WETTBEWERBSRECHT UND DIE FINANZIERUNG VON KRANKENHAUSDIENSTEN IN DER EU

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1 WETTBEWERBSRECHT UND DIE FINANZIERUNG VON KRANKENHAUSDIENSTEN IN DER EU WETTBEWERBSVERZERRUNGEN IN FOLGE DER KOMMISSIONSENTSCHEIDUNG 2005/ ZWECK DES VORLIEGENDEN PAPIERS [1] Vrliegendes Papier wurde im Auftrag der Eurpäischen Unin der Privatkrankenanstalten (Eurpean Unin f Private Hspitals UEHP) erstellt. In dieser Organisatin sind die natinalen Verbände privater Kliniken und Krankenanstalten vereint und damit indirekt mehr als 4470 Krankenhäuser mit insgesamt Betten, die zusammen fast Arbeitnehmer beschäftigen. Die UEHP repräsentiert mithin einen bedeutenden Anteil des eurpäischen Krankenhauswesens. [2] Vrliegendes Papier bezieht sich auf das Ergebnis der Prüfung vn Kmmissinsentscheidung 2005/842 1 (im flgenden die Entscheidung vn 2005 ) durch die Eurpäische Kmmissin ( die Kmmissin ). Die Entscheidung vn 2005 nahm die Mittel zur Finanzierung öffentlicher Krankenhäuser, die nicht den Altmark-Trans-Kriterien 2 entsprechen, vn der Ntifizierungspflicht staatlicher Beihilfen aus. Die UEHP ist der Überzeugung, dass die Entscheidung vn 2005 schwere Wettbewerbsverzerrungen auf dem Markt für Gesundheitsleistungen verursacht, die sich negativ auf die Interessen und die Gesundheit der Verbraucher swie auf die finanzielle Situatin der Mitgliedsstaaten auswirken. [3] Vrliegendes Papier wurde nach Gesprächen zwischen der UEHP und der Kmmissin erstellt, u.a. der Knferenz am 21. April 2008, an welcher die flgenden Vertreter teilnahmen: Frau Rdriguez Gallind, Referatsleiterin; Frau Sinnaeve, Stellvertretende Referatsleiterin; Frau Gueneau De Mussy, Leitende Sachbearbeiterin; und Herr Hlzleitner, Sachbearbeiter. Das Papier wird im Rahmen des öffentlichen Knsultatinsverfahrens zum Thema staatliche Beihilfen und Dienste vn allgemeinem wirtschaftlichem Interesse vrgelegt, zu dem die UEHP und zwei ihrer Mitgliedsrganisatinen (die französische Fédératin Hspitalière Privée FHP und der französische Verband psychiatrischer Privatkliniken UNCPSY) bereits Einlassungen gemacht haben, swie vr dem Hintergrund des Kmmissinsgutachtens über die Auswirkungen der Entscheidung vn 2005 auf den eurpäischen Binnenmarkt. [4] Mit Hilfe dieses Papiers sll: Eine Übersicht über die Kernziele der UEHP in Hinsicht auf den Wettbewerb im eurpäischen Binnenmarkt für Gesundheitsleistungen erstellt werden, insbesndere unter Berücksichtigung der Wettbewerbsverzerrungen, die im Geflge der Entscheidung vn 2005 durch die Finanzierung öffentlicher Krankenhäuser entstanden sind.

2 Eine Übersicht über die Beschwerden erflgen, die durch natinale Mitgliedsverbände der UEHP bei der Kmmissin eingereicht wurden und die als Indizien für die langjährige Relevanz und den paneurpäischen Charakter des Prblems gelten können. Die Entwicklung seit der Knferenz vn Vertretern der UEHP mit Repräsentanten der Kmmissin im Jahr 2008 anhand vn Fallbeispielen für aktuelle Verzerrungen auf dem eurpäischen Binnenmarkt für Gesundheitsleistungen dargestellt werden. Die Kmmissin nachhaltig zu Maßnahmen aufgefrdert werden, die zur Lösung der betreffenden Prbleme geeignet erscheinen. Eine knstruktive Lösung zur Entwicklung eines verbesserten Finanzierungssystems vrgeschlagen werden, das den Prinzipien des EU-Rechts entspricht. Die Entschlssenheit der UEHP bekräftigt werden, der Kmmissin bei dem betreffenden Vrhaben tatkräftig zu assistieren. Die Kmmissin aufgefrdert werden, der UEHP Dkumente und Infrmatinen zur Verfügung zu stellen, die ihr bei ihren Bemühungen zur Refrm des betreffenden Bereichs im Interesse der eurpäischen Verbraucher und Patienten behilflich sein können. [5] Im weiter unten stehenden Abschnitt 7 vrliegenden Papiers unterbreitet die UEHP Vrschläge für eine veränderte Umsetzung der Entscheidung vn 2005 swie für Veränderungen im Texte der eigentlichen Entscheidung selbst. Diese Vrschläge lassen sich wie flgt zusammenfassen: Die Empfänger staatlicher Beihilfen unterliegen der Pflicht, die Erbringung vn Dienstleistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses und die Erbringung snstiger Dienstleistungen buchhaltungstechnisch vneinander zu trennen. Dieser Pflicht ist im Interesse einer größeren Transparenz entsprechend Geltung zu verschaffen. Die Mitgliedsstaaten haben durch einschlägig geeignete Prüfungen sicher zu stellen, dass die zur Auszahlung kmmenden Leistungen nicht die Ksten überschreiten, die den betreffenden Empfängern bei der Erbringung ihrer Leistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses entstanden sind, und dass ggf. erflgte überhöhte Zahlungen erstattet werden. Alle Mitgliedsstaaten sind anzuhalten, der Kmmissin detaillierte und überprüfbare Berichte über ihre Maßnahmen zur Umsetzung der Entscheidung vn 2005 vrzulegen. Die bestehende, generelle Freistellung der Krankenhäuser vn der Ntifizierungspflicht für staatliche Beihilfen ist aufzuheben der zumindest dahingehend zu mdifizieren, dass eine entsprechende

3 Ntifizierung ab dem Empfang einer bestimmten Summe entsprechender Beihilfen erfrderlich wird (nach einer gründlichen Abschätzung der negativen Flgen, die das aktuelle System auf den eurpäischen Binnenmarkt hat). Über bestimmte Aspekte einer Umsetzung der Entscheidung vn 2005 in Hinsicht auf die Finanzierung vn Krankenhäusern sind einschlägige Leitlinien zu verabschieden. In diesem Zusammenhang ist auch die Einrichtung eines Zentralregisters öffentlicher Aufträge zu veranlassen. 2. ZUSAMMENFASSUNG [6] Der Wettbewerb auf dem Markt für die Erbringung vn Krankenhausdiensten wird in allen Ländern der EU verfälscht. Dies ist in erster Linie auf die Zahlung staatlicher Mittel an Krankenhäuser swie auf die Prinzipien zurück zu führen, auf deren Grundlage die betreffenden Mittel bewilligt werden. [7] In vielen Ländern bieten swhl öffentlich finanzierte als auch privat betriebene Krankenhäuser Leistungen einschließlich vn Leistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses an. [8] Obwhl öffentlich finanzierte und privat finanzierte Krankenhäuser dieselben Leistungen anbieten, werden die ihnen zu Gute kmmenden Mittel nicht einheitlich berechnet. Öffentliche Krankenhäuser erhalten Mittel, deren Umfang allem Anschein nach nicht in einem angemessenen Verhältnis zu den durch die betreffenden Leistungen verursachten Ksten steht. Überkmpensierung und interne Quersubventinierung sind die Flge. In vielen Fällen begleichen staatliche Behörden darüber hinaus zum Jahresende die Fehlbeträge in den Haushalten öffentlicher Krankenhäuser, unabhängig vn deren Höhe. [9] Staatliche Mittel, die in die Kassen öffentlicher Krankenhäuser fließen, erfüllen in der Regel nicht die Altmark-Trans-Kriterien und sind daher als staatliche Beihilfen zu betrachten. Die vierte Altmark-Trans-Vraussetzung wird im allgemeinen nicht erfüllt, und in vielen Fällen auch nicht die Altmark-Trans- Vraussetzungen eins, zwei und drei. [10] Die Entscheidung vn 2005 nahm de fact diese staatlichen Beihilfen in ihrer Gesamtheit vn der Ntifizierungspflicht an die Kmmissin aus, indem sie auf die Festlegung einer Obergrenze verzichtete, berhalb derer eine entsprechende Ntifizierung vn staatlichen Beihilfen zu erflgen hätte. Slche Obergrenzen gibt es in anderen Bereichen der Wirtschaft (z.b. im öffentlichrechtlichen Rundfunkwesen) und werden als hrizntale, branchenübergreifende Regelungen eingesetzt. Staatliche Beihilfen für die Erbringer vn Dienstleistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses (vn DAWI ) sind, sbald sie die betreffenden Obergrenzen überschreiten, entsprechend anzumelden bzw. zu ntifizieren nur Krankenhäuser und eine kleine Anzahl spezialisierter Anbieter in anderen Bereichen sind vn dieser Pflicht ausgenmmen.

