8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule

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1 105 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Akute und chronische Schmerzsyndrome an der Brustwirbelsäule spielen im Vergleich zu denen an Hals- und Lendenwirbelsäule nur eine untergeordnete Rolle. Dies gilt sowohl für die Frequenz als auch für die Schwere der Krankheitserscheinungen. Lediglich 2 % aller schmerzhaften Wirbelsäulensyndrome betreffen die BWS. Sehr selten kommt es zu einer therapieresistenten Wurzelirritation (Interkostalneuralgie), die eine operative Behandlung erforderlich macht. 8.1 Spezielle Neuroanatomie der Brustwirbelsäule Der Wirbelkanal ist im BWS-Bereich relativ eng und verfügt nur über einen schmalen Epiduralraum zwischen Rückenmark und knöcherner Umgebung bzw. Bandscheibe. Die schmalste Stelle liegt zwischen Th4 und Th9. Neben den eigentlichen Wirbelgelenken gibt es an der BWS noch Wirbelrippengelenke (Vertebrokostalgelenke, Kostotransversalgelenke), die gegen den unteren Teil der Foramina intervertebralia vorspringen und den Spinalnerv in den freien oberen Abschnitt drängen (Abb. 8.1). Wegen des relativ großen Durchmessers der Foramina intervertebralia kommen osteogene Konstriktionen, wie wir sie z. B. an der HWS kennen, an der BWS kaum vor. Die Foramina intervertebralia finden sich nicht neben den Bandscheiben, wie an der unteren Hals- und Lendenwir- belsäule, sondern auf der Höhe der Wirbelkörper (Abb. 8.2a, b). Die bei der HWS beschriebene Verschiebung der Rückenmarksegmente gegenüber den dazugehörigen Bewegungssegmenten setzt sich in der Brustwirbelsäule weiter fort. Zwischen dem 1. und 6. Brustwirbeldorn beträgt die Verschiebung 2, vom Processus spinosus 3 Segmenthöhen. Ventrale Äste des thorakalen Spinalnervs versorgen als Nn. intercostales die Wand des Brustkorbes und zwar die Interkostalmuskulatur, die Kostotransversalgelenke, die Pleura parietalis und die Haut. Bei Reizung eines dieser thorakalen Spinalnerven entsteht eine sog. Interkostalneuralgie. Abb. 8.1 Segmente der mittleren BWS am Skelett, Ansicht von dorsal. Neben den thorakalen Facettengelenken gibt es an der BWS noch die Kostotransversalgelenke, die gegen den unteren Teil der Foramina intervertebralia vorspringen und den Spinalnerv (Pfeile) in den freien oberen Abschnitt drängen. Facettengelenk Kostotransversalgelenk BWK Dornfortsatz Facettengelenk Kostotransversalgelenk BWK Dornfortsatz Facettengelenk

2 106 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Abb. 8.2a, b Lateraler Sagittalschnitt durch die mittlere Brustwirbelsäule eines anatomischen Präparates (a) und radiologische Darstellung des gleichen Präparates (b) im seitlichen Strahlengang. Die Foramina intervertebralia finden sich nicht neben den Bandscheiben, sondern auf der Höhe der Wirbelkörper. a b 8.2 Klinisches Bild Die Symptomatologie der komprimierten thorakalen Spinalnervenwurzel ist durch den gürtelförmigen Schmerz charakterisiert, eventuell mit diskreten Störungen der Algesie, deren Topik sich aus dem Dermatomschema ergibt. Die Abgrenzung der einzelnen Hautbezirke ist im Thorakalbereich aber nicht so eindeutig wie in den peripheren Extremitätenabschnitten. Ein wichtiges diagnostisches Kriterium für die Interkostalneuralgie durch degenerative Veränderungen ist auch an der Brustwirbelsäule die Positionsabhängigkeit der Beschwerden. Unter Entlastung bzw. Extension lassen die Schmerzen nach. Bei Belastung und bestimmten Körperdrehbewegungen verstärken sie sich. Daraus ergeben sich auch Hinweise für den therapeutischen Ansatz. Wichtig bei der Therapie ist die Entlastung der thorakalen Bewegungssegmente durch Horizontallagerung. Wärmeanwendungen aller Art werden als wohltuend empfunden, weil sie diesen reflektorischen Hypertonus der Rumpfmuskeln, insbesondere der paravertebralen Rückenstrecker, lösen und die Durchblutung fördern. Ergänzend werden Manipulationen, vorwiegend als Traktion, krankengymnastische Übungen zur Kräftigung der Rumpfmuskeln sowie lokale Injektionen durchgeführt. Weitaus häufiger als eine Spinalnervenirritation finden sich an der Brustwirbelsäule nozizeptive Afferenzen, die durch Fehlhaltung, Fehlstatik, muskuläre Dysbalancen bzw. segmentale Dysfunktionen oder degenerative Veränderungen ausgelöst werden. Diese können sehr schmerzhafte und therapierefraktäre reflektorische Schmerzsyndrome an der BWS verursachen. Auch sog. viszerovertebrale Schmerzsyndrome und Schmerzsyndrome bei psychosozialer Problematik können sich an der Brustwirbelsäule manifestieren.

