Gliederung Psychotherapeutische Kurzzeitbehandlung für depressive Patienten in der kardiologischen Rehabilitation

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1 Gliederung Psychotheraeutische Kurzzeitbehandlung für deressive Patienten in der kardiologischen Rehabilitation Dil.-Psych. Juliane Paul Rehabilitationswissenschaftliches Seminar, Universität Würzburg. Januar 006 Ausgangssituation Vorgehen Intervention Ergebnisse Diskussion Deression und KHK Vermittelnde Mechanismen Prämorbider Einfluss RR =,6 bis,7, Erstereignis ca. 0 % Deression Prognostischer Einfluss OR (> Jahre) =,6 Deression KHK Deression = Risikofaktor oder rognostischer Indikator? Behaviorale Pfade Gesundheitsverhalten: Rauchen Alkohol Bewegungsmangel reduzierte Comliance: Medikamente Arztbesuche Pathohysiologische Pfade Aktivierung des stress-resonsiven Systems: erhöhte Herzfrequenz & erhöhter Blutdruck, verminderte Herzfrequenzvariabilität, veränderte Thrombozytenaggregation Dysfunktion des Immunsystems Rugulies, 00, Preventive Medicine; Wulsin et al. 00, Psychosomatic Medicine Baumeister et al., 00, Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotheraie; Barth et al. 00, Psychosomatic Medicine Psychosoziale Faktoren Geringere soziale Unterstützung Kritische Lebensereignisse, Stress, belastende Arbeitsbedingungen Übersichten bei: Faller, 00, Psychotheraeut Heßlinger et al., 00, Nervenarzt Übertragung effektiver Theraien auf deressive Patienten mit KHK? Medikamente Medikamente Psychosoziale/Psychoedukative Interventionen Psychotheraie SADHART Sertraline Antideressant Heart Attack Trial Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), insbesondere Sertralin, sind sicher in der Behandlung von Deression bei KHK-Patienten... wirksam nur bei Patienten mit schweren deressiven Störungen Glassman, O Connor, Califf et al., 00

2 Psychosoziale/Psychoedukative Interventionen Linden et al. (996): sychologische Interventionen und Beratung Reduktion kardialer Morbidität, Mortalität und sychischer Belastung Jahre nach einem MI Dusseldor et al. (999): Gesundheitsschulung und Stress-Management Reduktion kardialer Morbidität, der Reinfarktrate, aber nicht von Ängstlichkeit und Deressivität VS. M-HART Montreal Heart Attack Readjustment Trial Frasure-Smith et al. (997) Sezifische Intervention für sychisch belastete Patienten nach MI; Behandler: Nurses Keine Effekte auf KHK- oder Gesamt-Mortalität KHK- und Gesamt-Mortalität bei Frauen der Exerimentalgrue erhöht (OR=,96 bzw.,99) Psychotheraie Einzelfallstudien und Fallserien (Brown & Munford, 98; Carney et al., 000; Stuart & Cole, 996) Verhaltenstheraie und Interersonale Psychotheraie wirksam für KHK-Patienten mit deressiven Störungen Psychotheraie ENRICHD Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients kognitive Verhaltenstheraie bei 8 Patienten nach MI mit geringer sozialer Unterstützung mit einer Major bzw. Minor Deression Einzel und Grue; max. 6 Monate; trainierte Theraeuten Ergebnisse: Zur 6-Monats-Katamnese: weniger deressiv als Unterschiede klinisch wenig bedeutsam Mortalität in höher als in (v.a. in den ersten sechs Monaten) Psychotheraeutic Resource-Orientated Treatment for Cardiac Patients with Deression Leitung: Jürgen Barth, Martin Härter, Jürgen Bengel Wiss. MA: Juliane Paul Abteilung für Rehabilitationssychologie Institut für Psychologie, Universität Freiburg RFV Freiburg/Bad Säckingen Förderer: LVA Baden-Württemberg, BMBF, VDR (Laufzeit: ) The ENRICHD Investigators, 000, 00, 00 Ziel Imlementierung und Effektivität einer Kurzzeitsychotheraie für KHK-Patienten mit deressiven (Anassungs-)Störungen letztes kardiales Ereignis vor mind. Wochen in der stationären Rehabilitation Einzelsetting sychologische PsychotheraeutInnen Vorgehen Randomisiertes Kontrollgruen-Design im Längsschnitt Eingangsscreening (HADS 7) klinisches Interview (SKID) Randomisierung: Exerimental- und Kontrollgrue Patientenrekrutierung von Setember 00 bis Dezember 00 in Herz-Kreislauf-Klinik Waldkirch (Schließung..0) Klinikum für Akut- und Rehabilitationsmedizin Bad Krozingen Theresienklinik Bad Krozingen