4 [11] Bei der Kmmissin sind zahlreiche Beschwerden gegen Ausgleichszahlungen für DAWI eingegangen. Was den Krankenhausbereich angeht, s hat die Umsetzung der Entscheidung vn 2005 wenig zur Ausräumung der betreffenden Beschwerdegründe der zur Schaffung vn Rechtssicherheit beigetragen, sndern, im Gegenteil, die bestehenden Prbleme eher nch verschärft. Die aktuell vn der Kmmissin vrgenmmene Prüfung der Entscheidung vn 2005 swie der Vrschriften zur Vergütung vn DAWI durch staatliche Beihilfen ist daher sehr zu begrüßen. [12] Die Bewilligung staatlicher Beihilfen an öffentliche Krankenhäuser sllte nicht vn der Pflicht der Ntifizierung an die Kmmissin ausgenmmen werden. Slch eine Freistellung dient der Festigung und Perpetuierung bestehender Ungleichheiten auf dem Gesundheitsmarkt zwischen öffentlichen und privaten Trägern, die ihrerseits den Wettbewerb verzerren, Anreize zur Steigerung der Effizienz zunichte machen, die Haushalte der Mitgliedsstaaten belasten und für Verbraucher wie Patienten gleichermaßen schädliche Knsequenzen haben. Die öffentliche Förderung vn Krankenhäusern ist wie jede andere Frm der öffentlichen Förderung gemäß dem Gemeinschaftsrahmen für staatliche Beihilfen, die als Ausgleich für die Erbringung öffentlicher Dienstleistungen gewährt werden 3 (der Gemeinschaftsrahmen ) swie gemäß der Transparenzrichtlinie 4 zu behandeln. Der Gemeinschaftsrahmen und die Transparenzrichtlinie enthalten Regelungen, die der Kmmissin die Kntrlle und Überwachung öffentlicher Haushalte gestatten. S müssen z.b. die Begünstigten der staatlichen Förderung die vn ihnen empfangenen Mittel in getrennten Knten ausweisen. Diese Kntrlle durch die Kmmissin ist ein wichtiges Instrument zur Verhinderung ptenzieller Wettbewerbsverfälschungen, insbesndere vn Überkmpensierung und Quersubventinierung. [13] Refrmen sind erfrderlich, um auf dem Krankenhausmarkt wieder Wettbewerbsgleichheit zu schaffen und bestehende swie zukünftige Beschwerden, Streitfälle und Fälle vn Marktversagen in der EU auszuräumen bzw. zu verhindern. Die grße Anzahl der seit langer Zeit in zahlreichen Mitgliedsstaaten anhängigen Beschwerden vn Verbänden privater Krankenhäuser unterstreicht, dass es sich hierbei um ein paneurpäisches Prblem mit tiefen Wurzeln handelt. [14] Es ist ebens anfrderungs- wie zeitgerecht, die Auswirkungen des aktuellen gesetzlichen Rahmens für die Förderung vn Krankenhäusern (einschließlich der Entscheidung vn 2005) einer eingehenden Studie zu unterziehen. Wir frdern die Kmmissin mit allem gebtenen Respekt auf, bei ihrer umfassenden Prüfung staatlicher Beihilfen und der Dienstleistungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse die Bedenken und die Prbleme dieser Branche mit besnderer Srgfalt zu berücksichtigen und versichern die Kmmissin unserer unbedingten Bereitschaft, sie hierbei nach Kräften zu unterstützen.

5 3. HINTERGRUND: DIE SACHLAGE [15] In nahezu allen Ländern der EU werden Krankenhausdienste vn zwei parallel perierenden Systemen angebten: einem öffentlichen und einem privaten. Die Dienste der öffentlichen Krankenhäuser werden den Verbrauchern in der Regel kstenls angebten und aus öffentlichen Mitteln finanziert entweder über Steuern der ein System der bligatrischen Krankenversicherung. In den meisten Mitgliedsstaaten können alle Patienten darüber hinaus auf private Krankenhausdienste zurückgreifen. Hier erflgt die Finanzierung entweder über das öffentliche Gesundheitssystem, hne dass der Patient selbst eine Gebühr für die Behandlung entrichten müsste, der durch direkte Begleichung des betreffenden Hnrars. Privatpersnen können zum Beispiel einer privaten Krankenversicherung beitreten, die ihnen in einem entsprechenden Bedarfsfall bevrzugten Zugang zu Krankenhäusern und anderen Frmen der Behandlung gewährleistet. [16] Verbraucher und Patienten haben smit in der Regel die Wahl zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Durch die Verfügbarkeit dieser Optinen entsteht ein Wettbewerb auf dem Markt für einschlägige Behandlungsfrmen, vn dem im Prinzip Verbraucher und Patienten prfitieren sllten und der die Krankenhäuser selbst zu einer Steigerung ihrer Effizienz mtiviert. Verbraucher und Patienten entscheiden sich ft zugunsten privater Krankenhäuser auch dann, wenn öffentliche Krankenhäuser gleichermaßen verfügbar sind um in den Genuss höherer Behandlungs- und Pflegestandards, kürzerer Wartezeiten und snstiger Vrteile zu kmmen. [17] Verbraucher und Patienten haben darüber hinaus bei ihrer Suche nach der am besten für sie geeigneten Behandlung in wachsendem Maße die Wahl zwischen unterschiedlichen Krankenhäusern nicht allein zwischen Krankenhäusern unterschiedlicher Organisatinsfrm (öffentlich der privat), sndern auch zwischen Krankenhäusern in unterschiedlichen Reginen und sgar Mitgliedsstaaten. Die wachsende Mbilität vn Patienten innerhalb der EU ist allem Anschein nach auch ein langfristiges Ziel der Kmmissin und ein Element des angestrebten Binnenmarktes für das Gesundheitswesen 5. [18] Zur gleichen Zeit sind öffentliche Krankenhäuser in zahlreichen Mitgliedsländern im Zeichen unzureichender Kapazitäten und eines Mangels an Ressurcen nicht in der Lage, die entsprechenden Bedürfnisse vn Verbrauchern und Patienten im vllen Umfang zu erfüllen. Private Krankenhäuser springen hier ein, gewährleisten die Aufrechterhaltung des Prinzips eines freien und allgemeinen Zugangs zu ärztlicher Behandlung, verkürzen die Wartelisten und leisten dadurch einen wesentlichen Beitrag zur natinalen Slidarität. In zahlreichen Mitgliedsstaaten werden private Krankenhäuser für die Behandlung vn Patienten aus dem öffentlichen Versrgungssystem bezahlt, wbei die betreffenden Hnrare entsprechend den vn staatlicher Seite aus festgelegten und mit Hilfe einer Zulassungsvereinbarung umgesetzten Tarifen aus den öffentlichen Szialetats bestritten werden. In dieser Hinsicht sllten private Krankenhäuser den öffentlichen Krankenhäusern gleichgestellt werden und ein Recht auf gleiche Behandlung erhalten auch was die staatlichen Beihilfen angeht.

