Mikroskopie in Vollendung

Transkript

1 Mikroskopie in Vollendung Labmed Schweiz / Suisse / Svizzera Ambassadoren-Weiterbildung 2012 Henk Jansen Sysmex Europe GMBH

2 Manuelle Blutausstrich Prozedur Platzieren Sie einen kleinen Tropfen des venösen Blutes auf einen Objektträger Bringen Sie das Ausstrichplättchen in Kontakt mit dem Tropfen Blut Schieben Sie das Ausstrichplättchen nach vorne, so dass eine dünne Blutschicht entsteht Endergebnis: Ein Objektträger mit einem dünnen Blutausstrich. 2

3 Der manuelle Blutausstrich 3

4 Blutausstrich Präparation Automatisiert Sysmex SP-10 Halbautomatische Sysmex HemoSlider Manuell Manuell 4

5 Standardisierung des manuellen Blutausstrichs Blutzellen sind speziell und benötigen daher die beste Behandlung. Die optimale Verteilung von Zellen (WBC, RBC, PLT) auf dem Ausstrich ermöglicht ein gutes Ergebnis. Im Monoschicht Bereich des Ausstrichs müssen die Zellen ihre ursprünglich Form und Größe haben. Ausstrich Artefakte sind das häufigste Problem des manuellen Blutausstrichs. 5

6 Mikroskopische Zell-Morphologie Beurteilung unterscheidet sich von anderen diagnostischen Labortests. Weniger Ausstriche aber mehr pathologische Weniger Personal im Labor Expertise und Kompetenz im Labor ist notwendig... 6

7 Sehen Sie was ich sehe? M.C. Escher, The Netherlands 7

8 Sehen Sie was ich sehe? 8

9 Fachkenntnisse 9

10 Können Sie den richtigen Ausstrich finden? 10

11 Trends in der Hämatologie Aktuelle Informationstechnologie macht es möglich, grafische Daten zu speichern Es ist ein Trend, Blutbilder zu fotografieren und zu speichern : Wiedervorlage Tele-Hämatologie Anwendungen ( , Server) Aufruf von Altbefunden Zell-Atlas für Lernzwecke Reduktion von manuellen Differenzierungen Lösung: Automatisierte Digitale Morphologie 11

12 A picture (in the microscope) is worth a thousand words. Dr. Andreas Huber, Aarau, Switzerland Blood, 15 January 2004, volume 103, Nr. 2 12

13 CellaVision DM96 und DM1200 Automatisiertes Bildverabeitungssystem Bestimmung von Blutausstrichen und Körperflüssigkeiten Vor-Klassifizierung von 18 Zellklassen Charakterisierung der Erythrozytenmorphologie Archivierung aller gesammelten Zellbilder in einer Datenbank CellaVision DM96 CellaVision DM

14 Hardware von CellaVision DM96 Digital Farbkamera Lampe Motorisierter Drehkopf mit 5-Positionen Motorisiertes Mikroskop Immersionöleinheit Magazinzufuhreinheit Barcode Leser 14

15 Zellen für die Vor-Klassifizierung finden 1. Lokalisieren der kernhaltigen Zellen in dem Bereich des Monolayer mit dem 50x Objektiv gemäß Battlement track pattern 2. Speichern der Koordinaten der kernhaltigen Zellen 3. Wechsel zum 100x Objektiv 100 x Image 4. Die ermittelten Koordinaten der kernhaltigen Zellen werden verwendet um die Zellen schnell zu digitalisieren 15

16 Analysen Prinzip Subtraktion der grünen, blauen und roten Signale Eigenschaftsparameter: Form, Dichte, Textur, Farbe, Vakuolen, Farbkontraste, Mehr als 300 unterschiedliche Eigenschaftsparameter sind von jeder Zelle vorhanden. 16

17 Seg Lymph Mono Eo Baso Stab Meta Myelo Promyelo Blast NRBC Riesen PLT Schmutz Artefakt Unident. Analysen Prinzip Mustererkennung Indem man die erhaltenen Eigenschaftsparameter mit Standardwerten vergleicht, wird der Zelltyp mittels künstlicher neuronaler Netze (ANN) ermittelt. 17

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23 Fallbeispiel 1 Anamnese und Krankheitssymptome Patient männlich, 69 Jahre Anämie unbekannter Genese (seit längerem). 23

24 Fallbeispiel 1 24

25 WBC differential

26 RBC Morphology

27 Fallbeispiel 1: Blutbild Ausgeprägte Aniso- und Poikilozytose der Erythrozyten. Dysplastischer Granulozyt mit stark verklumptem Kernchromatin. 27

28 Fallbeispiel 1: Knochenmark Knochenmark: Hyperplasie der dysplastischen Erythropoese. 28

29 Fallbeispiel 1: Knochenmark Megaloblastoide Reifungsstörung der Erythropoese. Ein Myeloblast (Pfeil). Blastenanteil insgesamt unter 5 % der kernhaltigen Zellen. 29

