Eingangsstampiglie. z.b. verheiratet, eingetragene/r Partner/in, geschieden, getrennt lebend, ledig, verwitwet

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1 1 Eingangsstampiglie ANSUCHEN um Förderung als HILFE IN BESONDEREN LEBENSLAGEN gemäß 39 und 40 Wiener Mindestsicherungsgesetz (WMG) MA40 SOZIAL Magistratsabteilung 40 Soziales, Sozial- und Gesundheitsrecht Tel.: +43 (1) Bitte füllen Sie das Formular vollständig und deutlich lesbar aus. PERSONENDATEN, AKTUELLE EINKOMMENS- UND VERMÖGENSVERHÄLTNISSE VON ALLEN IN HAUSHALTSGEMEINSCHAFT LEBENDEN PERSONEN [(EhepartnerIn LebensgefährtIn eingetragener PartnerIn sowie minderjährige und volljährige Kinder bis zum vollendeten 25. Lebensjahr (d.h. 25. Geburtstag)]: PersID Förderwerberin w 1 m 1 Partnerin, Lebensgefährtin w 1 m 1 Familien-, Nachname Versichert bei 2 Familien-, Personenstand 3 Staatsangehörigkeit Aufenthaltstitel 4 Art der Beschäftigung 5 Art des Einkommens 6 Höhe des aktuellen monatl. Einkommens aktuelle Telefonnummer (Erreichbarkeit): 1 w = weiblich, m = männlich 2 Krankenversicherungsanstalt (z.b. WGKK, SVA,...) 3 z.b. verheiratet, eingetragener Partnerin, geschieden,, ledig, verwitwet 4 z.b. Asylberechtigter, Daueraufenthalt-EG, Niederlassungsnachweis, befristeter Aufenthaltstitel bis..., Asylwerberin, Anmeldebescheinigung 5 z.b. Angestellter, Arbeiterin, Pensionistin, arbeitslos, Kinderbetreuung, selbstständige Erwerbstätigkeit, Gewerbe, Studentin, Lehrling, Schülerin, Beschäftigungstherapie 6 z.b. Erwerbseinkommen (Netto), Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Kursbeihilfe, Pensionsvorschuss, Unterhalt, Alimente, Kinderbetreuungsgeld, Pension (Netto), Grundversorgung, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit, Studienbeihilfe, Lehrlingsentschädigung Stand: 52018

2 2 Angaben über die im gemeinsamen Haushalt lebenden minderjährigen u. volljährigen Kinder bis zum vollendeten 25. Lebensjahr (d.h. 25. Geburtstag) Asylberechtigter oder subsidär Schutzberechtigter Asylberechtigter oder subsidär Schutzberechtigter Asylberechtigter oder subsidär Schutzberechtigter Asylberechtigter oder subsidär Schutzberechtigter * bitte Zutreffendes ankreuzen

3 3 Aktuelle Adresse * PLZOrtStraßeNr. Hauptwohnsitz Obdachlos Kontakt-Zustelladresse Anzahl der an der Wohnadresse gemeldeten Personen: Aktuelle monatliche Miete EUR Wohnungsgröße m 2 Bezug von Wohnbeihilfe (MA 50) in Höhe von EUR Wohnbeihilfe beantragt am Mietverhältnis * EigentümerIn HauptmieterIn UntermieterIn R ich bewohne.. Zimmer die gesamte Wohnung MitbewohnerIn Wohngemeinschaft betreuter Wohnplatz Aktuelle Vermögensverhältnisse im INLAND und AUSLAND von ALLEN in Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen (Unterlagen in Kopie erforderlich) * kein Vermögen Folgendes Vermögen *: Barvermögen (z.b. Konto, Sparguthaben, usw.): aktuelles Guthaben: EUR vertraglich gebundenes Vermögen: Bausparvertrag: aktuelles Guthaben: EUR... Lebensversicherung: aktuelles Guthaben: EUR... Pensionsvorsorge: aktuelles Guthaben: EUR... Sonstiges: aktuelles Guthaben: EUR... sonstiges Vermögen (z.b. Aktien, Fonds, Wertpapiere, usw.) aktuelles Guthaben: EUR... Auto Motorrad KFZ-Art:... Marke:... Baujahr:... EigentumswohnungGrundbesitzLiegenschaft Einlagezahl-Grundbuch:... Katastralgemeinde:... ANLIEGEN: (Eine ausführliche, schriftliche Begründung des Ansuchens ist auf Seite 5 erforderlich) * bitte Zutreffendes ankreuzen

4 4 Die Zustellung soll erfolgen an: Zustellbevollmächtigter gem. 9 Abs. 4 Zustellgesetz (,, ):... Die Überweisung der Leistung soll erfolgen an: KontoinhaberIn (,, ):... Bankinstitut BIC:... Kontonummer IBAN:... Ich bestätige hiermit, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen und dass ich darüber informiert bin, dass laut Wiener Mindestsicherungsgesetz (WMG) kein Rechtsanspruch auf Gewährung von Hilfe in besonderen Lebenslagen besteht. Weiters nehme ich folgendes zur Kenntnis: _ Es können nur vollständige Ansuchen bearbeitet werden. _ Die Förderung erfolgt unter den im Informationsblatt zum Ansuchen um Förderung als Hilfe in besonderen Lebenslagen angeführten und festgelegten Voraussetzungen und Bedingungen. _ Die Gewährung von Hilfen in besonderen Lebenslagen erfolgt durch eine Förderzusage, in der die besonderen persönlichen, familiären oder wirtschaftlichen Verhältnisse sowie Bedingungen, unter denen die Hilfe gewährt wird, festgehalten sind. _ Die Überweisung der Leistung wird veranlasst, wenn nicht innerhalb von 3 Tagen nach Zustellung Widerspruch gegen die Förderzusage erhoben wird. _ Förderungen sind zurückzuzahlen, wenn sie durch bewusst unwahre Angaben oder durch bewusstes Verschweigen maßgebender Tatsachen erwirkt oder die Förderungen nicht zweckentsprechend verwendet wurden. Unterschriften aller volljährigen Personen [(EhepartnerIn LebensgefährtIn eingetragener PartnerIn sowie minderjährige und volljährige Kinder bis zum vollendeten 25. Lebensjahr (d.h. 25. Geburtstag)] Wien, am... Unterschrift:... Unterschrift:... Unterschrift:...

5 5 MA40 ANSUCHEN um Förderung als HILFE IN BESONDEREN LEBENSLAGEN BEGRÜNDUNG DES ANSUCHENS (ANLIEGEN): Bitte deutlich und lesbar schreiben. SOZIAL

6 6 MA40 ANSUCHEN um Förderung als HILFE IN BESONDEREN LEBENSLAGEN DATENSCHUTZRECHTLICHE INFORMATIONEN SOZIAL Datenschutzrechtliche Informationen gemäß Art. 13 und 14 DSGVO Hilfe in besonderen Lebenslagen: