Epidemiologie, Ätiologie und Diagnostik psychischer Störungen

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1 Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Epidemiologie, Ätiologie und Diagnostik psychischer Störungen bei körperlichen k Erkrankungen Martin Härter

2 Gliederung Grundlagen zur Komorbidität und Relevanz Epidemiologie psychischer Störungen bei körperlichen k Erkrankungen Auswirkungen und Konsequenzen für f r die Praxis (2) Härter 2005 (2)

3 Koronare Herzkrankheit (KHK) KHK: Unterversorgung des Muskels mit Sauerstoff durch Verengung oder Verschluss der Koronararterien Folgen: Angina pectoris-beschwerden Herzinfarkt Plötzlicher Herztod Akut-Therapie: Bypass-Operation Ballondilatation / Stent (3)

4 Risikofaktoren der KHK Risikofaktoren 1. Ordnung - Hypercholesterinämie - Rauchen - Hypertonie - Diabetes mellitus Fixe Risikofaktoren - Geschlecht - Alter - Genetische Faktoren - Besonderheiten im Lipidstoffwechsel Risikofaktoren 2. Ordnung - Übergewicht / Adipositas - Bewegungsmangel - Ungünstige sozioökonomische Bedingungen - Belastende Lebensbedingungen, kritische Lebensereignisse - Berufl. Überbeanspruchung - Emotionale Probleme, Depression (4)

5 Effekt des Rauchens auf KHK? OR = 2,2 (1,8-2,6)

6 Spektrum der Belastungsfaktoren Spektrum der Belastungsfaktoren (6) Chronische Erkrankungen sind durch eine Vielzahl von Belastungsfaktoren gekennzeichnet, die in allen Lebensbereichen auftreten Belastungen durch Erkrankung/Behandlung invasive Behandlungen, Schmerzen, Invalidität, psychosomatische Symptome, Behinderungen Existentielle und spirituelle Probleme Konfrontation mit der Endlichkeit des eigenen Lebens, Suche nach Sinn, spirituellen, religiösen, philosophischen Erklärungen Familiäre Belastungen Veränderung sozialer Rollen und Aufgaben, Veränderungen in der Beziehung zum Partner, zu Kindern, zu Freunden Soziale, finanzielle und berufliche Belastungen Aufgabe wichtiger sozialer und beruflicher Funktionen, neue Abhängigkeiten, Isolation Probleme durch das Versorgungssystem Inadäquate Arzt-Patient- Kommunikation, fehlende Information, entpersonalisierte Behandlung, Zeitmangel, fehlende Intimität

7 Belastungskontinuum Belastungskontinuum Normale Belastung Schwere Belastung Ängste Sorgen Traurigkeit Distress Depression Angststörungen Familiäre Krisen Spirituelle Krisen (7)

8 Komorbidität (1) Chronische (kardiologische) Erkrankungen Psychische Belastungen (z.b. reduzierte Funktionsfähigkeit, Ängstlichkeit, Verstimmung, verminderte Lebensqualität) Chronische (kardiologische) Erkrankungen (2) Psychische Störungen (Komorbidität: z.b. Depression, Angststörung) (8) Härter 2005 (8)

9 Depression und KHK Prämorbides Risiko RR = 1,6 2,7 2,7 1,2 1 Rugulies R. Am J Prev Med 2002; 134: Wulsin LR, Singal BM. Psychosom Med 2003; 65: Metaanalysen (9)

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11 Einfluss depressiver Symptome auf den Verlauf Kein Diabetes Diabetes ohne Depression Diabetes mit subklinischer Depression Diabetes mit schwerer Depression RR makrovaskuläre Komplikationen mikrovaskuläre Komplikationen Disability Mortalität Langzeitstudie (7 Jahre) n = 2830 > 65 Jahre (11) Black et al., Diabetes Care 2003

12 Depression und KHK Prämorbides Risiko RR = 1,6 2,7 2,7 1,2 2-Jahres-Prognose HR > 3 Mon. = 1,8 3 HR > 24 Mon. = 2,4 3 Welche Behandlung ist wirksam? Erstereignis mind. 10 % Depression 4 1 Rugulies R. Am J Prev Med 2002; 134: Wulsin LR, Singal BM. Psychosom Med 2003; 65: Metaanalysen 3 Barth J et al. Psychosom Med 2004; 66: (12) 4 Härter M, Bengel J. Jahrbuch Med Psychol 2002; 21: 23-40

13 Störungsmodelle Biologische Ursachen Genetische Vulnerabilität Einfluss auf Entstehung und Chronifizierung Reaktion auf Erkrankung und Behandlung Keine Kausalität Härter M. Psychother Psych Med 2000; 50: Härter M. Rehabilitation 2002; 41: (13)

