Servicezeiten Zimmer Montag, Dienstag und Donnerstag Uhr und nach Vereinbarung

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1 Der Bürgermeister Wohnungswesen Kronsforder Allee Lübeck Servicezeiten Zimmer Montag, Dienstag und Donnerstag Uhr und nach Vereinbarung Mieternummer Eingangsstempel Wichtige Hinweise zu diesem Antrag: Bitte machen Sie in den grau unterlegten Feldern keine Eintragungen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Vor dem Ausfüllen dieses Antrages empfehlen wir Ihnen zur eigenen Erleichterung die im Antrag abgedruckten Hinweise und Erläuterungen aufmerksam zu lesen. Antrag auf... Erteilung eines Wohnberechtigungscheins ( 5 WoBinG, 8 SHWoFG, 88d II WoBauG) für Schleswig-Holstein für das gesamte Bundesgebiet Vermittlung einer geförderten Sozialwohnung Seniorenwohnung behindertengerechten Wohnung Bearbeitungsvermerke Neu Veränderung Neu Verlängerung Veränderung Erteilung einer Bescheinigung nach 20 bis 24 WoFG für die Ermäßigung des Erbbauzinses zur Vorlage beim Bereich Wirtschaft und Liegenschaften der Hansestadt Lübeck A Persönliche Angaben... Anschrift: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Nr. Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht 1 m w 2 m w 3 m w 4 m w 5 m w 6 m w 7 m w 8 m w Telefon/ Adresse privat: beruflich: Familienstand Staatsangehörigkeit jetzige Tätigkeit B Allgemeine Angaben... Bearbeitungsvermerke Sind Sie oder eines der antragstellenden Familienmitglieder schwerbehindert oder liegt die Zuerkennung einer Pflegestufe vor? Ausweis/e nein ja, und zwar die/der unter Nr. : Genannte zu: eingesehen Haben Sie innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung geheiratet? Urkunde nein ja, und zwar am : eingesehen Sind Sie oder ein Familienmitglied schwanger (ab 12. Woche)? Nachweis nein ja, und zwar in der: Schwangerschaftswoche eingesehen Sind Sie alleinerziehender Elternteil? Handzeichen nein ja Hinweis: Soweit Sie eine der vorstehenden Fragen mit "ja" beantwortet haben, fügen Sie bitte diesem Antrag den entsprechenden Nachweis hierüber bei (Kopie genügt!) oder legen Sie die Unterlagen zur Einsichtnahme vor

2 Punkt D und E nur ausfüllen, wenn Sie die Vermittlung einer Wohnung beantragen C Einkommensverhältnisse... Anlage 1a ist Bestandteil des Antrags. Jede in Abschnitt A aufgeführte Person, die volljährig ist oder über eigenes Einkommen verfügt, muss die ausgefüllte Einkommenserklärung (Anlage 1a) unterschreiben und entsprechende Einkommensunterlagen vorlegen. D Derzeitige Wohnsituation... Ist die umseitig angegebene Wohnung eine geförderte Wohnung? nein ja, mein/unser Vermieter ist: Größe der Wohnung: m² Anzahl der Zimmer: Kaltmiete: Ist Ihr Mietverhältnis gekündigt worden? nein ja (bitte, legen Sie Ihr Kündigungsschreiben vor) Für mich/uns besteht ein dringender Wohnbedarf, weil besondere Gründe, bzw. schwerwiegende Mängel vorliegen: E Angaben zur Wohnungsvermittlung... Sie haben einen dringenden Wohnbedarf geltend gemacht. Wir werden Ihnen daher im gesamten Stadtgebiet Wohnungen anbieten. Schließen Sie einen Stadtteil aus, wenn ja, welchen und warum. Nennen Sie uns bitte Ihre Gründe: Sind Sie aus gesundheitlichen oder anderen Gründen auf eine Erdgeschosswohnung angewiesen, bitte begründen: Wie hoch darf die neue Kaltmiete sein?. F Erklärung... Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit aller Angaben und ermächtige/n zugleich das zuständige Finanzamt, meinen/unsere Arbeitgeber sowie etwaige Sozialleistungsträger, im Bedarfsfalle Auskünfte über meine/unsere Einkommensverhältnisse zu erteilen. Einem notwendig werdenden Informationsaustausch zwischen Sozialleistungsträgern und dem Bereich Soziale Sicherung, Team Wohnungswesen stimme/n ich/wir zu. Mir/uns ist bekannt, dass... bei Aufnahme in die Wohnungsvermittlung dem Vermieter die erforderlichen Daten der/des Wohnungssuchenden bekanntgegeben werden, die persönlichen Daten, die für die Bearbeitung meines/unseres Antrags nach 8 Abs. 4 SHWoFG erforderlich sind, mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung bearbeitet und gespeichert werden. Ich/Wir stimmen der Verarbeitung (Erhebung, Speichern, Sperren, Löschen) zu, aufgrund unvollständiger oder unrichtiger Angaben getroffene Entscheidungen des Teams Wohnungswesen widerrufen werden können. Ort: Unterschrift(en)(Antragsteller(in) und alle volljährigen Haushaltsmitglieder) Datum:

3 Hinweise und Erläuterungen zum Antrag Grundsätzliches Mit diesem Antrag haben Sie die Möglichkeit, verschiedene Leistungen zu beantragen, deren Bedeutung ich Ihnen nachfolgend erklären möchte. Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung über die Wohnberechtigung Diese Bescheinigung benötigen Sie zur Vorlage bei Ihrem künftigen Vermieter, wenn dieser beabsichtigt, Ihnen eine geförderte Sozialwohnung zu vermieten. Der Vermieter hat sich dabei von der Wohnberechtigung des zukünftigen Mieters vor Überlassung der Wohnung zu überzeugen und die ihm übergebene Bescheinigung dem Bereich Wohnungswesen zum Nachweis einer ordnungsgemäßen Überlassung zu übersenden. Antrag auf Vermittlung einer Sozialwohnung Mit diesem Antrag können Sie sich als wohnungssuchend beim Bereich Wohnungswesen - für die Vermittlung einer Sozialwohnung vormerken lassen. Entsprechend Ihrer persönlichen, finanziellen und Wohnverhältnisse werde ich mich im Rahmen der Dringlichkeitsrichtlinien um die Vermittlung einer familiengerechten Wohnung für Sie bemühen. Die Vormerkdauer beträgt ein Jahr ab Antragstellung. Der Antrag muß nach Ablauf dieser Frist verlängert werden. Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung für die Erbbauzinsermäßigung Mit dieser, dem Bereich Liegenschaften der Hansestadt Lübeck vorzulegenden Bescheinigung, können Sie dort eine Ermäßigung des Erbbauzinses, welcher für Ihr Grundstück zu entrichten ist, beantragen. Wichtiger Hinweis: Auf Ihren Antrag hin erhalten Sie vom Bereich Wohnungswesen - soweit die Voraussetzungen dafür erfüllt sind - die entsprechende Bescheinigung bzw. Vormerkungsmitteilung. Wohnungsangebote werden Ihnen dabei ausschließlich schriftlich erteilt. Sehen Sie daher bitte von telefonischen und persönlichen Rückfragen ab!

4 Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, für die Bearbeitung Ihres Antrags (Erläuterungen hierzu umseitig) benötige ich je nach Antragsart in verschiedenem Umfang Unterlagen von Ihnen. Nach 84 Abs.2 Landesverwaltungsgesetz sind Sie zur Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts verpflichtet. Soweit Sie die von mir benötigten Unterlagen nicht, unvollständig oder nicht fristgerecht beibringen, muß ich Ihren Antrag ohne weitere inhaltliche Prüfung wegen fehlender Mitwirkung ablehnen Soweit Sie die Erteilung einer Bescheinigung über die Wohnberechtigung oder die Erbbauzinsermäßigung beantragen, benötige ich folgende Unterlagen: Zu Abschnitt A und B: Antragsteller und volljährige Haushaltsangehörige Behinderte Pflegebedürftige Verheiratete, wenn beide Ehepartner unter 40 Jahre alt sind und noch nicht länger als fünf Jahre verheiratet sind Schwangere ab 12. Schwangerschaftswoche Schüler ab 16 Jahren und Studenten Personalausweis/Pass Schwerbehindertenausweis Nachweis über die Zuerkennung einer Pflegestufe Heiratsurkunde Nachweis über den Entbindungstermin Schul- bzw. Studienbescheinigung Zu Abschnitt C: Antragsteller und alle volljährigen Haushaltsmitglieder Einkommenserklärung (Anlage 1a) Bezieher von Einkünften aus nichtselbstständiger Arbeit Bezieher sonstiger, steuerpflichtiger Einnahmen Bezieher sozialer Leistungen Rentner Unterhaltsempfänger volljährige Kinder oder Kinder mit eigenem Einkommen Bescheinigung des Arbeitgebers über die Einkünfte der letzten zwölf Monate vor Antragstellung (Anlage 1b) Steuerbescheid des Vorjahres oder hilfsweise letzten Steuerbescheid und eine Durchschrift der Steuererklärung des Vorjahres Leistungsbescheid des Sozialleistungsträgers Letzte Rentenanpassungsmitteilung Unterhaltstitel oder sonstige Vereinbarung Kindergeldnachweis Wenn Sie die Vermittlung einer geförderten Wohnung beantragen, benötige ich über die o.g. Unterlagen hinaus auch Ihre Angaben in den Abschnitten D (Derzeitige Wohnsituation) sowie folgende Nachweise: Zu Abschnitt D: Mietvertrag Letztes Mietänderungsschreiben Kündigungsschreiben bzw. Räumungstitel Mängelanzeige und sonstigen Schriftverkehr Wichtig: Bitte reichen Sie die für Sie zutreffenden Unterlagen in Kopie ein

5 Anlage 1a Einkommenserklärung für den Bezug einer Wohnung im geförderten Wohnungsbau Bitte Zutreffendes ankreuzen, ausfüllen und Nachweise vorlegen/übersenden 1 Erklärende Person Name, Vorname Geburtsdatum Eigenes Einkommen Anschrift Beruf ja nein 2 Haushaltsmitglieder, für die der Wohnberechtigungsschein beantragt wird Buch - stabe Vorname (ggf. abweichender Familienname) Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis eigenes Einkommen a ja nein b ja nein c ja nein d ja nein e ja nein Bei Lebensgemeinschaften mit Kindern bitte angeben, ob es die gemeinsamen Kinder sind ja nein Erhalten Sie Unterhalt, bzw. Unterhaltsvorschuss ja nein 3 Steuerpflichtige Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit in den letzten zwölf Monaten vor Antragstellung siehe Anlage(n) 1 b oder siehe Fotokopien der letzten 12 Gehaltsabrechnungen 4 (Weitere) steuerpflichtige Bruttoeinnahmen aus folgenden Steuerarten Land- und Forstwirtschaft Gewerbebetrieb selbständige Arbeit Kapitalvermögen (z.b. Zinsen) Vermietung und Verpachtung sonstige Einkünfte 5 Einnahmen aus Versorgungsbezügen, Alters,Witwen-, Zusatz- u. a. Renten (Bruttobeträge) 6 Steuerfreie Einnahmen (z.b. Arbeitslosen-, Krankengeld, Leistungen nach dem SGB) täglich wöchentlich monatlich Bearbeitungsvermerke täglich wöchentlich monatlich täglich wöchentlich monatlich täglich wöchentlich monatlich täglich wöchentlich monatlich 7 Erhöhte Werbungskosten in nachgewiesener Höhe Bearbeitungsvermerke /Jahr /Jahr a

