Hepatitis B und C infiziertes medizinisches Personal - Risikofaktoren und Richtlinien

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1 Hepatitis B und C infiziertes medizinisches Personal - Risikofaktoren und Richtlinien Dr. Lukas Weseslindtner Klinisches Institut für Virologie Medizinische Universität Wien

2 Bosch X., Lancet 1998; 351: 1415

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4 Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Viruslast HBV-DNA hohe Viruslast Viruslast HCV-RNA Zeit Zeit Viruspersistenz: ~ 10% der Infektionen Viruspersistenz: ~ 80% der Infektionen Infektion häufig und folgenreich asymptomatischer Verlauf möglich sehr infektiös infektiös passive & aktive Impfung verfügbar keine Impfung

5 Epidemiologie von HBV und HCV HBV- infizierte Patienten: ~ 350 Millionen Menschen HCV- infizierte Patienten: ~ 170 Millionen Menschen Weltbevölkerung: ~ 6,6 Milliarden Menschen

6 Übertragungswege von HBV Blut & Blutprodukte Intravenöser Drogenabusus Nosokomial Nadelstichverletzungen Vertikal & Geschlechtsverkehr Hygieneartikel & Tätowierung

7 Übertragungswege von HCV Blut & Blutprodukte Intravenöser Drogenabusus Nosokomial? Nadelstichverletzungen Vertikal & Geschlechtsverkehr Hygieneartikel & Tätowierung

8 Nosokomiale Übertragungswege von HBV und HCV scharfe und spitze Gegenstände Blut / Blutprodukte heute < 1 : operative / invasive Eingriffe - Nadelstichverletzungen - nicht sichere Injektionspraxis kontaminierte medizinische Geräte -Hämodialyse - Endoskopie Patient Patient Medizinisches Personal

9 Untersuchung von nosokomialer HBV und HCV Übertragung Epidemiologie Molekularbiologie Erkennung: - Diagnose: akute HBV / HCV Infektion - Übertragungsweg? Hygieneregeln verletzt? Transmissionskette: - Ausschluss anderer Übertragungsquellen Rückverfolgung: PCR Klonieren, Genotypisierung Phylogenetische Sequenzanalyse - Screening des medizinischen Personals - Untersuchung der im entsprechenden Zeitraum unter denselben Bedingungen behandelten Patienten

10 Untersuchung von nosokomialer HCV Übertragung Sequenzanalyse (z.b. HVR1) Alignment Stammbaumanalyse (HVR1, Core) Esteban J.I. et al, NEJM 1996

11 Wie viele Angehörige der Medizinberufe sind mit HBV / HCV infiziert?

12 Epidemiologie von HBV und HCV HBs-Ag HBsAg -Träger Prävalenz <2% 2 7% >8% schlecht dokumentiert HCV - Prävalenz HCV

13 HBV infiziertes medizinisches Personal 35 Millionen weltweit (WHO) 0,3%-3% Seroprävalenz HBsAg R.N. Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) Seroprävalenz von HBsAg in medizinischem Personal Seroprävalenz von Anti-HBc in medizinischem Personal Seroprävalenz % von HBsAg Seroprävalenz % von Anti-HBc Österreich Frankreich Deutschl. Griechenl. Israel Italien Portugal Schweden USA Teilnehmende Länder

14 Lorant et al: Die Hepatitis B Durchseuchung des Wiener Krankenanstaltenpersonals Wiener klin. Wochenschrift 1. April 1983 Berufsgruppe Ärzte (n = 178) Pflegepersonal (n = 550) Med.techn. Personal Laborhilfspersonal (n = 78) Operations- Prosektur- Desinfektionsgehilfen (n = 50) Reinigungspersonal (n = 110) Kanzleipersonal (n = 9) Zusammen (n = 975) HB-positiv 24 % 26 % 29 % 28 % 27 % - 26 %

15 Die Hepatitis B als Berufskrankheit in Österreich ( anerkannte Fälle ) 120 Trendrechnung aus den 60er u. 70er Jahren 100 Anzahl der Fälle Beginn der Impfaktion Jahr AUVA, mit freundl. Genehmigung von Hrn. Dr. Maruna

16 Es muss also sein!

17 HCV infiziertes medizinisches Personal Geschätzte Prävalenz von HCV im medizinischen Personal Geschätzte Prävalenz von HCV in der Gesamtbevölkerung Prävalenz % Österreich Belgien Frankreich Deutschl. Griechenl. Israel Italien Portugal Schweden Großbritannien USA Teilnehmende Länder R.N. Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003)

18 Wie kommt es zur HBV / HCV Übertragung von medizinischem Personal auf Patienten?

19 Häufigkeit von Verletzungen? Art der durchgeführten Prozedur? Virus im Blut des Mediziners Verletzung des Mediziners Eintritt des Virus in den Kreislauf des Patienten Infektiosität? Viruslast? Volumen des übertragenen Blutes? Art der Verletzung? Art der Operation?