6 [19] Private Krankenhäuser werden ft vn den Regierungen der Mitgliedsstaaten mit der Erbringung derselben DAWI betraut wie die Institutinen öffentlicher Träger eine Situatin, die im Recht Deutschlands, Belgiens, Frankreichs und Italiens entsprechend verankert ist. Während dies seit Jahren gängige Praxis ist, hat die Betrauung privater Krankenhäuser mit DAWI in der jüngeren Vergangenheit zugenmmen, und in zahlreichen Mitgliedsstaaten wird vn privaten Krankenhäusern die Erbringung desselben Umfangs vn DAWI erwartet wie vn den öffentlichen Krankenhäusern. [20] S unterliegen z.b. in Deutschland alle rdnungsgemäß zugelassenen Krankenhäuser der Pflicht zur Erbringung umfassender und hinreichender Behandlungsleistungen, wbei sich der bligatrische Leistungsumfang privater, öffentlicher und gemeinnütziger Krankenhäuser nicht vneinander unterscheidet. Ähnlich ist die Situatin in Belgien, w öffentliche und private Krankenhäuser einen identischen Auftrag haben, und in Frankreich, w der Staat alle privaten wie öffentlichen Institutinen psychiatrischer Behandlung dazu anhält, ihre entsprechenden Leistungen allen Patienten anzubieten. Dies gilt auch in Italien: drt verfügen 93 % aller privaten Krankenhäuser über die Zulassung des natinalen Gesundheitsdienstes, ihm im selben Umfang wie öffentliche Krankenhäuser Dienstleistungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse anzubieten. [21] Private Krankenhäuser nehmen smit eine wichtige gesellschaftliche Rlle ein. Indem sie die Lücke zwischen den tatsächlich vrhandenen Kapazitäten der öffentlichen Krankenhäuser und dem Bedarf an Leistungen füllen, der zu einer ptimalen Gesundheitsversrgung aller Bürger erfrderlich ist, bekämpfen sie die Flgen eines akuten Marktversagens. Private Krankenhäuser erhöhen durch die Bereitstellung zusätzlicher Betten und Dienstleistungen die Kapazitäten des Marktes. S werden 21,9% aller in Italien verfügbaren Betten vm staatlich zugelassenen Privatsektr bereitgestellt (Zahl für das Jahr 2005) 6, und in Belgien liegt der entsprechende Anteil sgar bei 66 % (Zahl für das Jahr 2006) 7. [22] Berücksichtigt man, dass privat betriebene Krankenhäuser in der Regel denselben Pflichten unterliegen wie die Institutinen der öffentlichen Hand, erscheint die Frderung nach einer Anwendung derselben Grundregeln für die Berechnung ihrer Ausgleichszahlungen als angemessen und flgerichtig. Vergütungen an öffentliche wie private Krankenhäuser sllten in jedem Fall auf der Grundlage der angefallenen Ksten für die in Auftrag gegebenen DAWI erflgen und im vrhinein unter Zuhilfenahme klar definierter, bjektiver und transparenter Kennzahlen berechnet werden. Die vn den Krankenhäusern beanspruchten Vergütungen sllten in einem klaren Verhältnis zu den Ksten stehen, die ihnen bei der Ausführung der vm Staat in Auftrag gegebenen DAWI entstanden sind. [23] In der Praxis jedch werden die Leistungen öffentlicher und privater Krankenhäuser nicht auf derselben Grundlage vergütet, und vn gleichen Wettbewerbsbedingungen kann keine Rede sein. In zahlreichen Ländern werden die öffentlichen Krankenhäuser nahezu unbegrenzt vn staatlicher Seite aus gefördert, und Verluste, die bei der Erbringung vn DAWI bisweilen auch bei der Verrichtung anderer Aktivitäten entstehen, werden

7 aus Bund- der Länderkassen abgedeckt. Dies geschieht in der Frm einer Deckung und Finanzierung der entsprechenden Defizite bzw. (in Deutschland) durch die Gewährträgerhaftung. In der Flge einer staatlichen Sanktinierung vn Defiziten und unterschiedlichen Frmen einer Gewährträgerhaftung ergeben sich für die öffentlichen Krankenhäuser erhebliche Vrteile in ihrem Wettbewerb mit der privaten Knkurrenz, die wiederum eine inflatinäre Preisentwicklung auch auf den Märkten für verwandte Leistungen haben (z.b. den Märkten für medizinische Instrumente und dem medizinischen Stellenmarkt). [24] Darüber hinaus mangelt es den öffentlichen Krankenhäusern an Anreizen für die Steigerung ihrer betrieblichen Effizienz: sie wirtschaften in dem Bewusstsein, dass all ihre Verluste unabhängig vn deren Höhe und vn den Faktren, die zu ihrem Entstehen geführt haben letztendlich vm Staat getragen werden. Die Mitgliedsstaaten, die einen Mangel an Effizienz in dieser Weise subventinieren, belasten ihre eigenen Haushalte und untergraben letztlich die auf dem Streben nach größtmöglicher Effizienz basierenden Fundamente der gesamten eurpäischen Vlkswirtschaft. Der Kampf gegen diese Verschwendung des öffentlichen Vermögens ist vm Kmmissinsvizepräsidenten Jaquín Almunia als besndere Prirität der Generaldirektin Wettbewerb identifiziert wrden 8. Er bildet darüber hinaus einen Schwerpunkt der Bemühungen aller Mitgliedsstaaten, vr dem Hintergrund der Wirtschafts- und Finanzkrise ihre Haushaltsdefizite u.a. durch Senkung der öffentlichen Ausgaben zu reduzieren. In diesem Zusammenhang ist gewiss auch ein System zur Finanzierung öffentlicher Krankenhäuser, das keinen Anreiz zur Steigerung der Effizienz bietet und durch überhöhte Ausgaben die Belastung der Staatshaushalte verstärkt, dringend zu überprüfen. [25] Ferner kmmen in zahlreichen Ländern öffentliche Krankenhäuser weitaus stärker in den Genuss staatlicher Zuschüsse als private Krankenhäuser, auch wenn sie identische Leistungen erbringen. Dies ist nicht nur ungerecht, sndern führt ft auch zu Ausgaben, deren Höhe die den betreffenden öffentlichen Krankenhäusern einschlägig (bei der Erbringung ihrer Leistungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse) entstandenen Ksten weit übersteigt. Nach den anerkannten Grundsätzen eurpäischen Rechts haben finanzielle Fördergelder nicht die Summe aus den einschlägig durch die Erbringung der betreffenden Leistungen entstandenen Ksten und einem angemessenen Gewinn zu überschreiten. Jede finanzielle Förderung, die über das erfrderliche Maß hinausgeht, gilt als unverhältnismäßig. Ferner ist zu beachten, dass unverhältnismäßige und nicht angemessene Vergütungen vn den betreffenden Krankenhäusern zur Finanzierung (Quersubventinierung) anderer geschäftlicher Aktivitäten genutzt werden können, was gemäß der Entscheidung vn 2005 einen Fall vn unzulässiger staatlicher Beihilfe darstellen würde. Dieser Punkt wird in unten stehendem Abschnitt 4 näher ausgeführt. [26] Vr allem ist zu beachten, dass die Finanzierung öffentlicher Krankenhäuser in zahlreichen Mitgliedsstaaten durch einen Mangel an Transparenz verdunkelt wird. Es ist ftmals unklar, auf welcher Grundlage die betreffenden Ausgleichszahlungen errechnet werden und wie hch diese

