. 3. Bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn T-Score < 1,5 an der LWS 1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur (individuell auch bei T-Score > 1,5) oder niedrig-traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen (Ein endogenes Cushing-Syndrom ist äquivalent zu bewerten.) 1 Mittlerer T-Score der messbaren Wirbel L1-L4 Tabelle 4.2.: Indikation für eine Medikamentöse Osteoporosetherapie nach Risikoprofil in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter, DXA-Knochendichte und weiteren Risikofaktoren1 Lebensalter in Jahren T-Score (Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist für periphere Frakturen bei einem T-Score > 2,0 nicht sicher belegt.) Frau Mann 2 2,0 bis 2,5 2,5 bis 3,0 3,0 bis 3,5 3,5 bis 4,0 < 4,0 50 60 60 70 Nein Nein Nein Nein Ja 60 65 70 75 Nein Nein Nein Ja Ja 65 70 75 80 Nein Nein Ja Ja Ja 70 75 80 85 Nein Ja Ja Ja Ja > 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja 1 Alternative Risikomodellierungen können bei Bedarf vergleichend zu Rate gezogen werden (siehe Langfassung). 2 Bei Verwendung eines männlichen Referenzkollektivs für die T-Scores
DVO-Leitlinie Therapieindikation auch schon bei um 1,0 höherem T-Score 3, 4, wenn: Therapieindikation auch schon bei um 0,5 höherem T-Score 3, 4, wenn: Glukokortikoide oral 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. (außer bei rheumatoider Arthritis +0,5) Diabetes mellitus Typ 1 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen) Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades Nichtvertebrale Frakturen > 50. LJ mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel-, und Knöchelfrakturen 5 Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter Multiple intrinsische Stürze 5 lmmobilität 5 Rauchen, COPD, und / oder hohe Dosen inhalativer Glukokortikoide 5 Herzinsuffizienz 5 Chronische Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren 5 Epilepsie / Antiepileptika 5 Depression / Antidepressiva 5 Zöliakie Rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans Primärer Hyperparathyreoidismus 5 Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann 5 Aromatasehemmer 5 Wachstumshormonmangel 5 Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern persistent 5 Subklinischer Hyperkortisolismus 5 Glitazone 5 hscrp-erhöhung 5 Knochenumbaumarker im 4. Quartil als Einzelfallentscheidung 5 Optional Trabecular Bone Score: Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 pro 1,75 SD Z-Score 4 3 Pro Risikofaktor. Es sollten In der Regel nicht mehr als zwei Risikofaktoren additiv bei einer modifizierten Risikoabschätzung nach Tab. 4.2 berücksichtigt werden. 4 Die Anhebung der Therapiegrenze in Tabelle 4.2 sollte für alle genannten Risiken alleine oder in Kombination nur bis zu einem maximalen T-Score von 2,0 erfolgen 5 Sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12 24 Monaten beendet Risikofaktoren, deren medikamentöse Therapierbarkeit nicht belegt ist, können individuell einbezogen werden. Für Einzelheiten wird auf die Langfassung verwiesen. 15
DVO-Leitlinie 16 Tabelle 5: Verlaufskontrollen / Therapiedauer Klinische Kontrollen ohne medikamentöse Therapie DXA-Verlaufsmessungen ohne eine medikamentöse Therapie Auffälligkeiten im Basislabor oder begründeter Verdacht auf Änderungen Unter medikamentöser Osteoporosetherapie Klinische Hinweise für eine Erkrankungsprogression unter einer medikamentösen Therapie, z. B. neu aufgetretene osteoporotische Frakturen lntervalle in Abhängigkeit von den bestehenden bzw. neu aufgetretenen Beschwerden, vorhandenen Risiken, Komorbiditäten sowie dem Ergebnis der früheren Untersuchung(en). Erfassung von Frakturen, Stürzen, klinischen Hinweisen fur Wirbelkörperfrakturen, Umsetzung der Basistherapie, modifizierbaren Frakturrisiken, Gewicht, Größe Der Zeitabstand von DXA-Wiederholungsmessungen ist davon abhängig, welche Änderung des T-Scores therapierelevant eine Änderung der Therapieentscheidung mit sich brächte (vgl. Tab 4.2). Wenn eine Änderung des T-Scores um 0,5 SD die Therapieentscheidung ändern könnte: erneute Messung nach 12 Monaten. Änderung von 1,0 SD therapierelevant: erneute Messung nicht vor Ablauf von 2 Jahren. Adaptierung an das individuelle Risikoprofil. Bei Ausgangs-T-Score > 1,0 sind in der Regel Messintervalle > 5 Jahre ausreichend. Laborkontrollen und ggf. weitere Abklärung Anfänglich 3 6-monatliche Überprüfung von Verträglichkeit und Adhärenz, regelmäßige Überprüfung von Kontraindikationen Sofortige Reevaluation durch geeignete Methoden (z. B. DXA, Labor, Röntgen), Überprüfung der Therapie adhärenz. Bei neu aufgetretenen frakturverdächtigen Schmerzen in der WS bzw. bei Abnahme der Körpergröße um mehr als 2 cm seit der Eingangsuntersuchung: bildgebende Untersuchung zur Identifikation einer ersten / einer neuen Wirbelkörperfraktur in Erwägung ziehen.