20 Makary MA et al. Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med Jun 28;356(26): Nadelstichverletzungen bei Chirurgen in den ersten 4 Ausbildungsjahren

21 Makary MA et al. Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med Jun 28;356(26): Nadelstichverletzungen bei Chirurgen in den ersten 4 Ausbildungsjahren

22 HBV / HCV Übertragung: Begriffsdefinitionen exposure prone procedure (epp), verletzungsträchtige Prozeduren: invasive Prozedur mit potentiellem Kontakt zwischen Haut von medizinischem Personal und scharfen Geräten / Nadeln / scharfem Gewebe bei geöffnetem Körperhöhlen oder schlecht einzusehenden oder begrenzten Körperstellen des Patienten recontact Perforation des OP-Handschuhs, anschließend mögliche Übertragung von infektiöser Flüssigkeit durch kontaminiertes Gerät oder die Hand des Personals; in 1,7-2,5% der operativen Eingriffe Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005 Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis Tokars JI et al. Percutaneous injuiries during surgical procedures. JAMA 1992; 267:

23 HBV / HCV Übertragung: Risikokategorien High risk: Any submucosal invasion with sharp, hand-held instruments or procedures dealing with sharp pathology / bone spicules, usually in poorly visualised or confined spaces (e.g., orthopaedic surgery, trauma surgery, internal cavity surgery) Variable risk: Minor dental procedures (excluding examination), routine dental extractions, internal / instrument examinations / biopsy (e.g., endoscopy, vaginal examination, laparoscopy), minor skin surgery Low risk: Interview consultation, dental examination, non-invasive examinations or procedures (aural testing, electrocardiograph, abdominal ultrasound), intact skin palpation (gloves not required), injections / venipuncture (gloves required) Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005 Demediuk N www. Ashm.org.au[AssesedNovember 2005]

24 Risiko für HBV Übertragung Personal Patient bei unterschiedlichen Eingriffen Intervention type OR (95%CI) Minor surgery 1.9 ( ) Gynaecological 2.6 ( ) Orthopaedic 1.3 ( ) Abdominal 3.9 ( ) Cardiovascular 1.7 ( ) Dermatological 1.8 ( ) Oral surgery 2.7 ( ) Ophtalmological 2.4 ( ) Urological 2.0 ( ) Other intervention 1.3 ( ) Biopsy / endoscopy 1.4 ( ) Mele et al. J Hepatol 2001

25 Risikofaktoren für HBV Übertragung Personal - Patient Art des operativen Eingriffs Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr (schlechte Sicht, viele Finger, Knochenfragmente und Instrumente im Operationsgebiet, Verdrahten, u.ä.) Dauer des operativen Eingriffs (ab 2½ - 3 Stunden) Fertigkeit des medizinischen Personals Volumen von übertragenem Blut Art des verletzenden Gerätes Verletzung Personal & Patient Verletzung Personal Viruslast des infizierten Chirurgen Infektiosität HBV DNA Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) , Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

26 Einschätzung der Infektiosität: Viruslast, HBe Antigen DNA Polymerase HBV DNA HBV DNA Y Y Y Y Y Y Y Y HBcAg inneres Core-protein (HBcAg) Anti-HBcAk HBsAg aüßere Lipid-Hülle mit Öberflächen-(surface) Antigen (HBsAg) HBeAg Anti-HBsAk YY Y Y Y Y Y Y Y HBeAg Anti-HBeAk HBeAg HBeAg- HBsAg HBV DNA Y Y HBsAg Y Y Y YY

27 Einschätzung der Infektiosität: Viruslast, HBe Antigen HBV : HBeAg bei Übertragung von HBV infiziertem medizinischen Personal-Patient: niedrigster je gemessener Titer: 4 x 10 4 HBV Genomen/ml (Genauigkeit?) Sonst Titer meist über 10 5 HBV Genomen/ml Anti-HBe-Antikörperstatus: meist < 10 5 Genomen/ml HBe-Antigen positiv: meist > 10 5 Genomen/ml HBe-Antigen kein notwendiger Bestandteil des Lebenszyklus Pre-core Mutanten: HBV Übertragungen von Chirurgen mit HBeAg- Pre-core Mutanten auf Patienten wurden beschrieben: HBV DNA Viruslast dabei: 4x10 4 3x10 9 Genomen / ml Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003)

