Medizinische Telefontriage

Transkript

1 Medizinische Telefontriage 12 Jahre Erfahrung in der Schweiz Frühlingsfortbildung Hauptversammlung SIN/SUS 29. März 2012 Dr. med. Andreas Meer, MHIM

2 Andreas Meer Promovierter Facharzt für allgemeine Medizin FMH Leitender Arzt Freiburger Spital (Notfall-Permanence Murten-Meyriez) Geschäftsführender Partner in4medicine AG Mehrjährige Management- und Geschäftsleitungserfahrung im Telemedizinbereich (Medi24 AG) Vizepräsident Fachgruppe ehealth Swiss-ICT Mitglied Kommission Informatik und ehealth Hausärzte Schweiz Verwaltungsrat Regionalspital Emmental AG Master Health Information Management Erasmus Universität Rotterdam/NL Nachdiplomstudium Wirtschaftsinformatik Universität Freiburg

3 Triage Die Triage bedeutet eine bewusste Entscheidung zu treffen, damit Patienten: mit dem richtigen Beschwerdebild: WAS? zur richtigen Zeit: WANN? am richtigen Ort: WO? durch die richtige Person: WER? medizinisch richtig beurteilt und behandelt werden: WIE? Französisch vom Verb trier = sortieren

4 Telegraphy Patent 1876 Alexander Graham Bell

5 Lancet 1879

6 Ärztliches Notfalltelefon Stadt Bern seit 1968

7 Seit 2000: Medizinische Call Center in der Schweiz Basel Bern *

8 Computerunterstützte medizinische Telefontriage Selbstbehandlung Hausarzt Sprechstunde Hausarzt Notfall HA Praxis Triage Akutes Gesundheitsproblem Anruf 24/7 Spital Notfall Medizinischer Call Center