DVO-Leitlinie DXA-Verlaufsmessungen unter einer medikamentösen Therapie Therapieversagen Therapiewechsel Dauer der Basistherapie Dauer der medikamentösen Therapie Ein Nutzen einer routinemäßigen Knochendichtekontrolle unter Terapie ist nicht belegt (D). Ein Nicht anstieg der Knochendichte unter einer antiresorptiven Medikation ist vor allem für die oralen Bisphosphonate und Raloxifen kein Hinweis auf eine verminderte fraktur senkende Wirkung (B). Es gibt keine evaluierten Kriterien für ein medikamentöses Therapieversagen. Ein Therapie versagen mit der Konsequenz der Prüfung der Gründe (z. B. schlechte Adhärenz oder Resorption, Änderung der Risikokonstellation) und ggf. der Umstellung auf eine andere Medikation ist aber zu erwägen: a) wenn es unter einer Therapie mit Bazedoxifen, Bisphosphonaten, Strontiumranelat, Denosumab oder Raloxifen zu einem deutlichen Abfall der DXA-Knochendichte ( 5 %) kommt (D) b) wenn unter einer Therapie zwei oder mehr osteoporotische Frakturen innerhalb von 3 Jahren auftreten (D) Der Nutzen eines Therapiewechsels ohne Hinweis auf ein Therapieversagen ist nicht belegt. Für die Dauer des hohen Frakturrisikos (D) Durch den Wegfall eines oder mehrerer Risikofaktoren kommt es vermutlich zu einer entsprechenden Senkung des Frakturrisikos. In diesen Fällen sollte das Frakturrisiko 12 24 Monate nach Wegfall des Risikos erneut evaluiert werden. Bei der Mehrzahl der Patienten mit einer Osteoporose liegt eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko vor. Für die meisten Wirkstoffgruppen ist ein rascher Verlust der Wirksamkeit nach Absetzen anzunehmen. Bisphosphonate können dagegen zum Teil eine lange Verweildauer im Knochen haben (s. Langfassung). Für die individuelle Entscheidung einer Langzeittherapie mit Bisphosphonaten sollten Nutzen und Risiken, die Art des Bisphosphonats, die Höhe des Frakturrisikos und der Therapieverlauf mit in die Überlegungen einbezogen werden (D). 17
DVO-Leitlinie 18 Tabelle 6: Medikamentöse Therapie der Osteoporose Die spezifische Zulassung des Medikaments für die jeweilige Indikation und fehlende Kontraindikationen sind zu beachten. Grundlage hierfür sind die jeweils aktuellen Fachinformationen. Bei Patienten mit parenteraler antiresorptiver Therapie sind die tägliche Zufuhr von mindestens 1.000 mg Kalzium und eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D sicherzustellen. Die Senkung des vertebralen Frakturrisikos bei postmenopausalen Frauen ist sicher belegt (Evidenz A) für: Alendronat, Bazedoxifen, Denosumab, lbandronat, Östrogene, Teriparatid (rhpth 1-34), Raloxifen, Risedronat, Strontiumranelat und Zoledronat. Eine Senkung des Risikos für periphere Frakturen bei postmenopausalen Frauen ist belegt für: Alendronat (A), Bazedoxifen (für ausgewählte Patientinnen, B), Denosumab (A), lbandronat (für ausgewählte Patientinnen, B), Östrogene (A), Teriparatid (B), Risedronat (A), Strontiumranelat (A) und Zoledronat (A). Bei postmenopausalen Frauen, die primär wegen vasomotorischer Symptome mit Östrogenen therapiert werden, ist mit Ausnahme sehr niedrig dosierter Präparate in der Regel keine weitere spezifische Osteoporose-Therapie erforderlich (D). Wird aufgrund von postmenopausalen Beschwerden Tibolon eingenommen, ist auch hierdurch eine Senkung des Frakturrisikos zu erwarten (A). Für die Osteoporosetherapie beim Mann sind Alendronat (10 mg tgl.), Risedronat (35 mg wöchentlich), Strontiumranelat, Zoledronat und