28 HBV Übertragung durch HbeAg negatives Personal HBeAg- HBeAg HBV DNA

29 Fälle von HBV Übertragung Personal - Patient Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) : 45 Fälle von HBV Übertragung Medizinisches Personal-Patient, 437 Patienten infiziert

30 Fälle von HBV Übertragung Personal - Patient W. H. Gerlich Hepatitis B und C Übertragungsgefahr auf Patienten durch infiziertes medizinisches Personal Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz :

31 Risikofaktoren für HCV Übertragung Personal - Patient? Fehlverhalten von medizinischem Personal (intravenöser Drogenabusus) Risiko der HCV Übertragung niedriger als bei HBV (HCV weniger infektiös als HBV) HBV HCV Art des verletzendes Gerät Volumen von übertragenem Blut, Art des verletzenden Gerätes, Tiefe der Verletzung Viruslast HCV RNA Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) , Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

32 Risiko für HCV Übertragung Personal Patient bei unterschiedlichen Eingriffen Intervention type OR (95%CI) Minor surgery 3.0 ( ) Gynaecological 12.1 ( ) Orthopaedic 3.5 ( ) Abdominal 7.0 ( ) Cardiovascular 4.1 ( ) Dermatological 1.5 ( ) Oral surgery 2.8 ( ) Ophtalmological 5.2 ( ) Urological 0.8 ( ) Other intervention 3.3 ( ) Biopsy / endoscopy 2.1 ( ) Mele et al. J Hepatol 2001

33 Risikofaktoren für HCV Übertragung Personal - Patient Yazdanpanah Y et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to health care workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis Nov 15;41(10):

34 Fälle von HCV Übertragung Personal - Patient 1. Grob fahrlässig / Verletzung der Hygieneregeln 2. Akzidentelle nosokomiale Infektionen Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003)

35 Fälle von HCV Übertragung Personal - Patient bei publizierten Fällen: Viruslast > 10 5 IU / ml Ross R.S. und Roggendorf M., Pabst Science Publishers 2004

36 Errechnetes Risiko für HBV Übertragung Personal - Patient Errechnetes Risiko: Häufigkeit von Hautverletzungen: 1,3%-15,4% (range) der Prozeduren 1 unfallchirurgischen, kardiologischen, gynäkologischen, orthopädischen OPs und Laparotomien Risiko für Übertragung HBV infizierter Chirurg-Patient während einer Prozedur: 0,024%-0,24% Vor 1991 große Schwankungen: 0,3%-15% unterschiedliche Fälle mit hoher Wahrscheinlichkeit: HB-e Ag pos. Thoraxchirurg infizierte 19/144 Patienten 2, Hausarzt infizierte 36 seiner Patienten 3 Übertragung auf mindestens einen Patienten bei durchgeführten n Prozeduren: 11%-70% pro 500 Prozeduren 57%-100% pro 3500 Prozeduren Nadelstichverletzung: Risiko für HBV-Infektion nach Stich mit kontaminierter Nadel /keine Impfung/ keine Prophylaxe: Roß, Roggendorf Papst Science Publishers 2004: %-40% wenn Quellenpatient HBe-Ag positiv, 1%-6% wenn Quellenpatient HBe-Ag negativ 1Bell et al. Surg Clin North Am 1995;75: Harpaz et al. N Engl J Med 334: Grob et al. Lancet ii: Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

37 Errechnetes Risiko für HCV Übertragung Personal - Patient Errechnetes Risiko: Häufigkeit von Hautverletzungen: 1,3%-15,4% (range) der Prozeduren 1 unfallchirurgischen, kardiologischen, gynäkologischen, orthopädischen OPs und Laparotomien Risiko für Übertragung HCV infizierter Chirurg-Patient während einer Prozedur: 0,00036%-0,0036% Übertragung auf mindestens einen Patienten bei durchgeführten n Prozeduren: 0,017%-1,7% pro 500 Prozeduren 1%-12% pro 3500 Prozeduren Nadelstichverletzung: Risiko für HCV-Infektion nach Stich mit kontaminierter Nadel: Roß, Roggendorf Papst Science Publishers 2004: ,5 % (range: 0%-10%) Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

