Frühe Kindheitstraumata, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, Misshandlung und ihre Folgen

Transkript

1 Sommersemester Vorlesungsreihe Basiswissen Kinder-und Jugendpsychiatrie, Entwicklungspsychopathologie Frühe Kindheitstraumata, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, Misshandlung und ihre Folgen Jörg M. Fegert, , Ulm

2 Überblick Formen der Kindesmisshandlung Was ist ein Trauma? Posttraumatische Belastungsstörung & Traumafolgestörungen Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch und Recht Intervention & Traumatherapie

3 Einleitung: Typen von Kindesmisshandlung (nach Leeb, R. T., Melanson, C., Paulozzi, L. J., Simon, T. R. & Arias, I. (2008). Child maltreatment surveillance; uniform definitions for public health and recommended data elements.)

4 Daten zum Ausmaß von Kindesmisshandlung Bevölkerungsrepräsentative Umfrage (N=2510 Teilnehmer) Alter: Jahre; Geschlecht: 53,3% weiblich Erhebungsinstrument: Childhood Trauma Questionnaire(CTQ) Identische Methode wie Häuser et al. (2011)

5 Aktuelle Prävalenzstudie Open Access Abrufbar unter:

6 Prävalenzstudie 2017 Bevölkerungsrepräsentative Stichprobe, N=2510 Teilnehmer Alter: Jahre Geschlecht: 53,3% weiblich, 46,7% männlich Erhebungsinstrument: Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Fragebogen mit 28 Fragen zu den verschiedenen Misshandlungsformen (Identische Methode wie Häuser et al. 2011) Der CTQ ist das international am häufigsten eingesetzte Screening- Instrument zur Erhebung von Misshandlungen in Kindheit und Jugend (bis zum 18. Lebensjahr) Vier Antwortoptionen in Bezug auf die Schweregrade: nicht bis minimal, gering bis mäßig, mäßig bis schwer, schwer bis extrem

7 Prävalenzstudie % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Schweregradeinteilung 85 81, ,5 87,4 86,1 12,1 10,4 6,5 5,8 6,3 6,3 3 3,9 2,8 3,1 4,4 5,3 1,6 2,6 2,8 3,4 1,9 2,3 50,5 59,5 35,6 27,2 7,4 6,2 6,6 7,1 51,6 58,2 19,7 19, ,5 10,8 9, emotionale Misshandlung körperliche Misshandlung sexueller Missbrauch emotionale Vernachlässigung Schwer extrem Mäßig schwer Gering - mäßig Nicht minimal körperliche Vernachlässigung

8 Prävalenzstudie 2017: Ergebnisse % ,4 12,1 6,5 5,8 6,3 6, ,9 2,8 3,1 4,4 5,3 3 1,6 2,6 2,8 3,4 1,9 2, emotionale Misshandlung körperliche Misshandlung sexueller Missbrauch Schwer extrem Mäßig schwer Gering - mäßig

9 Prävalenzstudie 2017: Ergebnisse ,7 % 30 35,6 27,2 19, ,5 7,4 6,2 6,6 7,1 10,8 9, emotionale Vernachlässigung körperliche Vernachlässigung Schwer extrem Mäßig schwer Gering - mäßig

10 Prävalenzstudie 2017: Ergebnisse 30% der Bevölkerung berichten irgendeine Form von Misshandlung mit mindestens moderatem Schweregrad 14% berichten multiple Misshandlung Raten über 6 Jahre relativ stabil Frühe Kindheitsbelastungen sind häufig in der Bevölkerung

11 Prävalenz von Kindesmisshandlung ein Rechenbeispiel zur Grössenordnung Ausgangslage sind die aktuellsten Daten von Witt et al. (2017). Einschränkung: Retrospektive Befragung von primär erwachsenen Personen. Form Einwohner/innen 0-17Jahre (in Mio) 1 Anteil Betroffene nach Witt et al. (2017) AnzahlBetroffene (in Mio) Sexueller Missbrauch 13,32 13,9% 1,85 Körperliche Vernachlässigung 13,32 41,8% 5,57 Anmerkung: 1 Zahlen des Statistischen Bundesamts für 2015

