POLYPHARMAKOTHERAPIE Ruben Bernau Stefan Kreszis AKADEMIE FÜR HAUSÄRZTLICHE FORTBILDUNG BREMEN
POLYPHARMAKOTHERAPIE Worum geht s? Bei 2 Medikamenten ist das Interaktionspotential 6%, bei 5 Medikamenten 50% und bei 8 Medikamenten 100%. Cadieux, Postgrad Med 1989, 86: 179-86
POLYPHARMAKOTHERAPIE Worum geht s? Laut WHO besteht eine Polypharmakotherapie bei Einnahme von 5 oder mehr Medikamenten.
FAHRPLAN Hintergrund/Problemerfassung Beispiele Kleingruppenarbeit Diskussion Lösungsansätze
HINTERGRUND Fiss, T., et al., Frequency of inappropriate drugs in primary care analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age Ageing 40, Nr. 1 (2011) 66-73. Chrischilles, E. A., et al., Inappropriate medication use as a risk factor for selfreported adverse drug effects in older adults. J Am Geriatr Soc 57, Nr. 6 (2009) 1000-1006. Boustani, M., et al., Impact and recognition of cognitive impairment among hospitalized elders. J Hosp Med 5, Nr. 2 (2010) 69-75. Fick, D. M., et al., Potentially inappropriate medication use in a Medicare managed care population: association with higher costs and utilization. J Managed Care Pharm 7, Nr. 5 (2001) 407-413.
HINTERGRUND Anwendung verschiedener Medikamentengruppen im Alter sind signifikant vergesellschaftet mit Stürzen Anstieg der Mortalität Verschlechterung kognitiver Eigenschaften Reduktion der Lebensqualität zusätzliche Kosten für das Gesundheitssystem
HINTERGRUND Häufigkeit und Schweregrad von UAW nicht genau bekannt > keine verpflichtende Berichterstattung! Median der Nebenwirkungsrate: 14,9 pro 1000 Personen/Monat Rate nimmt mit Alter und Anzahl der Medikamente zu! Thomsen LA, Winterstein AG, Sondergaard B, Haugbolle LS, Melander A. Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother 2007; 41: 1411 1426
HINTERGRUND Es existieren nur wenige Studien, die Auswirkungen der Reduktion von Polypharmakotherapie auf klinisch relevante Endpunkte beziehen!
HINTERGRUND 1 von 2 kleineren Studien: Absetzen von durchschnittlich 2,8 Medikamenten pro Patient hochsignifikante absolute Risikoreduktion von 24% bezüglich Mortalität 18% bezüglich Verlegung von Pflegeeinrichtung in stationäre Akuttherapie Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new costeffective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J 2007; 9: 430 434
PK-Prozess Physiologische Veränderung PK-Veränderungen und therapeutische Auswirkung L: Liberation verringerte Produktion von Salzsäure verändertes Zerfalls- und Auflösungs verhalten von Peroralia => Bioverfügbarkeit sinkt Bioverfügbarkeit sinkt Wirkstoffe säurelabile Substanzen: L-Dopa, Pankreas-enzyme, Penicilline A: Absorption verringerte Produktion von Salzsäure, Reduktion der Magen-Darm-Motilität Langsamere Absorption langsamere Absorption, Reduktion verringerte Bioverfügbarkeit: Eisen; aktiver Transport-prozesse, Ausmaß der Vitamin B12; Calcium erhöhte Absorption annähernd unverändert Bioverfügbarkeit: Propranolol, Nifedipin D: Distribution Veränderung der Körper-zusammensetzung: Abnahme des Körper-wasseranteils und Zunahme des Körper-fettanteils; nachlassende Albumin produktion der Leber Verlängerte HWZ, erhöhte Gefahr von UAW Akkumulation von lipophilen Arzneistoffen: (oft) verlängerte Halbwertszeit und erhöhte Gefahr von UAW, evtl. verzögerter Wirkeintritt Diazepam, Theophyllin, Propranolol, Opioide, Cumarine, Valproinsäure, Lithium, Digoxin M: Metabolismus reduziertes Herzminuten-volumen: verminderte Leber durchblutung; verminderte Wirksamkeit der mikrosomalen Leberenzyme Akkumulation hepatisch eliminierter Arzneistoffe Reduktion der hepatischen Metabolisierung bei»high extraction drugs«; v. a. Phase-I-Reaktionen sind reduziert; Akkumulation hepatisch eliminierter Arzneistoffe: erhöhte Gefahr für UAW Propranolol, Nifedipin, Benzodiazepine (Diazepam, Flurazepam, Bromazepam) E: Exkretion fortschreitende Einschränkung der Nierenfunktion; verminderte Herzleistung; dadurch Minder durchblutung der Niere; Akkumulation Reduktion von Anzahl renal und Größe der Nephrone eliminierter Arzneistoffe Akkumulation renal eliminierter Arzneistoffe: erhöhte Gefahr für UAW Aminoglykoside, Cefotaxim, Cefuroxim, Ofloxacin, Aciclovir, Digoxin, Morphin
HINTERGRUND Achtung! Nicht nur zu viele Medikamente, sondern auch zu wenig oder unpassende Medikation! Unterbehandlung (under-use) oder Fehlbehandlung (inappropriate medication) Indikation für Medikament ist gegeben Kontraindikation fehlt Medikament dennoch nicht verabreicht
UNTERVERSORGUNG - 150 ambulante geriatrische Patienten - Mittleres Alter 79,6 Jahre - mittlere Zahl der Medikamente: 6/d - anhand der Krankenakte wurde von drei unabhängigen Reviewern untersucht, ob Patienten für empfohlene Therapie in Frage kommen + ob Therapie angewandt wurde Ergebnisse: - bei 20-60% der Patienten prinzipiell empfohlene Therapie nicht angewendet - 43% der Patienten MIT Polypharmakotherapie unterbehandelt! - OHNE Polypharmakotherapie nur 13,5%! Kuijpers, M.A., et al. (OLDY = OLd people Drugs & dysregulations): Br. J. Clin.Pharmacol. 2008, 65, 130
Bedeutet: je mehr Medikamente, desto höher die Unterversorgung! Anwendung der Leitlinien ist bei Multimorbidität problematisch!
UNTERVERSORGUNG Weitere Studie: Quote der Unterbehandlung von 64 %! Anzahl inadäquat eingesetzter Medikamente steigt linear mit Anzahl der eingenommenen Medikamente! Steinmann MA, Landefeld SC, Rosenthal GE, Berthental D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and Prescribing Quality in Older People. J Am Geriatric Soc. 2006;54(10):1516 23.
HINTERGRUND Es existieren kaum Daten über das Problembewusstsein von Hausärzten hinsichtlich Polypharmakotherapie - mit welchen Methoden werden Medikamentenlisten überprüft? - Benutzen von Instrumenten, die Polypharmakotherapie vermeiden Fulton MM, Riley Allen E. Polypharmacy in the elderly: A literature review. J Am Acad Nurse Practicioners. 2005;17(4):123 32.
FALLBEISPIELE Verschiedene Fälle aus dem Praxisalltag
FALL 1 Medikament Morgens mittags abends Berlinsulin H Norm 3ml Pen 5x3ML ILO 40 40 40 nachts N1 Simvastatin SANDOZ 40mg 50ST FTA 1 N2 Betahistin AL 6 Aliud Pharma 100ST TAB N3 1 1 Corangin 60mg Retardtabl Mibe 98ST RET N3 Ramipril SANDOZ 5mg Tabl 100ST TAB N3 Metoprolol Nok SANDOZ 95mg 100ST RET N3 1 1 1 1 Omeprazol 20mg 1A Pharma 100ST 1 KMR N3 Hct - CT 25mg 50ST TAB N2 1 Ass SANDOZ 100mg 100ST TAB N3 1 Furosemid 40 1A Pharma 50ST TAB N2 Velmetia 50mg/1000mg Berlin Chemie 196ST FTA N3 1 1 1 Berlinsulin H Basal 3ml Pe 5x3ML SUS N1 40
FALL 2 Medikament Morgens mittags abends nachts Foster 100/6µg 120 Huebe Chiesi 1ST DOS N2 2 2 Piretanid SANDOZ 6mg Tabl 100ST TAB N3 Metformin HEXAL 1000mg 120ST FTA N2 Losartan Comp Abz 100/12.5 98ST FTA N3 1 ½ 1 ½ Veramex 120mg Filmtabl Winthrop Arzne 100ST FTA N3 ½ ½ Simvastatin 1A Pharma 20mg 100ST FTA N3 ½ Ass Actavis 100mg Tabl 100ST TAB N3 Salbutamol 1A Pharma 0.1mg 2ST DOS N2 Lorazepam dura 2.5mg Tabl Mylan dura 50ST TAB N3 Bisoprolol Abz 5mg 100ST TAB N3 1 1 Hub bei Bedarf bei Bedarf ½ ½