Teriparatid zugelassen. Bei postmenopausalen Frauen, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, sind Alendronat (10 mg tgl.), Risedronat (5 mg tgl.), Teriparatid und Zoledronat zugelassen, bei Männern, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, Alendronat (10 mg tgl.), Teriparatid und Zoledronat. Denosumab ist zugelassen zur Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit einer Hormonablation bei Männern mit einem Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko. In Bezug auf die medikamentöse Therapie anderer sekundärer Osteoporosen wird auf die Therapieempfehlungen der jeweiligen Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften verwiesen. Kyphoplastie und Vertebroplastie: siehe Kurzfassung Tabelle 11 und Langfassung Kapitel 11.6.3
Quellenverzeichnis Autor: Dipl.-Med. Jens Jacobeit, Limbach Gruppe Literatur: 1. DVO-Leitlinie Osteoporose 2014 2. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25:2359. 3. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1802. 4. Hlaing TT, Compston JE. Biochemical markers of bone turnover uses and limitations. Ann Clin Biochem 2014; 51:189. 5. Bell KJ, Hayen A, Irwig L, et al. The potential value of monitoring bone turnover markers among women on alendronate. J Bone Miner Res 2012; 27:195. 6. Bauer D, Krege J, Lane N, et al. National Bone Health Alliance Bone Turnover Marker Project: current practices and the need for US harmonization, standardization, and common reference ranges. Osteoporos Int 2012; 23:2425. 7. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): 1911 1930. Stand: März/2017 19
Standorte der Limbach Gruppe Aachen MVZ Labor Aachen Dres. Riebe & Cornely GbR Berlin MDI Laboratorien GmbH Medizinisches Versorgungszentrum Berlin MVZ Labor Limbach Berlin GbR Bonn MVZ Labor Limbach Bonn GmbH Cottbus Gemeinschaftslabor Cottbus MVZ für Labor medizin, Mikrobiologie und Infektions epidemiologie GbR Dessau MVZ Labor Dessau GmbH Dortmund MVZ Labor Dortmund Leopoldstraße GbR Dresden MVZ Dresden Labor Möbius, Quasdorf GbR Limbach Gruppe SE Im Breitspiel 17 69126 Heidelberg Erfurt MVZ Labor Limbach Erfurt GmbH Essen MVZ Labor Eveld & Kollegen GbR Freiburg MVZ Clotten Labor Dr. Haas, Dr. Raif & Kollegen GbR Hamburg MVZ Praxis im Chilehaus Hannover MVZ Labor Limbach Hannover GbR Heidelberg MVZ Labor Dr. Limbach & Kollegen GbR Hofheim MVZ Medizinisches Labor Main-Taunus GbR Karlsruhe MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen GbR Langenhagen Kinderwunschzentrum Langenhagen-Wolfsburg MVZ Tel.: +49 6221 1853-0 Fax: +49 6221 1853-374 info@limbachgruppe.com www.limbachgruppe.com Leipzig MVZ Labor Dr. Reising-Ackermann und Kollegen GbR Ludwigsburg MVZ Labor Ludwigsburg GbR Magdeburg MVZ Limbach Magdeburg GmbH Zentrum für Blutgerinnungsstörungen und Gefäßkrankheiten Mönchengladbach MVZ Dr. Stein + Kollegen GbR München MVZ Labor Limbach München GmbH Münster MVZ Labor Münster GbR Dr. Löer - Prof. Cullen und Kollegen Neuötting Mikrobiologisches Labor Dres. Mattes, Kochanowski Nürnberg MVZ Labor Limbach Nürnberg GmbH Passau MVZ Labor Passau GbR Ravensburg MVZ Labor Ravensburg GbR Rosenheim Medizinisches Labor Rosenheim MVZ GbR Schweinfurt MVZ Labor Schweinfurt GmbH Schwerin Labor MVZ Westmecklenburg GbR Stralsund MVZ Stralsund GmbH Suhl MVZ Gemeinschaftslabor Suhl Dr. Siegmund & Kollegen GbR Ulm MVZ Humangenetik Ulm Wuppertal MVZ Limbach Wuppertal Herausgeber: Limbach Gruppe SE 03/2017_V2