F a c h h o c h s c h u l e O s n a b r ü c k U n i v e r s i t y o f A p p l i e d S c i e n c e s

Transkript

1 F a c h h o c h s c h u l e O s n a b r ü c k U n i v e r s i t y o f A p p l i e d S c i e n c e s FAKULTÄT WIRTSCHAFTS- UND SOZIALWISSENSCHAFTEN B a c h e l o r a r b e i t Thema: Effektivitätsstudie: Einlagen vs. Krafttraining bei Patienten mit langanhaltenden Knieproblemen eine Pilotstudie Erstprüfer: Zweitprüfer: Prof. Dr. Harry J. M. von Piekartz B.Sc. Martin Thiel Bearbeiterin: Anja Kage Matrikelnummer : Ausgabedatum: Abgabedatum:

2 Inhaltsverzeichnis ZUSAMMENFASSUNG 4 1 EINLEITUNG EINFÜHRUNG IN DAS THEMA: HYPOTHESE DAS KNIEGELENK EIN EINBLICK IN DIE ANATOMIE DIE MENISKEN DIE KREUZBÄNDER (LIGG. CRUCIATUM ANTERIUS ET. POSTERIUS) DIE SEITENBÄNDER (LIGG. COLLATERALE MEDIALE ET. LATERALE) DAS ART. FEMUROPATELLARIS WEITERE STRUKTUREN DES KNIEGELENKES PATHOLOGIE DES KNIEGELENKES DAS PATELLOFEMORALE SCHMERZSYNDROM DIE ROLLE DES KNIES BEIM GEHEN DIE GANGPHASEN NORM DES GEHENS / WAS IST NORMAL? 22 2 MATERIAL UND METHODEN PROBANDEN EIN- /AUSSCHLUSSKRITERIEN STUDIENORT MEDX OSNABRÜCK SCHUHHAUS MOLITOR INTERVENTION GERÄTEGESTÜTZTES KRAFTTRAINING EINLAGENVERSORGUNG 34

3 2.5 TESTVERFAHREN FRAGEBOGEN (PRE & POST) DIE ZWEIDIMENSIONALE COMPUTERGESTÜTZTE LAUFBANDANALYSE RANDOMISIERUNG STATISTISCHE METHODEN 38 3 ERGEBNISSE PROBANDENDARSTELLUNG ERGEBNISSE DER FRAGEBÖGEN ERGEBNISSE DER WINKELMESSUNGEN ERGEBNISSE DER TIBIAKOPFBEWEGUNG 52 4 DISKUSSION ZUSAMMENFASSUNG UND INTERPRETATION DER ERGEBNISSE FRAGEBOGEN WINKELMESSUNGEN TIBIAKOPFBEWEGUNG ERGEBNISSE IM WISSENSCHAFTLICHEN KONTEXT PROBLEME UND VERBESSERUNGEN SCHLUSSFOLGERUNG 59 5 LITERATURVERZEICHNIS 61 6 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 65 7 TABELLENVERZEICHNIS 66 8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 67 9 ANHANG 69

