Rehabilitation Pflegebedürftiger Realisierung eines politischen Auftrages Workshop der Diakonie am 30.11.2007, Berlin Oliver Blatt Stellv. Leiter der Krankenkassen (VdAK) e.v. 0
Ziele der Rehabilitation in der GKV (1) 11 Abs. 2 SGB V: Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen i i Rehabilitation ti ( ), die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Reha vor Pflege und Reha während Pflege 1
Ziele der Rehabilitation in der GKV (2) 4 SGB IX:Leistungen zur Teilhabe werden erbracht, um Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten ( ) Reha vor vor Pflege und Reha während Pflege 2
Reha vor und während der Pflege Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD vom 11.11.2005 ( ) deshalb muss insbesondere der Grundsatz Prävention und Rehabilitation vor Pflege gestärkt werden. Pflegebedürftigkeit darf nicht dazu führen, dass erforderliche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Teilhabe nicht erbracht werden ( ). 3
Reha-Leistungen der GKV vor und während der Pflege Ambulante Vorsorge Ambulante Reha Ergänzende Leistungen am Kurort ( 40 Abs. 1 SGB V) zur Reha ( 43 SGB V) ( 23 Abs. 2 SGB V) Mobile Reha Reha-Sport und ( 40 Abs. 1 SGB V) Funktionstraining Patientenschulungen Stationäre Vorsorge Stationäre Reha Nachsorge ( 23 Abs. 4 SGB V) ( 40 Abs. 2 SGB V) Sozialmed. Nach- sorge für Kinder Stationäre ti Vorsorge Mutter/Vater/Kind ( 24 SGB V) Stationäre Reha Mutter/Vater/Kind ( 41 SGB V) Früherkennung und Frühförderung ( 43a SGB V i.v.m. 30 SGB IX) 4
Ausgabenanteile der GKV 2006 Heil/Hilfsmittel 5,6% Arzneimittel 17,5% Krankenhaus 34,1% Fahrkosten 1,8% Vorsorge/Reha 1,7% übrige Leistungen 6,7% Verwaltungskosten 55% 5,5% Zahnärzte Krankengeld 7,0% 3,9% Ärztliche Behandlung 16,2% 147,44 Mrd. Euro 5
GKV-Aufwendungen für Vorsorge/Reha 2006 in Mrd. Euro Mutter/Vater-Kind; 0,3 ambulante Vorsorge am Kurort; 0,09 ambulante Reha; 0,1 stat. Reha (ohne AHB/AR); 0,34 stat. Vorsorge; 0,0404 AHB/AR; 1,6 2,4 Mrd. Euro 6
Reha vor und während Pflege Umsetzung des Grundsatzes Rehabilitation vor Pflege Geriatrische Rehabilitation Indikationsspezifische Rehabilitation 7
Reha vor und während Pflege Fort- und Weiterbildung im MDK Weiterbildungsveranstaltung Geriatrische Rehabilitation vor Pflege vermittelt u.a. den Vorrang von Rehabilitation vor Pflege und gibt Hinweise für Rehabilitation bei Pflege. 3 x jährlich mit jeweils 23 25 TeilnehmerInnen Bisher wurden über 700 Teilnehmerinnen i geschult (von ca. 500 Ärzten und 1000 Pflegefachkräften, die mit der Pflegebegutachtung beschäftigt sind). 8
Reha vor und während Pflege 32 SGB IX: Vorläufige Leistungen der Pflegekasse Die Pflegekasse erbringt vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn eine sofortige Erbringung notwendig ist, um unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern ( ). Die Pflegekasse hat im Vorfeld den zuständigen Reha- Träger (i.d.r. Krankenkasse) zu unterrichten. Wird der Reha-Träger nicht rechtzeitig (spätestens nach 4 Wochen) tätig, erbringt die Pflegekasse die Leistungen vorläufig. 9