3 Intervention Ziele: Reduktion von Deressivität und sychischer Belastung Edukation über Deression und den Zusammenhang mit KHK Motivierung von Patienten mit anhaltender Deression zu einer ambulanten Psychotheraie Grundrinziien: Grundrinzi : Aktive Beteiligung des Patienten und Transarenz Grundrinzi : Ressourcenorientierung Barth et al. (00), PPmP Grundrinziien: Transarenz und aktive Beteiligung des Patienten Ressourcenorientierung Messzeitunkte und -instrumente Messzeitunkte: Rehabilitationsbeginn (t0), Rehabilitationsende (t) sowie, und 6 Monate und ein bis zwei Jahre nach Rehabilitationsende (t bis t) Erhobene Daten: Psych. Belastung (HADS) Psych. Diagnose (SKID) Deressivität (BDI, BRMS, PHQ) Lebensqualität (SF-) Ziele (GAS) Theraiemotivation (FMP-BE) Soz. Unterstützung (F-SozU) Zusätzlich: Somatische Parameter, Risikofaktoren, Behandlungen Ergebnisse Patientenrekrutierung Nicht-Erfüllung Einschlusskriterien (N=87) Keine Teilnahme (N=6) Alle KHK-Patienten in der kardiologischen Reha Screening mit HADS HADS < 7 HADS 7 N = Keine uniolare affektive Störung Behandlung Klinisches Interview (SKID) & Messung t0 (%) Uniolare affektive Störung & N = 9 Randomisierung N = N = 7 Interventionsgrue Kontrollgrue & sezifische Intervention Messung t Ambul. Katamnesen N = N = 896 N = 68 (9%) N = 78 Messung t & Emfehlung Ambul. / Sezifische Intervention Katamnesen Untersuchungsteilnehmer Exerimental- und Kontrollgrue