8 Ausgleichszahlungen sind. Dieser Mangel an Transparenz hne Zweifel ein Verstß gegen den Geist und die Grundlagen der Transparenzrichtlinie erschwert die Herstellung einer Verbindung zwischen Ksten und Ausgleich. Außenstehenden wird es unmöglich gemacht, Verdachtsmmente auf Überkmpensierung zu erhärten der zu ermitteln, zu welchem Zweck die entsprechend vn den öffentlichen Krankenhäuser eingenmmenen Mittel letztendlich eingesetzt wurden. [27] Diese ungleiche Behandlung vn öffentlichen und privaten Krankenhäusern hat eine Reihe negativer Knsequenzen. Sie verzerrt den Wettbewerb, bläht die Gesundheitsetats der Mitgliedsstaaten auf und schadet letztlich den Verbrauchern und Patienten in Eurpa. In diesem Sinne beeinträchtigt diese ungleiche Behandlung den eurpäischen Binnenmarkt für Gesundheitsleistungen in einem Maße, die den Interessen der gesamten Gemeinschaft eindeutig zuwiderlaufen. Aus diesem Grunde schlägt die UEHP vr, staatliche Beihilfen an öffentliche Krankenhäuser einer Ntifizierungspflicht zu unterwerfen bzw. sie der Kmmissin vrher der zumindest nachher zur Einschätzung vrlegen zu lassen, insbesndere in Fällen, in denen der Umfang der betreffenden Beihilfe durch Überschreitung einer festzulegenden Obergrenze eine ptenzielle Wettbewerbsverzerrung erheblichen Ausmaßes signalisiert. [28] Es ist an der Kmmissin in ihrer Eigenschaft als Hüterin der Verträge über die Zulässigkeit staatlicher Beihilfen für eine möglichst wirkungsvlle Überwachung der rechtmäßigen Verwendung öffentlicher Gelder zu srgen. Nach Meinung der UEHP ist eine einschlägige Vrabüberprüfung das hierzu am besten geeignete Mittel. Entwickelt die Kmmissin ein System nachträglicher Prüfungen, das aus außergewöhnlichen Gründen besser zur Lösung der einschlägigen Aufgaben geeignet erscheint (wie im Fall der Entscheidung vn 2005), ist zu gewährleisten, dass legitime und gerechtfertigte Gründe für eine slche Vrgehensweise vrliegen. In diesem Fall hat die Kmmissin ferner durch eine kntinuierliche Überwachung des Systems zu gewährleisten, dass es auch bei einem Wandel der Marktbedingungen nichts an seiner Wirksamkeit verliert. [29] Die UEHP hat in diesem Zusammenhang registriert, dass die Kmmissin insbesndere die Generaldirektin Wirtschaft und Finanzen in der Vergangenheit im Interesse der EU aktive Maßnahmen zur Gewährleistung der krrekten Verwendung öffentlicher Mittel, der krrekten Buchführung bei Empfang öffentlicher Mittel und der wirtschaftlichen Stabilität aller Mitgliedsstaaten getrffen hat. Im Rahmen dieser Bemühungen führt die Kmmissin seit mehreren Jahren einen sehr wirkungsvllen Dialg mit den Mitgliedsstaaten, bei dem sie sich u.a. durch direkte Interventinen zugunsten der Schaffung vn mehr Wettbewerbsgleichheit eingesetzt hat. Die UEHP vertritt die Auffassung, dass ein ähnliches Maß an Bereitschaft zu aktiven Maßnahmen auch in Hinsicht auf die mitgliedsstaatliche Finanzierung einer der größten Haushaltspsitinen des Gesundheitshaushalts angemessen ist. In diesem Zusammenhang möchten wir die Kmmissin mit Respekt, aber auch mit Dringlichkeit auffrdern, ihrer Aufgabe als Hüterin der Verträge über die Rechtmäßigkeit staatlicher Beihilfen auch bei der

9 Beaufsichtigung der mitgliedsstaatlichen Ausgaben für Gesundheit gerecht zu werden. 4. RECHTLICHER RAHMEN Vertrag über die Arbeitsweise der Eurpäischen Unin und das Altmark- Urteil [30] Laut Artikel 107 Absatz 1 des Vertrags über die Arbeitsweise der Eurpäischen Unin ( AEUV ) sind staatliche der aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfen vn Mitgliedsstaaten, die durch die Begünstigung bestimmter Unternehmen der Prduktinszweige den Wettbewerb verfälschen der zu verfälschen drhen, mit dem Binnenmarkt unvereinbar, sweit sie den Handel zwischen Mitgliedsstaaten beeinträchtigen. [31] Ob und inwieweit die betreffenden Vrschriften zur Regelung staatlicher Beihilfen auf Dienstleistungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse anzuwenden sind, ist eine Frage, mit der sich swhl der Gerichtshf der Eurpäischen Gemeinschaften ( EUGH ) als auch die Kmmissin selbst befasst haben. [32] In seinem Urteil im Falle Altmark Trans 9 entschied der EUGH, dass der für die Erbringung vn DAWI gewährte Ausgleich keine staatliche Beihilfe im Sinne des AEUV darstellt, wenn die nachstehenden vier Vraussetzungen (die Altmark-Trans-Kriterien ) erfüllt sind: Erstens muss das begünstigte Unternehmen tatsächlich mit der Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen betraut sein, und diese Verpflichtungen sind klar zu definieren. Zweitens sind die Parameter, anhand derer der Ausgleich berechnet wird, zuvr bjektiv und transparent festzulegen. Drittens darf der Ausgleich nicht über das Maß hinausgehen, das erfrderlich ist, um die Ksten der Erfüllung der gemeinwirtschaftlichen Verpflichtungen unter Berücksichtigung der dabei erzielten Einnahmen und eines angemessenen Gewinns aus der Erfüllung dieser Verpflichtungen ganz der teilweise zu decken. Viertens schließlich ist für den knkreten Fall, dass das Unternehmen, das mit der Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen beauftragt werden sll, nicht im Rahmen einer öffentlichen Ausschreibung ausgewählt wird, mit der sich derjenige Bewerber ermitteln ließe, der diese Dienste zu den geringsten Ksten für die Allgemeinheit erbringen kann, die Höhe des erfrderlichen Ausgleichs auf der Grundlage einer Analyse der Ksten zu bestimmen, die einem durchschnittlichen, gut geführten und angemessen ausgestatteten Unternehmen erwüchsen. [33] Wenn die Mitgliedsstaaten diese Kriterien nicht anerkennen und die allgemeinen Vraussetzungen für die Anwendung vn Artikel 107 Absatz 1

10 AEUV gegeben sind, stellt der für die Erbringung vn DAWI gewährte Ausgleich eine staatliche Beihilfe dar. [34] In der Mehrheit der Fälle einer öffentlichen Finanzierung vn Krankenhäusern werden die Altmark-Trans-Kriterien nicht erfüllt. Kriterien eins, zwei und drei werden allenfalls spradisch erfüllt, Kriterium vier sgar systematisch ignriert. Aus diesem Grunde sind die Regelungen der EU über staatliche Beihilfen in vllem Umfang auf diese Finanzierung anzuwenden. Das Altmark-Paket [35] Im Geflge des Altmark-Urteils hat die Kmmissin um im Hinblick auf die Anwendung der Regelungen staatlicher Beihilfen auf Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen mehr Rechtssicherheit zu schaffen drei Dkumente gesetzgeberischen bzw. richtlinienhaften Charakters veröffentlicht: die Entscheidung vn 2005, den Gemeinschaftsrahmen und die Transparenzrichtlinie 10 (gemeinsam das Altmark-Paket ). [36] Die Entscheidung vn 2005 legt fest, wann nach Meinung der Kmmissin Artikel 106 Absatz 2 AEUV auf staatliche Beihilfen anzuwenden ist, die als Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen an Unternehmen geleistet werden, die mit der Erbringung vn DAWI betraut wrden sind. [37] Gemäß Artikel 106 Absatz 2 AEUV sind die Wettbewerbsregeln des EU- Vertrags nicht auf Unternehmen anzuwenden, die mit der Erbringung vn DAWI betraut wrden sind, wenn die Anwendung der betreffenden Regeln die Erfüllung der ihnen übertragenen besnderen Aufgabe verhindert, vrausgesetzt, die Entwicklung des Handelsverkehrs wird nicht in einem Ausmaß beeinträchtigt, das dem Interesse der Unin zuwiderläuft. [38] Artikel 106 Absatz 2 AEUV ist als vertragliche Ausnahmeregelung eng auszulegen. Er wird vn der Kmmissin angewandt, und demgemäß verlangt die Kmmissin eine entsprechende Ntifizierung seitens der Mitgliedsstaaten, die vn dieser Möglichkeit Gebrauch machen wllen. Die Entscheidung vn 2005 nennt jedch bestimmte Bedingungen, unter denen bestimmte Frmen staatlicher Beihilfe vn dieser Ntifizierungspflicht freizustellen sind. Die Entscheidung vn 2005 gilt für jährliche Ausgleichszahlungen vn weniger als 30 Mi. Eur, die an Unternehmen erflgen, deren Jahresumsatz vr Steuern in den beiden der Übernahme einer Dienstleistung vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse vrausgehenden Rechnungsjahren insgesamt weniger als 100 Mi. Eur betragen hat. Die Entscheidung vn 2005 gilt darüber hinaus ebens für alle Ausgleichszahlungen an Krankenhäuser, die mit der Erbringung vn DAWI beauftragt sind, unabhängig vn deren Höhe. Krankenhäuser sind smit völlig vn der Ntifizierungspflicht befreit. [39] Die Entscheidung vn 2005 befreit ferner Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen, die vn Unternehmen im szialen Whnungsbau und bestimmten Verkehrsunternehmen geleistet werden. Nach Auffassung der UEHP gehen private Krankenhäuser und

