Medikamentenallergie. Werner J. Pichler Allergologie Inselspital

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1 Medikamentenallergie Werner J. Pichler Allergologie Inselspital

2 Medikamentenallergien Epidemiologie Formen Gell and Coombs Klassifikation Unterschiedliche Exantheme (Klinik/Pathophysiologie) Gefahrensignale Diagnostik (Hautteste, IgE und LTT)

3 Medikamenten-Nebenwirkungen potentiell gefährlich (4. häufigste Todesursache in USA; Lazaru J. et al. JAMA (1998) 279: ) insgesamt häufig - pro Medikament selten voraussehbar (Typ A) - pharmakologisch nicht voraussehbar (Typ B; ca. 1/6 aller NW) - immunologisch/allergisch - pseudoallergisch sehr heterogenes klinisches Bild - quasi alle Organe betreffend

4 Medikamentenallergie Immunreaktion gegen das Medikament (Hapten gebunden an Protein oder Medikament direkt) Art der Immunreaktion gegen das Medikament IgE: Anaphylaxie: Typ I (Gell & Coombs Klassifikation) T-Zellen: Kontaktdermatitis: Typ IV IgG: Immunkomplex-Vaskulitis: Typ III IgG-Fc Rezeptoren: Haemolytische Anaemie: Typ II

5 Beitrag Immunität zur Entzündung Gewebeschädigung Allergien Harmlose Substanzen lösen u.u. schwere Symptome aus... Bakterien Viren Pilze Inerte Substanzen Entzündung!

6 Medikamentenallergien Klinik Urtikaria, Anaphylaxie Effektormechanismus IgE Kontaktdermatitis T-Zellen Vaskulitis IgG/IgM & Complement

7 Medikamentenallergie - unklarer Pathomechanismus makulopapulöses Exanthem bullöses Exanthem Acute generalized exanthematous Pustulosis (AGEP) Stevens-Johnson Syndrom, toxischepidermale Nekrolyse interstitielle Nephritis, Pneumopathie Hepatitis Medikamentös induzierte Autoimmunität (SLE, Pemphigus...)

8 Akute Medikamentenallergie Sensibilisierung oft unbemerkt, bei früherer Exposition (=keine Allergie bemerkt!!) Erneute Gabe: rasch Urtikaria, Anaphylaxie: Symptomentwicklung innerhalb von Minuten!! nach 1. Gabe, oft geringe Mengen! Gefährlich!!!

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10 Cave IgE!! Cave Pseudoallergie!! Anaphylaxie bei Penizillin Pyrazolone Quinolone Fremdproteine Pseudoallergie: Prostaglandinsynthesehemmer (Aspirin, Diclofenac... RCM, Muskelrelaxantien...

11 Medikamentenallergie Verzögerte Reaktionen Ablauf Sensibilisierung (3-10d) asymptomatisch Symptome sind sie meist nach Absetzen rasch rückläufig ; andererseits können sie auch erst nach Absetzen des Medikamentes auftreten Bullöses E: Entwicklung aus makulopapulösem Exanthem möglich Kofaktoren: EBV, HH-V6, HIV, SLE, Mb. Still,... (Risiko bis zu 100x erhöht!)

12 Ablauf Tage Asymptomatisch Symptome Wenige Prekursor Zellen vermehren sich Ab bestimmter Menge an spezifischen T-Zellen entwickel sich Symptome (je nach Art der Immunreaktion)

13 Virozyten (= aktivierte CD8+ T-Zellen) bei systemischer Immunaktivierung (z.b. generalisierte Medikamentenallergie, akutem EBV und HIV-Infekt,...)