4 Alter weiblich männlich Mittlere Reife Abitur anderes Soziodemograhische Merkmale Fachhochschulreife Hautschulabschluss Interview- Teilnehmer ges. (N=78) 7, (0,),% 7,% 8,%,7% 9 0,7%,8% 7,% 60,8 (,06) 8,% 8,%,6% 6,%,7%,7%,8% (N=).6 (0,0) 9 8,% 7,9% 6,6% 6 8,8% 9,%,%,% t / χ² (df) t (7) =,887 =.06 χ² () = 0,0 =.78 χ² () =, =.9 Myokardinfarkt Byass- Oeration Ballondilatation Instabile Angina Pect. Mehrere KHK- Diagn. Fehlend Interview- Teilnehmer ges. (N=78) 8,6% 8,7% 6,%,% 6 6% 7,% KHK-Diagnose 8,% 8 9,6%,7%,7% 8 9,6%,8% (N=) 7,%,%,%,% 7,% 6,% χ² (df) χ² () =,6 =.8 Psychische Diagnose Ausgangswerte Eisode einer Major Deression Major Deression rezidivierend Dysthymie Major Deression und Dysthymie leicht mittelschwer leicht mittelschwer 7 (N=) 7 χ² (df) χ²(6) =,60 =.96 BDI BRMS SF-: Körer SF-: Psyche Interview- Teilnehmer ges. (N=78),0 (7,8) 6, (,80), (8,9) 6, (0,) 8,9 (6,) 9,78 (,), (8,) 0,0 (6,) (N=),9 (,0) 8,66 (,7), (8,),7 (,) t (df) t()= -,9 =.9 t(7)=,096 =.78 t()= -0,90 =.7 t()= -0,9 =.67 Deressive Anassungsstörung 9 FMP-BE 0, (,) 0, (,) 0,09 (,) t()= 0, =.80 Mehr Ruhe und Zufriedenheit Wieder aktiv werden Infos über Umgang mit Krankheit Zuversichtlicher denken Mehr Energie und Lebensfreude Infos über sychische Belastung Infos über Herzerkrankung Infos über Freizeitaktivitäten Kontakte zu Menschen Über wichtige Ereignisse srechen Behandlungsziele Der. Patn. (N=9) 76,% (n=) 7,% (n=) 6,7% (n=7),% (n=),% (n=) 0,8% (n=0) 7,% (n=8),8% (n=7),7% (n=) 8,6% (n=) zustimmende Antworten Nicht-der. Patn. (N=9) 6,0% (n=7),% (n=6),% (n=66),% (n=9),7% (n=),% (n=) 8,7% (n=8) 7,% (n=68) 9,% (n=) 8,% (n=) χ² (df); χ²()=,00; =.6 χ²()=,0; =.0 χ²()=,7; =. χ²()=,978; =.60 χ²()=,7; =.8 χ²()=,88; =.66 χ²()=,8; =.66 χ²()=,08; =.08 χ²()=6,; =.0 χ²()=,0; =.97 Intervention: Imlementierung Durchführung in den Randzeiten des klinischen Ablaufs Setting an die Patienten angeasst Patienten lehnten Behandlung ab, aber nahmen weiterhin an Befragungen teil Patienten brachen Behandlung nach bzw. Sitzungen ab Sitzungsanzahl: bis 7 (M=,7; SD=,) Psychiatrische Konsile

5 Intervention: Umsetzbarkeit Einschätzung der TheraeutInnen auf Skalen - überhaut nicht - nein - eher nicht 0 weder noch eher ja ja ja, völlig Deressivität: BDI Das von vorgeschlagene theraeutische Vorgehen wurde umgesetzt. Konnte der Patient während der Sitzung aktiv mitarbeiten? Kann der Patient über sychische Probleme und Vorgänge srechen? Hatten Sie in der Sitzung guten Kontakt zum Patienten?,0 (,9),70 (0,7), (0,96),8 (0,99) : leichte Deressivität; 8: klinisch relevante Deressivität Deressivität (Rater): BRMS Behandlungserwartungen: FMP-BE 0-: kein deressives Syndrom; 6-: leichtes deressives Syndrom Allgemeines subjektives Befinden Bitte kennzeichnen Sie durch ein Kreuz auf der Skala zwischen und 0, wie Sie sich momentan fühlen. Intervention: Mittelfristige Wirksamkeit Deressivität: BDI zur 6-Monats-Katamnese (t) sehr gut ANCOVA t: F =,0; =.8 sehr schlecht

