QUALITÄTS KONZEPT. Die Theresienklinik Bad Krozingen ist eine der führenden Institutionen. und orthopädischtraumatologisch-rheumatologische

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1 Qualitäts BericH

2 QUALITÄTS KONZEPT Die Theresienklinik Bad Krozingen ist eine der führenden Institutionen im Bereich kardiologischinternistische und orthopädischtraumatologisch-rheumatologische Rehabilitation. Sie ist eine nach modernsten Gesichtspunkten eingerichtete Rehabilitations- Schwerpunktklinik für alle Phasen orthopädischer und kardiologischer Erkrankungen. Die TK Pflege in der Theresienklinik ist eine zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtung mit 37 Pflegeplätzen. In einem engen Netz zwischen Hausärzten, Akutkrankenhäusern und der entsprechenden Einbindung berufsfördernder Leistungen bietet die Klinik ein umfassendes interdisziplinäres Rehabilitations- und Gesundheitskonzept. Die Genesung und Wiedereingliederung der Rehabilitanden wird durch beste medizinische, therapeutische, pflegerische und soziale Kompetenz in angenehmer Atmosphäre sichergestellt. Wir handeln nach unserem Leitsatz: Die Genesung des Menschen ist Ziel unseres Handelns. 2 3

3 QUALITÄTS KONZEPT Zur Klinikkultur gehört das Qualitätsmanagement (QM) als Instrument der Qualitätssicherung mit den Schwerpunkten: Absicherung der konsequenten Rehabilitandenund Gästeorientierung Erbringung von orthopädischen und kardiologischen Dienstleistungen mit hoher Qualität Soziale und berufliche Wiedereingliederung des Rehabilitanden Schaffung einer angenehmen Atmosphäre in einer modernen Umgebung. Durch die auf Grundlage des Leitbildes abgeleitete Qualitätspolitik verpflichten sich alle Führungskräfte und Mitarbeiter, ihre Leistungen in diesem Sinne täglich zu erbringen. Alle relevanten Abläufe und Vorgehensweisen werden grundsätzlich am Prinzip Planen / Handeln / Prüfen / Verbessern ausgerichtet. Anhand von Qualitätszielen wird diese Ausrichtung kontinuierlich überprüft. Die Qualitätsziele der Theresienklinik Bad Krozingen werden einmal jährlich durch den Qualitätsmanagementbeauftragten gemeinsam mit der Klinikleitung für das Folgejahr festgelegt und auf Gesamthaus- und Abteilungsebene definiert. Diese geben stets Auskunft über den Zielinhalt, das Zielausmaß und den Zeitraum bis zur Zielerreichung. 4 5

4 QUALITÄTS KONZEPT Zur Erreichung der Qualitätsziele werden konkrete Maßnahmen zur Zielerreichung in Form einer Jahresplanung mit klaren Verantwortlichkeiten und Terminen zur Maßnahmenumsetzung vereinbart. Kontinuierlich wird diese QM-Maßnahmenplanung gemeinsam mit der Klinikleitung überprüft. Verantwortlich für die Zielerreichung auf Gesamthausebene ist die Geschäftsführung und auf Abteilungsebene der jeweilige Chefarzt. Aus der regelmäßigen standardisierten Abgleichung des Ist- mit dem Soll-Zustand ergeben sich die Entwicklungs- und Verbesserungspotenziale für die Abläufe in der Klinik. Im Folgenden werden die einzelnen QM-Instrumente, die Durchführung und die daraus folgenden Optimierungsmaßnahmen dargestellt. Über interne Visitationen, Dokumentations-Audits, Rehabilitandenbefragungen, Beschwerdemanagement, Mitarbeiterbefragung und Sturzstatistik ergeben sich umfassende Qualitätskennzahlen. Die Qualitätskennzahlen Ergebnisse dienen der Transparenz und sind Grundlage für kontinuierlichen Verbesserungen. 6 7

