Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnostischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: +43 1 319 88 95; Fax: +43 1 319 88 97 office@oequasta.at www.oequasta.at DVR-Nr.: 4012640 An die Teilnehmer des 145. Durchganges des Rundversuches Hämatologie Wien, am 07.06.2016 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, im 145. Durchgang des Rundversuches Hämatologie wurden folgende Ergebnisse erzielt: Die Ergebnisse des kleinen Blutbildes entnehmen Sie bitte vorerst dem Dokument Gesamtauswertung. mikroskopisches Differentialblutbild Mikroskopisches Differentialblutbild (%) Ergebnisse im Akzeptanzbereich 193 Teilnehmer Ausstrich Probe A Stabkernige 0-5 158 Segmentkernige 1-10 191 Eosinophile 0-3 141 Basophile 0-2 131 Monozyten 15-40 42 Lymphozyten 5-25 182 Atyp. Lymphozyten 0-2 85 Blasten 20-60 100 Promyelozyten 0-5 107 Myelozyten 1-15 152 Metamyelozyten 0-10 152 Plasmazellen 0-1 92 Erythroblasten/100 Leukozyten 0-4 155 Sonstige Zellen/100 Leukozyten 0-1 59 Erythrozyten-Morphologie 180 Teilnehmer Ausstrich Anisozytose X 141 Poikilozytose X 32 Fragmentozyten X 9 Polychromasie X 28 Leukozyten-Morphologie 176 Teilnehmer Probe A Auerstäbchen X 134 02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 1 von 7
Thrombozyten-Morphologie 150 Teilnehmer Ausstrich unauffällig X 126 Riesenthrombozyten X 24 Diagnosen V.a. akute myeloische Leukämie V.a. akute Leukämie 1. Diagnose 2. Diagnose Ausstrich X 123 30 X 57 33 Beurteilung Ausstrich 182 Angaben Probe A gut beurteilbar 112 beurteilbar 56 schlecht beurteilbar 12 nicht beurteilbar 2 Als Kontrollproben wurden am 02.05.2016 von Diagon bzw. der Versuchsleitung hergestellte Kontrollproben verschickt. Ende der Rücksendefrist war 13.05.2016; danach einlangende Ergebnisse wurden für die Auswertung nicht berücksichtigt. TN = Anzahl der Teilnehmer im Kollektiv. wertermittlung für kleines Blutbild aus Konsenswert der Teilnehmer, für Differentialblutbild aus Vorgabe der Versuchsleitung. Die Zusammensetzung der Kollektive entnehmen Sie bitte dem Dokument Vergleichbarkeitsklassen. Der Blutausstrich stammte von einem 37 jährigen Patienten, der mit heftigen Halsschmerzen und Fieber an der Notfallambulanz vorstellig wurde. Bei der Blutuntersuchung fielen eine Leukozytose von 93.89 G/l, eine Anämie (Hb 8,9g/dl) und eine Thrombozytopenie (50G/l), ein mit 620U/l (Referenzbereich <250U/l) erhöhter LDH-Wert sowie ein mit 7,80 mg/dl (Referenzbereich <0,5 mg/dl) erhöhter CRP-Wert auf. Bei der physikalischen Krankenuntersuchung zeigte sich an der rechten Tonsille eine weißlich-grau belegte Schleimhautläsion. Es fanden sich keine vergrößerten Lymphknoten, auch waren weder Leber noch Milz palpabel. Was die globale Diagnose betrifft, lag die Trefferquote extrem hoch. 96% aller Teilnehmer diagnostizierten eine akute Leukämie, fast alle äußerten den Verdacht, dass es sich um eine akute myeloische Leukämie (AML) handelte. Die für diese Diagnose typischen Veränderungen waren eine Blastzellvermehrung (>20%) und das Vorkommen von Auerstäbchen. Die detaillierte Differenzierung der pathologischen Zellen war die härtere Nuss. Wie viele richtig erkannt haben, fand sich neben der eindeutigen Blastzellpopulation eine monozytär differenzierte Population, deren Klassifikation unterschiedlich ausfiel vermutlich weil es dafür keine klaren Empfehlungen gibt. Das Lehrbuch unterscheidet zwar für die Differentialzählung im Knochenmarksausstrich zwischen Monoblasten, Promonozyten und Monozyten, räumt aber gleichzeitig ein, dass eine Abgrenzung der Promonozyten von Monozyten nicht immer eindeutig möglich ist. In diesem Sinne scheint auch nicht ganz logisch, warum bei der Klassifikation der akuten myelomonozytären Leukämie die Promonozyten im Knochenmark zu den Blasten zu zählen sind, während bei der 02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 2 von 7
Klassifikation rein monozytär differenzierter Leukämien das mehrheitliche Vorkommen von Promonozyten als reifere (monozytäre) Form klassifiziert wird (im Gegensatz zur unreiferen, monoblastären Form) (WHO 2008). Im Blutausstrich ist es nicht üblich, eine eigene Kategorie Promonozyten anzugeben. Nachdem es im Blut aber auch nicht primär um die exakte Klassifikation, sondern eher um Richtungsweisung geht, scheint es am aussagekräftigsten, die Promonozyten zu den Monozyten zu subsummieren und das Ergebnis mit einem entsprechenden Kommentar zu versehen. In diesem Sinne ausgezählt fanden sich bei unserem Patienten ca. 35% monozytäre Zellen. Die Blasten (ebenfalls ca. 35%) imponierten morphologisch nicht typisch monoblastär, eher typisch myeloisch mit zahlreichen Auerstäbchen. 02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 3 von 7
