Aktuelles zum Schlaganfall Johann Willeit Univ.-Klinik für Neurologie, Innsbruck Notfallmedizin-Update Ärztekammer für Tirol 23./24. Februar 201
J. Willeit Akutmanagement - Schlaganfall Schlaganfall - Klassifikation 85% Ischämie Hirninfarkt 10% Hirnblutung 5% Subarachnoidalblutung Infarkt ICH SAB
Akutmanagement - SAB J. Willeit Subarachnoidalblutung Leitsymptom: Schlagartig auftretender heftigster Kopfschmerz oft verbunden mit Übelkeit und Erbrechen und mit oder ohne Bewusstseinsstörung
Akutmanagement - SAB J. Willeit Subarachnoidalblutung Komplikationen: Rezidivblutung Klipping / Coiling Hydrocephalus Überlaufdrainage - Ventilsystem Vasospasmus Ca-Antagonisten Nimotop
Akutmanagement - ICH J. Willeit Intrazerebrale Blutung Leitsymptome: Kopfschmerz, fokale Ausfälle SAB Ursachen: Arterielle Hypertonie Amyloidangiopathie Gefäßmalformation Hämorrhagische Diathese Amyloid- Angiopathie ICH Hypertensive Angiopathie
Akutmanagement - ICH J. Willeit Intrazerebrale Blutung Fokale neurologische Defizite mit oder ohne Bewusstseinsstörung Infarkt Bewusstseinsverschlechterung ipsilaterale Pupillenerweiterung Beuge-/ Strecksynergismen
J. Willeit Akutmanagement - ICH Intrazerebrale Blutung Intrakranielle Drucksteigerung - uncale / tentorielle / foraminale Herniation Vigilanz Infarkt Körpermotorik Optomotorik Pupillomotorik Vegetativum
Gefäßversorgung 8
Mediainfarkt 9
Déviation conjuguée ( Herdblick ) bei kortikalen Infarkten im Blickzentrum (Area 8)
J Willeit Akuter ischämischer Hirninfarkt Ischemic penumbra Core ischemic zone
Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Akuter ischämischer Hirninfarkt Rekanalisation wichtigster Prädiktor für gutes Outcome Zeitkritische Behandlung je früher um so effizienter
J Willeit Rekanalisation: Evidenzbasierte Therapieoptionen i.v. Thrombolyse rt-pa : 0,9 mg/kg i.v. 10%Bolus/ Rest über Perfusor 1h ICA 9% Zulassung EMA < 4,5h nach Symptombeginn NNT 3 innerhalb 1.5 h NNT 7 innerhalb 3.0 h NNT 21 zwischen 3.0-4.5 h
J.Willeit i.v. Thrombolyse mit rt-pa Die intravenöse Gabe von rt-pa (0,9mg/kg Körpergewicht; 10% als Bolus, Rest als Infusion über 1 Stunde - Gesamtdosis höchstens 90 mg) ist eine empfohlene Behandlung des ischämischen Schlaganfalls (neurologisches Defizit NIHSS 4) innerhalb der ersten 4 1/2 Stunden nach Symptombeginn. I,A Jede Verzögerung in der Verabreichung von rt-pa sollte vermieden werden. I,A Ein- und Ausschlusskriterien sowie wichtige Kontraindikationen und Risikofaktoren müssen in der Auswahl von PatientInnen für eine systemische Behandlung mit rt-pa Beachtung finden (siehe Zulassungskriterien). I,A
Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Art der Akutintervention: Lyse / mechanische TE u.a. abhängig von Zeitfenster und Lokalisation des Gefäßverschlusses
J Willeit Rekanalisation: Evidenzbasierte Therapieoptionen Mechanische Thrombektomie Tandem ICA-MCA 27% MCA M1 35% a) MCA Verschluss M1-Abschnitt b) der Stent-Retriever wird in einem Mikrokatheter am intraarteriellen Thrombus vorbeigeführt c) Wenn der Mikrokatheter zurückgezogen wird, wird der Stent-Retriever herausgeschoben und innerhalb des Thrombus freigesetzt. Nach wenigen Minuten expandiert der Stent in den Thrombus hinein, so dass sich die Stentmaschen im Thrombus verhaken (d) Nun wird der entfaltete Stent zusammen mit dem kompletten Thrombus in einen Größeren Katheter zurückgezogen ICA 9%
J Willeit Mechanische Thrombektomie klinische Studien Sicherheitsdaten: Blutungskomplikation / Mortalität im Vergleich zur Standardtherapie nicht erhöht
J Willeit Mechanische Thrombektomie klinische Studien Campbell et al Lancet Neurology 2015; 14: 846 54 Sicherheitsdaten: Blutungskomplikation / Mortalität im Vergleich zur Standardtherapie nicht erhöht
J Willeit
Kasuistik 88-jährige Pat. 30.01.2018: 08:30 Uhr bis dort gesund, rüstig. dann plötzlich mit Sprachstörung und Lähmung rechts vorgefunden 09:30 BKH Kufstein Klinisch: Hemiplegie rechts, Kopf-Blickdeviation nach links, Aphasie, NIHSS = 17 09:56 CT und CT-Angio J. Willeit