30 Fallbeispiel 1 Sideroblasten- Index 54%. 30

31 Fallbeispiel 1 Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RARS) 31

32 Merkmale RARS Peripheres Blut: Leukopenie: < 3,9 Thrombopenie < 130 Anämie (meist makro-/normozytisch) Blasten < 1% Knochenmark: Ringsideroblasten > 15 % Blasten < 5 % 32

33 Fallbeispiel 2 Anamnese und Krankheitssymptome Patient männlich, 45 Jahre Leistungsabfall Luftnot Herzklopfen Hautinfiltrate 33

34 Fallbeispiel 2 34

35 Fallbeispiel 2 Knochenmark: Diff: Neutr 45 % Lymph 22 % Eo 2 % Mono 31 % Mono # 2,8 x 10 9 /l 35

36 Fallbeispiel 2 Blutausstrich Zwei Monozyten Hypogranulierter Granulozyt mit dysplastischem Kern. 36

37 Fallbeispiel 2 Blutausstrich Zwei atypische Monozyten 37

38 Fallbeispiel 2 Blutausstrich RBC Morphologie Anisozytose Polychromasie Akantozytose Tear drops Targetzellen 38

39 Fallbeispiel 2 Knochenmark Hyperzelluläres Knochenmark, Übersicht 39

40 Fallbeispiel 2 Knochenmark Blasten Atypische Monozyten und Promonozyten Atypische Monozyten und Promonozyten 40

41 Fallbeispiel 2 Knochenmark Gruppe atypischer Monozyten 41

42 Fallbeispiel 2 Chronische myelo-monozytäre Leukämie (CMML) 42

43 Chronische myelo-monozytäre Leukämie CMML Häufigkeit: 16% der MDS. (FAB) Prognose: 14% geht in eine akute Leukämie über. Medianes Überleben nach Stellung der Diagnose ist 11 Monate. Patienten mit Blasten < 5% haben ein medianes Überleben von 52 Monaten. Erhöhte Blasten und Monozyten > 2600/µL haben eine ungünstige Prognose Therapie: Bei extramedullären Infiltrationen ist eine frühzeitige zytostatische Therapie sinnvoll. 43

44 CMML im Knochenmark Hyperzellulär Meist Dysplasiezeichen in allen drei hämatopoetischen Zellreihen Reichlich monozytäre Zellen, die im Vergleich zum PB unreifer sind Gesteigerte Proliferation der Neutrophilen Blasten < 19% Auerstäbchen möglich (nach WHO) 44

45 Fallbeispiel 2 Beachte Die Abgrenzung gegenüber einer atypische CML mit Monozytose kann schwierig sein. Pathologische Linksverschiebung > 6% spricht für eine atypische CML. 45

46 Fallbeispiel 3 Anamnese und Krankheitssymptome Patient weiblich, 75 Jahre WBC 10,0 x 10 9 /l RBC 4,5 x /l PLT 450 x 10 6 /l HGB 14,5 g/dl MCV 98 fl 46

47 WBC differential 47

48 WBC differential Pseudo Pelger 48

49 WBC differential Giant PLT s 49

50 RBC Morpholoy 50

51 Fallbeispiel 3 Knochenmark Detaildarstellung der stark vermehrten hypolobulierten Megakaryozyten mit exzentrisch gelegenem Kern und Einkernigkeit. 51

52 Fallbeispiel 3 Knochenmark Typischer rundkerniger, normalgroßer, zytoplasmatisch ausgereifter Megakaryozyt 52

53 Fallbeispiel 3 5q minus Syndrom 53

54 Fallbeispiel 3 5q minus Syndrom Beweisend Deletion am langen Arm des Chromosoms 5 (5q-) Vorwiegend bei älteren Frauen (2:1) Diagnostische Merkmale des 5q-minus-Syndrom Makrozytäre Anämie Thrombozyten sind normal oder erhöht Weniger als 5% Blasten im KM und Blutbild Im Knochenmark reichlich Megakaryozyten mit verminderter Kernsegmentierung, überwiegend mit runden Kernen und granuliertem Zytoplasma Fehlen von Ringsideroblasten 54

55 Fallbeispiel 4 55

56 WBC differential 56

57 RBC Morphology 57

58 Fallbeispiel 3 Blutbild Vier myeloische Blasten, Typ II und III 58

59 Typ I Myeloblast Agranulär Typ II Myeloblast < 20 Granula Typ III Myeloblast > 20 Granula 59

60 Welche Myeloblast Typ? Typ II 60

61 Welche Myeloblast Typ? Typ I 61

62 Welche Myeloblast Typ? Zwei myeloische Blasten mit ausgeprägter grobkörniger azurophiler Granulation, Typ III Blasten 62

63 Welche Myeloblast Typ? Typ III Blast mit Vakuolen Dysplasiezeichen 63

64 Fallbeispiel 4 Verdacht: AML M2 Gesichert durch Immunzytochemie 64

65 AML FAB-Klassifikation M0 - M1 - M2 - M3 - M4 - M5 - M5A: M5B: M6 - M7 - Myeloblastär ohne Differenzierung Myeloblastär ohne Reifung, Blasten Typ I und II Myeloblastär mit Reifung, Blasten Typ I,II und häufig III vereinzelt Auerstäbchen (POX+) Hypergranulär-Promyelozytär oft Bündel von Auerstäbchen Myelomonozytär, Monozytär / Monoblastär. (EST+) > 80% undiffernzierte Monoblasten < 80% undiffernzierte Monoblasten,. Erythroleukämie Megakaryoblastenleukämie 65

66 Leukämie - allgemein Man unterscheidet: Primäre oder Novo Leukämien Ohne erkennbare myelodysplastische Merkmale > 20 % Blasten im Blut oder Knochenmark nach WHO Sekundäre Leukämie Entwickelt sich häufig aus einen Myelodysplastischen Syndrom heraus und kann demzufolge dysplastische Merkmale in allen drei Zellreihen aufweisen. > 20 % Blasten im Blut oder Knochenmark nach WHO 66

67 Quiz! 67

68 Frage 1 Was für eine Zelle ist das? 1) Tumor Zelle 2) Atypischer Monozyt 3) Etwas anderes

69 Antwort 1 Was für eine Zelle is das? 1) Tumor Zelle 2) Atypische monozyte 3) Etwas anderes: Epithel Zelle

70 Frage 2 Sehen Sie was ich sehe? 1) Ein alter Mann 2) Ein verliebtes junges Paar 3) Beides 4) Nichts besonderes

71 Antwort 2 Sehen Sie was ich sehe? 1) Ein alter Mann 2) Ein verliebtes junges Paar 3) Beides 4) Nichts besonderes

72 Frage 3 Welche Zelle ist eine Blast Zelle? 1) A 2) B 3) C 4) D A D B C

73 Antwort 3 Welche Zelle ist eine Blast Zelle? 1) A 2) B 3) C 4) D A D B C

74 Frage 4 Wer erfand das Mikroskop? 1) Antoni van Leeuwenhoek 2) Robert Hooke 3) Zaccharias Janssen 4) Ernst Abbe

75 Antwort 4 Wer erfand das Mikroskop? 1) Antoni van Leeuwenhoek 2) Robert Hooke 3) Zaccharias Janssen 4) Ernst Abbe

76 Frage 5 Was ist das? 1) Myelofibrosis 2) TTP 3) Elliptocytosis

77 Antwort 5 Was ist das? 1) Myelofibrosis 2) TTP 3) Elliptocytosis

78 Frage 6 An welche Zellen denken Sie, wenn Sie diese Bilder sehen? 1) Dysplastische Megakaryocyten 2) Ringsideroblasten 3) APL Zellen 4) Megaloblastische Erythroblasten»One to rule them all, one to find them, one to bring them all and in the darkness bind them.«

79 Antwort 6 An welche Zellen denken Sie, wenn Sie diese Bilder sehen? 1) Dysplastische Megakaryocyten 2) Ringsideroblasten 3) APL Zellen 4) Megaloblastische Erythroblasten»One to rule them all, one to find them, one to bring them all and in the darkness bind them.«

80 Frage 7 Welches Bild zeigt eine Escherichia coli? A 1) A 2) B 3) C B C

81 Antwort 7 Which of these pictures shows an Escherichia coli? A 1) A: Pseudo mycelium of Candida albicans 2) B: HIV-1-infected T lymphocyte 3) C: Escherichia coli B C

82 Frage 8 Was ist das? 1) Leishmania-Parasiten 2) Farbstoff Niederschlag 3) Malaria parasiten 4) Thrombozyten

83 Antwort 8 What is this? 1) Leishmania-Parasiten 2) Farbstoff Niederschlag 3) Malaria parasiten 4) Thrombozyten

84 Frage 9 Welche Leukämie Form können Sie hier sehen? 1) Monoblastic leukaemia 2) Hypogranular acute promyelocytic leukaemia (APL) 3) Hypergranular APL

85 Antwort 9 Welche Form Leukämie können Sie hier sehen? 1) Monoblastic leukaemia 2) Hypogranular acute promyelocytic leukaemia (APL) 3) Hypergranular APL

86 Frage 10 Was ist die häufigste Ursache einer Anämie? 1) Eisenmangel 2) Knochenmark Suppression 3) Hämolyse 4) Akute Blutung

87 Antwort 10 What is the most frequent cause for anaemia? 1) Iron deficiency 2) Bone marrow suppression 3) Haemolysis 4) Acute Bleeding

88 Antwort 11 What is the most frequent cause for anaemia? 1) Iron deficiency 2) Bone marrow suppression 3) Haemolysis 4) Acute Bleeding

89 Antwort 11 What is the most frequent cause for anaemia? 1) Iron deficiency 2) Bone marrow suppression 3) Haemolysis 4) Acute Bleeding

90 CellaVision DM Training Intelligent Image Analysis August