5 INerne isitationen 8 9 der abluf In allen Abteilungen und auf allen Stationen werden in einem festen Turnus internen Visitationen nach verbindlichen Kriterien durchgeführt. Diese geben direkt und unmittelbar Auskunft über den aktuellen Stand der Qualitätsmaßnahmen. Beispielhafte Lösungen können so konstatiert und ausgetauscht werden. Der Visitationsplan ist im QM- Handbuch hinterlegt und dokumentiert regelmäßig alle Stärken und Verbesserungspotenziale. das ergebnis Die internen Visitationen im Jahr 2O11 ergaben, dass bestimmte QM-Regelungen in der Praxis noch nicht flächendeckend bekannt waren. Dazu gehörten auch die Anwendung und der praktische Bezug von Leitlinien, Standards und der Qualitätsziele. Allgemeine Kenntnisse über das Qualitätsmanagement und die Ziele des Unternehmens sind noch ausbaufähig. Die Transparenz bezüglich der kooperierenden Abteilungen ist verbesserungswürdig. Die MaSSnahMen Um die erkannten und benannten Verbesserungspotenziale umsetzen zu können, führte der mit dem Qualitätsmanagement beauftragte Mitarbeiter (QMB) erfolgreich Schulungen und Besprechungen durch. Speziell für neue Mitarbeiter werden eine Basisschulung KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) jährlich angeboten. Um die Kooperationen der einzelnen kooperierenden Bereiche zu verbessern, wurden abteilungsübergreifende Fortbildung im Sinne Mitarbeiter für Mitarbeiter eingeführt.

6 dokumenations Audits 1O 11 der abluf Die einmal jährlich auf den Stationen durchgeführten Dokumentations-Audits dienen der Überprüfung der festgelegten Dokumentations-Regelungen. Die Qualitätsbeauftragten überzeugen sich vor Ort von der Einhaltung des regelkonformen Umgangs mit Rehabilitandendaten. das ergebnis Verbesserungspotenziale werden in den Bereichen Einhaltung der Dokumentations- und Archivordnung gesehen. Überall sollten dokumentenechte Stifte verwendet werden. Die Reihenfolge der Aktengliederung ist einzuhalten. Durchgeführte Handlungen müssen konsequent dokumentiert werden. Die Sensibilität im Umgang mit persönlichen Daten auf Dokumenten muss gefördert werden. Die MaSSnahMen Die festgestellten Missstände wurden protokolliert und den jeweiligen Abteilungsleitern mit der Bitte um Abhilfe weitergeleitet. Als konkrete und sofort umsetzbare Verbesserungsmaßnahme wurde die Hinterlegung des Inhaltsverzeichnisses auf der Innenseite der Archivakten in die Wege geleitet. In Bezug auf den Datenschutz wurde ein Ausschuss mit dem externen Datenschutzbeauftragten installiert. Dieser trifft sich jährlich um den Umgang mit Daten bei den Mitarbeitern zu sensibilisieren. Dazu ist eine Datenschutzschulung ins Pflichtfortbildungsprogramm aufgenommen.

7 3O,5% rehabilitanen befrgung 5O% 4O% 3O% 2O% 47,4% Die regelmäßig durchgeführte Rehabilitandenbefragung ist eines der bedeutendsten Instrumente zur Messung und Steigerung der Qualität. Sie dient der Ermittlung und ggf. Verbesserung der subjektiven Zufriedenheit unserer Rehabilitanden. Alle Rehabilitanden erhalten die Möglichkeit ihr Empfinden und ihre Eindrücke festzuhalten. Der Fragebogen wird fortwährend ausgewertet. Nach sechs getrennten Kriterien Rücklaufquote, Personalbewertung, Empfehlung, Service und Umfeld, Leistungen, Entscheidung, Gesundheitstraining. 1O% O 3O,9% das ergebnis Rücklaufquote 2OO9 2O1O 2O11 Von Rehabilitanden wurden 2O45 Fragebögen abgegeben. Das entspricht einer Rücklaufquote von 47 Prozent. Das entspricht einer deutlichen Steigerung gegenüber der Vorjahresquote (siehe Diagramm)

8 Qualitäts Ziele 1OO% 1 Uneingeschränkte Weiterempfehlung Die Sollrate des Kriteriums für die uneingeschränkte Weiterempfehlung der Klinik wurde gegenüber dem Vorjahr von 7O auf 75 Prozent erhöht. Dieser Wert wurde mit über 79 Prozent für die Gesamtklinik klar überschritten. Das bedeutet: Die Theresienklinik genießt einen hohen Stellenwert bei den Rehabilitanden. 2OO9 2O1O uneingeschränkte Weiterempfehlung 2O11 unser Ziel 2O11 75% 89,3% 2OO9 2O1O 2O11 Umfeld / Service unser Ziel 2O11 85% 8O% 6O% 4O% 2O% O% 2OO9 2O1O 2O11 unser Ziel 2O11 9O% Ärztliche Betreuung 2 3 Bewertung des Services / Umfeldes mit mindestens gut sehr gut : Die Sollrate dieses Kriteriums wurde gegenüber dem Vorjahr von 8O auf 85 Prozent erhöht. Das Ergebnis beweist: 92 Prozent der Rehabilitanden bewerten den Service und das Umfeld mit gut bis sehr gut. Ärztliche Leistungen Über 91 Prozent der Befragten bewerteten die ärztlichen Leistungen in der Theresienklinik mit gut bis sehr gut