4 4 Zusammenfassung Effektivitätsstudie: Einlagen vs. Krafttraining bei Patienten mit lagenhaltenden Knieproblemen eine Pilotstudie Schlüsselwörter: computergestützte Ganganalyse; COVILAS; gerätegestütztes Krafttraining; funktionelle Einlagenversorgung; Knieprobleme; Knieschmerz Ziel der Studie: Durch einen direkten Vergleich soll herausgestellt werden welchen Einfluss das gerätegestützte Krafttraining oder die Versorgung mit einer funktionellen Schuheinlage auf das Schmerzverhalten bei Patienten mit langanhaltenden Knieproblemen hat und ob diese sich durch Veränderung des jeweiligen Winkel am Knie objektiv nachweisen lassen. Methode: Es handelt sich um eine Studien mit zwei Interventionsgruppen. Bei einer Gruppengröße von n = 9 verteilten sich diese auf 4 Probanden in der Einlagenversorgung und 5 im gerätegestützten Krafttraining. Mittels eines Fragebogens wurde die subjektive Beeinträchtigung und der Schmerz bei Belastung ermittelt. Objektiv wurde der Einfluss der Therapien auf den Q-Winkel, Kniebeugewinkel, Patellasehnenwinkel, Oberschenkelwinkel und der Tibiakopfbewegung gemessen. Dies geschah mit Hilfe einer Zweidimensionalen Laufbandanalyse und unter Anwendung der COVILAS Software. Ergebnisse: Es stellte sich eine klare Signifikanz für beide Therapien heraus. Jedoch ist das Ergebnis subjektiven und objektiven beim gerätegestützten Krafttraining eindeutiger. Schlussfolgerung: Das gerätegestützte Training der Hüft- und Beinmuskulatur stellt eine beachtenswerte Therapie bei Patienten mit Knieproblemen da. Zudem ist eine Einlagenversorgung bei Problemen, deren Problem primär von der Stellung des Unterschenkels ausgehen empfehlenswerten.

5 5 Abstract Study of effectiveness: Inlays vs. strength training with patients who suffer from constant knee pains. a pilot study. Key words: computer assistend gait analysis; COVILAS; apparatus-based strength training; equipment - mediated strength training; functional insoles; knee problems, knee pain Aim of the study: By means of a direct comparison it will be tried to examine to what extent the apparatus-based strength training or the supply with a functional inset influence the expierence of pain with patients who suffer from constant knee pains. Additionally, it will be examined whether those knee pains can be objectively proven by means of changes of a particular angle. Method: In the study two intervention groups take part. The group consists of nine people. They are distributed as follows: 4 test persons are found in the functional insoles and 5 in the apparatus-based strength training. By means of a poll it was possible to measure the subjective impairment and the pain when the knee was stressed. Objectively the influence of the therapy was tested regarding the Q- ankle, knee bend-ankle, patellasehen-ankle, thigh-ankle and the tibiamovment. This was measured by means of a two dimensional computer assistend gait analysis and by the use of the COVILAS Software. Results: There is a clear significance for both of the. But the result is clearer for the apparatus-based strength training. Conclusion: The apparatus-based strength training of the hip musculature and leg musculature is a remarkable therapie with patiens who suffer from knee pains. Furthermore, a supply with insets is recommendable for patients who have knee problems primarily caused by the position of the lower leg.

6 6 1 Einleitung 1.1 Einführung in das Thema: Etwa 50% der Bevölkerung geben gewöhnlich an, im vergangenen Monat mindestens eine Woche lang an Schmerzen des Bewegungsapparates gelitten zu haben. Laut Bevölkerungserhebungen sind Rückenschmerzen die häufigste lokal begrenzten Schmerzen bei Erwachsenen im jüngeren und mittleren Alter, bei älteren Menschen sind es Knieschmerzen. (The European Commission 2008) Im Laufsport ist das Kniegelenk die von Verletzungen am häufigsten betroffene Körperregion. (Rothgangel 2008a) Zudem lokalisieren sich im Laufsport 30 bis 50 Prozent aller Beschwerden im Bereich des Kniegelenks. Jedoch nicht nur im Leistungssport, sondern auch bei Freizeitläufern, stehen die Beschwerden im Knie- und LWS- Bereich im Vordergrund. Zu den auslösenden Faktoren werden neben der zu geringen Schockabsorption auf harten Untergründen, Achsfehlstellungen und Trainingsfehler auch die Defizite in der LWS- und hüftübergreifenden Muskulatur genannt. Dies können nicht nur Kraftdybalanzen, sondern auch Verkürzungen oder Immobilität sein. (Rothgangel 2008a, Dickhuth et. al. 2001, Bürgler 2007, Hezmann 2008, Supp 2006) Diese Zahlen und die Erfahrung zeigen, dass Knieprobleme immer mehr zunehmen. Bei ersten Recherchen ist festzustellen, dass es kein Standard - Programm oder ähnliches dazu gibt. Was wiederum in fast allen vorliegenden Quellen übereinstimmend genannt wird, ist das Muskelaufbautraining eines der wichtigsten Bestandteile zur Linderung der Beschwerden ist. Weite therapeutisch Ansätze, die genannt, aber nicht eindeutig durch Studien belegt werden sind Pattelle Taping, Patellamobilisation, Dehnungen bei vorliegender Verkürzung sowie sensomotorische Übungen zur Verbesserung der Koordination in anspruchsvollen Situationen. (Bizzini 2003) Gunsch führe zum Thema patellofemorales Schmerzsyndrom (PFSS) eine Literaturstudie durch, wobei gerade die Behandlung durch Kompression im Vordergrund stand und diese auch durch die Literatur als adäquate Behandlungsmethode zur

