Musterformular ZIT-BB

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1 Behörde PLZ, Ort Zutreffendes bitte ankreuzen X Sachbearbeiter/-in, ggf. Telefon Durchwahl (Nebst.) Aktenzeichen (Bitte immer angeben!) Antrag auf Einbürgerung Zimmer-Nr. Telefax - gatten Für jeden Antragsteller ab 16 Jahre ist ein eigener Vordruck zufüllen. Bitte sorgfältig, vollständig und gut lesbar füllen. Soweit Ergänzungen erforderlich sind, bitte ein besonderes Blatt (siehe Seite 7) beifügen. Wegen der Lesbarkeit des Vordrucks ist nur die e Form aufgeführt, die sich selbstverständlich auch auf e Antragsteller bezieht. - Urheberrechtlich geschützt - Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und elektronische Speicherung verboten! 1 Ich beantrage die Einbürgerung für mich - und die folgenden Kinder, 1. Kind, 2. Kind, 3. Kind, 4. Kind - siehe auch Seite 3 des Antrages - Angaben zur Person Personalien (Antragsteller/in) ggf. Geburtsname 12/100/5000/28 W. Kohlhammer (06090) Deutscher Gemeindeverlag GmbH Bestell-Fax: (01 80) Nebenwohnung (Straße, Hnummer, PLZ, Ort) Telefonnummer (tagsüber erreichbar) Familienstand ledig; verheiratet geschieden verpartnert seit verwitwet getrennt lebend MI BB - Einbürgerungsantrag (01.05)

2 Angaben zur Person Personalien (gatte) ggf. Geburtsname frühere Staatsangehörigkeit Nebenwohnung (Straße, Hnummer, PLZ, Ort) Bei ländischem gatten - seit wann in Deutschland Er stellt Soll die Einbürgerung aufgrund der mit einem deutschen partner erfolgen, so ist von ihm ein besonderes Formular zur Überprüfung der Staatsangehörigkeit zufüllen und diesem Antrag beizufügen. Frühere /n des Antragstellers 1. Erste geschlossen am aufgelöst am durch 2. Zweite geschlossen am aufgelöst am durch Staatsangehörigkeit Derzeitige Staatsangehörigkeit Pass ebenfalls einen Einbürgerungsantrag. Nationalpass deutscher Reiseweis gültig nein Reisedokument keinen Einbürgerungsantrag. ländischer Reiseweis ja Art des Aufenthaltstitels Frühere Staatsangehörigkeit gültig Verlustgrund Anerkannt als Volkszugehörigkeit Heimatloser Ausländer Flüchtling i. S. d. 23 AufenthG (ab ) Nationalität Militärdienst nein freigestellt ja im Dienst von Asylberechtigter Ausländischer Flüchtling Flüchtling i. S. d. Kontingentflüchtlingsgesetzes (bis ) (bis) - 2 -

3 2 Kinder Bitte sämtliche Kinder - auch - aufführen, auch wenn sie nicht eingebürgert werden sollen oder nicht im Hhalt des Antragstellers leben Zu meinem Hhalt gehören auch Eltern Anzahl Vater Kinder meines gatten. Mutter, Geburtsort Anschrift (Straße, Hnummer, PLZ, Ort) Sterbetag und Sterbeort Staatsangehörigkeit Nationalität Nationalität Volkszugehörigkeit - 3 -

4 4 Aufenthaltszeiten und -orte seit der Geburt 5 Wirtschaftliche Verhältnisse des Antragstellers Ausgeübter Beruf Brutto-Einkünfte Brutto-Einkünfte des gatten selbstständig unselbstständig monatlich wöchentlich Kindergeld Sozialhilfe Sonstige Einkünfte des Antragstellers keine Rente Stipendien Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II Sozialgeld Sonstiges monatlich wöchentlich Sonstige Einkünfte des gatten keine Rente Stipendien Arbeitslosengeld bei beruflicher Arbeitslosengelgeld Arbeitslosen- Sozialgeld Weiterbildung II Sonstiges Unterhaltsverpflichtungen des Antragstellers nein ja, gegenüber Sozialhilfe Kindergeld Unterhaltsrückstände Betrag nein ja, Schulden des Antragstellers gegenüber dem Finanzamt nein ja, Betrag sonstige Schulden Betrag - 4 -

5 6 Ausbildung Schule, Hochschule, praktische Berufsbildung Art der Ausbildung, Ausbildungsstätte, Abschluss Art der Ausbildung, Ausbildungsstätte, Abschluss Art der Ausbildung, Ausbildungsstätte, Abschluss 7 Erfolgreiche Teilnahme an Integrationskursen Art des Integrationskurses, Ausbildungsstätte Art des Integrationskurses, Ausbildungsstätte Art des Integrationskurses, Ausbildungsstätte 8 Arbeitsverhältnisse/selbstständige Tätigkeiten während des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland 9 Strafen (in Deutschland und im Ausland) Ich bin unbestraft folgendermaßen bestraft (Wenn der Antragsteller seit acht Jahren rechtmäßig seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat, bleiben außer Betracht 1. die Verhängung von Erziehungsmaßregeln oder Zuchtmitteln nach dem Jugendgerichtsgesetz, 2. Verurteilungen zu Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen, 3. Verurteilungen zu Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten, die zur Bewährung gesetzt und nach Ablauf der Bewährungszeit erlassen worden ist.) Gegen mich schwebt meines Wissens zurzeit kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren. Ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren läuft gegen mich unter dem/den Aktenzeichen bei 10 Begründung des Einbürgerungsantrages 11 Ich habe meine Einbürgerung in Deutschland bereits beantragt bei nein ja, - 5 -

6 12 Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine bisherige/n aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen ja nein falls nein, Gründe 13 Datenschutzrechtliche Hinweise Ich weiß, dass zur Prüfung der Einbürgerungsvorsetzungen bei verschiedenen Behörden amtliche Ermittlungen durchgeführt und gegebenenfalls Akten eingesehen werden müssen. Regelmäßig handelt es sich um Ermittlungen bei der Ausländerbehörde, den zuständigen Polizeidienststellen, Verfassungsschutzbehörden und dem Bundeszentralregister, je nach Sachverhalt auch bei der Gemeindeverwaltung, bei Meldeund Staatsangehörigkeitsbehörden, Staatsanwaltschaften und Gerichten. Gegebenenfalls sind für die Prüfung meiner wirtschaftlichen Verhältnisse auch Anfragen beim Sozial-, Jugend- und Finanzamt sowie der Arbeitsverwaltung notwendig. Ich weiß, dass meine personenbezogenen Daten in einer automatisierten Einbürgerungsdatei gespeichert werden. Ich nehme davon Kenntnis, dass für die Einbürgerung eine Gebühr zu zahlen ist. Sie beträgt pro Person 255,-. Für minderjährige Kinder, die miteingebürgert werden und keine eigenen Einkünfte im Sinne des Einkommensteuergesetzes haben, ermäßigt sich die Gebühr auf je 51,-. Auch die Ablehnung des Antrages und Antragsrücknahme sind gebührenpflichtig. Ermäßigungen sind im Einzelfall möglich. Bei Antragstellung ist ein Vorschuss in Höhe von 96,-, bei der Miteinbürgerung minderjähriger Kinder in Höhe von 19,- zu leisten. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche Angaben oder das Verschweigen von entscheidungserheblichen Veränderungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ort, Bei (Mit-)Einbürgerung von Kindern unter 16 Jahren Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Unterschrift des Antragstellers Die vorstehend/en Unterschrift/en wurde/n vor mir vollzogen/anerkannt, der Vorschuss wurde eingezahlt. der Vorschuss wurde nicht eingezahlt. Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Ort, Unterschrift Bezeichnung der Behörde - 6 -

7 Anlage zum Antrag auf Einbürgerung - gatten ggf. Geburtsname Ergänzung zu Punkt Ergänzung zu Punkt Ergänzung zu Punkt Ort, Unterschrift des Antragstellers

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