12 WHO: Prävalenzen von Misshandlung und Missbrauch 90 % aller Misshandlungsfälle werden innerhalb von Institutionen nicht wahrgenommen 18 Millionen Kinder in Europa von sexuellem Missbrauch betroffen, 44 Millionen Kinder von körperlicher Misshandlung Strengthen health systems response for prevention and rehabilitation Build capacity and exchange good practice Raise awareness and target investment in best buys

13 Risikopopulationen z. B. Inanspruchnahme-Population KJPP Untersuchung Inanspruchnahme-Population Kinder und Jugendpsychiatrie Erhebung mittels UCLA PTSD Index Trauma-Checkliste 413 Selbstberichte

14 Ambulanz-Inanspruchnahmepopulation % ,7 10,7 5,3 4, ,2 6,5 15,6 5,3 12,3 1,8 4,1 Kinder Jugendliche Insgesamt 46,9% mindestens ein traumatisches Erlebnis

15 Prävalenz in Hochrisiko-Populationen: Fremduntergebrachte Kinder und Jugendliche IN KOOPERATION MIT Erfahrungen von Jugendlichen zu sexueller Gewalt in Einrichtungen der Jugendhilfe und Internaten Studie: Sprich Mit! Dr. Marc Allroggen Dr. Thea Rau Prof. Dr. Jörg M. Fegert Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) Förderung von Forschungsvorhaben im Zusammenhang

16 Risikopopulationen Sexuelle Viktimisierungvon Jugendlichen in Jugendhilfeeinrichtungen 322 Jugendliche (20 Heimeinrichtungen, 12 Internate) 413 Selbstberichte

17 Risikopopulationen % Sexuelle Belästigung Sexueller Missbrauch ohne Penetration Sexueller Missbrauch mit Penetration Irgendeine Form von sexueller Viktimisierung Männer Frauen

18 Prävalenz in Hochrisiko-Populationen: fremduntergebrachte Kinder und Jugendliche Ergebnisse 5% erleben schwere sexuelle Viktimisierung nachdem sie in die Einrichtung gekommen sind In dieser Studie vor allem Gleichaltrige Täter Betreuer spielen untergeordnete Rolle als Täter

19 Mehr Material zur Einordnung von Prävalenzzahlen frei downloadbar unter: essemitteilungen/expertise_h%c3%a4ufi gkeitsangaben.pdf

20 Überblick Formen der Kindesmisshandlung Was ist ein Trauma? Posttraumatische Belastungsstörung & Traumafolgestörungen Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch Intervention & Traumatherapie

21 Was ist ein Trauma? Traumatisches Lebensereignis Extreme physiologische Erregung Flucht Freeze Fight Traumasymptome

22 Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung Definition Traumatisches Ereignis (A-Kriterium) Person erlebte oder war Zeuge einer lebensbedrohlichen traumatischen Situation Subjektiv: intensive Angst, Hilflosigkeit, Entsetzen Alarmreaktion (bei Kindern desorganisiertes oder agitiertes Verhalten) Traumatische Ereignisse: Unfall, Krieg, Folter, (sexueller) Missbrauch, körperliche Angriffe, Naturkatastrophen, aber auch emotionale Traumata (ständige Entwertung)

23 Bei einer Traumatisierung laufen parallel zwei unterschiedliche physiologische Prozesse ab Übererregungs-Kontinuum Fight oder Flight Alarmzustand Wachsamkeit Angst/Schrecken Adrenalin System wird aktiviert Erregung Serotonerge System verändert sich Impulsivität, Affektivität, Aggressivität Physiologisch Blutdruck (Pulsrate ) Atmung Muskeltonus Schmerzwahrnehmung Dissoziatives-Kontinuum Freeze ohnmächtige / passive Reaktion Gefühlslosigkeit / Nachgiebigkeit Dissoziation Opioid System wird Aktiviert Euphorie, Betäubung Veränderung der Sinnes-,,Körperwahrnehmung (Ort, Zeit, etc.) Physiologisch Pulsrate Blutdruck Atmung Muskeltonus Schmerzwahrnehmung