38 Richtlinien für HBV und HCV infiziertes medizinisches Personal

39 Empfehlungen für akzeptable Viruslasten bei HBV-infiziertem medizinischem Personal In verschiedenen Ländern wurden Empfehlungen herausgegeben (e.g. Center of Disease Control / USA; Großbritannien, Deutschland, Holland) Empfehlungen variieren: Virusmenge akzeptabel für epps Holland: <10 5 Genomäquivalente, unabhängig vom HBe-Status Großbritannien: USA: <10 3 Genomäquivalente + keine HBe-Träger keine HBe-Träger, unabhängig von Viruslast Consensus Gunson R.N. et al. Hepatitis B (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections in health care workers (HCWs): guidelines for prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients Journal of Clinical Virology 27 (2003):

40 Vermeidung von HBV Übertragung Personal - Patient 1. Vermeidung von HBV-Infektionen bei medizinischem Personal 2. HBV- infiziertes medizinisches Personal identifizieren 3. HBV- infiziertes medizinisches Personal davon abhalten Prozeduren mit hohem Übertragungsrisiko durchzuführen

41 Vermeidung von HBV Übertragung Personal - Patient Anwendung von Standard Vorsichtsmaßnahmen (z.b. Händewaschen, Handschuhe, sichere Entsorgung) HB Impfung - möglichst das gesamte medizinische Personal - Impfungen von Neuanfängern vor Beginn der Tätigkeit - Aufklärung von Impfverweigerern über Folgen ihrer Haltung HB: Hepatitis B; HCW: health care worker

42 HBV Impfung HBV Impfung ist effizient und sicher: 80-95% der Geimpften erwirbt Impfschutz prä- und post-exposition wirksam Anti-HBs Titer >10 IU/ml 100% Schutz Seit Einführung der Impfung ist kein Impfdurchbruch von chronischer HBV-Infektion bekannt

43 HBV Impfung Welches Personal soll geimpft werden? Idealerweise das gesamte medizinische Personal Personal, das in Kontakt mit Patienten, Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kommen kann Personal, das Maßnahmen durchführt, bei denen es zur Übertragung von HBV kommen kann ( epps ) Vorlage des Anti- HBs- Antikörpertiters Personal, das eine Impfung ablehnt muss die Konsequenzen verstehen und über etwaige rechtliche Folgen aufgeklärt werden

44 HBV Impfung: Anti-HBs Titer HCWs keine epps >100 IU/ml wünschenswert zwischen 10 und 100 IU/ml zusätzlicher Test und weitere Dosis Impfstoff <10 IU/ml Non-responder bis zu 3 zusätzliche Boosterdosen, Ansprechen überprüfen weiterhin Non-responder Beurteilung des individuellen Risikos durch Expertenkomitee HCW: health care worker epp: exposure prone procedure >100 IU/ml anzustreben HCWs mit epps zwischen 10 und 100 IU/ml weitere Dosis Impfstoff zusätzlicher Test und +Testung auf HBs-Antigen <10 IU/ml Non-responder bis zu 3 zusätzliche Boosterdosen, Ansprechen überprüfen +Testung auf HBs-Antigen weiterhin Non-responder Beurteilung des individuellen Risikos durch Expertenkomitee, regelmäßige Testung /Testung nach Exposition

45 Consensus Meeting Empfehlungen alle HBe-Ag positiven HBV infizierten HCW sollten keine EPP durchführen (evtl. zusätzlich HBV-DNA Testung) HBeAg? bei allen HBe-Ag negativen HBV infizierten HCW sollte der HBV-DNA Spiegel (quant. PCR) bestimmt werden Vorschlag für cut-off 10 4 Genomäquivalente / ml HBV DNA? < 10 4 Genomäquivalente / ml > 10 4 Genomäquivalente / ml EPP erlaubt EPP nicht erlaubt jährliche Überprüfung evtl. Therapie < 10 4 Genomäquivalente / ml > 10 4 Genomäquivalente / ml EPP erlaubt EPP nicht erlaubt Überprüfung alle 3 Monate HCW: health care worker EPP: exposure prone procedure

46 Vermeidung von HCV Übertragung Personal - Patient Kein Consensus Gunson R.N. et al Anwendung von Standard Vorsichtsmaßnahmen (z.b. Händewaschen, Handschuhe, sichere Entsorgung) Medizinisches Personal, das EPPs durchführt, sollte seinen HCV-Status kennen (HCV infizierte evtl. Therapie) Meldung bei Exposition des Patienten HB: Hepatitis B; HCW: health care worker

47 Zur Diskussion: oder Beschränkte ärztliche Freiheit? Dr. Doom gefährdet die Patienten?

48 oder Chef der Abteilung? beginnender Turnusarzt?

49 In jedem Fall: Erkennung von infiziertem Personal wichtig