Empfehlungen zur qualitätsgesicherten Durchführung der Psychotherapeutischen Sprechstunde nach 11 der Psychotherapie-Richtlinie vom 1.4.

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1 Empfehlungen zur qualitätsgesicherten Durchführung der Psychotherapeutischen Sprechstunde nach 11 der Psychotherapie-Richtlinie vom Exposé des Ausschusses für Qualitätssicherung der LPPKJP Hessen Durch Inkrafttreten der aktuellen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) am wurde eine Reihe neuer psychotherapeutischer Leistungen kreiert, mit dem Ziel, niederschwellige, zeitnahe und unbürokratische Versorgungsangebote zu schaffen. Zu diesen Leistungen zählt unter anderem die Psychotherapeutische Sprechstunde nach 11 der Psychotherapie- Richtlinie. Ab wird der Zugang zur ambulanten Versorgungskette verbindlich über diese Leistung erfolgen, wodurch ihr eine bedeutende diagnostisch-indikative und steuernde Funktion zukommt. Zentrale Aufgabe der Sprechstunde ist eine verfahrensunabhängige Orientierende Diagnostische Abklärung, sowie, falls erforderlich, eine weiterführende Differenzialdiagnostische Abklärung vor einer weitergehenden Indikationsentscheidung. Bei Verdacht auf eine krankheitswertige, seelische Störung soll der individuelle Behandlungsbedarf im Rahmen der Hilfsangebote der GKV geklärt, ggf. aber auch Empfehlungen zu anderen Hilfemöglichkeiten gegeben werden. Zum Vorgehen in der Sprechstunde führt der G-BA aus, dass in der Regel standardisierte diagnostische Instrumente einzusetzen sind. Der Ausschuss für Qualitätssicherung der LPPKJP Hessen hat deshalb auf Wunsch des Kammervorstandes Empfehlungen zu Ablauf und Gestaltung der Psychotherapeutischen Sprechstunde erarbeitet, die von den Kolleginnen und Kollegen bei Bedarf in die Arbeit einbezogen werden können. Die Überlegungen des Ausschusses beziehen sich hierbei zunächst auf erwachsene Patientinnen. Nach ersten Erfahrungen in der Versorgungsrealität wird die hohe Komplexität dieser Leistung unter restriktiven Settingbedingungen immer deutlicher, in relativ kurzer Zeit müssen z.t. differenzierte diagnostische Entscheidungen getroffen und differentiell indizierte Empfehlungen abgegeben werden. Da der konkrete Ablauf und die Dauer der Sprechstunde von vielen Faktoren beeinflusst werden, wie Setting (offen oder terminiert, mit oder ohne Perspektive eines Therapieplatzes, Zuweisung über eine Terminservicestelle, Aufnahme eines Patienten von der Warteliste usw.) oder Merkmalen der Störung und der Struktur der Patientinnen, hat der Ausschuss die Inhalte der Psychotherapeutischen Sprechstunde in Bausteine gegliedert, die je nach Situation in unterschiedlicher Reihenfolge zum Einsatz kommen können. Für die einzelnen Phasen dieses diagnostischen Prozesses wurden Vorschläge zum Vorgehen und zur Einbeziehung diagnostischer Verfahren unter den Aspekten von Prozess- und Ergebnisqualität, Ökonomie, Praktikabilität und Eignung formuliert. Qualitätspotenziale sieht der Ausschuss überwiegend in Maßnahmen zur Erweiterung der Datenbasis, die der diagnostischen Entscheidung zugrunde liegt. Hierbei sollen auch Aspekte der Formalisierung, Standardisierung und Strukturierung des diagnostischen Prozesses als Ergänzung zur explorativen Interaktion berücksichtigt werden. Der Ausschuss hat deshalb Checklisten, strukturierte und standardisierte Interviews, Ratingverfahren und psychometrische Verfahren gesichtet und unter den o.g. Kriterien bewertet. Die daraus resultierenden Empfehlungen sind der unten stehenden schematischen Darstellung zu entnehmen. Vom flexiblen, an den Prozess angepassten Einsatz dieser Verfahren kann durchaus eine Verbesserung der Qualität erwartet werden. Eine valide Diagnostik im Rahmen der Sprechstunde bleibt nach Auffassung des Ausschusses auf die Störungsebene der Achse I begrenzt. -1-

2 Ein zentraler Faktor für die Qualität der Sprechstunde besteht in der Gestaltung der Beziehung zur Patientin im Rahmen dieses besonderen Settings. Insbes. bei Zuweisung über eine Terminservicestelle besteht das Risiko der Enttäuschung und Demoralisierung, wenn sich die Patientin aus der Nähe und der Intensität - auch des rein diagnostischen Gespräches wieder ablösen muss. Eine vorab immunisierende Aufklärung hierüber ändert daran erfahrungsgemäß wenig. (Es wird zu beobachten und evaluieren sein, ob die hieraus resultierenden Belastungen für die Patientinnen fachlich und ethisch vertretbar sind. Ähnliche Überlegungen gelten auch für die Rolle der Behandlerin in diesem Prozess.) -2-