J. Willeit Kasuistik 88-jährige Pat. 30.01.2018: 08:30 Uhr bis dort gesund, rüstig. dann plötzlich mit Sprachstörung und Lähmung rechts vorgefunden 09:30 BKH Kufstein Klinisch: Hemiplegie rechts, Kopf-Blickdeviation nach links, Aphasie, NIHSS = 17 09:56 CT und CT-Angio 10:30 i.v. Thrombolyse mit rt-pa 11:30 Luftgebundener Transport Klinik Innsbruck: Klinisch NIHSS 17 12:16 Schnitt/Leistenpunktion Arterie 13:20 Rekanalisation TICI IIb 13:31 Interventionsende/Naht (Dauer 1:21 Stunden)
Kasuistik J. Willeit
J. Willeit
J Willeit
J Willeit
Akuter Schlaganfall Nativ cct oder erweiterte Diagnostik (CTA, MR, MRA)* Blutungsausschluss Symptombeginn <4,5h rtpa i.v. 0.9 mg/kg max. 90 mg KI für i.v. Thrombolyse z.b. Antikoagulation, Peri-postoperative aufgetretener Schlaganfall Endovaskuläre Therapie (TE): Bei M1-, ACI-TG, BA Aspect Score > 6 <innerhalb 6h nach Symptombeginn Stent Retriever Kein definitives Alterslimit
Figure 1: Interventional centers in Austria Stroke Unit (SU) Intervention Center Accessibility of stroke unit relating to individual road traffic in minutes 1 2 Vorarl Tyrol -berg (number of communities from which it is possible to reach a stroke unit in the defined period) State Hospital - University Hospital Innsbruck (16) State Hospital University Hospital Salzburg (Christian -Doppler Klinik) (56) 3 Tyrol 4 Upper Austrian Clinic of Neurology Wagner- Jauregg (82) 5 Salzburg 6 9 11 10 Carinthi a Upper Austri a University Clinic St. Pölten (7) AUSTRI A 7 13 8 14 15 12 Styria 16 21 17 18 22 23 University Clinic Tulln (7) Lower Austria 19 24 20 25 27 26 Burgen -land Hospital of St. John of God Vienna (13) University Hospital Vienna (33) Kaiser-Franz-Josef Hospital Vienna (4) State Hospital University Hospital Graz (40) 28 31 32 33 34 35 Hospital Rudolfstiftung Vienna (10) State Hospital Wiener Neustadt Vienna 37 38 36 State Hospital Klagenfurt (28) 5 patients treated in other hospitals
J.Willeit Der Tiroler Schlaganfallpfad S I I I R S I I R S S Stroke-Unit I Innere Medizin R REHA-Zentrum
THE TYROL STROKE PATHWAY J Willeit
J.Willeit Dokumentation Auswertung Ergebnisqualität LKF Datensatz Peer Review Ergänzungsdatensatz Lernendes System Onset-to hospital time, Diagnose Schlaganfall richtig?, Aviso, Rate der Einsätze (mit/ohne NA), Übergabe KH, Triage Qualitätsindikatoren Door-to-needl time, Anzahl der Lyse-Patienten, CCT/MRT-Zeit, Gefäßdarstellung, intrahospitale Komplikationen, Pneumonierate, Outcome, Mortalität, etc. Physiotherapie/Logopädie/Ergotherapie Anteil Patienten amb./stat. Reha, Wartezeit für Aufn. Reha.-Einr., Wartezeit für Aufn. In Pflegeinstitution, Mortalität, etc.
J Willeit Klinische Vortestwahrscheinlichkeit auf proximalen Gefäßverschluss (ICA, Karotis-T, MCA M1): Schweregrad (NIHSS) des Schlaganfalls Fischer U, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2121-5
J Willeit Schlaganfallmanagement prähospital Stroke 2017; 48:247-249
J Willeit Schlaganfallmanagement prähospital Transmuraler Myokardinfarkt Akuter Schlaganfall proximaler Gefäßverschluss
Akutmanagement - Hirninfarkt J.Willeit Prähospitalphase Bei allen Patienten i.v. Zugang, 30 Oberkörperhochlagerung Exikkoseverdacht Hypoxieverdacht Hypoglykämie Anfälle Blutdruck RR<200/100 Blutdruck RR >220/110 Hypotonie Subtitution mit Ringer/NaCl 0.9%ig O2 4 l über Nasensonde Pulsoxymetrie O2 Sättigung > 95% Glukose 40% 30 ml i.v. Benzodiazepine (Tavor) i.v. Werte belassen (Ausnahme HI, V.a. Dissektion Aorta) Urapidil 12.5 mg langsam i.v. titrieren Flüssigkeit substituieren Kein Heparin, Keine ASS i.v., Keine Lyse
J.Willeit Prähospitalphase RR Senken? Im ischämischen Gebiet (Penumbra) ist die Autoregulation der zerebralen Gefäße gestört und der zerebrale Blutfluss direkt korreliert zum Perfusionsdruck. Blutdrucksenkung verschlechtert die zerebrale Perfusion und das funktionelle Outcome. Werte bis 200(220)/100mm Hg tolerieren. Ausnahmen: u.a. Herzinsuffizienz, V.a. Aortenaneurysma
J Willeit Akute Schlaganfallbehandlung i.v. Thrombolyse 20% Thrombektomie ca. 7% - 10% Stroke Units 70% Versorgungsnetzwerke 100% Lancet Neurology 2015;14:48-56