14 Ätiologie Prädisponierende Faktoren Genetische Prädisposition Soziale Unterstützung Kritische Lebensereignisse - Persönlichkeitscharakteristika Depression gekennzeichnet u.a. durch: Sympathikotone Imbalance Hypercortisolismus / HPA-Achse Thrombozytenaktivierung Psychologische und Verhaltenseffekte Zigarettenkonsum Bewegung Gesundheitsverhalten Adherence Risikofaktoren Lipide Blutdruck Blutzucker Metabolisches Syndrom Biologische Effekte Thrombozytenaktivität, Gerinnung Herzfrequenz Entzündungsprozesse (CRP) Herzfrequenzvariabilität Endothelregeneration KHK, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod (14) Härter M. Rehabilitation 2002; 41: ; Whooley et al. JAMA 2008; 300:

15 Gliederung Grundlagen zur Komorbidität und Relevanz Epidemiologie psychischer Störungen bei körperlichen k Erkrankungen Auswirkungen und Konsequenzen für f r die Praxis (15) Härter 2005 (15)

16 Zu klärende Fragen Häufigkeit und Spezifität psychischer Störungen bei chronisch körperlich Kranken? Auswirkungen komorbider psychischer Störungen bei chronisch körperlich Kranken? (16) Härter 2005 (16)

17 Studie Psychische Störungen in der Rehabilitation Epidemiologie und Behandlungsbedarf Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Freiburg / Bad Säckingen RFV (17) Projektleitung: Martin Härter & Jürgen Bengel (Freiburg)

18 Indikationen in der Rehabilitation 1 in % 60 50,7 52,2 VDR-Statistik ,9 23, ,6 10,5 6, ,6 3,7 4,2 2,6 (in %) 0 Männer Frauen muskuloskelettale Erkrankungen Tumorerkrankungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Atemwegserkrankungen Stoffwechselerkrankungen sonstige Erkrankungen (18) 1 ohne psychische Störungen Erkrankungen, 2004 Härter 2005 (18)

19 Methodik (1) Selbstbeurteilungsinstrumente (Patient) GHQ-12, HADS, LAST SF-36 Health Survey körperliche Erkrankungen, Schmerzen etc. Inanspruchnahme professioneller Dienste etc. (2) Interview (Forschungsteam) Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) (3) Medizinische Angaben (Arzt) Ärztliche Untersuchung / Datenblatt Entlassbericht (19) Härter 2005 (19)

20 Design (RFV-Studie) Screening GHQ-12 (Tag 1-3) 1 + Fragebogen (geschätzte Prävalenz: 15%) 60% unterer 20% mittlerer 20% oberer Score 10% Zufalls- 30% auswahl 50% Diagnostisches Interview Arztangaben (20) Härter 2005 (20)

21 Psychische Belastungen General Health Questionnaire (GHQ-12 12) Haben Sie in den letzten Wochen wegen Sorgen weniger geschlafen? nein, gar nicht nicht schlechter als üblich schlechter als üblich viel schlechter als üblich Haben Sie sich in den letzten Wochen unglücklich oder deprimiert gefühlt? nein, gar nicht nicht schlechter als üblich schlechter als üblich viel schlechter als üblich Haben Sie in den letzten Wochen das Gefühl gehabt, nützlich zu sein? mehr als üblich so wie üblich weniger als üblich viel weniger als üblich Alles in allem, haben Sie sich in den letzten Wochen einigermaßen zufrieden gefühlt? mehr als üblich so wie üblich weniger als üblich viel weniger als üblich Gütekriterien: + (21) International: ++

22 Psychische Belastungen % Medizinische Rehabilitation in % 50 44,4 * * * p =.005 (zweiseitig; adj.) 45 39,9 37, ,3 32 Orthopädie (N=968) 30 Kardiologie (N=835) 25 Onkologie (N=277) Pneumologie (N=590) 10 Endokrinologie (N=250) 5 0 GHQ > 4 (22) Härter M, Baumeister H, Bengel J. (Hrsg.) Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Heidelberg: Springer (2007) Härter 2005 (22)

23 Komorbidität (CIDI-Patientenbeispiel) 52-jähriger Patient, verh., 4 K., Schreinermeister, kein Rentenantrag Diagnosen: - Z.n. Myokardinfarkt, Diabetes mellitus Typ II - Psychovegetatives Erschöpfungssyndrom Seit 40. Lj. Knieschmerzen Seit 47. Lj. Schmerzen im Nackenund Lumbalbereich, Kraftverlust in Armen, Tinnitus Lj. Alkoholabhängigkeit Seit 33. Lj. Nikotinabhängigkeit Seit 40. Lj. Depressive Störung Aktuell depressive Episode (23) Härter 2005 (23)

24 Wieviel % der Bevölkerung hat jemals (=lifetime) eine oder mehrere psychische Störung gehabt? Wieviele in den letzten 12 Monaten bzw. den letzten 4 Wochen? Lebenszeit-Pr Prävalenz: 42,6% Frauen: 48,9% Männer: 36,8% Frauen: 37,0% Männer: 25,3% 12-Monats Monats- Prävalenz valenz: : 31,1% 1-Monats- Prävalenz valenz: : 19,8% Frauen: 23,9% Männer: 15,8% Jacobi et al Bundesgesundheitssurvey 1998

25 Prävalenz psychischer Störungen Medizinische Rehabilitation in % ,3 65,9 72,7 65,5 43 BGS , ,4 29,1 40,9 34,1 32,8 23,4 16, , Lebenszeit 12 Monate 4 Wochen Orthopädie (N=175) Kardiologie (N=165) Onkologie (N=132) Endokrinologie (N=44) Pneumologie (N=116) (25) Härter M, Baumeister H, Bengel J. (Hrsg.) Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Heidelberg: Springer (2007)

26 Stichproben - Matching RFV-Studie Psychische Störungen in der Rehabilitation Bundesgesundheitssurvey 98 Zusatzsurvey Psychische Störungen Repräsentative Stichprobe von Rehabilitanden Screening + Interview Repräsentative Stichprobe der Allgemeinbevölkerung Screening + Interview Vergleichende Analyse altersund geschlechtsadjustierter Prävalenzraten (26) Härter 2005 (26)

27 Prävalenz psychischer Störungen Irgendeine psychische Störung Settingvergleich (in %) ,4 54, ,7 42,2 RFV (N = 632) ,4 BGS (N = 1662) Wochen 12 Monate Lebenszeit Keine signifikanten Unterschiede der Prävalenzen (p >.05) (27) Härter 2005 (27)

28 Prävalenz nach Indikationen Irgendeine psychische Störung (in %) Onkologie (N = 174) Kardiologie (N = 915) Pneumologie (N = 453) Orthopädie (N = 1416) 60 57, ,3 42,1 54,5 51,6 51, ,7 (28) 35 36, , , ,9 4 Wochen 12 Monate Lebenszeit Baumeister et al. Z Klin Psychol Psychother 2004; 33:33-41 Härter 2005 (28)

29 Komorbiditätsstudien tsstudien Prävalenz psychischer Störungen bei somatisch Kranken (Psychische Erkrankung, in %) somatisch Kranke (N = 2310) somatisch Gesunde (N = 1083) % ,8 ** 40 42,5 ** 36, ,9 ** , Wochen 12 Monate Lebenszeit (29) ** p <.01 Härter et al. Psychother Psychosom 2007; 76: Härter 2005 (29)

30 12-Monats Monats-Prävalenz psychischer Störungen Spezifische psychische Störungen (in %) somatisch Kranke (N = 2310) somatisch Gesunde (N = 1083) 25 21,1 ** 22,9 ** 20,9 ** 20 ** 15 11,6 15, ,4 5,7 7 5,3 7,1 0 affektive Störungen somatoforme Störungen Angststörungen Substanzstörungen psychische Komorbidität (30) * p <.05; ** p <.01 Härter 2005 (30)

31 Komorbiditätsstudien tsstudien Prävalenz psychischer Störungen bei multimorbid Kranken (Psychische Erkrankung, in %) 70 1 Erkrankung (N = 421) 2 Erkrankungen (N = 526) > 2 Erkrankungen (N = 1363) ** 60 ** ** 48,2 46,9 50, ,6 34,4 37, ,7 26,5 0 4 Wochen 12 Monate Lebenszeit (31) Härter et al. Psychother Psychosom 2007; 76: ** 3 > 1 Härter & 2; p 2005 <.01 (31)

32 Zusammenfassung (1) Epidemiologie Hohe psychische Belastung von chronisch kranken Patienten 2-3fach erhöhte Prävalenzen bei chronisch Kranken Keine prägnanten Prävalenzunterschiede bei chronischen Erkrankungen Relevanz von affektiven, Angst- und somatoformen Störungen Mehrfach belastete multimorbide Patienten Auswirkungen auf Lebensqualität und ökonomische Parameter (32) Härter 2005 (32)

33 Gliederung Grundlagen zur Komorbidität und Relevanz Epidemiologie psychischer Störungen bei körperlichen k Erkrankungen Auswirkungen und Konsequenzen für f r die Praxis (33) Härter 2005 (33)