Medikament Morgens mittags abends nachts FALL 3 Isoket Retard 60mg Rek UCB 98ST 1 1 REK N3 Amlodipin 1A Pharma 5mg N 100ST TAB N3 Ass 100 1A Pharma Tah 100ST TAB N3 1 Bisoprolol 5 1A Pharma 100ST FTA N3 1 1 Citalopram 1A Pharma 20mg 100ST FTA N3 1 Digimerck Minor 0.07 100ST TAB N3 1 Metformin 500-1A Pharma 180ST FTA N3 Moxonidin 1A Pharma 0.2mg 100ST FTA N3 Ramipril 1A Pharma 5 mg 100ST TAB N3 Simvastatin 1A Pharma 20mg 100ST FTA N3 Spironolacton 50mg Aaa Pha 100ST TAB N3 Torasemid 1 A Pharma 10 mg 1A Pharma 100ST TAB N3 1 1 1 1 1 1/2 1/2 1 1 1 Zopiclon Abz 7.5mg Filmtab 20ST FTA N2 1
FALL 4 Medikament morgens mittags abends nachts Doxepin SANDOZ 50mg 100ST 1 KAP N3 L Thyroxin 100 Henning Sanofi Aventis 50ST TAB N2 1/2 Mcp Abz 5 mg/ml Tropfen 30ML TRO N1 Meto-Succinat Sandoz47.5mg 100ST RET N3 bei ½ Bedarf Molsidomin STADA 8mg 98ST RET N3 Pantoprazol 1A Pharma 20mg 28ST TMR N1 ½ 1 ½ Salbutamol 1A Pharma 0.1mg 1ST DOS N1 Simvastatin Abz 40mg Filmt 100ST FTA N3 Viani 50µg/250µg Diskus Glaxosmith 60ST IHP N1 Ass 100 1A Pharma Tah 100ST TAB N3 1 1 1/2 1 1 1 Hct beta 25 100ST TAB N3 1 Gingium Intens 120 HEXAL 60ST FTA N2 1
LÖSUNGSANSÄTZE Vorweg: Einen Goldstandard gibt es (noch) nicht!! Verschiedene Hilfen liegen vor, allerdings kein hinreichend erprobter und evidenzbasierter Königsweg!
LÖSUNGSANSÄTZE Medikamentenreview Was nimmt mein Patient/meine Patientin tatsächlich ein? Achtung: 72 % Wiederholungsrezepte ohne Review in den letzten 15 Monaten! Zermansky 1996 In 53% der Fälle kennt der Hausarzt mind. 1 Medikament nicht! Gilchrist 1987
LÖSUNGSANSÄTZE Arzneimittelreduktion Warum kann eine Reduktion der eingesetzten Arzneimittel sinnvoll sein?
LÖSUNGSANSÄTZE Therapieziele im Alter: Erhalt von - Mobilität - (soziale) Kommunikation - Nahrungsaufnahme/ - ausscheidung - Schmerzfreiheit - Schlaf und Vigilanz
LÖSUNGSANSÄTZE Instrumente zur Vermeidung von Polypharmakotherapie: - Beer s Kriterien - PRISCUS-Liste - Medication Appropriateness Index (MAI) - Good-Palliative-Geriatric-Practice-(GPGP)-Algorithmus
LÖSUNGSANSÄTZE Beer s Kriterien Eine Gruppe um Mark Beers von der Universität Georgia hat 1991 eine Liste erstellt, in der Medikamente genannt werden, die speziell bei älteren Menschen verstärkt zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) führen oder unwirksam sind oder für die es Alternativpräparate gibt, die weniger UAW haben (1). Die Verschreibung von Medikamenten aus der 2003 überarbeiteten sog. Beers-Liste (2) ist nach Ansicht dieser Gruppe bei älteren Menschen (> 65 Jahre) unangemessen und führt häufig zu Krankenhausaufenthalten oder gar zu Todesfällen.Die Methodik zur Erstellung der Beers-Liste war wie folgt: Nach einer Literatursichtung (Medline) wurden die berichteten UAW bei älteren Patienten aufgelistet und in einen Fragebogen übernommen. Dieser Fragebogen wurde an 15 Experten verschickt (Klinische Pharmakologen, Geriater, Psychiater). Nach deren Kommentierung wurden zur weiteren Präzisierung der Wichtigkeit weitere Fragebögen entwickelt und erneut zwischen den Experten zirkuliert. In einer gemeinsamen Konferenz entstand schließlich die Liste, einschließlich einer Bewertung der genannten Substanzen/Substanzgruppe (starke oder geringe Ablehnung durch die Experten). Liste mit 30 Medikamenten die bei Alters- und Pflegeheimbewohnern unabhängig von der Diagnose und bereits eingesetzten Medikamenten vermieden werden sollten. In Deutschland nur sehr begrenzt einsetzbar, da ein Großteil der Präparate nicht zugelassen oder gebräuchlich sind.
LÖSUNGSANSÄTZE Instrumente zur Vermeidung von Polypharmakotherapie: -Beer s Kriterien - PRISCUS-Liste - Medication Appropriateness Index (MAI) - Good-Palliative-Geriatric-Practice-(GPGP)-Algorithmus
Arzneistoffklasse, Arzneistoffe Mögliche Komplikation Therapeutische Alternativen Auswahl von Arzneistoffen, die laut PRISCUS-Kriterien im Alter ungeeignet sind ; therapeutische Alternativen basieren auf Expertenmeinung und sind teilweise nicht durch die jeweiligen Zulassungen abgedeckt NSAID: Indometacin, Acemetacin, Ketoprofen, Piroxicam, Phenylbutazon, Etoricoxib Antiarrhytmika: Chinidin, Flecainid, Sotalol Antibiotika: Nitrofurantoin erhöhtes Risiko für gastro-intestinale Blutungen erhöhte Rate von ZNS-UAW: Agitation, Depression, Halluzination vor allem bei Langzeitgebrauch problematisch (> 5 d) Antikoagulanzien: möglicherweise ungünstiges Risiko- Ticlopidin, Prasugrel (Patienten über 75 Nutzen-Verhältnis Jahre) Antidepressiva: anticholinerge UAW, Gefahr eines Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Delirs Clomipramin, Maprotilin, Trimipramin, Fluoxetin, Tranylcypromin Antihypertensiva: Doxazosin, Prazosin, Terazosin, Methyldopa, unretardiertes Nifedipin Neuroleptika: Thioridazin, Fluphenazin, Levomepromazin, Perphenazin, Haloperidol (über 2 mg); Olanzapin (über 10 mg; über 75 Jahre); Clozapin erhöhtes Risiko für UAW Paracetamol, niedrig potente Opioide (Tramadol, Codein); falls AM doch angewendet werden soll: Komedikation mit Protonen-Pumpen-Inhibitoren Betablocker, Amiodaron andere Antibiotika gemäß Antibiogramm: Cephalosporine, Cotrimoxazol niedrig dosierte ASS, Clopidogrel SSRI (Citalopram, Sertralin), Mirtazapin andere Antihypertensiva: ACE- Hemmer, Diuretika, Betablocker anticholinerge UAW, andere UAW wie atypische Neuroleptika, Melperon, Dyskinesien, erhöhte Mortalität, zerebro Pipamperon vaskuläre Ereignisse Laxanzien: dickflüssiges Paraffin Muskelrelaxanzien: Baclofen, Tetrazepam Sedativa/Hypnotika: lang wirksame Benzodiazepine: Chlordiazepoxid, Diazepam, Flurazepam, Dikaliumclorazepat, Bromazepam, Prazepam, Clobazam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Medazepam Antihistaminika: Doxylamin, Diphenhydramin Lipid-Pneumonie erhöhte Sturzneigung, Benommenheit erhöhte Sturzneigung, Benommenheit Macrogol, Lactulose Tolperison, Tizanidin kurz oder kürzer wirksame Benzodiazepine: Lorazepam ( 2 mg/d), Lormetazepam ( 0,5 mg/d), Brotizolam ( 0,125 mg/d), Zolpidem ( 5 mg/d), Zopiclon ( 3,75 mg/d), Zaleplon ( 5 mg/d); Opipramol sedierende Antidepressiva, zum Beispiel Mirtazapin niederpotente Neuroleptika, zum Beispiel Melperon, Pipamperon; Baldrian
Erkrankungen und Wirkstoffe, die laut PRISCUS nicht miteinander kombiniert werden sollten (Auswahl) Diagnose Demenz, kognitive Einschränkungen Wirkstoff Alprazolam, Amitriptylin, Bromazepam, Chlorphenamin, Clemastin, Clomipramin, Clozapin, Diazepam, Dimenhydrinat, Dimetinden, Diphenhydramin, Doxepin, Doxylamin, Flunitrazepam, Fluoxetin, Flurazepam, Haloperidol, Levomepromazin, Medazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Oxybutynin, Solifenacin, Tolterodin, Trimipramin, Triprolidin, Zolpidem (über 5 mg/d), Zopiclon (über 3,75 mg) Hypertonie Magengeschwür Epilepsie Stressinkontinenz Durchschlafstörungen Morbus Parkinson Ephedrin Acetylsalicylsäure Clozapin Doxazosin, Imipramin, Doxepin, Amitriptylin, Flurazepam, Diazepam Theophyllin Metoclopramid, Haloperidol, Clozapin