11 Unternehmen des szialen Whnungsbaus Aktivitäten nach, die sich hinsichtlich ihrer Finanzierung und ihres Slidaritätsauftrages substanziell vneinander unterscheiden. Vr dem Hintergrund dieser Unterschiede stellt die UEHP die rechtliche Angleichung beider in Frage und bezweifelt, b die kategrische Freistellung beider vn der Ntifizierungspflicht staatlicher Beihilfen in dieser Frm zwingend der angemessen ist. [40] Alle snstigen Frmen vn Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen, die weder den Altmark-Trans-Kriterien nch den Freistellungsbedingungen der Entscheidung vn 2005 entsprechen, sind der Kmmissin zu melden. Im Anschluss an diese Ntifizierung wird die Kmmissin entscheiden, b die betreffenden Zahlungen den einschlägigen Binnenmarktregeln des Gemeinschaftsrahmens gerecht werden. Anwendung des Altmark-Pakets [41] Die Entscheidung vn 2005 gestattet wie ben dargelegt unter bestimmten Bedingungen die Freistellung vn Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen vn der Ntifizierungspflicht. Eine slche Freistellung gilt auch für Ausgleichszahlungen an Krankenhäuser, die mit der Erbringung vn DAWI betraut sind. Die praktische Anwendung dieser Bestimmungen aus der Entscheidung vn 2005 hat im eurpäischen Gesundheitswesen grße Prbleme geschaffen. [42] Auf der Grundlage der Entscheidung vn 2005 bzw. der in ihr enthaltenen Freistellung vn der Ntifizierungspflicht haben Mitgliedsstaaten öffentlichen Krankenhäusern hne entsprechende Benachrichtigung der Kmmissin staatliche Beihilfen zukmmen lassen, die: Im Hinblick auf die einschlägig erbrachten DAWI eine Überkmpensierung der betreffenden öffentlichen Krankenhäuser darstellen. Öffentlichen Krankenhäusern eine Quersubventinierung anderer Aktivitäten gestatten, z.b. die Verwendung vn Ausgleichszahlungen für DAWI zur Finanzierung anderer Tätigkeiten (wie in dem Fall der deutschen Krankenhäuser, deren ambulante Behandlungszentren sich im Wettbewerb mit den Praktiken privat niedergelassener Ärzte durch entsprechende Quersubventinierungen einen Wettbewerbsvrteil verschafften). Private Krankenhäuser anders als öffentliche Krankenhäuser bzw. benachteiligend behandeln. Den Wettbewerb auf dem Markt für Krankenhausbehandlungen swie angrenzenden Märkten verzerren und dadurch letztlich Verbraucher und Patienten schädigen. [43] Diese Mängel, die bei der Anwendung der Entscheidung vn 2005 wiederhlt, systematisch und in einem paneurpäischen Rahmen aufgetreten sind, haben

12 eine Größenrdnung erreicht, in welcher die Entwicklung des Handelsverkehrs in einem Ausmaß beeinträchtigt wird, das dem Interesse der Unin zuwiderläuft. Die Bedingungen vn Artikel 106 Absatz 2 AEUV sind smit nicht erfüllt, und die Ausgleichszahlungen können nicht vn den nrmalen Regeln freigestellt werden, die für staatliche Beihilfen gelten. [44] Die Entscheidung vn 2005 listet eine Reihe vn Kntrllen und anderen Maßnahmen auf, mit deren Hilfe eine krrekte Abwicklung des Freistellungsverfahrens gewährleistet werden sll. Hierzu gehören Auflagen zur Vrlage vn Berichten, Kntrllmaßnahmen zur Vermeidung vn Überkmpensierungen und eine Transparenzpflicht. Die Entscheidung vn 2005 wurde jedch im Bezug auf Krankenhäuser nicht in befriedigender Weise umgesetzt 11. Überkmpensierungen gehören, wie ben dargestellt, zum klinischen Alltag, und es ist nicht klar, b diese entsprechend nachgehalten, verbucht und erstattet werden. Ebens wenig ist klar, b die Kmmissin vn den Mitgliedsstaaten Infrmatinen über die Umsetzung der Entscheidung vn 2005 erhalten hat (insbesndere über Vrabberechnungen vn Ksten), b Krankenhäuser, die Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen erhalten, diese Zahlungen getrennt verbuchen, welche Höhe diese Ausgleichszahlungen haben der b verfahrenstechnische Möglichkeiten für die Erstattung vn Überkmpensierungen eingerichtet wurden. Mit diesen Fragen setzen wir uns im unten stehenden Abschnitt 7 näher auseinander. Mängel des Altmark-Pakets [45] Die UEHP vertritt die Auffassung, dass die Entscheidung vn 2005 nicht nur schlecht in die Praxis umgesetzt wurde, sndern dass sie grundsätzlich als irrig zurückzuweisen ist. [46] Die UEHP frdert die Kmmissin dringend auf, die bestehende Freistellung der Ausgleichszahlungen an Krankenhäuser vn der Ntifizierungspflicht aufzuheben, s dass die Kmmissin im Einklang mit ihrer Behandlung anderer Ausgleichszahlungen für die Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen die Vereinbarkeit der betreffenden staatlichen Beihilfen mit den Grundsätzen des gemeinsamen Marktes auf der Grundlage des EU- Vertrags und des Gemeinschaftsrahmens prüfen kann. [47] Die Kmmissin begründete die in der Entscheidung vn 2005 vrgenmmene Freistellung mit ihrer Einschätzung des Binnenmarktes für das Gesundheitswesen. In Paragraph 16 der Entscheidung vn 2005 heißt es: Krankenhäuser [ ] die mit Dienstleistungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse betraut sind, weisen Besnderheiten auf, die es zu berücksichtigen gilt. S ist insbesndere dem Umstand Rechnung zu tragen, dass im jetzigen Entwicklungsstadium des Binnenmarktes die Wettbewerbsverfälschung in [diesem Sektr] nicht zwangsläufig in einem direkten Verhältnis zum Umsatz und zur Höhe der Ausgleichszahlungen steht. Daher sllten Krankenhäuser, die medizinische Versrgungsleistungen, Ntfalldienste und unmittelbar mit den Haupttätigkeiten verbundene Nebendienstleistungen vr allem auf dem Gebiet der Frschung erbringen, [ ] im Rahmen dieser Entscheidung vn der Ntifizierungspflicht freigestellt werden, selbst wenn die Höhe des

13 Ausgleichs, den sie erhalten, die in dieser Entscheidung genannten Obergrenzen überschreitet, vrausgesetzt, die erbrachten Leistungen werden vn dem betreffenden Mitgliedsstaat als Dienstleistungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse eingestuft. 12 Auf dieser Grundlage wurde entschieden, dass der Krankenhaussektr vn der Ntifizierungspflicht ausgenmmen werden sllte, unabhängig vn der Höhe des einschlägig gezahlten Ausgleichs. Dies steht in einem Widerspruch zu den betreffenden Regelungen nahezu aller anderen Sektren. [48] Die UEHP bestreitet, dass die.a. Darstellung die tatsächlichen Verhältnisse auf dem Binnenmarkt für das Krankenhauswesen im Jahr 2005 krrekt wiedergegeben hat. Wir würden uns über jede Gelegenheit freuen, mit Vertretern der Kmmissin die wirtschaftliche Einschätzung zu diskutieren, auf deren Grundlage diese Schlussflgerungen getrffen wurden. [49] Unabhängig davn, b diese Darstellung im Jahr 2005 sachlich richtig war der nicht, ist jedch festzuhalten, dass sich die Wirklichkeit im Jahr 2010 nch weiter vn ihr entfernt hat. Der Binnenmarkt für Krankenhausdienste hat sich in den vergangenen fünf Jahren enrm entwickelt. Erstens ist der seinerzeit bereits substanzielle Anteil des privaten Krankenhausbereichs an der Gewährleistung einer allgemeinen Gesundheitsversrgung weiter gewachsen, wie wir bereits in der Einleitung des vrliegenden Papiers dargestellt haben. Zweitens hat die interreginale und sgar grenzübergreifende Mbilität der Patienten innerhalb der EU dramatisch zugenmmen, eine Entwicklung, die seitens der Kmmissin z.b. in ihrem Vrschlag für eine Richtlinie zur Gewährleistung vn Patientenrechten bei der grenzübergreifenden Gesundheitsversrgung ausdrücklich begrüßt und unterstützt wird. Darüber hinaus hat die Kmmissin kürzlich Maßnahmen gegen drei Mitgliedsstaaten eingeleitet (Spanien, die Slwakei und Dänemark), denen zur Last gelegt wird, die ihnen aus dem EU-Vertrag erwachsenen Verpflichtungen durch eine Einschränkung des Zugangs vn Patienten auf grenzübergreifende Gesundheitsvrsrge verletzt zu haben. Und drittens hat sich die Eigentumsstruktur auf dem Binnenmarkt für das Gesundheitswesen verändert. Mehr Krankenhäuser als nch vr fünf Jahren befinden sich heute im Besitz ausländischer Eigentümer. (S sind z.b. mehrere französische Privatkrankenhäuser das Eigentum schwedischer Investren.) [50] Die UEHP möchte mit Respekt anmerken, dass die Kmmissin, würde sie heute ihre wirtschaftliche Einschätzung aus dem Jahr 2005 wiederhlen (bzw. nachhlen), keinen Grund zu finden vermöchte, der eine Freistellung des Krankenhaussektrs vn der allgemeinen Ntifizierungspflicht wie in der Entscheidung vn 2005 vllzgen rechtfertigen könnte. Die betreffende Freistellung ist daher aufzuheben. Durch wiederhlte, systematische und weit verbreitete Bewilligungen ntifizierungsfreier staatlicher Beihilfen an öffentliche Krankenhäuser swie rutinemäßige Überkmpensierungen für die vn diesen Krankenhäusern erbrachten Leistungen und unbeschränkte Zusagen der öffentlichen Hand zur Deckung ihrer Defizite wird fragls die Entwicklung des Handels kumulativ beeinträchtigt und Wettbewerbsverfälschung betrieben.