3 8.3 Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule Die thorakale Spinalnervenanalgesie (TSPA) Prinzip Posterolaterale Injektion eines Lokalanästhetikums (ggf. gemischt mit Steroiden) in die foraminoartikuläre Region des Bewegungssegments. Indikation Indikationen für die TSPA sind alle therapieresistenten Interkostalneuralgien bzw. interkostalneuralgieforme Schmerzen mit gürtelförmiger einseitiger, auch beidseitiger Ausstrahlung. Technik Zur Durchführung der TSPA muss Knochenkontakt mit den Querfortsätzen der thorakalen Wirbelkörper erreicht werden. Da sich die Winkelstellung der Dornfortsätze im Verlauf der BWS ändert, ist auch das topographische Verhältnis zwischen Dorn- und Querfortsätzen unterschiedlich. Zwischen dem 4. und 9. Thorakalsegment liegt der Dornfortsatz knapp unterhalb des Querfortsatzes des darunter liegenden Segments. Oberhalb von Th4 und unterhalb von Th9 liegen diese beiden Korrespondenzpunkte eher angenähert (Wolber 1999). In Zentimetern ausgedrückt variiert die topographische Beziehung zwischen Dornfortsatz und Querfortsatz von 2,5 bis 3,5 cm (Abb. 8.3). Zur Durchführung der TSPA sollte ein aktuelles Röntgenbild zur Orientierung vorliegen. Der Patient wird entspannt kyphosiert mit seitlich herabhängenden Armen gelagert. Die Infiltration kann bei einem nicht vorhandenen Kyphosetisch auch im Sitzen durchgeführt werden. Nervenwurzeln Th1 Th4 Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes, auf horizontaler Leitlinie. 3 cm lateral befindet sich die Querfortsatzlinie. Zusätzlich empfiehlt sich die Orientierung am Röntgenbild der BWS. Von der horizontalen Leitlinie der Unterkante des Dornfortsatzes jetzt 2 cm nach kranial zum dazugehörigen Querfortsatz. Mit der 6 bis 10 cm langen Nadel senkrecht auf den zugehörigen Querfortsatz, zurückziehen, bis die Nadelspitze von der Muskelfaszie freigegeben ist, Stichrichtung 20 nach kaudal und nach medial. Nach Verlust des Knochenkontaktes vorschieben um circa 1 2 cm. Aspiration, Injektion, pro Segment circa 1 2,5 ml. Nervenwurzel Th5 Th9 Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes Th5,, Th7, Th8 oder Th9. Von dieser Unterkante 3 cm horizontal paraspinal Aufsuchen der Querfortsatzlinie, von dieser Linie 3 cm nach kranial (sog. Dreierregel) liegt der zur Palpation zugehörige Querfortsatz. Stichrichtung senkrecht auf den Querfortsatz, nach ausreichendem Zurückziehen aus der Muskelfaszie in 20 kaudale und mediale Stichrichtung, nach Verlust des Knochenkontakts 1 2 cm vorschieben, Aspiration und Injektion von circa 1 2,5 ml. Das gezielte Erreichen des Knochenkontakts mit dem Querfortsatz stellt für den Anfänger oft ein Problem dar. Bei den thorakalen Wirbelsegmenten liegt die Prominenz des Querfortsatzes deutlich weiter dorsal als die Facette (Abb. 8.4). Somit bietet sich als Hilfe für den Anfänger die Durchführung einer thorakalen Facetteninfiltration (siehe Kapitel 8.3.2) zur Orientierung für die Einstichtiefe an, d. h. der Knochenkontakt mit dem Querfortsatz darf nicht tiefer liegen als der Knochenkontakt mit der Facette. Eine TSPA darf ohne vorherigen Knochenkontakt mit dem Querfortsatz nicht durchgeführt werden.