9 BenutzerInnenverhalten Überproportionale Nutzung der Telefontriage durch Eltern von Kleinkindern Geschlechtsunterschied: höhere Nutzungsrate durch erwachsene Frauen Ein paar wenige Guidelines könnten die Unsicherheit der Eltern im Umgang mit den häufigsten Alltagsbeschwerden ihrer Kinder vermindern (z.b. Guideline zu Fieber, Husten, Bauchschmerzen, Hautausschlag usw.)!"##$%&'$()*+%,-*%.*'+*) A29: 186 R29: 117 F29: 113 L29: 60 B29: 8 T29: 7 S29: 54 K29: 118 Y29: 30 N29: 43 H29: 59 P29: 46 W29: 51 U29: 39 D29: 82 X29: 13 A28: 1 R28: 5 F28: 10 L28: 8 B28: 2 S28: 1 K28: 8 Y28: 1 N28: 1 H28: 25 P28: 4 W28: 3 U28: 4 D28: 1 A27: 9 R27: 9 F27: 2 L27: 4 T27: 1 S27: 3 K27: 22 Y27: 1 N27: 5 H27: 3 P27: 1 W27: 16 U27: 4 D27: 14 A26: 1 L26: 1 T26: 2 S26: 4 Y26: 1 N26: 1 D26: 1 X26: 2 A25: 1 R25: 20 B25: 1 K25: 275 Y25: 1 P25: 8 Z25: 1 D25: 2 X25: 1 R24: 32 S24: 12 K24: 29 Y24: 2 D24: 5 X24: 1 A23: 1 R23: 26 S23: 30 P23: 7 X23: 1 S22: 43 K22: 11 P22: 6 Z22: 1 X22: 2 R21: 1012 S21: 109 W21: 1 Z21: 1 D21: 135 X21: 51 L20: 22 S20: 4 P20: 8 D20: 467 X20: 27 L19: 42 S19: 90 N19: 18 P19: 5 W19: 22 D19: 318 X19: 31 F18: 11 L18: 17 S18: 231 N18: 27 P18: 4 W18: 4 D18: 49 X18: 12 L17: 835 S17: 75 N17: 791 P17: 1 W17: 8 D17: 3 X17: 8 A16: 29 F16: 144 L16: 330 S16: 37 Y16: 9 N16: 2 P16: 6 D16: 251 X16: 18 F15: 23 L15: 652 S15: 20 H15: 3 W15: 3 Z15: 1 D15: 38 X15: 75 F14: 5 L14: 957 S14: 212 Y14: 2 W14: 2 U14: 77 D14: 35 X14: 61 A13: 2 F13: 23 L13: 158 S13: 193 H13: 88 U13: 34 D13: 3 X13: 7 L12: 580 S12: 1097 W12: 2 D12: 275 X12: 11 A11: 5 L11: 160 S11: 69 P11: 3 W11: 3 Z11: 2 D11: 1210 X11: 14 A10: 1 L10: 144 S10: 70 Y10: 1 W10: 4 D10: 1190 A09: 37 R09: 254 L09: 277 S09: 64 P09: 1 D09: 160 A08: 14 R08: 205 L08: 309 T08: 1 S08: 51 Y08: 2 N08: 10 P08: 3 U08: 66 D08: 76 X08: 79 R07: 81 S07: 618 K07: 32 N07: 28 U07: 52 D07: 12 X07: 28 A06: 17 R06: 240 L06: 38 S06: 844 K06: 31 Y06: 5 N06: 103 P06: 215 U06: 223 D06: 226 X06: 38 A05: 80 R05: 1685 F05: 323 L05: 26 T05: 3 S05: 46 K05: 108 Y05: 56 N05: 203 H05: 18 P05: 3 W05: 4 U05: 37 D05: 24 X05: 29 A04: 126 R04: 303 F04: 64 L04: 588 B04: 14 S04: 642 K04: 275 Y04: 91 N04: 5 H04: 109 P04: 20 U04: 21 D04: 72 X04: 1 A03: 2145 R03: 14 F03: 167 L03: 61 S03: 32 K03: 7 Y03: 4 N03: 19 H03: 215 P03: 49 W03: 82 D03: 59 A02: 54 R02: 159 F02: 680 L02: 1121 B02: 10 S02: 163 K02: 323 Y02: 49 H02: 241 P02: 55 W02: 17 U02: 176 D02: 619 X02: 13 A01: 209 R01: 162 F01: 152 L01: 398 T01: 2 S01: 53 K01: 150 Y01: 22 N01: 1233 H01: 732 P01: 211 W01: 19 U01: 281 D01: 1522 X01: 34 A1: 208 R1: 232 F1: 352 L1: 197 B1: 4 T1: 25 S1: 464 K1: 437 Y1: 30 N1: 204 H1: 151 P1: 170 W1: 50 Z1: 2 U1: 152 D1: 431 X1: 64 A1002: 99 F1002: 1 L1002: 8 B1002: 1 S1002: 1 K1002: 2 H1002: 2 P1002: 3 Z1002: 1 U1002: 1 D1002: 9 A1001: 42 R1001: 1 F1001: 1 L1001: 7 S1001: 1 K1001: 1 N1001: 2 P1001: 2 D1001: 1 A1000: 14 S1000: 1 W1000: 2 Z1000: 2 D1000: 2 X1000: 1 A00: 100 ' & / % $ # " -.!!!()!"!"()!%!&) "' "*() #& #'() $& $'() %& %'() && &'() '& ''() *+,!() ++

10 Ziel der Triage: ein möglichst klares Bild

11 Der Gesprächsleitfaden BIRNE BIRNE B = Beschwerde -> Leitbeschwerde/Leitsymptom erfassen I = Information -> Notwendige Informationen einholen R = Ratschlag -> Ratschlag erteilen, Handlungsanweisungen geben N = Netz -> Netz zur Absicherung E = Evaluation -> Wurden die Anweisungen verstanden, können diese durchgeführt werden Quelle: modifiziert von in4medicine nach The RICE rating list. Guideline for assessing the communication skills of call handler working at an out of hours centre. hay.derkx@medicinfo.nl

12 Gezielte Symptom-Befragung Befragung nach Dimensionen Dimension der unmittelbaren Lebensbedrohung Gewinnt einen Eindruck zum Allgemeinbefinden und den Vitalzeichen Symptomorientierte Dimension Dauer Beginn Lokalisation Stärke/Höhe/Ausprägung Art und Weise Auslösende Faktoren Verlauf Patientenorientierte Dimension Kontext Zusätzliche Einflüsse Begleitbeschwerden Begleitdiagnosen Medikamente Handlungsorientierte Dimension Bereits versuchte Handlungsmassnahmen/Therapien Bereits stattgehabte Arztbesuch/e