14 [51] Kmmt die Kmmissin dennch zu dem Schluss, die bestehende Freistellung der Entscheidung vn 2005 sei beizubehalten, sllte nach unserer Auffassung zumindest eine Freistellungsbergrenze eingeführt werden. In Anerkennung der Besnderheiten des Binnenmarktes im Gesundheitswesen ist es möglich, staatliche Beihilfen unter einer bestimmten Grenze vn der Ntifizierungspflicht freizustellen, vrausgesetzt, dass die einschlägigen Bedingungen der Entscheidung vn 2005 erfüllt sind. Staatliche Beihilfen berhalb dieser Grenze würden jedch der Ntifizierungspflicht unterliegen und wären vn der Kmmissin gemäß dem EU-Vertrag und dem Gemeinschaftsrahmen zu prüfen. [52] Die betreffende Obergrenze könnte z.b. berhalb der Geringfügigkeitsschwelle vn Artikel 2 Absatz 1(a) der Entscheidung vn 2005 liegen, s lange gewährleistet bleibt, dass Überkmpensierungen und die Finanzierung unverhältnismäßig hher Defizite ausgeschlssen werden. Ein Knzept hierzu wird ausführlicher im unten stehenden Abschnitt 7 geschildert. [53] Die Kmmissin hat kürzlich eine Mitteilung über den öffentlich-rechtlichen Rundfunkt verbreitet (die Mitteilung ) 13. Der Rundfunksektr ist einer der Bereiche, in denen die Kmmissin in Anbetracht der besnderen Gegebenheiten dieser Branche bei der Anwendung der Vrschriften über die Bewilligung staatlicher Beihilfen und des Gemeinschaftsrahmens auf Schwierigkeiten stieß. In zahlreichen Beschwerden privater Anbieter wurde eine Gewährleistung gerechter Rahmenbedingungen gefrdert. Vr diesem Hintergrund frmulierte die Kmmissin einschlägige Leitlinien in ihrer Mitteilung. In praktischer Anwendung der Entscheidung vn 2005 demnstriert die Mitteilung anhand einer Reihe einschlägiger Grundsätze, dass der Geltungsbereich vn Gemeinschaftsrahmen und Transparenzrichtlinie erflgreich auf Ausgleichszahlungen in weiten Bereichen des öffentlichen Dienstes ausgedehnt werden kann, auch auf Bereiche mit besnderen Bedingungen und Anfrderungen. Die Mitteilung enthält darüber hinaus knkrete Transparenzanfrderungen und frdert zum Beispiel getrennte Buchführung, Maßnahmen zur Verhinderung vn Überkmpensierung und Vllmachten für die staatlichen und eurpäischen Behörden zur Prüfung der angemessenen Höhe geleisteter Ausgleichszahlungen. Wir vertreten die Auffassung, dass diese Leitlinien für den Krankenhausbereich gleichermaßen nützlich sein könnten und werden uns weiter unten in vrliegendem Papier mit der Frage auseinander setzen, welche Regeln besnders geeignet erscheinen, um die aktuellen Prbleme bei der Anwendung des Altmark-Pakets im Gesundheitswesen zu lösen. 5. EINGABEN AN DIE EUROPÄISCHE KOMMISSION [54] Die Liste vn Beschwerden privater Träger im Gesundheitswesen über staatliche Beihilfen für öffentliche Krankenhäuser und vn einschlägigen Rechtsstreitigkeiten ist lang. Die betreffenden Prbleme und die durch diese entstehende Wettbewerbsverfälschung haben eine paneurpäische Dimensin, was sich allein schn aus dem Umstand ablesen lässt, dass

15 Verbände privater Krankenhäuser aus verschiedenen Mitgliedsländern Beschwerden ähnlichen Inhalts verfasst haben. [55] Die Beschwerden dieser Verbände in den verschiedenen Mitgliedsstaaten stützen sich im wesentlichen auf die flgenden Argumente: Die Finanzierung öffentlicher Krankenhäuser leidet an einem Mangel vn Transparenz. Die öffentlichen Ausgleichszahlungen erfüllen daher nicht die Altmark-Trans-Kriterien. Die vm Staat bei den öffentlichen Krankenhäusern in Auftrag gegebenen Dienstleistungen sind nur unzureichend definiert. Auch dies ist ein Verstß gegen die Altmark-Trans-Kriterien. Bei staatlichen Fördergeldern für öffentliche Krankenhäuser muss es sich um angemessene, zur Kstendeckung erfrderliche Ausgleichszahlungen für die erbrachten DAWI handeln. Überkmpensierung und Quersubventinierung sind nicht gestattet. Krankenhäusern sind keine öffentlichen Gelder in unbegrenzter Höhe zur Deckung vn Schulden der Defiziten zur Verfügung zu stellen, die diesen bei der Erbringung vn Auftragsleistungen des allgemeinen wirtschaftlichen Interesses entstanden sind. [56] Zur Infrmatin der Kmmissin und zur Illustrierung der ungelösten Prbleme, die das aktuelle System der Krankenhausfinanzierung geschaffen hat, haben wir im flgenden eine kurze Übersicht der Beschwerden zusammengestellt, die im Lauf der Jahre vn Verbänden der privaten Trägerrganisatinen auf natinaler Ebene eingereicht wrden sind 14. Bitte beachten Sie, dass die UEHP hier (in verkürzter Frm) die vn den Beschwerdeführern bei der der Kmmissin vrgebrachten Argumente präsentiert. Diese Argumente geben nicht ntwendigerweise den Standpunkt der UEHP wieder, und die UEHP ist vn den Beschwerdeführern nicht bevllmächtigt wrden, in deren Namen einschlägige Einlassungen bei der Kmmissin zu machen. Dezember 2000 und August 2003, Frankreich Beschwerde der FHP [57] Am 8. Dezember 2000 reichte der Verband französischer Privatkrankenhäuser FHP eine Beschwerde bei der Kmmissin ein, die im August 2003 erneuert wurde. Nach dem Kenntnisstand der UEHP leitete die Kmmissin auf der Grundlage dieser Beschwerden kein vlles Ermittlungsverfahren ein. Nach Rechtsauffassung des FHP widersprachen die gemäß einem im Jahr 2000 verabschiedeten Prgramm an Krankenhäuser geleisteten Ausgleichszahlungen den Prinzipien des gemeinsamen Marktes, weswegen alle einschlägig bewilligten Beihilfen zu erstatten seien. Der FHP begründete seine Beschwerde wie flgt. Keine Gleichbehandlung vn Krankenhäusern