9 Station 9 pflegerische leisungen Die Bewertung der Pflegequalität wurde 2O1O erstmals in den QM-Katalog der Theresienklinik aufgenommen. 2O11 haben 93,5 Prozent der Rehabilitanden die pflegerischen Leistungen mit gut bis sehr gut bewertet. 1OO% 94,8% 92,5% 8O% 92,8% 91,6 % 6O% 4O% 94,9 % 94,2 % 96,2 % 2O% O% Station 7 Station 6 Station 3 Station 2 Station Gesamtklinik gut sehr gut befriedigend ausreichend mangelhaft

10 Auch die Leistung der Therapeuten wurde 2O1O erstmals überprüft. Über 93 Prozent der Rehabilitanden bewerteten die therapeutischen Leistungen mit gut bis sehr gut. TeRpeutische leisungen 1OO% 8O% 1,5% nicht auswertbar O% O,4 % 4,4 % 6O% 4O% 2O% O% 93,6 % Fzit Alle ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen wurden mit überwältigender Mehrheit als gut bis sehr gut bewertet. Die Ergebnisse spiegeln die große Zufriedenheit der Rehabilitanden und sind Basis für weitere Anstrengungen. mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut Gesamthaus Kardiologie Orthopädie Gesamthaus Kardiologie Orthopädie

11 Ihre Enscheidung für die Teresienklinik 35% Da auch Mehrfachnennungen möglich waren, liegt die Gesamtprozentzahl über 1OO Prozent. Knapp 54 Prozent trafen ihre Entscheidung für die Theresienklinik, weil sie entweder schon einmal dort waren oder weil sie von Bekannten empfohlen wurden. 3O% 25% 2O% 15% 1O% 5% O% 9,1% 19 % 1O% 21,1% 31,7% 33,6% O Internet Versicherungen Erfahrungen Arzt/Klinik Bekannte 2O 21

12 Besch<erde managemen der abluf Im Beschwerdemanagement werden die Wünsche und Anliegen der Rehabilitanden erfasst und für konkrete Änderungen bzw. Verbesserungen genutzt. Einmal jährlich erfolgt die Auswertung der entsprechenden Rubriken in den Rehabilitandenfragebögen und des Formulars Ihre Anregung ist uns wichtig. Die MaSSnahMen Das Beschwerdemanagement funktioniert nach Wunsch und wird als wichtiger Indikator für die Zufriedenheit der Rehabilitanden weiter ausgebaut. Seit 2O1O wird zur effektiveren Auswertung eine Beschwerdesoftware genutzt. das ergebnis 2O11 2O11 haben 2,6 Prozent der Rehabilitanden das schriftliche Beschwerdemanagement genutzt. Damit wurde der im QM vorgegebene Höchstwert von 5 Prozent deutlich unterschritten

13 höchster Vergleichswert Durchschnittswert Theresienklinik Durchschnittswert aller Krankenhäuser niedrigster Vergleichswert Metrik-Index Arbeitssituation MitArbeiter befagung Stimmung Kollegen Information direkte Vorgesetzte 1OO% 8O% 6O% 4O% 2O% O% Klinikleitung Entscheidungsfreiraum Konfliktlösung Fort- und Weiterbildung Arbeitnehmervertretung Abläufe Leitbild Patientenorientierung Ruf der Einrichtung Arbeitszeit Bezahlung Arbeitsbelastung der abluf Die Mitarbeiterbefragung erfolgt alle drei Jahre durch eine externe Firma. Die Fragen zur subjektiven Zufriedenheit mit dem Arbeitsalltag und -umfeld dienen als wichtige Gradmesser für Verbesserungspotenziale in den einzelnen Abteilungen. das ergebnis Die letzte Mitarbeiterbefragung erfolgte im November 2O11. Die Ergebnisse wurden den Mitarbeitern im Rahmen einer Mitarbeiterversammlung präsentiert und diskutiert. Die Ergebnisse zeigen ein ausgezeichnetes Ergebnis auf. In allen Kriterien zeichnet sich eine Zufriedenheit ab, die über dem Durchschnitt mit ca. 12O vergleichbaren Kliniken liegen. Die MaSSnahMen In Folge der Mitarbeiterbefragung wurde ein Ausschuss gebildet. Dieser versteht sich als Begleiter und Unterstützer der Abteilun-gen, deren Stärken und Verbesserungspotenziale sie analysieren. Aus der Analy-se ergibt sich in enger Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungen der Handlungsbedarf, dessen Ziele in einer Maßnahmenliste festgeschrieben werden. Sie dienen als Grundlage für die individuellen Verbesserungsmöglichkeiten.