13 Studien zur Telefontriage der Universität Bern Studienphase Studienphase Studienphase * Meer A., Gwerder T., Zumbrunnen N., Duembgen L., Zimmermann H. (2010). Is computer-assisted telephone triage safe? A prospective surveillance study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J emj Published Online First: 20 October 2010 doi: /emj Meer A. (2007) Using medical call centre data to explore the ecology of health information: a prospective cross-sectional study. Akzeptiert als Master-Thesis 11/2007. Meer A. (2005) Die ambulante Notfallversorgung im Umbruch. Erfahrungen aus Holland und Dänemark. PrimaryCare. 2005;5:Nr 20. Meer A., Wirthner A., Simonin C. (2005) Medizinische Call Center entlasten den ambulanten Notfalldienst. Schweizerische Aerztezeitung. 2005;86:Nr 18. Meer A et al. (2004). Influence du télétriage médical assisté par ordinateur sur le comportement des patients: premières expériences en Suisse. Bulletin des médecins suisses. 2004;85!:Nr 28!: Niemann S., Meer A., Simonin C., Abel T. (2004) Medical telefone triage and patient behaviour: How do they compare? Swiss Medical Weekly. 2004;Nr 134: Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41:

14 Absichten der Studien Notwendigkeit der Telefontriage? Wirksamkeit der Telefontriage? Sicherheit der Telefontriage?

15 Studienfrage I Notwendigkeit Weichen die anrufenden Patienten in der Einschätzung der Dringlichkeit ihrer Beschwerden von der Einschätzung der medizinischen Fachpersonen ab? Wirksamkeit Leisten die anrufenden Patienten dem Ratschlag der medizinischen Fachperson Folge? Sicherheit Wie sicher ist die medizinische Triage am Telefon, wenn gut geschultes Fachpersonal, unterstützt durch geeignete Computertechnologie, diese anspruchsvolle Aufgabe wahrnimmt?

16 Notwendigkeit: Material & Methode 1614 Patientenanrufe an Medizinisches Call Center Zu Begin des Anrufes wurden die Patienten gefragt, was Sie machen würden, wenn sie nicht die Möglichkeit hätten, sich durch die Medizinische Fachperson des Call Center beraten zu lassen (Absicht) Hernach wurden die Patienten von der medizinischen Fachperson des Call Center triagiert und beraten (Ratschlag) Die Absicht des Patienten wurde mit dem Ratschlag der Fachperson verglichen Patienten Anruf Call Center Triage und Ratschlag Frage nach der Absicht des Patienten

17 Notwendigkeit: Resultate Absicht versus Triage (n=1614) (Prozentzahlen in Säulen) Triage 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NF/SP AZ/S AZ/R SB TG6 Absicht Selbstbehandlung Arztbesuch regulär Arztbesuch sofort Notfall/Spital

18 Notwendigkeit: Zusammenfassung und Folgerung 70 % der Anrufenden beurteilten ihre Beschwerden hinsichtlich der notwendigen Handlung und deren Dringlichkeit anders, als dies Fachleute des Medizinischen Expertenzentrums taten. Medizinische Laien sind in der Selbstbeurteilung der Dignität ihrer Gesundheitsbeschwerden oft überfordert. Die Daten sprechen für die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der medizinischen Telefontriage.

19 Studienfrage II Notwendigkeit Weichen die anrufenden Patienten in der Einschätzung der Dringlichkeit ihrer Beschwerden von der Einschätzung der medizinischen Fachpersonen ab? Wirksamkeit Leisten die anrufenden Patienten dem Ratschlag der medizinischen Fachperson Folge? Sicherheit Wie sicher ist die medizinische Triage am Telefon, wenn gut geschultes Fachpersonal, unterstützt durch geeignete Computertechnologie, diese anspruchsvolle Aufgabe wahrnimmt?