4 108 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Abb. 8.3 Gesamtansicht der BWS von dorsal am Skelett. Topographisches Verhältnis zwischen Dorn- und Querfortsätzen: Zwischen dem 4. und 9. Thorakalsegment liegt der Dornfortsatz knapp unterhalb des Querfortsatzes des darunter liegenden Segments. Oberhalb von Th4 und unterhalb von Th9 liegen diese beiden Korrespondenzpunkte eher angenähert.

5 8.3 Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule 109 Abb. 8.4 Dorsale Seitansicht rechts der oberen BWS- Segmente am Skelett. Bei den thorakalen Wirbelsegmenten liegt die Prominenz des Querfortsatzes deutlich weiter dorsal als die Facette, d. h. der Knochenkontakt bei der Infiltration mit dem Querfortsatz darf nicht tiefer liegen als der Knochenkontakt mit der Facette. ventral dorsal Wirkung der TSPA Es ist möglich, dass der Patient Parästhesien im Segment angibt. Pro Segment sollten 1 2 ml infiltriert werden, um einen ausreichenden Analgesieeffekt zu erreichen. Auch bei Annäherung der Kanülenspitze bis auf wenige Millimeter wird durch Diffusion des Anästhesiemittels noch ein optimaler Blockadeeffekt erreicht (Abb ). Injektionsablauf bei der TSPA Abb. 8.5 Die thorakale Spinalnervenanalgesie TSPA wird beim sitzenden Patienten mit flektierter Hals- und Brustwirbelsäule sowie herunterhängenden Armen durchgeführt. Die Flexionshaltung der HWS erleichtert die Palpation der Vertebra prominens (Dornfortsatz C7). Vor dem Patienten steht eine Arzthelferin. Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz werden durch ein angelegtes Pulsoxymeter überwacht. Behandelnder bzw. Helfer führen ein ständiges verbales Monitoring mit dem Patienten durch.

6 110 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Abb. 8.6 Handgriff zur Ermittlung des Dornfortsatzes C7. Wenn man beide Hände auf die Schultern legt, treffen sich die Daumen bei C7 (siehe auch Abb ). Abb. 8.7 Die Haut muss, insbesondere im Injektionsbereich, intakt und frei von Infektionen sein. Palpation und Markieren der Dornfortsatzspitzen C7 bis Th9. C7 Th1 Th9 Abb. 8.8 Irritationspunkt in Höhe rechts. Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes und der Querfortsatzlinie rechts durch horizontales Anlegen eines Lineals an der Unterkante von. C7 Th1

7 8.3 Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule 111 C7 Th1 Abb. 8.9 Die Querfortsatzlinie befindet sich 3 cm horizontal paraspinal dieser Unterkante. Markieren der 3 cm langen Strecke paraspinal rechts. 2 1 Abb Aufsuchen der Querfortsatzlinie am Skelett zunächst 3 cm horizontal paraspinal zur Unterkante des Dornfortsatzes. 3 Querfortsatzlinie 4 5 Querfortsatz C7 Th1 Abb Vom Endpunkt der horizontalen 3 cm langen Strecke liegt parallel zur Dornfortsatzlinie 3 cm nach kranial (sog. Dreierregel) der zugehörige Querfortsatz. Markieren der senkrechten 3 cm langen Strecke. Am Endpunkt dieser Strecke befindet sich die Einstichstelle für die TSPA in Höhe rechts. Markieren der Einstichstelle durch Drehen eines Kugelschreibers mit eingefahrener Mine. Diese Markierungsstelle ist auch nach der Desinfektion noch sichtbar.

8 112 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Abb Nadellage über dem Querfortsatz rechts am Skelett. Dornfortsatzlinie Querfortsatzlinie Th5 Querfortsatz re Abb Desinfektion der Haut durch Sprühen mit einem farblosen Desinfektionsmittel und vorherigem Anbringen von Kompressen kaudal der Einstichstelle. Th1 Abb Zunächst Stichrichtung senkrecht auf den Querfortsatz. Handhabung der Spritze bei langsamem Vorschieben der Kanüle. Die linke Hand steht in Berührung mit der Spritze und ist mit dem Handrücken in Kontakt mit dem Patienten, so dass bei einer ruckartigen Rückwärtsbewegung des Patienten die Spritze mit nach hinten ausweicht.

9 8.3 Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule Finger-Schutztechnik Abb Abschirmung der Interkostalräume Th5/6 und /7 mit der 2-Finger-Schutz-Technik. Um den Spinalnerv zu erreichen, muss zunächst die Kanüle genügend weit zurückgezogen werden. Sie wird dann in einem Winkel von Kaudalneigung und mediale Stichrichtung am Querfortsatz vorbei noch ca. 1 2 cm weiter vorgeschoben. Nach Aspiration Injektion von ca. 1 2,5 ml. Th1 1 2 Rippe Abb Endgültige Lage der Nadel bei der TSPA in Höhe rechts am Skelett. Th2 3 Th3 4 Th5 Th Interkostalraum Th5/6 Zeigefinger zwischen Rippe 5 und 6 Querfortsatz re Mittelfinger zwischen Rippe 6 und 7 Interkostalraum / Die thorakale Facetteninfiltration (Fac thorakal) Prinzip Ausschaltung von Nozizeptoren in den thorakalen Wirbelgelenkkapseln durch vorübergehende Blockade mit einem Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz von Steroiden. Indikation Beschwerden, die von den Wirbelgelenken ausgehen, d. h. thorakale Facettensyndrome, thorakaler paravertebraler Muskelhartspann ohne sensomotorisches Defizit, pseudoradikuläre Thorakalsyndrome. Technik Der Patient sitzt mit kyphosierter BWS oder befindet sich auf dem Kyphosetisch. Die Einstichstelle liegt etwa 1 cm paraspinal der Dornfortsatzoberkante. Der Abstand paraspinal sollte 1,5 cm nicht überschreiten. Es sollte unbedingt eine Orientierung am Röntgenbild erfolgen. Die Wirbelgelenkkapseln erreicht man durch vertikales Vorschieben einer 6 8 cm langen Kanüle bis zum Knochen- Kapsel-Kontakt. Beim schlanken Patienten erreicht man die Facette bereits nach 3 4 cm, bei adipösen Patienten sollte die Nadellänge mindestens 8 cm betragen. Wenn die Kanülenspitze im Gelenk oder in der Gelenkkapsel landet, gibt der Patient seinen typischen ausstrahlenden Schmerz an. Eine intraartikuläre Nadellage ist nicht erforderlich, eine periartikuläre-perikapsuläre Infiltration ist in der Regel völlig ausreichend. Nach Aspiration können pro Segment 1 2 ml infiltriert werden (Abb ).

10 114 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Ablauf bei der thorakalen Facetteninfiltration Abb Die thorakale Facetteninfiltration wird beim sitzenden Patienten mit flektierter Hals- und Brustwirbelsäule sowie herunterhängenden Armen durchgeführt. Die Flexionshaltung der HWS erleichtert die Palpation der Vertebra prominens (Dornfortsatz C7). Die Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz wird durch ein angelegtes Pulsoxymeter überwacht. Ein ständiges verbales Monitoring mit dem Patienten sollte durchgeführt werden. Abb Die Haut muss, insbesondere im Injektionsbereich, intakt und frei von Infektionen sein. Abb Ermittlung und Markierung der Dornfortsatzspitze C7. C7

11 8.3 Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule 115 Abb Palpation und Markieren der Dornfortsatzspitzen Th1 Th5. C7 Th5 Abb Die Einstichstelle liegt etwa 1 1,5 cm paraspinal der Dornfortsatzoberkante. Der Abstand paraspinal sollte 1,5 cm nicht überschreiten. Es sollte unbedingt eine Orientierung am Röntgenbild erfolgen. Markieren der Einstichstelle mit dem eingefahrenen Kugelschreiber. Abb Nach vorheriger Desinfektion vertikales Vorschieben einer 6 8 cm langen Kanüle über die markierte Einstichstelle. Das Injektionssystem wird beidhändig geführt, links mit aufgelegter Hand.

12 116 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Abb Vorschieben der Nadel bis zum Knochen-Kapsel-Kontakt. Beim schlanken Patienten erreicht man die Facette bereits nach 3 4 cm, bei adipösen Patienten sollte die Nadellänge mindestens 8 cm betragen. Fächerförmige Infiltration von ca. 1 2 ml LA an der dorsalen Kapsel der Wirbelgelenke auf Knochenkontaktniveau mit beidhändiger Führung des Spritzensystems nach Aspiration. Abb Nadellage bei der thorakalen Facetteninfiltration am Skelett. Der Facettenkomplex liegt 1 1,5 cm lateral der Mittellinie in Höhe der Dornfortsatzoberkante Kostotransversalblockade (CTB) Prinzip Ausschaltung von Nozizeptoren in den Kostotransversalgelenkkapseln durch vorübergehende Blockade mit einem Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz von Steroiden. Technik Mit Ausnahme der 11. und 12. Rippe stehen alle anderen Rippen mit den Wirbeln im Bereich des Processus transversus zusätzlich gelenkig in Verbindung (Kostotransversalgelenke). Voraussetzung für die Infiltration des Kostotransversalgelenks ist die Palpation des Rippenwirbelgelenks bzw. die dazugehörige Irritationszone (Ansatz des M. levator costae). Chirodiagnostisch ist die Möglichkeit einer Prüfung der Nozireaktion für die Kostotransversalgelenke gegeben. Am häufigsten sind Irritationszonen in Höhe Th5 Th9 anzutreffen. Der Eingangswinkel der Kostotransversalgelenke beträgt 40 60, ausgehend von der Dornfortsatzebene. Aus diesem Grund muss eine genügend lateral liegende Einstichstelle gewählt werden. Eine Orientierung am Röntgenbild ist erforderlich. Am kyphosierten Patienten liegt die Einstichstelle 3 cm lateral der Dornfortsatzlinie = Querfortsatzlinie. Mit Hilfe der Dreierregel (s. Kap. 8.31, TSPA) wird die Injektionseintrittstelle ermittelt. Der Interkostalraum sollte in der 2- Finger-Schutz-Technik abgeschirmt sein, um eine intrapleurale Nadellage zu vermeiden. In Abhängigkeit von den anatomischen Voraussetzungen des Patienten ist eine Nadellänge von 5 8 cm zu wählen. Die Nadel wird in einem Winkel von nach medial bis zum Kapselkontakt vorgeschoben. Nach Aspiration empfiehlt sich die Infiltration von 1 bis maximal 2 ml eines Lokalanästhetikums, ggf. unter Beimischung von Steroiden. Auch bei perikapsulärer Nadellage kann durch die Infiltration von bis zu 2 ml der nozizeptive Input blockiert werden (Abb und 8.26).

13 8.3 Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule 117 Abb Abschirmung der Interkostalräume mit Hilfe der 2-Finger-Schutz- Technik bei der Kostotransversalblockade am Skelett. Abb Nadellage bei der Kostotransversalblockade (CTB) am Skelett.