24 Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung

25 Pathologische Repräsentation der Traumaerinnerung Keine chronologische Reihenfolge Fragmentierte Erinnerung Schwierigkeiten, das Erlebte in Worte zu fassen Erinnerung ist losgelöst von Raum und Zeit Intrusionen Wiederkehrende belastende Erinnerungen in Bildern, Gedanken und Träumen mit allen sensorischen Details Gefühl der akuten Bedrohung im Hier und Jetzt

26 Relativ spezifische, morphologische und funktionelle Veränderungen PTSD: Hippocampus: Volumem: Amygdala: Hyperresponsivität Sexueller Missbrauch kortikale Dicke Somatosensorischer Kortex (l): in der für genitale und Klitoris zuständigen Region und im Gyrus Parahippocampalis Sherin & Nemeroff, 2011; Hart & Rubia, 2012, Pechtel & Pizzagalli, 2011; Pitman et al., 2012, Heim et al., 2013

27 Überblick Formen der Kindesmisshandlung Was ist ein Trauma? Posttraumatische Belastungsstörung & Traumafolgestörungen Neurobiologische Prozesse Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch Intervention & Traumatherapie

28 Traumafolgestörungen Psychotrauma Akute Belastungsreaktion Anpassungsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Komplexe Störungen

29 Akute Belastungsreaktion (F43.0) Folge einer extremen psychischen Belastung, keine geeignete Bewältigungs-strategie,Vorübergehend, Stunden bis max. Tage, in seltenen Fällen Wochen. Symptome in der Akutphase unterscheiden sich von denen der anschließenden Verarbeitungsphase. Akutphase: wie betäubt mit Bewusstseinseinengung, Wahrnehmungsstörung, Desorientiertheit, außerdem kommen dissoziativesymptome vor, Ebenso starke emotionale Schwankungen. Zusätzlich gibt es vegetativen Reaktion, wie Schwitzen, Herzrasen oder Übelkeit. Verarbeitungsphase eher Wiedererleben Intrusionen, der Ereignisse, in Form von Albträumen oder auch als sich aufdrängende Erinnerungen, Flashbacks. Hat zunächstkeinenkrankheitswert, sondern ist eine normale Reaktion der menschlichen Psyche auf eine außergewöhnliche Erfahrung.

30 Anpassungsstörung (F43.2) Diagnosekriterien für Anpassungsstörungen A. Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalem Ausmaß; Beginn der Symptome innerhalb eines Monats. B. Symptome und Verhaltensstörungen, wie sie bei affektiven Störungen (F3) (außer Wahngedanken und Halluzinationen), bei der neurotische, Belastungs-und somatoformestörungen (F4) oder Störungen des Sozialverhaltens (F91) vorkommen können. Die Kriterien einer einzelnen Störung werden aber nicht erfüllt. Die Symptome können in Art und Schwere variieren. C. Die Symptome dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F43.21).

31 Diagnosekriterien PTSD (ICD-10: F43.1) A. Die Betroffenen sind einem kurz oder lang dauernden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde. B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen. C.Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.

32 ICD 10 Kriterien PTSD D. Entweder 1. oder Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern. 2.Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale: a. Ein- und Durchschlafstörungen b. Reizbarkeit oder Wutausbrüche c. Konzentrationsschwierigkeiten d. Hypervigilanz e. erhöhte Schreckhaftigkeit E. Die Kriterien B, C und D. treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignisoder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden).

33 Traumatypologie nach L. Terr(1991) Typ I -Trauma Einzelnes, unerwartetes, traumatisches Erlebnis von kurzer Dauer. z.b. Verkehrsunfälle, Opfer/Zeuge von Gewalttaten, Naturkatastrophen. Öffentlich, besprechbar Symptome: Meist klare sehr lebendige Wiedererinnerungen Vollbild der PTSD Hauptemotion = Angst Eher gute Behandlungsprognose Typ II -Trauma Serie miteinander verknüpfter Ereignisse oder lang andauernde, sich wiederholende traumatische Erlebnisse. Körperliche sexuelle Misshandlungen in der Kindheit, überdauernde zwischenmenschliche Gewalterfahrungen. Nicht öffentlich Symptome: Nur diffuse Wiedererinnerungen, starke Dissoziationstendenz, Bindungsstörungen Hohe Komorbidität, komplexe PTSD Sekundäremotionen (z.b. Scham, Ekel) Schwerer zu behandeln

34 Traumafolgestörungen Kindheits-Traumata akute Belastungsstörung PTBS Bindungsstörungen Depression Normale Entwicklung (Resilienz) Suizidalität + Risikoverhalten Substanzmissbrauch Fergusson et al. 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.35: Felittiet al. 1998, Am J PrevMed. 14: Houcket al. 2010, J Ped. Psychol, 35: Irish, Kobayashi & Delahanty 2010, J Ped Psychol 35: Oswald, Heil, & Goldbeck, J Ped Psychol. 2010, 35: Pears& Capaldi 2001, Child Abuse and Neglect 25: u.v.m. Körperl. Erkrankungen (Adipositas, Herz-Kreislauf, ) Transgenerationale Weitergabe (Opfer => Täter)

35 ACE-Pyramide (Felitti) nach Centers for Disease Control and Prevention Tod Gesamte Lebensspanne Früher Tod Krankheit, Behinderung und soziale Problem Aufnahme von gesundheitlichem Risikoverhalten Soziale, emotionale und kognitive Beeinträchtigung Negative Kindheitserfahrungen Beeinflussung der neuro- behavioralen und Persönlichkeitsentwicklung Zeugung Die ACE Pyramide verdeutlicht das konzeptuelle Gerüst der ACE-Studie, in der gezeigt werden konnte, wie negative Kindheitserfahrungen in starkem Zusammenhang mit diversen Risikofaktoren für Erkrankungen über die Lebensspanne stehen (Centers for Disease Control and Prevention)

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37 Jährliche gesamtwirtschaftliche Traumafolgekosten TangibleKosten der Traumatisierung: Gesundheitskosten, Kosten der Kinder-und Jugendhilfe, Ausbildungsförderung, Wertschöpfungsverlust etc.: Bei 1,6 Mio. Betroffenen: Traumafolgekosten pro Fall und Jahr Jährliche Kosten für die deutsche Gesellschaft durch Folgen von Kindesmisshandlung/-missbrauch und Vernachlässigung 11 Mrd. oder 134,54 trägt jeder Bundesbürger jährlich. Habetha S., Bleich S., WeidenhammerJ., Fegert J.M.: A prevalence-based approach to societal costs occurring in consequence of child abuse and neglect. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2012, 6:35 doi: /

38 CANMANAGE: Missbrauchstypen Prozent körperliche Misshandlung N = 145 häusliche Gewalt N = 136 Vernachlässigung N = 120 emotionale Misshandlung N = 101 sexueller Missbrauch N = 69 mehrere Formen von Missbrauch bei N = 175 (87%)

39 CANMANAGE: Missbrauchsfolgen II Prozent Posttraumatische Belastungsstörung Hyperkinetsche Störungen (F90 inkl. F90.1) Ausscheidungsstörungen (F98) Störung des Sozialverhaltens (F91) Angst (F40, F93) Affektive Störungen (F32, F34) sonstige emotionale Störungen (F93.8) Anpassungsstörungen (F43.2) Tic (F95) Zwang (F42) Bindungsstörungen (F94) N=2 N=1 N=17 N=12 N=10 N=7 N=7 N=35 N=33 N=30 N=45 komorbide Störung bei N = 50 (37,9%)

40 CANMANAGE: Missbrauchsfolgen I 34% Resilient 66% mit psychischen Auffälligkeiten etwa 1 Drittel bleibt resilient (N=69)

41 Überblick Formen der Kindesmisshandlung Was ist ein Trauma? Posttraumatische Belastungsstörung & Traumafolgestörungen Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch und ärztliches Handeln Intervention & Traumatherapie

42 Das Bundeskinderschutzgesetz Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): 1 Kinderschutz und staatliche Mitverantwortung 2 Information der Eltern über Unterstützungsangebote in Fragen der Kindesentwicklung (durch Jugendhilfe) 3 Rahmenbedingungen für verbindliche Netzwerkstrukturen im Kinderschutz 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung Abgestuftes Vorgehen bei Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung

43 Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung (1)Werden 1. Ärztinnen oder Ärzten, Hebammen oder Entbindungspflegern oder Angehörigen eines anderen Heilberufes, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, 2. Berufspsychologinnen oder -psychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung, 3. Ehe-, Familien-, Erziehungs- oder Jugendberaterinnen oder -beratern sowie 4. Beraterinnen oder Beratern für Suchtfragen in einer Beratungsstelle, die von einer Behörde oder Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts anerkannt ist, 5. Mitgliedern oder Beauftragten einer anerkannten Beratungsstelle nach den 3 und 8 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes, 6. staatlich anerkannten Sozialarbeiterinnen oder -arbeitern oder staatlich anerkannten Sozialpädagoginnen oder -pädagogen oder 7. Lehrerinnen oder Lehrern an öffentlichen und an staatlich anerkannten privaten Schulen

44 Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen bekannt, so sollen sie mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten die Situation erörternund, soweit erforderlich, bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.

45 Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung (2) Die Personen nach Absatz1 haben zur Einschätzung der Kindeswohlgefährdung gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft. Sie sind zu diesem Zweck befugt, dieser Person die dafür erforderlichen Daten zu übermitteln; vor einer Übermittlung der Daten sind diese zu pseudonymisieren.

46 Hintergrund Handlungsbedarf bei der weiteren Verbesserung für eine engere Kooperation zwischen Kinderund Jugendhilfe und Gesundheitswesen - unterschiedlichen Sprachen der beteiligten Berufsgruppen -z.b. Yağmur - Schwierigkeiten in der Kommunikation Mögliche Verunsicherung der Akteure im Gesundheitswesen durch: - wenig Erfahrung im Bereich Kindeswohlgefährdung (Elterngespräche) - fehlende Kenntnisse zur Umsetzung der Handlungsschritte nach 4 KKG -Rolle der ISEF z.t. unklar

47 4 KKG: Befugnisnorm 4 Abs. 2KKG: Anspruch auf Beratung durch insoweit erfahrene Fachkraft bzgl. Gefährdungseinschätzungfür Berufsgeheimnisträger unter Angabe pseudonymisierter Daten! Aber was geschieht um 02.00h Samstag nachts in der pädiatrischen Notaufnahme?

48 Die Medizinische Kinderschutzhotline Gefördert durch das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) Deutschlandweit Kostenlos 24/7 erreichbar nur für Angehörige der Heilberufe und Personen die im Gesundheitswesen arbeiten

49 Die Medizinische Kinderschutzhotline Beratung kann zum Beispiel zu folgenden Fragen erfolgen: Welche Schritte kann oder muss ich in einem Kinderschutzfall einleiten? Was sind die gesetzlichen Vorgaben in Bezug auf Schweigepflicht und ärztliches Handeln? Was muss ich bei der Dokumentation eines Kinderschutzfalles beachten? Wie spreche ich Begleitpersonen auf einen Misshandlungsverdacht an? Wo gibt es Hilfe vor Ort?

50 Zielgruppe der Medizinischen Kinderschutz-Hotline Die Medizinische Kinderschutzhotline richtet sich an medizinisches Fachpersonal: Ärztinnen und Ärzte (in Kliniken oder niedergelassen) Zahnärztinnen und Zahnärzte niedergelassene (Kinder-und Jugendlichen-) Psychotherapeutinnen und -therapeuten Pflegekräfte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Rettungsdienste

51 Kooperation DRK Kliniken Berlin Westend: Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universitätsklinikum Ulm: Klinik für Kinder-und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg: Institut für Rechtsmedizin

52 Team - 11 Beraterinnen und Berater - 4 Fachärztinnen und Ärzte - Aus den Fachbereichen: - Kinder- und Jugendmedizin - Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie - Rechtsmedizin - Fachärztlicher Hintergrunddienst - Spezifisches Hintergrundwissen im Bereich Kinderschutz - Schulungen als insoweit erfahrene Fachkraft

53 Pressekonferenz Pressekonferenz mit Ministerin Frau Dr. Barley , Berlin

54 Anrufquoten: Wochentage Anzahl Anrufe

55 Anrufquoten: Uhrzeiten Anzahl Anrufer Uhrzeit

56 Setting Klinik Ambulanz Niedergelassen andere

57 Vermutete Misshandlungsformen Mehrere Formen 43 Vernachlässigung 76 Sexueller Missbrauch 102 Emotionale Misshandlung 38 Körperliche Misshandlung

58 Kontakt zu anderen Akteuren im Kinderschutz? Besteht wegen diesem Fall Kontakt zu anderen Akteuren im Kinderschutz? ja Nein

59 Fachpublikationen, e-learning und Schulungen als Konsequenz von Hotline Anfragen

60 Erstellung von Informationsmaterial: Kitteltaschenkarte

61 Erstellung von Informationsmaterial: Kitteltaschenkarte

62 Überblick Formen der Kindesmisshandlung Was ist ein Trauma? Posttraumatische Belastungsstörung & Traumafolgestörungen Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch und ärztliches Handeln Intervention & Traumatherapie

63 Praxisempfehlungen

64 Trauma Versorgung KJPP ULM Konsile: Universitätsklinikum Ulm, andere Abteilungen KJPP: KJPia Psychiatrische Institutsambulanz (Teil-)Stationäre Patienten Direkte Anmeldung durch Bezugspersonen im AZVT Außerhalb KJPP: Niedergelassene Praxen Jugendhilfeeinrichtungen Beratungsstellen Sekretariat Traumaambulanz Trauma-Sprechstunde nach erfolgter Anmeldung durch oben genannte Zuweiserfalls erforderlich Traumaambulanz-Visite Diagnostik (CAPS-CA-5) Traumafokussierte Gruppenintervention Traumatherapie (Tf-CBT oder EMDR) Einschluss in Studien (z. B. FMRI-Studie, EMDR) Verlaufs - Diagnostik Wiedervorstellung Traumavisite Ggf. Alternative Weiterbehndlung

65 Fallgeschichte mit Praxisempfehlungen Anna, 15 Jahre Kommt mit ihrer Mutter zum Erstgespräch Vorstellungsanlass: Depressive Symptomatik NSSV PRAXISEMPFEHLUNG: AKTIVES TRAUMA- UND BELASTUNGSSCREENING Traumaanamnese in jedem Erstgespräch Raum für Mitteilungen durch freundlich zugewandte Haltung Ggf. Symptomscreening

66 Klärung von Hinweisen Aktives Trauma-und Belastungsscreening z.b. CATS-Fragebogen Abrufbar unter:

67 Fallgeschichte mit Praxisempfehlungen Anna schildert wiederkehrende sexuelle Übergriffe durch den Lebenspartner der Mutter seit etwa anderthalb Jahren PRAXISEMPFEHLUNG: STELLENWERT KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGEN: -Schwangerschaft, sexuell übertragbare Erkrankungen, Verletzungen, Asservieren tatrelevanter Spuren (circa 48h) -möglichst mit anwesender Vertrauensperson und Untersuchung durch Fachdienste wie kinder-und jugendgynäkolgische oder rechtsmedizinische Ambulanzen PRAXISEMPFEHLUNG: DOKUMENTATION Mitteilungen genau dokumentieren Verhalten konkret beschreiben PRAXISEMPFEHLUNG: KLÄRUNG VON HINWEISEN AUF MISSBRAUCH Hinweise ernst nehmen Authentische Haltung ohne zu dramatisieren Konkret nachfragen, aber keine Details vorgeben Nicht detektivisch ermitteln GEFÄHRDUNGSEINSCHÄTZUNG (Geschwister?!)

68 Fallgeschichte mit Praxisempfehlungen Anna bittet darum, der Mutter nichts zu sagen Ankündigung der Therapeutin, im Verlauf die Mutter ins Boot zu holen PRAXISEMPFEHLUNG: TRANSPARENZ PRAXISEMPFEHLUNG: BETEILIGUNG ERMÖGLICHEN Entwicklungsangepasst informieren Zustimmung der Patienten in alle Maßnahmen anstreben

69 Fallgeschichte mit Praxisempfehlungen Beratung durch in sofern erfahrene Fachkraft (IseF): Keine akute, aber chronische Gefährdung, die abgewendet werden muss Empfehlung, um das Einverständnis des Mädchens zu werben, mit der Mutter sprechen zu dürfen Der Mutter empfehlen, Unterstützung durch das Jugendamt anzunehmen PRAXISEMPFEHLUNG: KOOPERATION IM KINDERSCHUTZ UND GEFÄHRDUNGSEINSCHÄTZUNG Vertraulichkeit und Schweigepflicht beachten Fachberatung nutzen: Beratungsanspruch gegenüber dem Jugendamt nach 8b SGB VIII Befugnisnorm 4 KKG

70 Exemplarischer Entscheidungsbaum Gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung Keine Gefährdung vorhanden, oder abgewendet Familie einversta nden Kooperation mit dem Jugendamt zur Abwendung der Gefährdung Einschätzung der Kindeswohlgefährdung Erörterung der Situation mit Kind und Eltern Gefährdung kann mit eigenen Mitteln nicht abgewendet werden Aktives Hinwirken auf Hilfen Familie nicht einverstanden Informationen an das Jugendamt gegen den Willen aber mit Kenntnis der Familie ( 4 KKG, Abs. 3) Evtl. Beratung durch ISEF ( 4 KKG, Abs. 1, 2) =Einbezug anderer Institutionen =Eigene Mittel und Maßnahmen

71 Grundsätze der Psychotherapie traumatisierter Patienten (nach Butollo 1998) INTEGRATION Annahme des Traumas, der Veränderung KONFRONTATION Erlebnisaktivierung: kognitive Verarbeitung und emotionale Bewältigung SICHERHEIT, STABILISIERUNG Symptomerkennung, Ressourcenaktivierung, Stressbewältigung, Vermeidungsverhalten reduzieren

72 Primat des Kinderschutzes Eine Retraumatisierung muss ausgeschlossen werden! anhaltende Misshandlung, Vernachlässigung oder sex. Missbrauch vermeidbare Exposition mit Schlüsselreizen (z.b. Bedrohungen durch den Täter) Sicherheit vor Psychotherapie!

73 Traumabezogene Behandlungsansätze + störungsspezifische Behandlung Kognitiv-behaviorale Therapie TF-KVT EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Narrative Expositionstherapie

74 Behandlung von PTSD bei Kindern und Jugendlichen Cochrane review: kognitive Verhaltenstherapie(CBT), expositionsbasierte Behandlung, psychodynamische Behandlung, auf Narrativen basierende Behandlungen, unterstützendeberatungund eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) Über alle psychologischen Interventionen hinweg: signifikante Verbesserung und deutliche Verringerung von PTSD-Symptomen, Angst und Depressionen innerhalb eines Monats Beste Evidenz für Wirksamkeit: CBT -Verbesserungsignifikantüber einjahrhinwegauchnachabschlussder Behandlung auch für PTSD-Symptome. Keine negative Effekte beobachtet Gillieset al., 2012; 2013