14 Surz SAtistik Anzahl Stürze der abluf Stürze der Rehabilitanden und Gäste der TK Pflege werden minutiös in einem Sturzprotokoll festgehalten und regelmäßig von der Pflegedienstleitung ausgewertet. Das Ziel ist ein höchstmöglicher Schutz der Rehabilitanden und Gäste vor Stürzen. Die MaSSnahMen Die Auswertung der Anzahl der Stürze werden im Rahmen der internen Pflegebesprechungen genutzt, um mögliche Risiken für die Sturzvermeidung zu verringern. Hier werden spezielle Maßnahmen beschlossen. Eine Maßnahme ist z.b. die Einführung einer Sturzprophylaxengruppe. das ergebnis Anzahl Stürze Aktivitäten vor dem Sturz: Grund für den Sturz: Die Auswertung erfolgt anhand der Parameter Sitzen Mobilisation, Stehen, Gehen Sehbeeinträchtigung Bewegungseinschränkung Gleichgewichtsstörungen 26 27

15 Qualitätskennzahlen Medizinische Kennzahlen Kenn zahlen der abluf Die Qualitätskennzahlen sind ein statistischer Indikator für die betriebswirtschaftlich definierten Klinikziele und geben den QM-Instrumenten den roten Faden. Sie dienen als kunden- und prozessorientierte Steuerungsinstrumente. In einer Kennzahlen-Matrix werden die Soll- und Ist-Werte des Betriebs in fest definierten strategischen Beziehungen zueinander verglichen und ausgewertet. Die Notwendigkeit weiterer Qualitätskennzahlen wird jährlich gemeinsam mit der Klinikleitung diskutiert. Der Qualitätsbeauftragte prüft die grafische Aufarbeitung und Darstellung in einer Balance Score Card. Zur medizinischen Qualitätssicherung werden folgende Parameter jährlich ausgewertet: Komplikationsstatistiken Falschauswertung Arzneimittel Mitarbeiterunfallstatistik Die entsprechenden Ergebnisse werden dem Mitarbeiter transparent dargestellt und in unterschiedlichen Gremien zur Sicherstellung der Rehabilitandensicherheit genutzt

16 5 Nadelstichverletzung 1 Blutkontamination 2 Verbrennung nicht infektöse Stich-/Schnittverletzung Mitarbeiter UnF e 1 5 Fälle Prellung / Zerrung 3O 31 oberflächliche Hautverletzung 1 1 Wespenstich 3 Wegeunfall Laufende Erfassung von Unfällen während der Arbeit oder auf dem Weg zur Arbeit. Diese werden im Verletzungsbuch der Bereiche dokumentiert und durch den Betriebsarzt ausgewertet. Im Rahmen des Arbeitskreises Gesundheitsförderung (AGF/AGF+) werden alle 3 Monate Maßnahmen zur Sicherung des Arbeitsschusses besprochen. ERGEBNISSE/ MaSSnahMen Gründung des Arbeitskreises Gesundheitsförderung. Etablierung von Präventionen im Umgang mit Nadelstichverletzungen. Ausbau der Sport- und Gesundheitsangebote. Durchführung des Projektes Rücken vor Ort zum Erlernen vorbeugender Maßnahmen zur Rückenschonung für alle Pflegekräfte. Weitere medizinische Kennzahlen des internen Qualitätsmanagements sind unter anderem: Erfassung von Falschanwendungen von Medikamenten Erfassung von definierten Komplikationen Diese werden kontinuierlich von den Chef- bzw. Oberärzten erfasst und das QM jährlich ausgewertet. Innerhalb der werktäglichen Ärztebesprechungen werden diese Ergebnisse besprochen und Verbesserungen abgeleitet. Die statistischen Erfassungen sind im QM Handbuch hinterlegt.

17 Theresienklinik II Am Kurpark Bad Krozingen Telefon O / 4 O4 - O Telefax O / 4 O freecall O8 OO / 7 26 O8 O8 info@theresienklinik.de Internet April 2O12 Theresienklinik Johannes Klatt TypoGrafik_Bad Krozingen Tunsel