7 7 Schmerzlinderung und Regeneration... bei PFSS indiziert ist. Ein weiterer oft erwähnter und von Orthopäden vertretener Behandlungsansatz ist die Unterstützung der Fußstatik durch Einlagenversorgung. Dabei wird die Einlage aber nicht nur als statische Unterstützung und zur Stoßdämpfung genutzt, sondern kann auch zur gezielten Aktivierung der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur genutzt werden. (Baur 2006) Dabei gibt es durch immer besser werdende Materialien und Methoden der Herstellung eine Vielzahl von Möglichkeiten. Welche Auswirkungen die einzelnen Materialien und deren Einsatz am Fuß haben, ist leider nur mit mäßig guten Studien belegt. Heiner Baur von der Universität Freiburg hat sich 2005 mit diesem Thema auseinandergesetzt und dazu eine Studie zur Effektivität und Wirksamkeit einer funktionell-dynamischen Schuheinlagenversorgung im Sport durchgeführt und diese 2006 im gleichnamigen Buch veröffentlicht. Ein eindeutiges Ergebnis gab es hinsichtlich der therapeutischen Wirkung bei bereits bestehenden Problemen besonders bei Knie- und LWS- Beschwerden. Eine präventive Wirkung konnte nicht bestätigt werden. Da die Statik des Fußes unseren Laufsstiel maßgeblich beeinflusst, ist ein guter (Lauf-) Schuh und evtl. eine zusätzliche Einlage, eine sinnvolle therapeutische Ergänzung bei Beschwerden des Bewegungsapparates. Doch kann das auch die alleinige Therapie sein? Darum stellt sich für mich die Frage, welcher Therapieansatz effektiver ist. Ist es das gerätegestützte aktive Muskelaufbautraining oder der alleinige Einsatz einer funktionellen Schuheinlagen? Sport kostet Zeit und nicht jeder hat die Möglichkeit, ein solches gerätegestütztes Krafttraining in Anspruch zu nehmen. Somit ist der Einsatz einer funktionellen Schuheinlagen eine Möglichkeit passiv und ohne Zeitaufwand evtl. etwas gegen sein Problem zu tun. Bei der Suche nach einem geeigneten Untersuchungsinstrument konnte durch den Kontakte seitens des MedX Training Osnabrück, Verbindung zu Dirk Molitor aufgebaut werden. Dort nutzt man die computergestützten Ganganalyse zur Diagnostizierung von statischen und dynamischen Problemen der unteren