75 Traumafokussiertekognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT), J. Cohen, A. Mannarino, E. Deblinger

76 Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Cohen, Deblinger& Mannarino 2006, dtsch. 2009) Wchtl. 90 Min. unter Einbezug einer nicht misshandelnden Bezugsperson Komponenten: 1. Psychoedukation* & Elternfertigkeiten 2. Entspannung* 3. Ausdruck und Modulation von Affekten 4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung 5. Trauma-Narrativ* 6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II 7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen 8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen 9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung * Hauptwirkkomponenten evidenzbasierter Traumatherapie Dorsey et al. (2011) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 20:

77 EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing BilateraleStimulation Exposition Shapiro, 2017

78 Narrative Expostionstherapie(NET) Lifeline als Traumalandkarte Seil als Symbol für das Leben Blumen als Symbole für gute Ereignisse Steine als Symbole für schlechte Ereignisse Schauer, Neuner, Elbert, 2005 Schauer et al. 2011

79 Fazit Die Bekämpfung von Kindesmisshandlung, Vernachlässigung und sexuellem Missbrauch ist eine der zentralen gesellschaftlichen Dauer -Aufgaben und eines der wichtigsten Gesundheitsthemen. Hierzu nötig sind: Epidemiologie und Monitoring Interventions-, Versorgungs-und Verlaufsforschung Kontinuierliche (Weiter-) Entwicklung, Implementation und Überprüfung Flächendeckende, adäquate Beratungs- und Behandlungsangebote Vgl.UBSKM zum umfassender Zugang Dissemination, Aus-, Fort- und Weiterbildung, E-Learning Es gibt keine großen Entdeckungen und Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt. Albert Einstein (*1879 in Ulm)

80 Grundkurs Kinderschutz in der Medizin Studierende können zugelassen werden Zielgruppe: Heil- und Heilhilfsberufe Kursumfang: 27 Stunden Zertifizierung: 36 CME-Punkte Kursteilnahme wieder möglich ab Ende Juni 2018 Webseite: grundkurs.elearning-kinderschutz.de

81 Grundkurs Kinderschutz in der Medizin: Fallbeispiele 10 Fallbeispiele, die verschiedene Misshandlungsformen und Altersgruppen abbilden Fälle mit ärztlichem, psychotherapeutischen und pflegerischen Fokus

82 Grundkurs Kinderschutz in der Medizin: Filmclips

83 Grundkurs Kinderschutz in der Medizin: Ergebnisse Begleitforschung 86% (n=604) der Absolvent_innen halten den Fortbildungsstand zu Kinderschutz unter Gesundheitsfachkräften für nicht ausreichend 66% (n=463) der Absolvent_innen schätzten eigene Berufserfahrung im Bereich Kinderschutz vor dem Kurs als eher bis sehr niedrig

84 Grundkurs Kinderschutz in der Medizin: Ergebnisse Begleitforschung Teilnehmende, davon haben 701 (68%) Personen den Kurs abgeschlossen Ca. 85% weibliche, 15% männliche Teilnehmende Signifikante Zunahme von Wissen und Handlungskompetenzen, emotionaler Kompetenz und Selbstwirksamkeit durch Bearbeitung des Kurses 97% der Teilnehmenden gaben an, dass sich der zeitliche Aufwand für den Kurs gelohnt hat (N=677) 98% der Teilnehmenden würden den Kurs weiterempfehlen (N=688) Das sagen Teilnehmende: Der Kurs hat mir Kenntnisse vermittelt, wo ich in meiner Rolle einen Beitrag leisten kann Neu und von großem Gewinn waren die juristischen Aspekte. Hat meine persönliche Sensibilisierung für diese Thematik erhöht.

85 Entwicklungsziele der UN End abuse, exploitation, trafficking and all forms of violence and torture against children

86 Skandalisierung als Chance für das Soziale agendasetting und als Problem Artikel FAZ - 5. März Kinderschutz als Daueraufgabe

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