14 Makulopapulöses Exanthem Patient (Bronchitis): Amoxicillin (3x500mg) für 7d Exanthem (maculopapulär) ab Tag 7/8 Stop Amoxicillin (Topische Steroide, Antihistaminika) Dauer ca. 6d

15 Akutes Arzneimittel-Exanthem Klinik: Ausdehnung, Intensität (Papeln, Induration) Schleimhautbeteiligung Quaddeln, Bullae, Pusteln Allgemeinbefund: Fieber, RR, Lymphknotenschwellung, andere Organbeteiligung (Leber, Lunge, Niere, Pankreas..) Laboranalysen: Differential-BB Leberwerte (ALAT/ASAT/AP) (eventuell Kreatinin, CRP, etc)

16 bullöses Exanthem maculopapuläres Exanthem (MPE) (Ausschnitt)

17 Exanthem - Cave Bullae Bulla bei konfluierendem Exanthem

18 Pustulose Aseptische generalisierte Pusteln, oft > 100), Fieber Leukocytose

19 Acute generalized exanthematous pustulosis Clinic generalized, sterile pustules fever (>38 C) leukocytosis Etiology mainly drugs (~90%) mercury (~10%) acute enteroviral infection (AGEP)

20 Maculopapular drug eruption (MPE) - immunohistolog T-Zell Infiltration in Dermis, Epidermis; Zytotoxizität (Abtötung von Keratinozyten) Anlockung von Entzündungszellen

21 keratinocyte eratinocyte ell necrosis ICD541 MHC II perforin ydropic egeneration LFA-1 TCR granzyme B osinophils ononuclear ell infiltrate drug -specific CD4+ T cell

22 Warnzeichen der zellulären Immunreaktion beim Exanthem: Klinik: Ausdehnung des Exanthems Nikolsky-Zeichen Infiltration, Bullae, Pusteln Schleimhautbeteiligung Lymphknotenschwellung Fieber,... Labor: Ausgeprägte Eosinophilie (> 12%, > 1000/µl) Lymphoblasten in der Zirkulation CRP Hepatitis,...

23 Diagnose der Medikamentenallergie Anamnese, Anamnese, Anamnese Erfahrung und Referenzbücher (z.b. Zürcher & Krebs) Hautteste (Skin-Prick Test [SPT], scratch, i.d., epicutan [patch]) Serologie (IgE-CAP, Coombs-Test) Lymphozyten-Transformationstest (LTT) Provokationstest (eventuell mit Alternativmedikament) Teste meist mit geringer Sensitivität kombiniert eingesetzt gelingt es in einem Grossteil der Patienten das relevante Medikament zu identifizieren

24 Medikamentenallergie Anamnese: Ist es eine ARZM-Reaktion? Wogegen ist es gerichtet? Klinik: typisch (Exanthem, Eosinophilie) und/oder untypisch (nur Fieber, nur Hepatitis, nur interstitielle Nierenerkrankung): grosser Krankheitsimitator! Mechanismus: Immunologisch - pseudoallergisch - autoimmun

25 Epicutan-Hautteste Carbamazepin - Clindamycin Patient develops as child (14y) DHS/ DRESS to carbamazepin With 34 yr severe MPE to clindamycin Patch +++ to carbamazepin and clarithromycin clindamycin carbamazepi 48hrs

26 Epicutan-Hautteste auf Cortison- Präparate und Localanästhetika Patient develops a lidocaine allergy with EEM like symptoms at 30yr. Ten years later she reacts to budesonide with a flash & eczema Patch/LTT +++ to lidocain, budesonide budesonid lidocain 72 hrs

27 Lymphozyten-Transformationstest (LTT) proliferation of T-cells in cell culture to the drug T APC T T T T T 3H-thymidine uptake (or cytokine measurement...) interpretation SI > 3 (stimulation index = cpm plus drug/ cpm minus drug) is indicating a sensitisation to β- lactam-antibiotics SI > 2 is indicating a sensitisation to other drugs

28 Medikamentenallergie Daran denken oft typisch, oft untypisch (Krankheitsimitator!) Meist harmlos, manchmal gefährlich (TEN, Hepatitis, interstitielle Lungen-, Nierenerkrankung) Gefahrensignale kennen Minimal-Labor machen im Akutstadium! Medikamente absetzen, Kreuzreaktionen beachten Allergieabklärung/Beratung/Ausweis

29 10d

30 Exanthem 50j Patientin WK; Behandlung mit Indapamide seit 10 d was tun? topische Steroide; Antihistaminika Und sonst?

31 Medikamentenallergie Was ist passiert wie schwer ist die medikamentös-bedingte Erkrankung? welches Medikament ist verantwortlich? Beratung/Kreuzreaktivität Notfallausweis?