3 Bausteine der Psychotherapeutischen Sprechstunde Begrüßung Informationen zur Sprechstunde Aufklärung PT V 10 Checklisten Erhebung zentraler Status- und Strukturinformationen ( Mini- BaDo ): Familie, Beruf, AU, Rente, GdB, Medikamenteneinnahme Anlass der Vorstellung Erfassung über das PVS cf. AMDP Modul Anamnese Spontane Schilderung der Beschwerden, deskriptive Exploration der Symptomatik und ggf. komorbider Beschwerden (Achse I) Kurze Krankheitsanamnese Behandlungsvorgeschichte Schriftliche Befunde (Klinikberichte etc.?) Relevante körperliche Befunde? (Achse III) CIDI/DIA-X SSQ Stammfragebogen ICD-10 Screening Version der TKK ICD-10 Screener Mini-DIPS Ggf. Checklisten, Praxismaterialien Verhaltensbeobachtung, interaktionelle Diagnostik, Szenisches Verstehen Psychopathologischer Befund Selbst-/Fremdgefährdung Suchtmittelkonsum cf. AMDP-Modul Psychischer Befund Reflexion der Gegenübertragung ggf. markante strukturelle Akzentuierungen Beurteilung der Krankheitslast, der Krankheitsfolgen und Beeinträchtigungen Stabilität, Symptomkontrolle, Steuerung, Dringlichkeit (Achse IV/V) Rating: GAF, DSM Exploration des Tagesablaufs Rating: Schweregrad nach Mini-DIPS Rating: BSS, SCHEPANK -3-

4 Prognostische Faktoren: Krankheitsverständnis/- einsicht Therapiemotivation Introspektionsfähigkeit Emotionale und kognitive Differenziertheit ISR OPD BSCL/BSI Mini-BSCL PHQ Hamburger Module Diagnostische Einordnung möglich Fakultativ: case finding über psychometrische Verfahren, störungsund verfahrensübergreifend (evtl. der Sprechstunde vorausgehend) ICD-10 Diagnostik, bzw. Differentialdiagnostik Schwerpunkt Achse I Differenzialdiagnostische Abklärung über störungsspezifische und verfahrensübergreifende Fragebögen: IDCL Checklisten ZI Kodierhilfen Aufklärung über die Diagnose Befundmitteilung Erstellung des Formblattes PTV 11 Exemplarisch: AKV ADS HZI SOMS EDI -4-

5 Spektrum der Empfehlungsmöglichkeiten und Quellen (exemplarisch): Differentielle Indikation des Behandlungssettings: stationär, Rehabilitation und Krankenhausbehandlung Akuttherapie Ambulante Psychotherapie hausärztliche/fachärztliche (Mit-)Behandlung Ambulante komplementäre Dienste: Beratungsführer (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugend- und Eheberatung e.v.) regionale Sozialpsychiatrische Wegweiser im Internet Prävention: Leitfaden Prävention des GKV Spitzenverbandes Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen: Adresslisten über KVen, KOSA örtliche Gesundheitsämter, Der Paritätische Integrationsfachdienste, VdK Erläuterungen/Abkürzungen: geeignet, Empfehlung weniger geeignet, eingeschränkte Empfehlung ADS: Allgemeine Depressionsskala AKV: Fragen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung AMDP: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie BSCL: Brief-Symptom-Checklist BSI: Brief-Symptom-Inventory BSS: Beeinträchtigungs-Schwere-Score, SCHEPANK, 1995 CIDI: Composite International Diagnostic Interview, WITTCHEN & SEMLER, 1991 DIA A: Diagnostisches Expertensystem für psychische Störungen, WITTCHEN & PERKONIGG, 1997, Stammfragebogen in: Handbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie, WITTCHEN & HOYER,

6 EDI-2: Eating Disorder Inventory-2 GAF: Global Assessment of Functioning, Achse V DSM HZI: Hamburger Zwangsinventar ICDC Screening: Erweitertes SKID-Screening aus dem TK-Modellversuch ICDL-Checklisten: Internationale Diagnose Checklisten für ICD-10 ISR: ICD-10-Symptom-Rating, IQR Mini-DIPS: Diagnostisches Kurzinterview bei psychischen Störungen, MARGRAF, 1994 OPD: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik PHQ-D: Gesundheitsfragebogen für Patienten PVS: Patientenverwaltungssystem SOMS: Screening für somatoforme Störungen ZI: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Ausschuss für Qualitätssicherung der LPPKJP Hessen -6-