34 Eisberg Phänomen 1 Diagnostizierte Patienten mit depressiven Störungen Unerkannte Patienten mit depressiven Störungen (34)

35 Komorbiditätsstudien tsstudien Diagnostische Güte G in Reha-Kliniken 48% erkannt 52% nicht erkannt 53% der Patienten mit korrekten Diagnosen (= ¼ der Patienten) 53% mit Empfehlung poststationärer spezifischer Maßnahmen (= ¼ der Patienten) (35) Härter M et al. Arch Phys Med Rehabil 2004; 87: Härter M et al. Soc Psychiatr Epidemiol 2006; 41:56-62

36 Screening Psychometrische Tests General Health Questionnaire GHQ-12 (12 Items) (allgemeine Befindlichkeit) Hospital Anxiety and Depression Scale HADS (14 Items) (Ängstlichkeit, Depressivität) Brief Patient Health Brief Patient Health Questionnaire PHQ-D (15 Items) D (15 Items) (Major Depression, Panikstörung) (36)

37 Wahl des Cut-off Sensitivität - Spezifität + Sensitivität + Spezifität Punkte im Screening-Instrument

38 Depression und KHK Prämorbides Risiko RR = 1,6 2,7 2,7 1,2 2-Jahres-Prognose HR > 3 Mon. = 1,8 3 HR > 24 Mon. = 2,6 3 Welche Behandlung ist wirksam? Erstereignis 10 % Depression 4 1 Rugulies R. Am J Prev Med 2002; 134: Wulsin LR, Singal BM. Psychosom Med 2003; 65: Metaanalysen 3 Barth J et al. Psychosom Med 2004; 66: (38) 4 Härter M, Bengel J. Jahrbuch Med Psychol 2002; 21: 23-40

39 Patientenmerkmale Soziodemographie: häufig Männer höheres Lebensalter häufiger Unterschicht Verhalten und psychologische Merkmale: gesundheitliches Risikoverhalten (Rauchen, fettreiche Ernährung) hohe Leistungsbereitschaft Feindseligkeit Verleugnungstendenz bzgl. psychologischer Hilfsbedürftigkeit (39)

40 Depression und KHK ENRICHD Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Wirksamkeit ( Mortalit( Mortalität) t) von KVT bei Depression und LPSS Studienpopulation: über Patienten nach akutem MI Einzel- und Gruppentherapie (12 Sitzungen à 90 Minuten) (40) Umsetzung: Median 11 Sitzungen + ggf. SSRI (bei schweren D) Ergebnis: keine Überlegenheit der IG vs. KG The ENRICHD Investigators, JAMA, 2000, 2001, 2003

41 PROTeCD Prinzip 1: Aktive Beteiligung des Patienten und Transparenz Prinzip 2: Ressourcenorientierung Initialphase Veränderungsphase Abschlussphase I und II Diagnose Edukation Ggf. Konsil und Medikation mit SSRI III Motivation Zielbestimmung IVa Krisenintervention Sozialberatung Angehörige Broschüre 2 V Empfehlung ambulanter Beh. Abschluss (41) Broschüre 1 6 Sitzungen Kognitionen ABC Schema IVb Psychotherapie Dysfunktionale Kognitionen Aktivität und Stimmung Arztbrief Barth J, Härter M et al. Psychother Psych Med 2005; 55:

42 Effekte von PROTeCD BDI-Scores, hohe Depressivität 30 Zeit: p <.01; ES: d=1,1 (Aufnahme-Entlassung) ,3 12,3 15,3 17,3 19,4 Interaktion Zeit-Intervention: p >.75 ES: eta² = 0,008 Intervention (n=25) Kontrolle (n=23) Aufnahme Entlassung Follow-up 11: leichte Depressivität; 18: klinisch relevante Depressivität (42) Barth J et al. GMS Psychosoc Med 2005; 2:DOC04

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44 (44) JAMA, Jun 2003; 289:

45 Zusammenfassung Epidemiologie Psychische Belastungen / Erkrankungen bei kardiologischen Patienten häufig Relevanz von affektiven, Angst- und somatoformen Störungen Behandlung Ungünstige Erkennens- und Behandlungsraten in der Versorgung Fortbildungsmaßnahmen notwendig, Screening von Risikopatienten sinnvoll Behandlungsprogramme in Entwicklung, Wirksamkeit relativ gering Zukunft Prüfung der differentiellen Indikation und Kombinationsbehandlung Einbezug der Behandlungsmotivation und der Patientenpräferenz (45) Härter 2005 (45)

46 Literatur (46)

47 Prof. Dr. Dr. Martin Härter Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Martinistraße 52, Hamburg