Carol A. Langford, Anthony S. Fauci Atlas der Vaskulitissyndrome. Für die deutsche Ausgabe Marcus Köller

Transkript

1 386e Carol A. Langford, Anthony S. Fauci Atlas der Vaskulitissyndrome Für die deutsche Ausgabe Marcus Köller Die Diagnose der Vaskulitissyndrome beruht in der Regel auf typischen histologischen und arteriografischen Befunden bei entsprechenden klinischen Symptomen. Die Bilder in diesem Atlas zeigen einige der typischen histologischen und radiologischen Befunde von Vaskulitissyndromen und unterstreichen die Bedeutung von Gewebehistologie und diagnostischer Bildgebung bei der Diagnosesicherung der Vaskulitissyndrome sowie die Verbesserung der Behandlung durch radiologische Neuerungen. Die Gewebebiopsien liefern bei vielen Patienten mit Verdacht auf Vaskulitissyndrome wichtige Informationen. Sie bestätigen die Diagnose nicht nur durch typische histologische Befunde, sondern schließen auch andere Krankheiten mit ähnlichen klinischen Bildern aus. Die Indikation für die Entnahme von Biopsien wird anhand der klinischen Symptomatik des betroffenen Organs, der Wahrscheinlichkeit einer positiven Diagnose anhand der in der Literatur veröffentlichten Daten und des Risikos der Biopsieentnahme am jeweiligen Ort gestellt. Meistens werden die Biopsien aus Lunge, Nieren und Gastrointestinaltrakt entnommen, da sie oft Merkmale der Vaskulitis aufweisen und dann für eine Biopsie gut zugänglich sind. Operative Biopsien von röntgenologisch verändertem Lungenparenchym führen bei 90 % der Patienten mit granulomatöser Polyangiitis (früher Wegener-Granulomatose) zur Diagnose und spielen eine wichtige Rolle beim Ausschluss von Malignomen und Infektionen. Der Nutzen der Lungenbiopsie hängt stark von der Biopsatgröße ab; transbronchiale Biopsien sind zwar weniger invasiv, führen aber nur in 7 % der Fälle zur Diagnose. Auch bei der mikroskopischen Polyangiitis, dem Churg-Strauss-Syndrom und Vaskulitiden bei immunsupprimierten Patienten mit Lungenerkrankungen vermutlich infektiöser Genese spielen Lungenbiopsien eine wichtige Rolle. In der Nierenbiopsie finden sich bei Patienten mit granulomatöser Polyangiitis, mikroskopischer Polyangiitis und Churg-Strauss-Syndrom mit aktiver Nierenerkrankung eine fokale, segmentale, halbmondförmige oder nekrotisierende Glomerulonephritis fast ohne Immunkomplexe (Pauci-immun-Glomerulonephritis). Diese Befunde grenzen diese Entitäten von anderen Ursachen der Glomerulonephritis ab und bestätigen das Vorhandensein einer aktiven, behandlungsbedürftigen Glomerulonephritis. Dadurch helfen Nierenbiopsien auch bei Therapieentscheidungen bei diesen Krankheiten, wenn sich die Nierenfunktion eines bekanntermaßen daran erkrankten Patienten verschlechtert und ein inaktives oder gleichbleibendes Urinsediment vorliegt. Die kryoglobulinämische Vaskulitis und die Purpura Schoenlein-Henoch sind weitere Vaskulitiden mit möglicher Nierenbeteiligung, bei denen Biopsien diagnostisch hilfreich sein können. Die Bildgebung ist ein anspruchsvolles diagnostisches Instrument bei Patienten mit Verdacht auf systemische Vaskulitis bzw. mit bekannter Erkrankung. Die Bildgebung liefert gemeinsam mit der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den Laborparametern wichtige Informationen zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung und Therapieentscheidung. Eine Vielzahl verschiedener Techniken wie konventionelle Röntgenbilder, Ultraschall, Computertomografie, Magnetresonanztomografie, Positronen-Emissionstomografie (PET) und kathetergeführte Angiografien werden zur Evaluierung der Krankheiten eingesetzt. Die verschiedenen Methoden haben spezifische Vorteile und erlauben eine Darstellung verschiedener Aspekte des Schweregrades einer Vaskulitis. Bei der Vaskulitis mittelgroßer und großer Gefäße liefert die Angiografie Information über Stenosen und Aneurysmen der Blutgefäße, die zur Diagnosefindung beitragen können. Die kathetergeführte Angiografie liefert die beste Information über das Gefäßlumen, birgt aber das Risiko von Kontrastmittelreaktionen und die mit einer invasiven Untersuchung verbundenen Risiken. Fortschritte in der Magnetresonanz- und computertomografischen Angiografie haben nicht invasive Möglichkeiten zur Darstellung des Gefäßlumens und der Gefäßwände gebracht und dadurch auch die Möglichkeit von seriellen Untersuchungen für das Patientenmonitoring bei einer Vaskulitis der großen Gefäße weiterentwickelt. Bei Verdacht auf eine Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße, wie eine Polyarteriitis nodosa, sollte auch weiterhin eine kathetergestützte Arteriografie mit Kontrastmittel durchgeführt werden, weil die Auflösung von MR- und CT-Angiografien derzeit nicht für die Darstellung von Arterien dieser Größe ausreicht. Obwohl die Vaskulitis der kleinen Blutgefäße nicht direkt visualisiert werden kann, spielen bildgebende Verfahren eine wesentliche Rolle bei der Identifizierung von Gewebeschäden, die durch die Entzündung der Blutgefäße und des Gewebes entstehen. Bei der granulomatösen Polyangiitis zeigen während des gesamten Krankheitsverlaufes 80 % der Patienten eine Lungenbeteiligung. Eine Bildgebung des Thorax sollte immer bei dem Verdacht auf eine aktive Erkrankung erfolgen, zudem ein Drittel der asymptomatischen Patienten radiologische Veränderungen zeigt. Die Bildgebung der Lunge ist auch zur Erkennung von Komplikationen der Therapie, sowohl durch opportunistischen Infektionen als auch durch Medikamentenreaktionen (z. B. eine durch Methotrexat induzierte Pneumonitis), hilfreich. Abbildung 386e-1 Bilaterale noduläre Infiltrate am Beispiel einer Computertomografie des Thorax einer 40-jährigen Frau mit granulomatöser Polyangiitis. 386e-1

2 Teil 15 Erkrankungen des Immunsystems, des Bindegewebes und der Gelenke A Abbildung 386e-2 B Computertomografie des Thorax bei zwei Patienten mit granulomatöser Polyangiitis, die (A) eine einzelne und (B) multiple kavernöse Lungenläsionen zeigen. A B Abbildung 386e-3 Bilaterale Ground-Glass"-Infiltrate durch alveoläre Hämorrhagien im Rahmen einer pulmonalen Kapillaritis beim gleichen Patienten (A) im Thoraxröntgen (B) in der Computertomografie. Diese Veränderungen können bei granulomatöser Polyangiitis oder mikroskopischer Polyangiitis auftreten. Abbildung 386e-4 Computertomografie des Thorax, die ein dichtes Infiltrat mit einem Luftbronchogramm zeigt. Betroffen ist ein Segment des rechten Oberlappens, hervorgerufen durch eine bakterielle Pneumonie bei einem immunsupprimierten Patienten mit granulomatöser Polyangiitis. Die Atelektase des linken Oberlappens sekundär durch einen endobronchialen Verschluss durch die granulomatöse Polyangiitis ist ebenso auf diesem Bild zu sehen. Abbildung 386e-5 Computertomografie der Orbita eines Patienten mit granulomatöser Polyangiitis und Exophthalmus des rechten Auges. Das Bild zeigt ein natürliches Gewebe, das sich vom Sinus ethmoidalis durch die Lamina papyrecea ausdehnt und die Orbita erfüllt. 386e-2

3 Atlas der Vaskulitissyndrome 386e Abbildung 386e-8 Angiogramm eines 40-jährigen Mannes mit Polyarteriitis nodosa, das Mikroaneurysmen im Bereich der Lebergefäße zeigt. A B Abbildung 386e-6 Computertomografie der Nasennebenhöhlen bei zwei Patienten mit granulomatöser Polyangiitis. (A) Schleimhautverdickungen beidseits im Sinus maxillaris und eine Perforation des Nasenseptums. (B) Osteitis und Verschluss des linken Sinus maxillaris bei einem Patienten mit lange dauernder Beteiligung im Bereich der Nasennebenhöhlen. Abbildung 386e-9 Angiogramm eines 19-jährigen Mannes mit Polyarteritis nodosa mit zahlreichen Mikroaneurysmen im Nierenkreislauf. Der Patient litt unter Kopfschmerzen und aufgrund der Vaskulitis der mittelgroßen Nierengefäße unter einer schweren Hypertonie. Abbildung 386e-7 Computertomografie des Thorax bei einem Patienten mit Churg- Strauss-Syndrom, der einen großen Perikarderguss zeigt. Die kardiale Beteiligung ist eine wichtige Ursache für die Morbidität und Mortalität beim Churg-Strauss-Syndrom und kann eine Myokarditis, Endokarditis oder Perikarditis umfassen. 386e-3