Rundschreiben des BVA vom 03.12.2003 2003 an alle bundesunmittelbaren Pflegekassen... Bitte prüfen Sie die MDK-Gutachten - gerade auch Punkt 7.1 der Gutachten te - sehr sorgfältig g auf Schlüssigkeit und Plausibilität (unter Berücksichtigung der pflegebegründenden Diagnosen) und wenden Sie sich bei Unklarheiten erneut an den MDK, um von dort eine ergänzende Stellungnahme einzuholen ( ). Bei einem Erstantrag auf Leistungen zur Pflegeversicherung sind an eine entsprechende Prüfung (und das Zusammenwirken mit den betreffenden Rehabilitationsträgern) besonders hohe Anforderungen zu stellen. Wir verweisen insoweit auf 5 Abs. 1 SGB XI, wonach Sie die Ver- pflichtung haben, frühzeitig auf alle geeigneten Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen bei den zuständigen Leistungsträgern hinzuwirken ( ). 10
Reha vor und während Pflege GKV-WSG (Gesundheitsreform 2007) Änderungen des 40 Abs.1 SGB V machen es möglich: Mobile Rehabilitation wird (als Sonderform der ambulanten Rehabilitation) zur Regelleistung g der GKV. Mobile Rehabilitation ist auch in Pflegeeinrichtungen zu erbringen. Neue Form der Rehabilitation, ti die sich vornehmlich h an eine Personengruppe wendet, die bereits pflegebedürftig ist bzw. bei der diese unmittelbar droht. 11
Reha vor und während Pflege Mobile Rehabilitation Ergänzt als Sonderform der ambulanten Rehabilitation ti das bestehende rehabilitative geriatrische Angebot. Keine Reha-Light ht (und auch keine hochfrequente hf Heilmittelerbringung!) Jeder Leistungserbringer i benötigt t eine Zulassung. Mobile geriatrische Rehabilitation kann in zugelassenen Pflegeeinrichtungen nur durch zugelassene Leistungserbringer erbracht werden. 12
Zusammenfassung (1) Reha vor und während der Pflege sind unumstrittene und wichtige Ziele bzw. Grundsätze in der GKV Sämtliche Rehabilitationsleistungen, die vor Beantragung von Pflegeleistungen erbracht werden = Reha vor Pflege. MDK-Gutachter werden regelmäßig geschult, um den Bedarf an Reha vor und während der Pflege zu erkennen. Deutschland verfügt über eine flächendeckende stationäre geriatrische Versorgung. Mobile Rehabilitation wird als weiterer wichtiger Baustein begrüßt. 13
Zusammenfassung (2) Es liegt kein valides Zahlenmaterial vor, das darauf hin deutet, dass Reha vor und während der Pflege in Deutschland nicht ausreichend stattfindet Kein Hinweis aufgrund der Prüfberichte des BVA, dass Rehabilitationsempfehlungen aus der Pflegebegutachtung nicht umgesetzt werden. Es liegen keine Hinweise vor, dass in Bundesländern mit AR-Verfahren e (Direktzugang) g) für Geriatrie e weniger Pflegefälle zu verzeichnen sind. Überschätzt? Inwieweit besteht tatsächlich Rehabilitationsfähigkeit für Pflegebedürftige? 14
Ausblick Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 40 SGB V - Zahlung von 1.536,00 der Kranken- kassen an die Pflegekasse, wenn sie nicht innerhalb von 6 Monaten nach Antragstellung notwendige Leistungen zur med. Reha erbracht haben. 31 SGB XI Wenn Pflegekasse durch den MDK Notwendigkeit von Reha erfährt, informiert sie den Versicherten, holt Zustimmung ein und leitet dem zuständigen Rehabilitationsträger eine Mitteilung zu. Die Mitteilung gilt als Antragstellung für das Verfahren nach 14 SGB IX. 15
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Oliver.Blatt@vdak-aev.de 16