Erste Behandlungsschritte beim neuentdeckten Diabetes mellitus Typ 2 praktische Tipps

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1 Erste Behandlungsschritte beim neuentdeckten Diabetes mellitus Typ 2 praktische Tipps Katrin Borm a, Severin Lüscher b, Beat Müller a a Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und Metabolismus, medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau b HausÄrzteHaus, Schöftland Quintessenz P Bereits bei Diagnosestellung eines Diabetes mellitus haben die Patienten eine erste strukturierte Diabetes- und Ernährungsberatung zugute mit Appell an ihre Eigenverantwortung. P Keine medikamentöse Therapie ist so wirksam wie die nachhaltige Änderung des Lebensstils: Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme und Steigerung der körperlichen Aktivität (ideal 5 x 30 Minuten pro Woche) senken HbA 1c, Lipidparameter und Blutdruck auf natürliche Weise und am besten. P Folgeerkrankungen des Typ-2-Diabetes müssen bereits bei der Diagnosestellung gesucht werden. P Auch weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren sollten bereits zu Beginn der Diabetestherapie aktiv gesucht und optimiert werden. Katrin Borm Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessen konflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Der Typ-2-Diabetes wird immer häufiger. In der Schweiz sind insgesamt ca Personen daran erkrankt, etwas mehr Männer als Frauen. Zusätzlich ist mit einer Dunkelziffer von rund noch nicht diagnostizierter Diabetespatienten zu rechnen. Die Häufigkeit steigt ab dem 40. Lebensjahr deutlich an, bei Personen über 75 hren sind mehr als 16% aller Männer und mehr als 12% aller Frauen betroffen. Screening Ein Screening auf Diabetes wird ab dem 45. Lebensjahr empfohlen und sollte bei unauffälligen Testergebnissen alle drei hre wiederholt werden. Bei erhöhtem Risiko für einen Typ-2-Diabetes wird empfohlen, das Screening bereits bei jüngeren Erwachsenen und in kürzeren Intervallen durchzuführen. Ein erhöhtes Risiko findet sich bei positiver Familienanamnese (Verwandte ersten Grades), Status nach Gestationsdiabetes oder Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht >4100 g, Syndrom der polyzystischen Ovarien, körperlicher Inaktivität, arterieller Hypertonie, Dyslipidämie und Adipositas. Unter Beachtung der Wertebereiche in Tabelle 1 p wird in der Praxis die Plasma glukose bestimmt (nüchtern oder nicht nüchtern), bei Bedarf ergänzt durch das HbA 1c. Wenn der HbA 1c-Wert zur Diagnosestellung herangezogen wird, sind bestimmte Fallstricke zu beachten (Tab. 1). Da der orale Glukosetoleranztest aufwendiger ist, führen wir ihn nur noch selten durch. Prädiabetes Auch ein Prädiabetes erfordert eine frühzeitige Intervention, damit ein manifester Typ-2-Diabetes verhindert respektive möglichst lange hinausgezögert wird. In einer ersten Diabetes- und Ernährungsberatung lernen die Patienten, warum und wie sie ihre Bewegungs- und Ernährungsgewohnheiten nachhaltig verändern können (Lifestyle-Modifikation). Motivation und Selbstdisziplin sind die Schlüssel des Therapieerfolgs. Auch wenn die ursächlichen Faktoren des metabolischen Syndroms allgemein bekannt sein sollten, scheitert es oft an der Umsetzung der Empfehlungen. Ernährungs- und Diabetesberaterinnen suchen zusammen mit den Patienten individuell konkrete Verhaltensweisen, die sie ohne Einschränkung ihrer Lebensqualität nachhaltig ändern können (z.b. Treppensteigen statt Liftfahren, Wasser statt Süssgetränke etc.). Zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren werden jetzt gesucht, allenfalls eine Therapie eingeleitet, Raucher zum Nikotinverzicht