6 8 Einkommensveränderungen 8.1 Mein künftiges Jahreseinkommen ändert sich gegenüber den bei Nummern 3 bis 7 aufgeführten Einkünften/ Werbungskosten mit Sicherheit im laufenden Monat der Antragstellung oder innerhalb von 12 Monaten nein ja, ab (Datum) 8.2 Begründung der Einkommensveränderungen 9 Abzug für Kranken- und Rentenversicherung (nur ausfüllen, wenn keine gesetzlichen Beiträge entrichtet werden) Ich entrichte... Bearbeitungsvermerke freiwillige Krankenversicherungsbeiträge Jahresbetrag Nachweis eingesehen freiwillige Renten- oder Lebensversicherungsbeiträge Jahresbetrag Nachweis eingesehen 10 Unterhaltszahlungen Nur ausfüllen, wenn Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen geleistet werden: Die Unterhaltsleistungen werden von der unter Nr.2 Buchstabe aufgeführten Person an folgende Person(en) in Höhe von gezahlt. Bearbeitungsvermerk Nachweis eingesehen 11 Haben Sie Vermögen oder verwertbares Vermögen (ab ) z. B. selbst genutztes oder vermietetes Wohneigentum ja nein 12 Sonstige Bearbeitungsvermerke 13 Datenschutzrechtliche Hinweise und Erklärungen des Wohnungssuchenden 13.1 Rechtsgrundlage für die Erhebung der vorgenannten Daten sind die 8, Abs. 3 Schleswig-Holsteinischen Wohnraumförderungsgesetz (SHWoFG) in Verbindung mit 4 6 der Landesverordnung zur Durchführung des SHWoFG. Die Daten dienen der Feststellung der maßgeblichen Einkommensgrenze und des Gesamteinkommens entsprechend den Erfordernissen des SHWoFG Ich/wir versichere/n, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir/uns ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können Zu den Angaben in den Nummern 2 bis 10 habe ich/wir schlüssige Belege, Nachweise oder sonstige Mittel der Glaubhaftmachung beigefügt. Ort, Datum: Unterschrift:(Antragssteller(in) und alle volljährigen Haushaltsmitglieder) a

7 Wohnungswesen Kronsforder Allee Lübeck (0451) /25/32/34 Einkommensbescheinigung nach 15 Abs. 5 Schleswig-Holsteinisches Wohnraumförderungsgesetz Bitte vom Arbeitgeber ausfüllen lassen! Stichtag: Anlage 1b (Erster Tag des Monats, in dem diese Bescheinigung ausgefüllt wird) A Frau/Herr ist bei mir /uns seit dem.. als beschäftigt. B Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bezog folgende Einkünfte in den letzten zwölf Monaten vor dem Stichtag im Monat vor dem Stichtag vom bis Gesamtbruttoeinkommen C In den unter B angegebenen Bruttoeinkommen sind enthalten: in den letzten zwölf Monaten vor dem Stichtag im Monat vor dem Stichtag 1. Regelmäßige Sonderzahlung: 1.1 Urlaubsgeld 1.2 Weihnachtsgeld Einmalige Sonderzahlungen: D Kein Arbeitsentgelt erhielt die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer in der Zeit: von..201_ bis..201_ von..201_ bis..201_ von..201_ bis..201_ E Sonderzahlungen im Sinne der Ziffer C 1 werden nach dem Stichtag gewährt: ja, und zwar voraussichtlich wie in den letzten zwölf Monaten vor dem Stichtag. ja, und zwar in folgender Höhe: nein, Begründung: F Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer entrichtete im Bescheinigungszeitraum: Beiträge zur Rentenversicherung ja nein Beiträge zur Krankenversicherung ja nein Steuern vom Einkommen ja nein G Arbeitgeber: Datum: (Firmenstempel, Telefon, Unterschrift)