02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 4 von 7
Dieses Nebeneinander von eindeutig als monozytär klassifizierbaren Zellen auf der einen Seite und myeloblastären Zellen auf der anderen Seite legte den Verdacht auf das Vorliegen einer akuten myelomonozytären Leukämie nahe. Unbedingt notwendige weiterführende diagnostische Untersuchungen bei dieser Verdachtsdiagnose sind: Knochenmarksmorphologie/Zytochemie/FACS-Analyse (zum Beweis der myelomonozytären Differenzierung) und Zytogenetik/Molekularbiologie (zum Screening auf AMLtypische rekurrente Aberrationen, zur Abschätzung der Prognose und zur Erfassung von quantifizierbaren molekulargenetischen Veränderungen für späteres Therapiemonitoring). Die Knochenmarksmorphologie zeigte ca. 45% Blasten mit Auerstäbchen, ca. 20% teils unreife monozytäre Zellen (Promonozyten) und ca. 15% reife monozytäre Zellen. Die ausreifende Restmyelopoese (ca. 15%) war z.t. dysplastisch verändert, erythrozytopoetische Vorstufen und Megakaryozyten fanden sich nur sporadisch. In der zytochemischen Myeloperoxidase-Färbung (Abb. E) stellten sich ca. 50% der nicht-erythropoetischen Zellen positiv dar, in der α- Naphthylacetat-Esterase-Färbung (Abb.F) waren ca. 30% der nicht-erythropoetischen Zellen positiv. 02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 5 von 7
Die FACS-Analyse bestätigte den myelomonozytären Differenzierungscharakter der leukämischen Population. Zytogenetisch zeigte sich ein normaler Karyotyp. Das molekulargenetische Screening zeigte als einzige Veränderung eine Mutation am Nucleophosmin-Gen (NPM1-A). Die NPM1- Mutation ist eine rekurrente genetische Aberration bei AML, die finale Diagnose nach derzeit gültiger WHO-Klassifikation lautet somit: Akute myeloische Leukämie mit mutiertem NPM1. NPM1-Mutationen ohne weitere genetische Aberrationen sind mit einer guten Prognose assoziiert, 02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 6 von 7
die bei dem Patienten gefundene Veränderung ist mit hoher Sensitivität quantifizierbar und daher als Marker für das Monitoring minimaler Resterkrankung unter Therapie geeignet. Ein nicht unerheblicher Teil der Teilnehmer hat als Verdachtsdiagnose akute myeloische Leukämie mit t(15;17) angegeben. Das für diese Entität typische, relativ zahlreiche Vorkommen von Auerstäbchen, z.t. auch mehrere pro Zelle, hat möglicherweise dieses Verdachtsmoment ausgelöst, allerdings würde man bei der akuten myeloischen Leukämie mit t(15;17) auch andere typische Blastzellmerkmale (hypergranulär und/oder zweigelappte Kerne, Bündel von Auerstäbchen) erwarten. Möglicherweise haben auch die mitunter atypisch azurophil granulierten monozytären Zellen (Abb. A&B) eine Assoziation mit zweigelappten hypergranulären Blasten erweckt. An weiteren Verdachtsdiagnosen wurden geäußert: Chronisch myeloische Leukämie: Es fanden sich zwar auch myeloische Vorstufen im Ausstrich, das dominierende Bild waren aber Blasten und monozytäre Zellen. Chronisch myelomonozytäre Leukämie: Die chronisch myelomonozytäre Leukämie ist definiert durch <20% Blasten und Promyelozyten im Knochenmark. Nachdem der Blastzellgehalt im Blut schon mehr als 30% Blasten betrug, musste bereits eine akute Leukämie vorliegen. Myelodysplastisches Syndrom: Auch dagegen spricht der Blastzellgehalt, der beim myelodysplastischen Syndrom <20% im Knochenmark betragen muss. Chronisch lymphatische Leukämie, non-hodgkin-lymphom, Prolymphozytenleukämie: Lymphatische Zellelemente waren weder vermehrt noch atypisch. Abschließend möchten wir noch mitteilen, dass wir immer ein Kontingent an Reserveausstrichen bereit halten. Sollte Ihr Ausstrich schlecht beurteilbar sein, bitten wir um Rückmeldung, damit wir Ihnen unverzüglich einen Reserveausstrich zusenden können. Wir empfehlen allen Teilnehmern, die die Akzeptanzbereiche nicht erreicht haben, die Durchführung einer Ursachenanalyse und anschließende Einleitung von Korrektur- bzw. Vorbeugemaßnahmen. Mit besten Grüßen Dr. Christoph Buchta, MBA Technische Leitung a. o. Univ.-Prof. Dr. Ilse Schwarzinger Versuchsleitung 02_145 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 7 von 7