aufgefordert und dabei unterstützt. Erste Fragen bei Diagnosestellung Bei Erstdiagnose sollten ein Typ-1-Diabetes, eine hyperosmolare oder ketoazidotische Entgleisung, eine Dehydratation und Elektrolytstörungen ausgeschlossen werden. In diesen Fällen muss direkt mit einer Insulintherapie begonnen werden, und es sollte eine unmittelbare Zuweisung zu einem Diabetologen erfolgen, je nach Umfeld, klinischem Schweregrad und Komorbi dität auch eine stationäre Einweisung. Analog zu den Blutzuckermessgeräten sind Handmessgeräte für Ketonkörper für die Praxis verfügbar, die eine höhere Spezifität hinsichtlich Ketonämie aufweisen als die Messung der Ketonkörper im Urin (hier häufig falsch positive Befunde). Welches Ziel ist für den Patienten angemessen? In allen Fällen lohnt es sich zu überlegen, welches Therapieziel individuell angestrebt werden kann und sollte. Alle Patienten, die aufgrund ihrer statistischen Lebenserwartung Folgeerkrankungen noch erleben können, sollten möglichst normnahe Blutzuckerwerte haben, unter Vermeidung von Hypoglykämien und starken Blutzuckerschwankungen. Bei multimorbiden oder geriatrischen Patienten mit verkürzter Lebenserwartung müssen Hypoglykämien, aber auch eine chronische Hyperglyk- 929

2 Tabelle 1 Definition des Diabetes und des Prädiabetes. Kein Diabetes mellitus Tabelle 2 Schulungsinhalte. ämie >10 mmol/l vermieden werden (Verschlechterung kognitiver Fähigkeiten, Katabolismus, Polyurie, Glukosurie mit Elektrolyt- und Kalorienverlust über den Urin). Wenn orale Antidiabetika kontraindiziert sind, wird eine Venöse Plasma-Glukose nüchtern oder Ausgangswert im OGTT Auswahl eines für den Patienten geeigneten Blutzuckermessgeräts Blutzuckerselbstkontrolle, ideal bei allen Patienten, die eine Therapie mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden bekommen, bei HbA 1c >8% oder aus Instruktionsgründen (Auswirkungen spezieller Nahrungsmittel oder sportlicher Aktivitäten auf den Blutzucker) Therapieziele: Blutzuckerzielwerte, HbA 1c, Blutdruck, Cholesterin, Körpergewicht Grundkenntnisse des Diabetes mellitus und Kenntnisse der Therapieziele Vermittlung der Eigeninitiative und Selbstverantwortung des Patienten: selbst Massnahmen gegen die Erkrankung bzw. zur Vermeidung von Folgekomplikationen zu ergreifen sowie durch Ernährungsumstellung und Steigerung der körperlichen Aktivität Blutzucker, Cholesterin und Blutdruck zu senken Schnell und langsam resorbierbare Kohlenhydrate Venöse Plasma-Glukose nicht nüchtern oder 2h-Wert im OGTT HbA 1c* <5,6 nmol/l <7,8 nmol/l <5,7% Prädiabetes 5,6 6,9 nmol/l 7,8 11,0 nmol/l 5,7 6,4% Diabetes mellitus 7,0 nmol/l 11,1 nmol/l 6,5% * D er HbA 1c Wert zur Diagnosestellung (und Therapiebeurteilung) ist in folgenden Situationen nicht geeignet: Hämoglobinopathien (HbS, HbC, HbF, HbE), hämolytische Anämien, Bluttransfusionen, bei schwerer Leber oder Niereninsuffizienz. Ein Eisenmangel bzw. eine hyporegeneratorische Anämie führen zu einem falsch hohen HbA 1c. Bei Sulfonhylharnstoffen, Gliniden, Insulintherapie: Hypoglykämie Symptome und Vorgehen bei Hypoglykämien sowie Diabetes und Autofahren Soziales: Auswirkungen des Diabetes auf Beruf, Führerschein, Familie, Ängste des Patienten Insulintherapie unumgänglich. Dabei muss stets eine Therapieform gewählt werden, die der Patient auch verstehen und durchführen kann, oder es muss eine Unterstützung durch Angehörige oder Pflegefachpersonen organisiert werden [2]. Initialtherapie Alle Patienten sollten eine strukturierte Diabetes- und Ernährungsberatung erhalten (Tab. 2 p) sowie die Blutzuckerselbstkontrolle erlernen. Eine Diabetesberatung kostet CHF (4 9 Sitzungen), eine Ernährungsberatung um CHF 250 (3 Sitzungen), beides wird von der Grundversicherung erstattet und bleibt ausserhalb der Wirtschaftlichkeitsstatistik der Krankenversicherer. Professionell durchgeführt machen sich diese unspektakulären, aber essentiellen Interventionen langfristig mehr als bezahlt! Eine gezielte, langfristig angelegte und durch den Patienten auch langfristig umsetzbare Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität (z.b. 150 min/woche, auf mindestens 3 Tage verteilt), schon eine relativ geringe Gewichtsabnahme (ca. 5 kg) und das erlernte Wissen über den Diabetes können bei konsequenter Umsetzung den HbA 1c-Wert stärker senken als jedes orale Antidiabetikum. Gelingt es dem Patienten aus eigenem Antrieb, die Blutzuckerwerte auf diese Art relevant zu senken, wird er diese Grundelemente einer erfolgreichen Diabetestherapie auch längerfristig beibehalten. Zusätzlich zur Lifestyle-Modifikation wird direkt bei Diagnosestellung eine Therapie mit Metformin empfohlen, ausser es liegen Kontraindikationen vor. Bei einem HbA 1c-Wert über 7,0% nach drei Monaten sollte die Therapie weiter ausgebaut werden. Es können ein zweites orales Antidiabetikum oder ein GLP1-Rezeptoragonist hinzugefügt oder eine basalunterstützte orale Therapie (Basalinsulin in Kombination mit einem oralen Antidiabetikum) eingeleitet werden (Abb. 1 x). Hierbei sind jeweils die Besonderheiten und Präferenzen/Vorlieben des Patienten zu berücksichtigen. Orale Antidiabetika Die oralen Antidiabetika sind alle etwa gleich wirksam in Hinblick auf die HbA 1c-Senkung (Abb. 2 x, Tab. 3 p). Einzig Metformin scheint etwas effektiver und dabei gewichtsneutral zu sein, so dass es immer Bestandteil einer Therapie beim metabolischen Syndrom mit Diabetes mellitus sein sollte, ausser bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen. Die Entscheidung, welches Prä parat zusätzlich zu einer Therapie mit Metformin gewählt wird (oder anstelle von Metformin), basiert somit auf substanzspezifischen Eigenschaften wie Wirkdauer, Nebenwirkungen und Kosten. Die Kombination von drei statt zwei oralen Antidiabetika bringt meistens keinen zusätzlichen Benefit. Abbildung 1 Schema zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. * Vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion. ** Bei Hypoglykämierisiko, Adipositas permagna, Niereninsuffizienz. Metformin Metformin steigert die Glukoseaufnahme in die Skelettmuskulatur und hemmt die hepatische Glukoneogenese, 930

3 Abbildung 2 Ursachen der Hyperglykämie beim Diabetes mellitus Typ 2 und Angriffspunkte der oralen Antidiabetika/GLP1 Rezeptoragonisten [8]. verursacht keine Hypoglykämien und keine Gewichtszunahme. Da Metformin die Atmungskette hemmt, kann jegliche Gewebshypoxie durch Umstellung auf den anaeroben Stoffwechsel eine Laktatazidose begünstigen. Als Kontraindikation wird in den Fachinformationen lediglich die Niereninsuffizienz mit einer GFR <60 ml/min angegeben. Von manchen Zentren wird Metformin dennoch bei leichter Niereninsuffizienz gegeben, sofern keine weiteren Risikofaktoren für eine Laktatazidose bestehen. Ferner gelten sämtliche Formen einer mittelschweren oder schweren Organinsuffizienz oder Ursachen einer möglichen Gewebshypoxie als Kontraindikationen (z.b. Herzinsuffizienz NYHA III IV, Leberinsuffizienz, Alkoholkrankheit, respiratorische Partial- und Globalinsuffizienz, unbehandeltes Schlafapnoesyndrom, perioperativ, bei Kontrastmittelgabe). Bei leichten Formen der Organinsuffizienz (z.b. stabile, gut eingestellte Herzinsuffi- Tabelle 3 Übersicht über die verfügbaren oralen Antidiabetika (OAD) / GLP1 