20 Wirksamkeit: Material & Methode 1614 Patientenanrufe an Medizinisches Call Center Eine Woche nach dem Anruf wurden die Patienten von einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin der Universität Bern kontaktiert und hinsichtlich der tatsächlichen Handlung nach der Beratung durch die medizinische Fachperson des Call Centers befragt (Handlung) Die Handlung des Patienten wurde mit dem Ratschlag der Fachperson verglichen Patienten Anruf Call Center Triage und Ratschlag 7-10 d Uni Bern Frage nach der Absicht des Patienten Frage zur tatsächlichen Handlung

21 Wirksamkeit: Resultate Triage versus Verhalten (n=1614) (Prozentzahlen in Säulen) Verhalten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NF/SP AZ/S AZ/R SB Selbstbehandlung Arztbesuch regulär Arztbesuch sofort Notfall/Spital Triage

22 Wirksamkeit: Zusammenfassung und Folgerung 53% der Befragten befolgten den Ratschlag der medizinischen Fachperson 47% hielten sich nicht an den Ratschlag 30% davon hatten den Ratschlag falsch verstanden Bei 30% änderten sich die Beschwerden im Verlauf Nur 4% wollten sich explizit nicht an den Ratschlag halten 63 % der Befragten änderten nach der Beratung durch die medizinische Fachperson des Call Centers ihre ursprüngliche Handlungsabsicht. Die Triage und die Kommunikation sind bedeutsam Die Triage am Telefon ist eine Momentaufnahme: die Patienten müssen darauf aufmerksam gemacht werden (Sicherheitsnetz)

23 Wirksamkeit: Gesundheitsökonomische Sicht 63 % der Befragten änderten nach der Beratung durch die medizinische Fachperson des Call Centers ihre ursprüngliche Handlungsabsicht. Verschiebungen Absicht-Verhalten Rückstufung 60 Aufstufung Rückstufung Aufstufung Gatti D, Brügger U. Gesundheitsökonomische Beurteilung der Telefontriage-Dienstleistung. Witerthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG 2005

24 Kostenwirksamkeit Die Medizinische Telefontriage spart Behandlungskosten Durch die Verhaltensänderung der Patienten nach der Telefontriage werden (je nach Szenario) durchschnittlich CHF 14. bis CHF 49. direkte Behandlungskosten eingespart. Nicht Bestandteil der Untersuchung waren allfällige Folgekosten sowie die indirekten Kosten. Diese sind erfahrungsgemäss beträchtlich. Würden diese kosten mitberücksichtigt, ergäbe sich eine noch positivere Bilanz zu Gunsten der Medizinischen Telefontriage Dienstleistung. Gatti D, Brügger U. Gesundheitsökonomische Beurteilung der Telefontriage-Dienstleistung. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG 2005

25 Studienfrage III Notwendigkeit Weichen die anrufenden Patienten in der Einschätzung der Dringlichkeit ihrer Beschwerden von der Einschätzung der medizinischen Fachpersonen ab? Wirksamkeit Leisten die anrufenden Patienten dem Ratschlag der medizinischen Fachperson Folge? Sicherheit Wie sicher ist die medizinische Triage am Telefon, wenn gut geschultes Fachpersonal, unterstützt durch geeignete Computertechnologie, diese Aufgabe wahrnimmt?

26 Sicherheit: Material & Methode 208 Walk-in Patienten (WIP); Interdisziplinäre NFS Inselspital Vergleich der Triagen dreier verschiedener involvierten Instanzen (Medizinischer Call Center, Spitalärzte, Hausärzte). Von den 208 WIP konnten 153 von allen drei Instanzen beurteilt werden. Akten der Patienten mit einem potentiell abwendbaren gefährlichen Verlauf (AGV) wurden in einem Expertenpanel besprochen und in Bezug auf ein gesundheitsschädigendes oder lebensgefährdendes Risiko beurteilt. Walk-in Patient Call Center Triage und Ratschlag Spital Ärzte Triage und Ratschlag 4 w Hausärzte Triage und Ratschlag Vortriage & Informed consent

27 Sicherheit: Resultate Die Übereinstimmung aller drei Instanzen war gering. Die gewichteten Kappa Werte betrugen: Spitalärzte vs. Call Center 0.11 Hausärzte vs. Call Center 0.16 Spitalärzte vs. Hausärzte 0.38 Die Wahrscheinlichkeit, dass der Call Center vorsichtiger triagiert ist 0.13 dass das Call Center eine weniger vorsichtige Dringlichkeitsempfehlung als die Haus- und Spitalärzte trifft beträgt 0.05 Lediglich bei einem der 153 Fälle (0.65%) wurde seitens des Expertengremiums einvernehmlich ein gesundheitsschädigenden oder lebensgefährdenden Risikos veranschlagt St George I, Cullen M, Branney M. Healthline: do primary care doctors agree with the advice? N Z Med J 2005;118:U1693. Gill JM, Reese CL, Diamond JJ. Disagreement among health care professionals about the urgent care needs of emergency department patients. Ann Emerg Med 1996;28:474e9. O Cathain A, Webber E, Nicholl J, et al. NHS Direct: consistency of triage outcomes. Emerg Med J 2003;20:289e92.