4 Teil 15 Erkrankungen des Immunsystems, des Bindegewebes und der Gelenke Abbildung 386e-10 Zerebrale Angiografie, die perlschnurartige Veränderungen entlang der Äste der Arteria carotis interna bei einem Patienten mit isolierter Vaskulitis des Zentralnervensystems (ZNS-Vaskulitis) zeigt. Abbildung 386e-12 Magnetresonanztomografie der thorakalen Aorta einer 80- jährigen Frau mit ausgedehntem Aneurysma. Bei der Patientin wurde zehn Jahre zuvor, auch durch eine Biopsie gesichert, eine Riesenzellarteriitis diagnostiziert. Abbildung 386e-11 Angiografie der oberen Extremitäten bei einer 75-jährigen Frau mit Riesenzellarteriitis, die eine lange Stenose im Bereich der Arteria axillaris zeigt. Abbildung 386e-13 Angiografie des Aortenbogens, die einen vollständigen Verschluss der linken Arteria carotis communis kurz nach dem Abgang aus der Aorta zeigt. Diese 20-jährige Patientin präsentierte sich mit einer Synkope und in weiterer Folge wurde eine Takayasu-Arteriitis diagnostiziert. 386e-4

5 Atlas der Vaskulitissyndrome 386e Abbildung 386e-17 Lungenhistologie bei mikroskopischer Polyangiitis. Diese Lungenbiopsie zeigt eine Blutung in den Alveolarräumen infolge einer Kapillaritis. Ähnliche Befunde finden sich bei der granulomatösen Polyangiitis und seltener beim Churg- Strauss-Syndrom. Abbildung 386e-14 Angiografie, die eine Stenose der abdominalen Aorta bei einer 25-jährigen Patientin mit einer Takayasu-Arteriitis zeigt. Abbildung 386e-18 Nierenhistologie bei granulomatöser Polyangiitis. Diese Nierenbiopsie weist eine nekrotisierende Glomerulonephritis mit Halbmonden auf. Diese Befunde fanden sich fokal-segmental neben normalen und vernarbten Glomeruli. Mittels Immunfluoreszenz und Elektronenmikroskopie konnten keine Immunkomplexablagerungen nachgewiesen werden, wie es für eine Pauci-immun-Glomerulonephritis typisch ist. Ähnliche Befunde finden sich auch bei der mikroskopischen Polyangiitis und dem Churg-Strauss- Syndrom. Abbildung 386e-15 Angiografie der rechten Hand, die einen Abbruch der arteriellen Durchblutung bei einem Patienten mit Kryoglobulinämie bei multiplem Myelom zeigt. Abbildung 386e-19 Suralisbiopsie bei Panarteriitis nodosa. Die Biopsie erfolgte bei einem Patienten mit Panarteriitis nodosa und Mononeuritis multiplex. In den Wänden der mittelgroßen Gefäße findet sich durch alle Schichten hindurch ein Neutrophileninfiltrat, das zum Gefäßverschluss und zum Nerveninfarkt geführt hat. Abbildung 386e-16 Lungenhistologie bei granulomatöser Polyangiitis. Diese Lungenbiopsie zeigt Bereiche mit einer geografischen Nekrose, an deren Rand Histiozyten und Riesenzellen liegen. Außerdem besteht eine Vaskulitis mit einem Infiltrat aus Neutrophilen, Lymphozyten und Riesenzellen in der Arterienwand. 386e-5

6 Teil 15 Erkrankungen des Immunsystems, des Bindegewebes und der Gelenke Abbildung 386e-20 Temporalarterienbiopsie bei Riesenzellarteriitis mit einem panmuralen Infiltrat aus mononukleären Zellen und Lymphozyten, vor allem in Media und Adventitia. Außerdem sind verstreut Riesenzellen vorhanden. Abbildung 386e-21 Kutane Vaskulitis. Diese Hautbiopsie zeigt zwei Arteriolen unter der Dermis mit einem intravasalen und perivaskulären entzündlichen Neutrophileninfiltrat mit Leukozytoklase (nukleärer Debris). Dieser Befund ist diagnostisch für eine Vaskulitis, findet sich aber bei vielen Formen. Abbildung 386e-22 Primäre granulomatöse Angiitis des zentralen Nervensystems. Diese Gehirnbiopsie zeigt eine mittelgroße Arterie mit granulomatöser Entzündung in der Gefäßwand im Sinne einer granulomatösen Vaskulitis. Der Patient klagte über zunehmende Kopfschmerzen, zeigte klinisch und radiologisch Anzeichen eines Schlaganfalls und wies angiografische Befunde im Sinne einer Vaskulitis auf. Da extrazerebral keine Hinweise auf eine Vaskulitis zu finden waren, wurde die Diagnose primäre granulomatöse Angiitis des zentralen Nervensystems gestellt (PACNS). 386e-6