Mimetika. Medikamente / Kosten pro hr* a-glukosidase-inhibitor Acarbose (Glucobay ) ca. CHF 400 Biguanid Metformin ca. CHF 150 Sulfonylharnstoffe (SH) Gliclazid (Diamicron MR ) Glimepirid (Amaryl ) Glibonurid (Glutril ) ca. CHF Generika z.t. günstiger Glutril ca. CHF 600 Glinide Repaglinid (Novonorm ) Nateglinid (Starlix ) Repaglinid ca. CHF 1200 Nateglinid ca. CHF 900 Glitazone Pioglitazon (Actos ) ca. CHF 740 Gliptine Sitagliptin (nuvia ) Vildagliptin (Galvus ) Saxagliptin (Onglyza ) Linaglitpin (Trajenta ) Beginn mit Maximale Dosis Nebenwirkungen Kontraindikationen** Bemerkungen 50 mg 3 x 100 mg 500 mg 3 x 1000 mg 1 x 30 mg 1 x 1 mg 1 x 12,5 mg 3 x 0,5 mg 3 x 120 mg (kann auf 3 x 60 mg reduziert werden) 1 x 120 mg 1 x 4 6 mg 75 mg/d (2 0 1) 3 x 4 mg 3 x 120 mg 1 x 15 mg 1 x 45 mg 1 x 100 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 5 mg 1 x 5 mg 1 x 100 mg 2 x 50 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg Blähungen Diarrhoe Hepatopathie Blähungen Diarrhoe Laktatazidose Hypoglykämien Gewichtszunahme Hautreaktionen Gastrointestinale NW Hautreaktionen Hypoglykämien Erhöhte Leberwerte Hautreaktionen Ödeme Herzinsuffizienz Hepatopathie Frakturen (Frauen) Gastrointestinale NW GRF <60 ml/min, alle Formen möglicher Gewebshypoxie (siehe Text) Schwere Nieren oder Leberinsuffizienz Schwere Leberinsuffizienz Herzinsuffizienz NYHA III IV Blasenkarzinom Leberinsuffizienz Hepatopathie Herzinsuffizienz NYHA III IV Einnahme unzerkaut unmittelbar vor der Mahlzeit Keine Hypoglykämien Aufklärung über Hypoglykämien und Blutzuckerkontrolle vor dem Fahren erforderlich; Diamicron MR und Amaryl nur morgens einnehmen Kein Glinid, wenn Mahlzeit ausgelassen wird. Aufklärung über Hypoglykämien erforderlich Keine Kombination mit Insulin bei Herzinsuffizienz Sitagliptin, Saxagliptin: Dosisadaptation bei NI, Vildagliptin nicht bei GFR <50 ml/min ca. CHF GLP1-Rezeptoragonisten Exenatide (Byetta ) Liraglutid (Victoza ) Exenatide (Budyreon ) Byetta ca. CHF 2000 Victoza ca. CHF 3000 Bydureon ca. CHF x 5 mg 1 x 0,6 mg 2 mg 1 x wöchentlich 2 x 10 mg 1 x 1,8 mg Gastrointestinale NW Pankreatitis Pankreatitis Schwere Niereninsuffizienz Subkutane Injektion Zweitlinientherapie nur in Kombination mit anderen OAD oder Insulin; Kostengutsprache für Liruglatid und Kombination mit Insulin erforderlich NW: Nebenwirkungen; NI: Niereninsuffizienz * Jährliche Kosten bei maximaler Dosierung. Wenn Generikum vorhanden, Kosten für Generikum angegeben (Angaben ohne Gewähr). ** Alle aufgeführten Medikamente sind aktuell kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit, bei schwerer Niereninsuffizienz sowie bei Typ 1 Diabetes. 931

4 Abbildung 3 Wirkungen der GLP1 Rezeptoragonisten. zienz) sind die Vorteile von Metformin gegen das (an sich geringe) Risiko einer Laktatazidose jeweils individuell abzuwägen. Die häufig beobachteten gastrointestinalen Nebenwirkungen treten weniger auf, wenn Metformin langsam über einen bis zwei Monate auf eine Dosis von 2000 mg/d gesteigert wird. Weitere Dosissteigerungen sind nur in Ausnahmefällen bei sehr adipösen Diabetikern sinnvoll. Glukosidase-Inhibitoren (Acarbose) Acarbose hemmt die intestinale Glukosidase und somit die enterale Spaltung von Kohlenhydraten und die Glukoseaufnahme. Wegen mitunter ausgeprägter gastrointestinaler Nebenwirkungen wird Acarbose vielleicht zu wenig bzw. nur in geringer Dosierung verwendet. Sulfonylharnstoffe Sulfonylharnstoffe stimulieren die Insulinsekretion und können somit zu Hypoglykämien und Gewichtszunahme führen. Sie sind wirksam, seit hrzehnten auf dem Markt und vielen (Haus-)Ärzten gut vertraut. Sulfonylharnstoffe akkumulieren jedoch bei einer GFR <50 ml/min und können dabei zu prolongierten Hypoglykämien führen, so dass sie bei mittelschwerer Niereninsuffizienz nicht mehr verwendet werden sollten. Bei Verschreibung von Sulfonylharnstoffen muss der Patient über Hypoglykämien und die Vorsichtsmassnahmen beim Autofahren geschult werden. Glinide Glinide stimulieren kurzzeitig die Insulinsekretion und werden jeweils vor einer Mahlzeit eingenommen. Wird eine Mahlzeit ausgelassen, entfällt auch die Einnahme des Glinids zu diesem Zeitpunkt. Das Risiko einer Hypoglykämie ist geringer als bei Sulfonylharnstoffen, aber dennoch vorhanden. Kombinationen mit Sulfonylharnstoffen sind nicht sinnvoll und nicht zugelassen. Repaglinid und Nateglinid werden hepatisch metabolisiert. Es wurden einzelne Fälle von Hypoglykämien unter einer Therapie mit Gliniden bei schwerer Niereninsuffizienz beschrieben, so dass wir diese Medikamente nur bis zu einer GFR >30 ml/min empfehlen. Glitazone (Pioglitazon) Glitazone verringern die Insulinresistenz, verursachen keine Hypoglykämien und wirken sich positiv auf das Lipidprofil aus. Troglitazon wurde wegen Leberzellnekrosen, Rosiglitazon wegen einer erhöhten Rate an kardialen Ereignissen vom Markt genommen. Noch erhältlich ist Pioglitazon, das bei allen Formen der Herzinsuffizienz kontraindiziert ist und in Kombination mit einer Insulintherapie zu einer deutlichen Gewichtszunahme und Ödemen führen kann. Unter einer Therapie mit Pioglitazon wurden in Metaanalysen gehäuft Fälle von Blasenkarzinomen sowie Frakturen distaler Extremitätenknochen bei Frauen beschrieben. Das absolute Risiko hierfür ist gering (z.b. Blasenkarzinom: 19 Fälle von Patienten unter Pioglitazon vs. 7 Fälle von Patienten unter Plazebo), wird jedoch durch Pioglitazon im Vergleich zu anderen Antidiabetika etwa verdoppelt. Gliptine Gliptine hemmen die DPP IV (Dipeptidylpeptidase IV), die unter anderem GLP-1 (Glucagon-like peptide) und GIP (glukoseabhängiges insulinotropes Peptid) abbaut. Gliptine verursachen keine Gewichtszunahme und keine Hypoglykämien und sind bis zu einer GFR >30 ml/min zugelassen, je nach Gliptin mit entsprechender Dosisadaptation. Linagliptin wird auch bei schwerer Niereninsuffizienz propagiert. Wegen fehlender Langzeiterfahrungen werden Gliptine als Zweitlinientherapie empfohlen. In Kombination mit Insulin ist derzeit nur Sitagliptin zugelassen. GLP1-Rezeptoragonisten Die Aktivierung des GLP1-Rezeptors führt zu einer glukoseabhängigen Stimulation der Insulinsekretion, zu einer Hemmung der postprandialen Glukagonsekretion sowie zu einer Verzögerung der Magenentleerung und damit Steigerung des Sättigungsgefühls (Abb. 3 x). Sie sind als Zweitlinientherapie in Kombination mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen zugelassen, wenn trotz maximal verträglicher Dosierung dieser Medikamente eine befriedigende Blutzuckereinstellung nicht erreicht werden kann. Sie verursachen selbst keine Hypogly k- ämien und können zu einer Reduktion des Körpergewichts führen. Bei Beginn der Therapie kommt es in bis zu 30% zu gastrointestinalen Nebenwirkungen, vor allem bei Exenatide. Nach Markteinführung von Exenatide und Liraglutid wurden vereinzelt Fälle einer schweren akuten Pankreatitis beschrieben. Eine Therapie mit GLP1-Rezeptoragonisten ist kostenintensiv, Daten zur Langzeitsicherheit fehlen. Für eine Therapie mit Liraglutid oder die Kombination eines GLP1-Rezeptoragonisten mit einer Insulintherapie wird aktuell vorab eine Kostengutsprache benötigt. 932

5 Insulintherapie Eine Insulintherapie bei Diabetikern ist physiologisch und niemals falsch. Sie sollte in folgenden Fällen begonnen werden: Kontraindikation für orale Antidiabetika Erhöhte Blutzuckerwerte bei Schwangeren Ketonämie Wiederholt erhöhte Blutzuckerwerte >15 mmol/l bzw. ein HbA 1c >10% Deutliche Symptome der Hyperglykämie Vermuteter Typ-1-Diabetes Wundheilungsstörungen bei Hyperglykämie Perioperativ. Initiale Insulintherapie Kein Diabetiker sollte Insulin erhalten, wenn er nicht selbst seinen Blutzucker messen kann und nicht über das Verhalten bei Hypoglykämien geschult ist oder falls er dazu nicht in der Lage ist er entsprechende Unterstützung durch geschulte Angehörige oder Pflegefachpersonen hat. Eine Insulintherapie wird ambulant in der Regel mit einem Basalinsulin vor dem Schlafen begonnen (Levemir oder Lantus, in Zukunft Degludec ), eine mögliche Initialdosis sind 0,2 E/kg Körpergewicht oder vorsichtiger 10 E. Das Basalinsulin sollte mit einem oralen Antidiabetikum kombiniert werden (z.b. Basalinsulin + Metformin, Basalinsulin + Sulfonylharnstoff, sogenannte basalunterstützte orale Therapie) und rasch gesteigert werden, bis der Nüchtern-Blutzucker unter 7 mmol/l liegt. Falls die präprandialen Blutzuckerwerte immer noch >11 mmol/l betragen, muss auf eine intensivierte Insulintherapie umgestellt werden (Hinzugabe eines prandialen Insulins). Für die weitere Anpassung der Insulintherapie verweisen wir auf die Übersichtsarbeit von A. Lanker [3]. Insulintherapie bei vermutetem Typ-1-Diabetes Idealerweise sollte ein Patient, bei dem ein Diabetes Typ 1 vermutet wird, sofort einem Diabetologen vorgestellt werden, da die Insulindosis abhängig ist vom Ausmass der Entgleisung. Ausserdem sollte der Patient Tabelle 4 Antidiabetika bei Niereninsuffizienz. Medikamentenklasse Medikament Zulassung bei Niereninsuffizienz Zulassung bei Dialyse a-glukosidase-inhibitor Acarbose GFR >60 GFR <60 Biguanid Metformin GFR >60 GFR GFR <45 Sulfonylharnstoffe Glimepirid GFR >60 GFR <60 Gliclazid GFR >60 GFR GFR <40 Nur wenn keine anderen Ursachen einer möglichen Laktatazidose vorliegen Mit Vorsicht Glinide Repaglinid Glitazone Pioglitazon GFR >60 Nateglinid Mit Vorsicht GFR <60 Gliptine Sitagliptin GFR >50 GFR GFR <30 Vildagliptin GFR >50 GFR <50 Saxagliptin GFR >50 GFR GFR <30 Linaglitpin GFR >50 GFR <50 GLP1-Rezeptoragonisten Exenatide GFR >60 Aus [9]. GFR GFR <30 Liraglutid GFR >50 GFR <50 Risiko der Wasser und Kochsalzretention 50 mg/d 25 mg/d, wenig Erfahrung 2,5 mg/d 2,5 mg/d, wenig Erfahrung, wenig Erfahrung Wenig Erfahrung, mit Vorsicht, wenig Erfahrung Wenig Erfahrung, grosse Vorsicht Wenig Erfahrung, mit Vorsicht Keine Erfahrung, mit Vorsicht 933

6 direkt bei Beginn der Insulintherapie die Blutzuckerselbstkontrolle sowie das Vorgehen bei Hypoglykämien und die Kohlenhydrat-adaptierte «funktionelle» Anpassung der Insulindosis frühzeitig erlernen. Die Blutzuckereinstellung ist wesentlich einfacher bei noch vorhandener Restsekretion, weshalb unmittelbar nach Diagnosestellung mit einer funktionellen Insulintherapie begonnen wird. Insulintherapie bei Schwangeren und bei Glukokortikoid-induziertem Diabetes mellitus Bezüglich der Insulintherapie bei Schwangeren und bei Glukokortikoid-induziertem Diabetes mellitus verweisen wir auf die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie von 2009 [4] und auf den kürzlich im Swiss Medical Forum veröffentlichten Übersichtsartikel über den Glukokortikoidinduzierten Diabetes mellitus [5]. Screening auf Folgeerkrankungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren Bei Diagnosestellung eines Typ-2-Diabetes mellitus sollte ein Screening auf mögliche Folgeerkrankungen und die kardiovaskulären Risikofaktoren erfolgen (Tab. 4 p). Bei unauffälligen Resultaten wird das Screening jährlich wiederholt. Ein jahrelang unbemerkter Typ-2-Diabetes Tabelle 5 Screening auf Folge und Begleiterkrankungen. Folgeerkrankungen Nephropathie Retinopathie Neuropathie Begleiterkrankungen NASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis) KHK pavk Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom Depression Kreatinin Clearance (bzw. GFR nach MDRD Formel), Albumin Kreatinin Quotient im morgendlichen Spontan urin oder zumindest Mikraltest im 2. Morgenurin Fundoskopie in Mydriasis Fussinspektion auf Fehlstellung, Druckstellen, Ulzera, Vibrationsempfinden, Neurofilamenterkennung, Lagesinn, Reflexe. Bei vorhandener Neuropathie Schuhinspektion. Anamnestisch Hinweise auf erektile Dysfunktion? Transaminasen (bei >120 IU/l andere Ursachen suchen) Anamnese, Ruhe EKG, Ergometrie Gefäss Status: Pulse, Gefässgeräusche, ABI Index Anamnese (Epworth Sleepiness Scale, Frage nach Tagesschläfrigkeit, ggf. nächtliche Polysomnographie bei BMI >35 kg/m 2 ) Anamnese mellitus kann bis zur Diagnosestellung schon sämtliche Folgeerkrankungen verursacht haben. Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren und Begleiterkrankungen erfolgt möglichst direkt nach Diagnosestellung des Typ-2-Diabetes oder des Prädiabetes (Tab. 5 und 6 p). Die gleichzeitige Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren ist nicht weniger wichtig als die Optimierung der Blutzuckereinstellung. Eine Sekundärprävention mit niedrig dosiertem Aspirin wird bei bekannter kardiovaskulärer Erkankung immer empfohlen. Die Primärprävention mit Aspirin ohne bereits vorliegende kardiovaskuläre Krankheit wird seit einigen hren kontrovers diskutiert. Sinnvoll ist eine Primärprävention bei Diabetikern mit einem 10-hres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis von >10%, das heisst im Wesentlichen bei Vorliegen eines zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktors bei Männern über 50 hren und bei Frauen über 60 hren. Die Gabe von Aspirin ist gegen das erhöhte Risiko von gastrointestinalen Blutungen abzuwägen. Eine antihypertensive Therapie wird, wenn möglich, mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Antagonisten begonnen und kann im nächsten Schritt durch Hydrochlorothiazid ergänzt werden. Eine Dyslipidämie wird mit einem Statin therapiert. Eine Erhöhung der Triglyzeride gilt als zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktor. Die Triglyzerid-Werte werden am besten durch gesteigerte körperliche Aktivität, Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme und Reduktion des Alkoholkonsums gesenkt [6]. Eine medikamentöse Therapie zur Senkung der Triglyzeride mit Fibraten wird nur bei massiv erhöhten Werten empfohlen und ist oft unbefriedigend. Eine koronare Herzkrankheit (KHK), eine peripher arterielle Verschlusskrankheit (pavk) oder ein obstruktives Schlafapnoesyndrom sind krankheitsspezifisch zu therapieren. Eine nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) bessert sich häufig durch verbesserte Blutzuckereinstellung, kalorienreduzierte und fettarme Ernährung und Gewichtsabnahme. Bei dreistelligen Transaminase-Werten müssen andere Ursachen einer Hepa - topathie ausgeschlossen werden. Alle Diabetiker sollen auf das Vorliegen einer Depression untersucht werden und gegebenenfalls eine entsprechende Behandlung erhalten. Was hat sich in den letzten hren verändert? Tabelle 6 Therapieziele bei kardiovaskulären Risikofaktoren. Arterielle Hypertonie Blutdruck <135/80 mm Hg (bei Proteinurie <130/80 mm Hg); Selbstmessung zu Hause mit Oberarmmanschette der passenden Breite Dyslipidämie LDL Cholesterin <2,6 mmol/l, bei zusätzlicher KHK <1,8 mmol/l; Senkung der Triglyzeride und Steigerung des HDL Cholesterins durch körperliche Aktivität Nikotin Verzicht Die Diagnosestellung mittels HbA 1c ist jetzt auch offiziell zugelassen. Die Definition des «Prädiabetes» ermöglicht einen zunehmend präventiven Ansatz. In mehreren Studien wurde gezeigt, dass die Sterblichkeit bei einem niedrigen HbA 1c, meist erkauft durch Hypoglykämien, höher ist. Daher wird ein HbA 1c unter 6,5% bei jüngeren Patienten und ein HbA 1c-Wert unter 7% bei allen anderen Patienten empfohlen, unter Vermeidung von Hypoglykämien bzw. starken Blutzuckerschwankungen. 934

7 Zur Primärtherapie des Typ-2-Diabetes wird in den neuesten Leitlinien Metformin direkt bei Diagnosestellung empfohlen, ausser bei Kontraindikationen. Mit den DPPIV-Hemmern und den GLP1-Rezeptoragonisten haben wir die Möglichkeit, den Blutzucker hypogly k- ämiefrei und gewichtsneutral zu senken. Eine bariatrische Operation wird bei adipösen Diabetikern (BMI >35 kg/m 2 ) mit Insulinresistenz zunehmend empfohlen [7]. Für eine bariatrische Operation müssen die Patienten, auch wegen psychiatrischer Begleitdiagnosen, sorgfältig ausgewählt und geführt werden. Sie müssen einen konservativen Therapieversuch unter ärztlicher und ernährungstherapeutischer Betreuung über zwei hre (bei BMI >50 kg/m 2 über ein hr) unternommen haben und benötigen anschliessend eine lebenslange sorgfältige Nachbetreuung. In der Schweiz gibt es eine wachsende Anzahl an ambulanten DIAfit-Rehabilitations- und -Langzeitgruppen, in denen die Patienten zur körperlichen Aktivität und Ernährungsumstellung ermutigt werden ( so dass auch die Lebensstil-Modifikation zusammen mit Gleichgesinnten niederschwellig, strukturiert, alltagsnah und nachhaltig vermittelt werden kann. Das DIA - fit-rehabilitationsprogramm ist von der schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie anerkannt (SGED), die Kosten (ca CHF) werden von der Grundversicherung übernommen. Die Kosten für die DIAfit-Langzeitgruppen sind keine Kassenpflichtleistung, werden aber gelegentlich von Zusatzversicherungen übernommen. Ein ähnliches, strukturiertes Programm für Patienten mit einem Prädiabetes oder für ehemalige Gestationsdiabetikerinnen ist uns nicht bekannt, wäre aber eine wünschenswerte Ergänzung. Korrespondenz: Dr. med. Anne Katrin Borm Oberärztin Endokrinologie/Diabetologie Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse CH-5001 Aarau annekatrin.borm[at]ksa.ch Literatur 1 Timper K, Holbro A, Beyrau R, Meienberg F: Fallstricke bei der Bestimmung von HbA1c. Schweiz Med Forum 2012;12(23): * Noth D, Sahli R, Elsässer Imboden P, Christ E: Diabetes mellitus und Alter. Therapeutische Umschau 2009;66: * Lanker A, Müller B, Diem P: Insulin und Diabetes mellitus Typ 1. Therapeutische Umschau 2009;66: * Lehmann R, Troendle A, Brändle M: Neue Erkenntnisse zur Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes. Therapeutische Umschau 2009; 66(10): Capraro J, Wiesli P: Steroidinduzierter Diabetes mellitus. Schweiz Med Forum 2012;12(27 28): * Diem P: Ziele einer umfassenden Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Therapeutische Umschau 2009;66: Dixon J, le Roux CW, Rubino F, Zimmet P: Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet 2012;379: Ismail-Beigi, F: Glycemic management of type 2 diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 2012:366: Zanchi A, Lehmann R, Philippe J: Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Med Wkly 2012;142:w * Referenzen auf der Website der Schweizer Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED/SSED) einsehbar: dokumente/ 935