6 Verlauf Deressivität Zeitunkt T: ein bis zwei Jahre nach Entlassung Psychisch belastete Patienten (N=9) (N=) (N=) F(df); Verlauf Deressive Störungen Vergleich der SKID-Diagnose bei Aufnahme (t0) mit PHQ- Klassifikation zu deressiven Syndromen ein bis zwei Jahre nach Entlassung (t); Gesamt-N = Aufnahme T Aufnahme T Aufnahme T BDI,0 (7,7),6 (8,7) 8,6 (6,7),90 (8,),00 (,6) 7, (8,9) F Zeit ()=6,9; =.0 F Interv ()=,88; =.68 Diskussion: Studie Interventionsstudie im natürlichen Setting aufwändig nur ein Drittel aller KHK-Patienten nehmen am Screening teil Integration klinischer Studien in den Klinikalltag (vor Ort; ersönlicher Kontakt) + Edukation des Klinikersonals Nur ein Viertel der Screeningteilnehmer war sychisch belastet Geringe Sezifität der HADS Alternativ: BDI oder PHQ Diskussion: Intervention Zusätzliche sychotheraeutische Angebote möglich -Intervention nicht effektiver als Erreichte Effektstärken der Rehabilitation (unabhängig von Studienintervention) sehr hoch Patienten auch am Ende der Reha noch deressiv Symtomatik bleibt chronisch erhöht Verzahnung zwischen Rehabilitation und ambulanter Weiterbehandlung am Wohnort des Patienten stärken (Disease-Management) Fokus sezifischer Intervention auf Motivierung hinsichtlich ambulanter Theraie Publikationen der Arbeitsgrue Barth, J., Härter, M., Paul, J., & Bengel, J. (00). Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und komorbider Deression in der Rehabilitation. Psychotheraie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie,, 6- Barth, J., Paul, J., Härter, M. & Bengel, J. (00) Inatient sychotheraeutic treatment for cardiac atients with deression in Germany: short term results. Psycho-Social- Medicine,, Doc. htt:// Barth, J., Schumacher, M., & Herrmann-Lingen, C. (00). Deression as a risk factor for mortality in atients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 66, Heßlinger, B., Härter, M., Barth, J., Klecha, D., Bode, C, Walden, J., Bengel, J. & Berger, M. (00). Komorbidität von deressiven Störungen und Herzerkrankungen Imlikationen für Diagnostik, Pharmako- und Psychotheraie. Nervenarzt, 7, 0-8. Paul, J., Barth, J., Englert, N., Härter, M. & Bengel, J. (00). Kardiologische Rehabilitation: Deressive Patienten und ihre Psychotheraiemotivation. In F. Petermann & I. Ehlebracht-König (Hrsg.). Motivierung, Krankheitsbewältigung und Comliance. Regensburg: Roderer. S Herzlichen Dank! mail@juergen-barth.de; aul@sychologie.uni-freiburg.de 6

7 Somatische Veränderungen (Risikofaktoren) durch eine deressive Störung Verhaltensänderungen bei deressiven Störungen mit einem erhöhten KHK-Risiko Psychosoziale Faktoren mit negativem Einfluss auf Deression bzw. KHK Ätiologische Erklärungen Reduzierte Herzfrequenzvariabilität, erhöhte Herzfrequenz, häufigere Arrhythmien Veränderte Trombozytenaggregation Erhöhte CRP-Werte, erhöhte Interleukin 6 Werte Reduzierte Adherence bzgl. Medikamente und Gesundheitsverhalten Erhöhter Tabakkonsum Reduzierter Antrieb Geringere soziale Unterstützung Kritische Lebensereignisse, Stress und belastende Arbeitsbedingungen Patientenmerkmale Mehr Männer, höheres Alter, hoher Anteil Unterschicht Multimorbidität (z.b. Diabetes) Behandlungserwartung, Krankheitskonzet und Attribution somatisch orientiert Hohe Leistungsorientierung Lebensbedrohliches Erlebnis durch KHK Risikoverhalten, Comliancerobleme Psychosoziale Risikofaktoren (geringe soziale Unterstützung, berufliche Überlastung, kritische Lebensereignisse u.a.) Vorgehen Psychodiagnostik.Screening bzgl. sychischer Belastung (z.b. HADS, PHQ).ggf. klinisches Interview (z.b. SKID) Patientengruen.Psychisch unauffällig.psychisch belastet.komorbidität Behandlungsbausteine Obligat Diagnostik, kardiologische Medikation Mobilisierung, Bewegungstheraie Patientenedukation Entsannung, Reduktion von Stressoren, Krankheitsbewältigung Bei Indikation Reduktion von Risikoverhaltensweisen (z.b. Rauchen, Ernährungsberatung) Sozialberatung Patientengrue und Psychologische Beratung und Angehörigengesräche Kurzzeitsychotheraie Psychoharmakologische Medikation Weiterverweisung und Kommunikation sychodiagnostischer und sychotheraeutischer Befunde Ausmaß sychischer Belastung 7