Therapeutische Alternativen für die Behandlung psychiatrischer Erkrankungen im Alter; therapeutische Alternativen basieren auf Expertenmeinung und sind zum Teil nicht durch die jeweiligen Zulassungen abgedeckt. Erkrankung Demenz Depression Therapeutische Alternative Donepezil, Galantamin (nur Retard-Arzneiform), Memantin (nur Add-on) Citalopram, Escitalopram, Duloxetin, Bupropion Morbus Parkinson Entacapon, Ropinirol, L- Dopa plus Carbidopa Psychosen Risperidon, Haloperidol (nur akut)
MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX (MAI) Medication Appropriateness Index MAI zehn Fragen 1 Gibt es eine klare Indikation? 2 Ist die Wirksamkeit gegeben? Überwiegt der Nutzen das Risiko? 3 Ist die Dosierung korrekt? 4 Sind die Einnahmevorschriften korrekt? 5 Interagiert das Medikament mit anderen? 6 Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? 7 Gibt es für das Medikament spezielle Anwendungsvorschriften? 8 Gibt es Doppelverschreibungen (gleiche Medikamente oder Medikamente, die dem gleichen Zweck dienen)? 9 Ist die Behandlungsdauer adäquat? 10 Gibt es kostengünstigere Alternativen?
GOOD-PALLIATIVE-GERIATRIC- PRACTICE-(GPGP)-ALGORITHMUS Diskutieren Sie mit Patient bzw. Bezugsperson folgende Punkte 1 Gibt es Evidenz, das Medikament für die gegebene Indikation in der aktuellen Dosis bei dieser Altersgruppe und bei diesem Behinderungsgrad einzusetzen, und der Benefit überwiegt alle potentiellen, bekannten Nebenwirkungen? Ja: Medikament in unveränderter Dosis weiter Nein oder unsicher: weiter zu 2 2 Ist die Indikation für das Medikament valide und relevant in der Altersgruppe und dem Behinderungsgrad dieses Patienten? Nein: Medikament stopp Ja: weiter zu 3 3 Überwiegen die potentiellen, bekannten Nebenwirkungen des Medikaments den potentiellen Nutzen bei alten, behinderten Patienten? Ja: Medikament stopp Nein: weiter zu 4
GOOD-PALLIATIVE-GERIATRIC- PRACTICE-(GPGP)-ALGORITHMUS 4 Bestehen unerwünschte Symptome oder Zeichen, die mit dem Medikament assoziiert sein könnten? Ja: Zu einem anderen Medikament wechseln Nein: weiter zu 5 5 Existiert ein anderes Medikament, das dem zur Diskussion stehenden Medikament überlegen sein könnte? Ja: zu einem anderen Medikament wechseln Nein: weiter zu 6 6 Kann die Dosis ohne signifikantes Risiko reduziert werden? Ja: Dosis reduzieren Nein: Medikament in unveränderter Dosis weiter
WAS GIBT ES NOCH? -Arzneitelegramm -Doctor s aid -Fachinfo.de
Zehn Empfehlungen zur Durchführung einer rationalen Arzneimitteltherapie (nach Kochen 1998) 1. Definieren Sie das Problem des Patienten 2. Definieren Sie das Behandlungsziel 3. Überlegen Sie sämtliche therapeutische Optionen 4. Prüfen Sie, ob Patient einer Risikogruppe angehört 5. Prüfen Sie, ob Patient Risikomedikamente einnimmt 6. Wählen Sie eine (Arznei-)Therapie aus 7. Diskutieren Sie die Behandlung mit dem Patienten 8. Schreiben Sie ein Rezept 9. Vereinbaren Sie einen neuen Termin 10. Überwachen (und beenden) Sie die Therapie
PRAKTISCHE TIPPS Rezepte nicht nur unterschreiben, sondern prüfen Medikamentenpläne drucken aktualisieren Patienten mitgeben Risikosubstanzen meiden engmaschige Kontrollen (UAW, Labor, Compliance) Nutzen-Risiko-Abwägung Indikation prüfen keine Untertherapie! Mut zur Lücke Prioritäten setzen! Qualität vor Quantität auch mal was absetzen Hilfsmittel nutzen PRISCUS-Liste Arzneitelegramm
VIELEN DANK! Für Fragen, Rückmeldungen oder Handouts: rubenbernau@web.de stefan@kreszis.de