Perioperative Schmerztherapie Perioperative Surgical Home made in Switzerland

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1 Perioperative Schmerztherapie Perioperative Surgical Home made in Switzerland Ulrike Stamer Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Röntgen Pflege Aufwachraum Pflege Station Familie Freunde Schmerzdienst Stationsarzt Chirurgie Chef Patient Physiotherapie Chirurgie Oberarzt Anästhesie Prämedikation Anästhesie Oberarzt Pain Nurse Arzt Aufwachraum Anästhesie Pflege Hausarzt

3 Perioperative Schmerztherapie 1. Fallbeschreibung 2. Integration der Schmerztherapie in Behandlungspfade Fast-Track, ERAS, PSH 3. Was sind die Probleme postoperativ? 4. Wie misst man Outcome in der Schmerztherapie und wie könnte man es verbessern?

4 Fall: Atemdepression unter PDA 82 Jahre, Hemicolcetomie ASA III, 166 cm, 68 kg, Z.n. MI Vor OP: PDK L1/2 präoperativ: Testdosis 15 mg Carbostesin intraoperativ: 10 µg Sufentanil Anästhesie-Dauer 236 Min mg Carbostesin + 10 µg Sufentanil

5 Fall: Atemdepression unter PDA A1 Aufklärung über Narkose und PDA zur postop. Analgesie A 2 + A 3 PDK-Anlage und Narkose A 4 + A 5 AWR, Verlegung auf Intensivstation geplant C 1 Verlegung auf Abteilung A 6 Patient hat starke Schmerzen, Vigilanz= Bolusinjektion LA+Opioid in den PDK C 2 meldet Patient (schläfrig, Dyspnoe) auf ICU ca C 1 + C 2 finden Patient nicht ansprechbar, Schnappatmung CPR-Team alarmiert (A7) ca A 7 Intubation, Verlegung auf Intensivstation A 8 / C3 betreut Patienten über Nacht A 6 Übergabe in der Schmerzambulanz an A 9 und A 10

6 Stille Post

7 Information Anästhesie Ambulanz Aufklärung Abteilung Vorbereitung zur OP Weitere Massnahmen Aufwachraum ANÄSTHESIE OP Anästhesie Abteilung Anästhesieeinleitung Schmerzdienst Entlassung Info Patient + HA

8 Anästhesie Chirurgie ICU Schmerzdienst

9 Chronisch postoperative Schmerzen Funktionelle Beeinträchtigung Lebensqualität Klinisches Outcome Gesundheitskosten Folgen unzureichender Schmerztherapie Schmerzbedingt Fehlende Mobilisierung, verlängerte Liegedauer verzögerte Rehabilitation Thrombosen, Embolie Eingeschränkte Respiration Atelektasen, Pneumonie Immunsuppression Infektionen Sympathikusaktivierung kardiovaskuläre Komplikationen, Magen-Darmatonie Morbidität mehr Tage im Spital

10 What is Fast-Track Surgery? Wilmore, Kehlet. BMJ 2001; 322:473-6 Prof. Henrik Kehlet

11 Standardisierte Produktion von Neuwagen Individueller Reparaturservice

12 Preoperative Intraoperative Multimodale Analgesie ERAS = Enhanced Recovery after Surgery Postoperative Multimodale Analgesie colorectal surgery hip fracture Liu VX et al. JAMA Surgery 2017; 152(7):e171032

13 Einführung von ERAS mit multimodaler Analgesie Colorectal resection n=3768 n=5002 Emergency hip fracture Verbesserung Ernährung, Mobilisation, Schmerztherapie Tage im Spital Mortalität Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen Komplikationen MI, Apoplex, Nierenschädigung/ -versagen Thrombose/ Embolie, Sepsis ERAS funktioniert nur mit multimodalem, effektivem Analgesiekonzept Akutschmerzdienst! Liu VX et al. JAMA Surgery 2017; 152(7):e171032

14 Hip Facture: Less opioids with ERAS Komplikationen 31% 25% Frühe Mobilisierung 2.8% 31% Früher Trinken+Essen 46% 57% Frühere Entlassung Morphin bis 3. Tag postop 39 mg standard Morphine 27 mg ERAS months

15 Perioperative Surgical Home 1. Improved clinical outcome 2. Better perioperative service 3. Lower costs How to? Multispeciality physician-led care team Patient centered, continuity of care Cost efficient use of resources «Perioperativist» Prehabilitation Intraoperative Wie optimization messen? Improved return to function Effective transmission to home / post-acute care Reduction of complications + readmissions Patienten-Outcome Qualität Kash BA et al. Milbank Quart 2014; 92:

16 Postoperativ: Was sind die Probleme? Zunehmende Zahl von Patenten mit vorbestehenden chronischen Schmerzen mit vorbestehender Opioideinnahme Kürzere Spitalverweildauer frühere Entlassung auch noch grossen OP mehr ambulante OPs Fehlendes Analgesiekonzept nach Entlassung Opioide werden zu Hause noch eingenommen Hausarzt??? Deprescribing opioids

17 Postoperativ: Was sind die Probleme? Assoziation starke Schmerzen 30 Tage Morbidität Komplikationsrate 35% n=1014 Patienten mit Komplikationen 25% 45% 30 Tage Komplikationen: Infektionen (OP-Gebiet, Harnwege) Atelektasen, Pneumonie Ieus, Gastroparese, Thrombose Schmerzen, Apoplex Nachblutung, Re-OP van Boekel R et al. Ann Surg in press NRS Schmerz bei Bewegung MW Tag 1-3

18 Fletcher D, Stamer U et al. EJA 2015;32: Problem: Chronische postoperative Schmerzen eucpsp Study CPSP 6 months 16.0% 12 months 11.8% Patienten mit CPSP 6 Monate postop. Analgetika 64% Opioide 17% NRS

19 Preoperative Intraoperative Postoperative Katz J. Exp Rev Neurother 2009;9: Lidocain Mulitmodale Analgesie Opioide Gabapentinoide Antidepressiva PDA Periphere RA Wundinfiltration α-2 Agonist NMDA Antagonisten Nichtopioidanalgetika Development of CPSP = Chronic PostSurgical pain

20 Integrated Patient-Centered Shared Decision Making Integrated Care Pathway Standardized asessment + managment plan Zaccacgnino et al. Anesth Analg 2017;125:1394 Patient provider relationsship building Patient education Pain management plan Value based metrics Systemic communication Integration of intraoprative pain management plan Value based metrics Systemic communication Integration of postoperative pain management plan Patienteducation Discharge planning Value based metrics Systemic communication Patient education Integration of post discharge pain management plan Value based metrics

21 NRS <4?

22 Was beeinflusst die Patientenzufriedenheit? PAIN OUT n= Kliniken 14 Länder Schwengklenks M et al. 2014, 155: PAIN Hohe OUT Patientenzufriedenheit Fragebogen 1. postoperativer. Tag PROs = Patient Reported Outcomes Beteiligung an Entscheidungen zur Schmerztherapie kein Wunsch nach mehr Schmerzmittel erzielte Schmerzlinderung >70%

23 Hanna et al. Am J Med Qual 2012; 27:411-6 Hohe Zufriedenheit des Patienten wenn OR Alter >50 Jahre 1.98 männliches Geschlecht 1.66 Schmerz kontrolliert war 4.86 Ärzte immer höflich + respektvoll 8.16 Personal tut alles, um den Schmerz zu lindern 9.92 Pflegepersonal immer höflich + respektvoll n=4349 patient-centered, shared decision

24 Bridge between acute chronic pain managment Bridge between acute chronic pain management Boston: «Perioperative Pain Service» Toronto: «Transitional Pain Service»

25 PSH: Verbesserungen postoperative Phase 13 positive Studien 71 positive Studien Kash BA et al. Milbank Quart 2014; 92:

26 Schnittstelle Entlassung Unproblematischer Patient Vor Entlassung Reduktion bzw. Absetzen der Analgatika «deprescribing» Konzept für Analgesie nach Entlassung Patientenedukation Sicherungsaufklärung Info an den Hausarzt Entlassungsbrief Risikopatient zusätzlich Therapieplan und Ziele besprechen nach Entlassung weiter betreuen Schmerzambulanz Tansitional Pain Service APS Outpatient Clinic Vorbestehende Schmerzen Opioide, Abhängigkeit, Angst, Depression hohe Schmerzerwartung schwierige postoperative Analgesie

27 Outcome Schmerztherapie Was messen wir eigentlich mit einer Schmerzskala? Analgetika Punkte auf der NRS Konen N somatischer Schmerzbegriff organpathologisches Krankheitsverständnis Diagnostisches Tool emotionale Aspekte «Psyche» Angst, Verzweiflung Wie geht es weiter? Konsequenzen der Krankheit Funktionsfähigkeit Bewegungsfähigkeit Im Alltag zurecht kommen

28 Qualität + Patientenzufriedenheit Schmerzscores weniger mg Opioid Nebenwirkungen der Analgesie Wie messen? Zufriedenheit mit der Schmerztherapie Spitalverweildauer patients perception of care Verlauf Schmerzreduktion Analgetika nicht mehr notwendig Quality of Life Schmerzbedingte funktionelle Beeinträchtigung Rückkehr zum normalen Alltag «psychosocial outcome» wieder Arbeiten, Hobbies, Familie, Freunde PROs Patient reported outcomes

29 Was fehlt?

30 Prästationär perioperativ nach Entlassung Patient OA OA Chirurgie Pain ZAS Anästhesie Nurse Empfang Schmerzdienst Anästhesist Pflege Station Prämedikation Physiotherapie Stationsarzt Chirurgie Anästhesist OP Schmerzambulanz Hausarzt

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