28 Sicherheit: Zusammenfassung und Folgerung Das in unserer Studie eruierte potentielle gesundheits- oder lebensgefährdende Risiko der computerassistierten Telefontriage liegt tief und ist im Bereich der Resultate anderer, vergleichbarer Publikationen. Die medizinische Telefontriage ist eine anspruchsvolle Aufgabe und bedarf: kompetenter Fachpersonen, welche gezielt in der Triagierung und Kommunikation am Telefon geschult und durch geeignete Computertechnologie unterstützt werden. Dale J, Williams S, Foster T, Higgins J, Snooks H, Crouch R, Hartley-Sharpe C, Glucksman E, George S. Safety of telephone consultation for non-serious emergency ambulance service patients. Qual. Saf. Health Care 2004;13; St George I, Cullen M, Branney M. Healthline: do primary care doctors agree with the advice? N Z Med J Oct 28;118(1224):U1693. Munro J, Nicholl J, O Cathain, Knowles E, Morgan A. Evaluation of NHS Direct first wave sites: Final report of the phase 1 research. Sheffield Medical Care Research Unit; Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J, Smith H, Moore M, Bond H, Glasper A. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ Oct 17;317(7165):

29 Zusammenfassend Notwendigkeit! der Telefontriage? Wirksamkeit! der Telefontriage? Sicherheit! der Telefontriage?

30 Telefontriage in der Schweiz auf dem Vormarsch Seitens der Schweizerischen Gesundheitsdirektorenkonferenz wurden Empfehlungen zur Reorganisation der ambulanten Notfallversorgung veröffentlicht. Eine der Empfehlung sieht die Triage der Notfälle über einheitliche Notfallnummern vor. Es ist damit zu rechnen, dass die Telefontriage als integraler Teil der Versorgungskette in den nächsten Jahren in der Schweiz noch vermehrt genutzt werden. Im Rahmen dieser Entwicklung wird den Sicherheitsaspekten der medizinischen Triage am Telefon eine besondere Bedeutung zukommen. Schibli D, Oertle C. Notfalldienst und Finanzierung der spezifischen Weiterbildung (Praxisassistenz). Schweizerische Ärztezeitung 2006;87:45,

31 Medizinische Telefontriage in der Schweiz heute Basel Zürich Bern Luzern Lausanne *

32 2011: Studie der Stiftung für Patientensicherheit Die Telefontriage bei Kontaktaufnahme durch Patienten ist ein Risikobereich, den eine grosse Zahl der befragten Medizinischen Praxisassistentinnen und Ärzte gerne verringern würden. Das Risiko, die Dringlichkeit der Situation am Telefon zu verkennen, wird aufgrund der berichteten drastischen Schadensfolgen als besonders relevant eingestuft. Gehring K, Schwappach D. Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung. Ergebnisbericht der Stiftung für Patientensicherheit. Mai 2011.

33 Telefontriage in der Schweiz: Ausblick Schulung Telefontriage Publikation Software

34 Kontakt Dr. med. Andreas Meer, MHIM Adresse: in4medicine AG Pavillonweg Bern

35 Ausgewählte deutschsprachige Literatur Meer A., Zumbrunnen N., Zimmermann H. (2011). Ist die Medizinische Telefontriage sicher? Schweizerische Ärztezeitung 2011;92: 37 Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil II: Die Wirkung auf die Befindlichkeit. PrimaryCare. 2008;8(13): Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil I: Die Wirkung in Zahlen. PrimaryCare. 2008;8(12): Meer A. (2005) Die ambulante Notfallversorgung im Umbruch. Erfahrungen aus Holland und Dänemark. PrimaryCare. 2005;5:Nr 20. Meer A., Wirthner A., Simonin C. (2005) Medizinische Call Center entlasten den ambulanten Notfalldienst. Schweizerische Aerztezeitung. 2005;86:Nr 18. Ionas A., Meer A., Meier A. (2004) Aufbau und Nutzen eines Datawarehouse für medizinische Communication Center. Internationales Symposium: Data-Warehouse-Systeme und Knowledge-Discovery. Shaker Verlag, Aachen. 2004:1-10 Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41: