Prioritätensetzung: Auswahl von Leitlinienthemen und Fragestellungen für systematische Literaturrecherchen U.-S. Albert

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1 22. Leitlinienkonferenz der AWMF Berlin, Prioritätensetzung: Auswahl von Leitlinienthemen und Fragestellungen für systematische Literaturrecherchen U.-S. Albert

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4 Leilinienempfehlungen sind: das Ergebnis der Synthese von Evidenz und individuellen Werteurteilen: Systematische Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur und Strukturierte Konsensusverfahren sind Kernelemente der Methodik und Voraussetzung für den Erfolg Wesentlich für die Kommunikation und Implementierung sind: - Kenntnis und Vermeidung möglicher Verzerrungen - Transparenz (Dokumentation im Leitlinienreport) - Klarheit, Eindeutigkeit und Verständlichkeit der Empfehlungen

5 Aktualisierung: Qualitätsmanagement für S3- Leitlinien Evaluierung Bestandsanalyse : Disseminierung, Anwendung in den Versorgungsbereichen, Wirksamkeit (Qualitätsindikatoren) Check Act Überarbeitung Bedarfsanalyse: Prioritätensetzung, Systematische Verbesserungen, Methodische Ausarbeitung nach S3-Kriterien Implementierung Disseminierung, Fort-und Weiterbildung, Do lokale und regionale Umsetzung Plan Aktualisierte S3- Leitlinie Methodenreport, Kurzfassung, Langfassung, Patienten- Laieninformation Albert US, Kopp I, Schulz KD. Leitlinien-Methodenreport: Aktualisierung der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2007, Version /2007,

6 Aktualisierung: Rahmenbedingungen - Weiterentwicklung der methodischen Anforderungen: DELBI, Kriterien guter Leitlinien, v.a. Evidenzdarlegung - Umfangreiche inhaltliche Basis zur Überprüfung: MCA: 156 Kernaussagen/Empfehlungen - Umfangreiche Handlungsempfehlungen zur Qualitätssicherung - Notwendige Ergänzungen: Laieninformationen, Psychosoziale Aspekte, Rehabilitation - Begrenzte Ressourcen: Zeitrahmen, Finanzierung, Experten für inhaltliche Arbeit

7 Aktualisierung: Schlüsselfragen - Für welche Aspekte ist neues Wissen verfügbar? - Werden die Leitlinienempfehlungen in der Praxis umgesetzt? - Trägt die Umsetzung der Empfehlungen tatsächlich zu einer besseren Versorgung bei?

8 Aktualisierung: Qualitätsmanagement für S3- Leitlinien Evaluierung Bestandsanalyse: Disseminierung, Anwendung in den Versorgungsbereichen, Wirksamkeit (Qualitätsindikatoren) Check Überarbeitung Bedarfsanalyse: Prioritätensetzung, Systematische Verbesserungen, Methodische Ausarbeitung nach S3-Kriterien Act Implementierung Disseminierung, Fort-und Weiterbildung, lokale und regionale Umsetzung Do Plan Aktualisierte S3- Leitlinie Methodenreport, Kurzfassung, Langfassung, Patienten- Laieninformation

9 Mammakarzinom: Überleben ist eine Frage der Gesamtperformance... Anamnese Diagnosekette Versorgungskette Brustkrebs-Früherkennung Gespräch Mammographie Risikoberatung zusätzliche apparative Diagnostik Gesundheitsverhalten ärztliche klinische Untersuchung interventionelle Diagnostik offene Biopsie Früherkennung Diagnostik Behandlung Betreuung Pathologische Befundung Nachsorge Therapie Rehabilitation Palliation

10 Identifizierung von Über- Unter- Fehlversorgung in fragmentierten Versorgungssektoren (SVRiG, 2001) Evidenz- und konsensusbasierte Stufe 3- (S3-) Leitlinien Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland (Schulz et al 2003, Albert et al 2008) Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau (Kreienberg et al, 2004, 2008) Strukturmaßnahmen im Gesundheitswesen Zertifizierte Brustzentren seit 2003 Populationsbezogenes Mammografie-Screening seit 2004 Qualitätssicherung 108, 135 u.137 (BQS seit 2001, AQUA seit 2009) Disease-Management-Programm (DMP-Brustkrebs) seit 2004

11 Bestandsanalyse: Disseminierung und Implementierung Internet - AWMF-Register: > individuelle Downloads - DKG, DGS - Guidelines International Network (GIN) Druckmedien - Zeitschriften (GebFra, Onkologe, Radiologe, Pathologe, J Cancer Res Clin Oncol...) - Fachbücher (Diagnostik, Therapie, Disease-Management, Versorgungsforschung...) Einsatz in der Fort- und Weiterbildung - Kongresse (CME) - Schulungen mit Qualifizierungsnachweisen (DEGUM, Pathologie, Screening, Intervention etc.)

12 Bestandsanalyse: wurden Leitlinienziele erreicht? Schaffung der strukturellen Voraussetzungen für qualitätsgesicherte, leitlinienkonforme Versorgung - Mammographie-Screeningeinheiten n = 94 / 69 Ist 09/2007 / erreicht Zertifizierte Brustzentren n = 200 / 143 Ist 09/2007 / erreicht 2010 Beeinflussung der Versorgungsqualität: Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren implementiert in - Mammographie-Screening - BQS /AQUA-Erfassung - DMP-Brustkrebs - Zertifizierungsverfahren Brustkrebszentren DKG/DGS - Krebsregistrer

13 Qualitätsindikatoren von Schnittstellen (Präparatradiographie) Multidisziplinär Konw-how-Transfer (spez. Kenntnisse und Fertigkeiten) QM-Relevanz: Fehlerpotential i.d. Dokumentation 3 (Diagnostiker, Operateur, Pathologe) + -Ressourcen / Struktur -Komplexer Prozess -Abschluss v. Teil-Prozess -Nahtstelle Diagnosekette -Outcomes (Re-OP-Rate senken, frühe Pat.-Info)

14 Postoperatives Präparateröntgen nach Drahtmarkierung mammographischer Läsionen Referenzbereich: >95% 94,16 95,6 83,92 65,01 57,43 36, (BQS-Qualitätsreport 2006, AQUA Qualitätsreport 2010)

15 Postoperatives Präparateröntgen Benchmarking 2011 Jahresbericht der zertifizierten Brustzentren Auswertung des Kalenderjahres 2009 Auditgrundlage 2010 Auswertung von 240 Standorten Sollvorgabe erfüllt: 197 Sollvorgabe nicht erfüllt: 43

16 Versorgungsforschung DNVF und Partner

17 Aktualisierung: Qualitätsmanagement für S3- Leitlinien Evaluierung Bestandsanalyse : Disseminierung, Anwendung in den Versorgungsbereichen, Wirksamkeit (Qualitätsindikatoren) Check Act Überarbeitung Bedarfsanalyse: Prioritätensetzung, Systematische Verbesserungen, Methodische Ausarbeitung nach S3-Kriterien Implementierung Disseminierung, Fort-und Weiterbildung, lokale und regionale Umsetzung Do Plan Aktualisierte S3- Leitlinie Methodenreport, Kurzfassung, Langfassung, Patienten- Laieninformation

18 Bedarfsanalyse: Status aktuellen Wissens Internationale Leitlinien? Primärliteratur? klinische Erfahrung der Experten?

19 Prioritätensetzung Darstellung der Ergebnisse der Bestandsanalyse Synopse der bisherigen Statements und Empfehlungen Abstimmung welche Aspekte bleiben / überarbeitet / neu aufgenommen werden Festlegung der Bearbeitungsstrategie: Konsens (GCP) Leitlinienadaptation Neue Wissensgenerierung (DeNovo)

20 Leitliniensynopse: Rcherche und Bewertung von Quellen Land S3 (Deutschland) NICE (GB) NHMRC / NBCC (Australien) SIGN (Schottland ) EuGQS- MS (Europa) ACS (USA) NCCN (USA) Jahr Gesamt DELBI- Score* 5,57 3,81 6,23 4,69 4,36 ~ 3,99 4,44 3,28 3,09 (USPSTF: 3,69) 3,8 1 3,9 2 Domäne 3 Methodi k 0,60 0,59 0,83 0,73 0,86 ~ 0,66 0,82 0,20 0,41 USPSTF 0,66 0,59 0,61 Auswahlkriterien: Methodologische Exaktheit: DELBI Domäne 3: > Relevanz für die Versorgung

21 Leitlinienadaptation S3- Leitlinie Mammakarzinom Addendum S3-Leitlinie Mammakarzinom Denovo Qualitätssicherung

22 DeNovo: Aufbereitung der Evidenz Systematische Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur Mögliche Fehler (Risiken für Bias) erkennen: Checklisten zur Bewertung der Studienqualität Verfahren und Ergebnisse dokumentieren: Leitliniensynopse, Evidenztabellen, Evidenzgrade Grad Therapie/ Prävention Grad Diagnose 1a 1b 1c 2a 2b 2c Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCT) Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall) Alle-oder-Keiner-Prinzip Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität Outcome-Studien, Ökologische Studien 1a 1b 1c 2a Systematische Übersicht über Level 1 diagnostische Studien oder diagnostische Entscheidungsregel, begründet auf 1b Studien, validiert in verschiedenen klinischen Zentren Validierungs- Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard oder diagnostische Entscheidungsregel, validiert in einem Zentrum Alle-oder-Keiner-Prinzip Systematische Übersicht über Level 2 diagnostische Studien 3a 3b 4 5 Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien Eine Fall-Kontroll-Studie Fallserien oder Kohorten- / Fall-Kontroll-studien minderer Qualität Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen / Laborforschung 2b 3a 3b 4 5 Explorative Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard Systematische Übersicht über Level 3 diagnostische Studien Nicht-konsekutive Studie; oder ohne Konsistenz der angewendeten Referenzstandards Fall-Kontrolle Studie, schlechte oder nicht unabhängige Referenzstandards Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen / Laborforschung

23 Fragestellung (PICO) Priorisierungskriterien Beantwortbarkeit Effekt Umsetzbar Kosten Senkung der Krankheitslast Equity usefulness impact

24 Evidenzbericht für relevante klinische Fragestellungen ÄZQ; Nothacker, Lelgemann et al. 2007;

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26 Fazit Ein Konzept zur Aktualisierung von S3-Leitlinien wurde entwickelt und erprobt Kernelemente: Prioritätensetzung im Konsens hinsichtlich - Funktionalität der Leitlinie (Bestandsanalyse) - Aufarbeitung der Evidenz, aktuellen Wissens (Bedarfsanalyse) Zeitaufwand und Kosten halbiert Konzept: living-guidelines : Modulare Bearbeitung als kontinuierlicher Prozess

27 Prioritäten setzen Living Guideline 2012 OL-Programm S3-Mammakarzinom (Früherkennung, Diagnose, Therapie, Nachsorge Versorgungskette) Leitlinienadaptation (reguläre Umsetzung alle 3-5 Jahre): Stratifizierte Handlungsempfehlungen für die medizinische Versorgung - Algorithmus: wenn-dann-logik Systematische Erhebung offener Fragestellungen im Intervall: 1. Prädiktive /Prognostische Faktoren mit diagnostischer und/oder therapeutischer Relevanz? 2. Qualitätssicherung? (bleibt/modifiziert/obsolet) Addendum Modul OL-Programm: S3-Leitlinie Mammakrzinom