16 [58] Der französische Staat verpflichtete sich im Jahr 2000, über den Zeitraum vn drei Jahren hinweg zusätzliche Hilfsgelder in Höhe vn insgesamt 1,52 Mrd. Eur an öffentliche, private und gemeinnützige Krankenhäuser auszuschütten. In der Beschwerde des FHP wird bemängelt, dass öffentliche und gemeinnützige Krankenhäuser in der Praxis staatliche Unterstützung für dieselben Aktivitäten erhielten, die private Krankenhäuser hne entsprechende Beihilfen vrnähmen. Das System verfälsche smit den Wettbewerb zwischen öffentlich und privat getragenen Institutinen. Die Altmark-Trans-Kriterien werden nicht erfüllt [59] Die Beschwerde beanstandet ferner, dass die öffentlichen und gemeinnützigen Krankenhäuser niemals rdnungsgemäß mit der Erbringung vn Dienstleistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses beauftragt wrden seien. Daher würden die Altmark-Trans-Kriterien nicht erfüllt. Die Finanzierung entspricht nicht den Anfrderungen vn Artikel 107 AEUV [60] Der FHP vertrat den Standpunkt, dass das Regierungsprgramm zur Bewilligung zusätzlicher Finanzhilfen da keine entsprechende Ntifizierung der Kmmissin erflgt sei als unrechtmäßige staatliche Beihilfe behandelt werden müsse. Zahlungen, die im Rahmen dieses Prgramm erflgten, seien daher zu erstatten. März 2004, Italien Beschwerde der AIOP [61] Im März 2004 reichte der Verband italienischer Privatkrankenhäuser AIOP eine Beschwerde bei der Kmmissin ein. Nach dem Kenntnisstand der UEHP leitete die Kmmissin auf der Grundlage dieser Beschwerde ein Prüfverfahren staatlicher Beihilfen ein, das derzeit ruht. Der AIOP stützte seine Beschwerde im wesentlichen auf drei Argumente: (i) einen Verstß gegen Artikel 101 AEUV, (ii) einen Verstß gegen Artikel 102 AEUV, und im Besnderen (iii) unrechtmäßige staatliche Beihilfen. Zur Unterstützung seiner Beschwerde führte der AIOP die flgenden Argumente an. Keine Gleichbehandlung vn Krankenhäusern [62] Der natinale Gesundheitsdienst Italiens gewährt öffentlichen Krankenhäusern ungerechterweise eine bevrzugte Behandlung bei der Vergabe vn Ressurcen und Hnraren für die Erbringung vn DAWI und benachteiligt dementsprechend andere Unternehmen und Anbieter desselben Marktes. Private Krankenhäuser, die im Auftrag der öffentlichen Hand Leistungen ausführen, werden grundsätzlich benachteiligend behandelt. Die Altmark-Trans-Kriterien werden nicht erfüllt [63] Nach Rechtsauffassung des AIOP erfüllen die Ausgleichszahlungen des italienischen Staates und seiner Reginalverwaltungen kein einziges der Altmark-Trans-Kriterien. Der AIOP beanstandete die Rlle der örtlichen Gesundheitsbehörden, der ASLs, die im Auftrag des natinalen Gesundheitsdienstes das Wesen, die Mengen und die Tarife für alle durch Krankenhäuser zu erbringenden Leistungen mit diesen Krankenhäusern aushandeln. Die betreffenden Leistungen werden entweder an Krankenhäuser vergeben, die vn den ASLs selbst betrieben werden, der an private Krankenhäuser, die über eine entsprechende Lizenz des natinalen

17 Gesundheitsdienstes verfügen müssen. Die ASLs in ihrer Dppelrlle als Anbieter und Ankäufer vn Dienstleistungen srgten zunächst für eine Auslastung der Kapazitäten ihrer eigenen Krankenhäuser, bevr sie die nch verbliebenen Leistungen an die privat betriebenen Institutinen übergäben. Darüber hinaus wurde bemängelt, dass die ASLs für Leistungen ftmals unterschiedliche Beträge berechneten, je nachdem, b der betreffende Auftrag an ihre eigenen (öffentlichen) Krankenhäuser der an deren private Knkurrenten vergeben wrden sei. [64] Smit habe sich die Kntrlle der ASLs über die öffentlichen Gesundheitsausgaben zu einem Instrument entwickelt, mit dem wachsender Druck auf die Margen der privaten Krankenhäuser ausgeübt werde. Gleichzeitig sei es schwierig, die Haushalte der öffentlichen Krankenhäuser in ein Verhältnis zu den vn ihnen erbrachten Leistungen zu bringen. Die Situatin führe zu einer eindeutigen Verletzung des Auftrags der ASLs, ein ptimales Ksten-Leistungsverhältnis der öffentlichen Dienstleistungen zu gewährleisten. Die häufig größere Effizienz, die private Anbieter im Vergleich mit den vn den ASLs selbst betriebenen Krankenhäusern hätten, spiele bei der Vergabe vn Aufträgen keine Rlle. Gleichzeitig werde das Prinzip der Gleichbehandlung missachtet: die ASLs hätten eine allgemeine Reduzierung der Ksten für Krankenhausleistungen beschlssen, leisteten aber zusätzliche Zahlungen an die vn ihnen selbst betriebenen Krankenhäuser, die weder transparent seien nch in einer nachvllziehbaren Weise den Wert der einschlägig erbrachten Leistungen reflektierten. [65] Es ist zu beachten, dass die ASLs im italienischen Gesundheitswesen als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit definiert sind, die zu autnmen geschäftlichen Entscheidungen berechtigt sind. Ihre Strukturen und Funktinen unterliegen dem Gesellschaftsrecht. Die ASLs sind im Wettbewerb mit anderen Unternehmen Teilnehmer auf dem Markt für das Angebt und den Erwerb vn Gesundheitsdiensten und gehen daher einer Geschäftstätigkeit nach. Zu den Knkurrenten der ASLs auf diesem Markt gehören die privaten Anbieter einschlägiger Dienste, das heißt auch die Mitglieder des AIOP. [66] Die Aufgaben der öffentlichen Krankenhäuser sind nicht klar definiert. Darüber hinaus sind die Ausgleichszahlungen, die an diese öffentlichen Krankenhäuser geleistet werden, weder klar nch transparent. Schließlich mangelt es den Empfängern der im Rahmen dieses Systems getätigten Zahlungen wie ben dargestellt an Effizienz. Überkmpensierung [67] Die Ausgleichszahlungen, die an öffentliche Krankenhäuser geleistet werden, überschreiten ftmals die Summe aus den Ksten, die den betreffenden Krankenhäusern durch die Erbringung der beauftragten Dienstleistungen entstanden sind, und eines angemessenen Gewinns. Darüber hinaus kmmen viele öffentliche Krankenhäuser in den Genuss zusätzlicher Aufwendungen in Frm vn direkten Beihilfen für den Erwerb kstspieliger medizinischer Geräte. Privaten Krankenhäusern wird diese Gelegenheit nicht gebten. Weitere Argumente

18 [68] Nach Rechtsauffassung des AIOP ist neben den ben dargestellten unrechtmäßigen Zahlungen vn staatlichen Beihilfen auch ein Verstß gegen Artikel 102 AEUV zu bemängeln. [69] Gemäß Artikel 102 AEUV genießen die ASLs ein rechtliches Mnpl auf den Erwerb vn Gesundheitsleistungen im Auftrag des Staates, da sie gemäß Artikel 106 AEUV ein Exklusivrecht haben. In der Beschwerde heißt es, der Staat habe durch die Schaffung einer beherrschenden Marktstellung die ASLs zu deren Missbrauch verleitet. Die ASLs nutzten ihre Marktbeherrschung zur Führung eines Verdrängungswettbewerbs. Januar 2003 und Dezember 2007, Deutschland Asklepis Kliniken, später unterstützt vm BDPK [70] Im Januar 2003 reichte die Asklepis Kliniken GmbH eine Beschwerde bei der Kmmissin ein 15, auf die im August 2003 ein Rechtsgutachten über die Altmark-Trans-Kriterien flgte. Im Dezember 2007 schlss sich der Bundesverband deutscher Privatkliniken BDPK der Beschwerde an, die immer nch vr der Kmmissin anhängig ist (siehe Absatz [105] ff. im unten stehenden Text). Die gemeinsam vrgebrachte Beschwerde stützt sich auf die flgenden Argumente. Keine Gleichbehandlung vn Krankenhäusern [71] Öffentliche wie private Krankenhäuser erhalten Zuschüsse auf der Grundlage des KHGs 16 und ihrer einschlägigen Leistungsverträge. Die Zuschüsse für öffentliche Krankenhäuser sind jedch pr Bett höher als für ihre privaten Wettbewerber. S wurde z.b. im Durchschnitt der Jahre 1998 bis 2001 an die öffentlichen Krankenhäuser ein Zuschuss vn Eur pr Bett gezahlt, während die Beihilfe für private Krankenhäuser lediglich Eur pr Bett betrug. Ferner können öffentliche Krankenhäuser in der Gewissheit wirtschaften, dass alle ggf. entstehenden Verluste in unbegrenzter Höhe durch Organe und Garantien der öffentlichen Hand abgedeckt werden. Dieses System verschafft ihnen einen substanziellen Vrteil im Wettbewerb mit privaten Krankenhäusern, unter anderem bei der Anwerbung geeigneter Mitarbeiter und beim Erwerb medizinischer Technlgie. Diese Faktren sind für viele Patienten vn höchster Prirität bei der Wahl eines Krankenhauses. Die betreffenden Vrteile öffentlicher Krankenhäuser haben smit direkte Auswirkungen auf den Wettbewerb um Patienten. Die Altmark-Trans-Kriterien werden nicht erfüllt [72] Nach Rechtsauffassung der Asklepis-Kliniken erfüllt das KHG nicht das erste der Altmark-Trans-Kriterien, da die gemeinwirtschaftlichen Verpflichtungen nicht klar definiert seien. Gemeinwirtschaftliche Verpflichtungen seien nicht ausschließlich beschränkt auf öffentliche Krankenhäuser, und private Krankenhäuser unterlägen identischen Pflichten. [73] Ferner seien die betreffenden Entscheidungsprzesse der öffentlichen Hand weder einheitlich nch transparent, und es lägen keine bjektiven der transparenten Qualifikatinsmerkmale der Berechnungskriterien für die bewilligten Ausgleichszahlungen vr. Aus diesem Grunde werde auch das zweite Altmark-Trans-Kriterium nicht erfüllt.

19 [74] Entgegen den Anfrderungen des dritten Kriteriums erhielten die öffentlichen Krankenhäuser ferner Überkmpensierungen (siehe unten), und die geleisteten Ausgleichszahlungen würden nicht auf der Grundlage der Ksten eines durchschnittlich effizienten Unternehmens berechnet, wie es vn den Altmark-Trans-Kriterien gefrdert wird. In der Flge bestehe für die öffentlichen Krankenhäuser kein Anreiz zur Steigerung ihrer betrieblichen Effizienz und zur Senkung ihrer Ksten. Überkmpensierung [75] Die Asklepis-Kliniken beanstandeten ebenfalls die Überkmpensierung öffentlicher Krankenhäuser. Öffentliche Krankenhäuser erfüllten keinerlei zusätzliche Verpflichtungen vn allgemeinem wirtschaftlichen Interesse über diejenigen Verpflichtungen hinaus, die auch vn privaten Krankenhäusern wahrgenmmen würden, und hätten daher keinerlei Ansprüche auf zusätzliche Ausgleichszahlungen geltend zu machen. Die zusätzlichen Ausgleichszahlungen führten auf direktem Wege zu einer Überkmpensierung der öffentlichen Krankenhäuser. Die Gewährträgerhaftung zur ptenziell unbegrenzten Deckung aller Verluste öffentlicher Krankenhäuser stelle eine unrechtmäßige staatliche Beihilfe dar, nicht zuletzt deswegen, weil unbegrenzte Bürgschaften per se unvereinbar mit Artikel 107 AEUV seien. [76] Die Asklepis-Kliniken schlugen der Kmmissin vr, die Höhe staatlicher Beihilfen in ein Verhältnis zu den tatsächlichen Ksten der jeweiligen Empfänger zu setzen, um s ptenzielle Überkmpensierungen zu ermitteln, und ein entsprechendes System an Stelle des aktuellen Einsatzes eines hypthetischen gleichermaßen effizienten Wettbewerbers zu setzen. August 2005 und Januar 2007, Österreich VPÖ [77] Der Verband der Privatkrankenanstalten Osterreichs VPÖ übersandte im August 2005 und im Januar 2007 zwei Briefe an die Kmmissin, erhielt aber in beiden Fällen keine Antwrt. In den Briefen wurden die flgenden Argumente vertreten. Keine Gleichbehandlung vn Krankenhäusern [78] Die Finanzierung der Krankenhäuser in Österreich unterscheidet sich vn Bundesland zu Bundesland. Die meisten Krankenhäuser gehören zu einer der drei flgenden Gruppen: kirchliche und gemeinnützige Privatkrankenhäuser, Krankenhäuser der öffentlichen Hand (der Bundesländer, Kmmunen u.a.) und private, gewinnrientiert arbeitende Krankenhäuser. [79] Die kirchlichen und vn der öffentlichen Hand betriebenen Krankenhäuser erhalten Grundvergütungen vn den Landesgesundheitsfnds der Bundesländer. Die privaten, gewinnrientiert arbeitenden Krankenhäuser erhalten Grundvergütungen aus dem Privatkrankenanstalten- Finanzierungsfnds (PRIKRAF), der speziell zu diesem Zweck eingerichtet wurde. Die Haushalte der Landesgesundheitsfnds und des PRIKRAF werden überwiegend aus den Abgaben der szialversicherungspflichtigen Bürger an Gebiets- und Betriebskrankenkassen swie die Snderversicherungsanstalten bestritten.

20 [80] Die kirchlichen Krankenhäuser und die privaten, gewinnrientiert arbeitenden Krankenhäuser haben jedch keinen der zumindest einen streng eingeschränkten Anspruch auf Zusatzleistungen der Bundesländer zur Abdeckung ggf. entstehender Verluste. Statt dessen sind sie auf freiwillige Subventinen der Bundesländer angewiesen. Die Krankenhäuser der öffentlichen Hand hingegen haben einen rechtlich verankerten Anspruch auf die Abdeckung ihrer Verluste. Dazu kmmt, dass die aus freien Stücken zu bewilligenden Subventinen wenn sie gewährt werden nicht aufgrund bjektiver Maßstäbe bzw. der realen Bedürfnisse der betreffenden Krankenhäuser ausgeschüttet werden. [81] In dem Brief vn 2005 wurde vrgeschlagen, den Entwurf für die seinerzeit nch nicht in einer endgültigen Versin veröffentlichten Entscheidung vn 2005 dahingehend zu erweitern, dass allen Institutinen ein Anspruch auf gleiche Behandlung eingeräumt werde, unabhängig davn, b sie direkt der indirekt vn staatlichen Stellen getragen werden. Staatliche Beihilfen, die eine ungleiche Behandlung darstellten, sllten als unvereinbar mit den geltenden Regeln verbten werden. Der Brief vn 2007 schlug vr, Zahlungen der Fndsbetreiber vn Kriterien der Ksteneffizienz abhängig zu machen, d.h. ein Kriterium der Leistungsabhängigkeit zur Finanzierung heranzuziehen. Ohne diese Maßnahmen, s wurde argumentiert, seien die kirchlichen und gemeinnützigen Krankenhäuser nicht überlebensfähig. Deren Verschwinden aber werde den bestehenden Druck auf die Strukturen des Gesundheitsversrgungssystems weiter verstärken. Oktber 2005, Belgien CBI und ABISP [82] Im April 2005 reichten zwei belgische Krankenhausverbände eine Beschwerde bei der Kmmissin ein. Die Kmmissin erließ daraufhin im Oktber 2009 eine Entscheidung in dieser Sache siehe den unten stehenden Absatz [95]. Die ursprüngliche Beschwerde der belgischen Krankenhausverbände stützte sich auf die flgenden Argumente. Keine Gleichbehandlung vn Krankenhäusern [83] In der Beschwerde wird gefrdert, öffentlichen Krankenhäusern keine Ausgleichszahlungen der öffentlichen Hand zur Deckung vn Verlusten zu gewähren, die bei der Erbringung vn Dienstleistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses entstanden sind. Die Kriterien für die Bewilligung entsprechender Ausgleichzahlungen seien vage, und es bestünden keine wirksamen Vrkehrungen zur Vermeidung vn Überkmpensierung. Private und öffentliche Krankenhäuser würden mit der Erbringung derselben Dienstleistungen allgemeinen wirtschaftlichen Interesses beauftragt und hätten aus diesem Grund Anspruch auf Gleichbehandlung. Die Altmark-Trans-Kriterien werden nicht erfüllt [84] Die Beschwerde beanstandet, dass die vm Staat bei den öffentlichen Krankenhäusern in Auftrag gegebenen DAWI in Verletzung der Altmark- Kriterien unzureichend und unklar definiert seien. Darüber hinaus erflgten die Ausgleichszahlungen für die Erbringung dieser DAWI auf der Grundlage unzureichend transparenter Regeln.