8 8 Extremität. Sie bietet eine objektive und weitfassende Möglichkeit die Komplexität des Ganges zu analysieren. Durch die sich dadurch neue ergebene Möglichkeit den Ganges auch objektiv zu messen ergab sich mein Projekt. Es befasst sich mit den Einflussmöglichkeiten die durch das Krafttraining oder eine Einlagenversorgung gegeben sind. In Bezug auf die vorliegende Literatur, ist die Hypothese zu Gunsten des Krafttrainings gestellt. 1.2 Hypothese Meine Hypothese ist, dass der Einfluss eines gerätegestützten Krafttrainings der Hüft- und Beinmuskulatur sich eindeutiger auf das Schmerz- und Gangverhalten, gemessen an den Winkelstellungen am Knie, bei Patienten mit langanhaltenden Kniebeschwerden auswirkt, als die Versorgung mit einer funktionellen Schuheinlage. Dabei ist zu sagen, das lang anhaltend, sich ihr auf einen Zeitraum von mindestens sechs Wochen bezieht. In diesem Zeitraum sind Kniebeschwerden in Form von Schmerzen oder einer Bewegungsseinschränkung aufgetreten. Die Auswahl der Therapiemöglichkeiten wurde so gewählt, dass unterschiedliche Ansatzpunkte und Einwirkungsmöglichkeiten auf den Gang gegenübergestellt werden. Zu erwarten ist, dass sich die Winkelauswirkungen je nach Intervention unterschiedlich widerspiegelt. Im Bezug auf das Messinstrument sind also folgende Fragen zu klären: Welche Therapie verändert die Kniesteuerung Gibt es eine Veränderung des Q-Winkels Wenn ja, von welchem Winkel geht die Veränderung aus? Übt die Einlage Einfluss auf den Unterschenkel aus? Kann durch das Training Einfluss auf die Stellung des Oberschenkels genommen werden? Und natürlich ob es zu einer Schmerzreduktion kommt.

9 9 1.3 Das Kniegelenk Ein Einblick in die Anatomie (nach Zalpour 2002 und Halcour 2006 sowie Drake et. al. 2007) Das Kniegelenk (Art. genus) ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers. Es verbindet den Oberschenkel mit den Unterschenken und besteht aus drei Einzelgelenken. Dem Art. tibiofemoralis, Art. femuropatellaris und dem Art. tibiofibularis. Funktionell gesehen gehört das Art. tibiofibularis zum oberen Sprunggelenk. Es spielt aber durch die Eigenschaft als wichtiger Ansatzpunkt für Muskeln und Bänder, die das Kniegelenk umspannen und stabilisieren hier eine nennenswerte Rolle. Das Kniegelenk hat die Möglichkeit, sich um zwei Achsen und zu bewegen. Dabei handelt es sich um die Bewegung in Flexion und Extension sowie Endo- und Exorotation. In der Flexion und Extension findet dabei ein Rollgleiten statt, das durch verschiedene passive Strukturen geführt und gebremst wird. Durch das ungleichmäßige Zurückrollen der Kondylen, aus der Flextion in die Extension, entsteht am Ende der Extension, eine Schlussrotation der Tibia gegenüber des Femurs. Das Kniegelenk wird wie bereits erwähnt durch passive Strukturen geführt und gehalten zu diesen gehören: Die Menisken Zwischen Tibia und Femur liegen zwei faserknorpelige Strukturen. Der Innen- und Außenmeniskus, benannt nach ihrer Lage im Gelenk, haben die Aufgabe die Inkongruenz der Gelenkflächen auszugleichen und somit die Kontaktfläche der Gelenkpartner zu vergrößern. Eine weitere Aufgabe ist die gleichmäßige Verteilung der Synovialflüssigkeit. Zusammen mit den Kreuzbändern bilden die Menisci eine funktionelle Einheit, welche stabilisierend bei Rotationsbewegungen wirkt. Beide Menisci weisen durch ihre Form und Lage unterschiedliche Besonderheiten auf. Der Innenmeniskus ist C-förmig und ist an weit auseinander liegenden Insertionsstellen befestigt, was wenig Bewegung zulässt. Zudem ist er eng verbunden mit der Gelenkkapsel und dem medialen Kollateralband.

10 10 Dem gegenüber ist der Außenmeniskus fast rund und hat nahe beieinander liegende Insertionsstellen und dadurch eine große Bewegungsfreiheit. Er ist nicht mit dem lateralen Kollateralband und der Kapsel verbunden Die Kreuzbänder (Ligg. cruciatum anterius et. posterius) Die Kreuzbänder liegen innerhalb der Capsula fibrosa, aber außerhalb der Capsula synovialis. Sie überkreuzen sich und stabilisieren das Knie gegen Gleitbewegungen, außerdem haben sie eine führende und stabilisierende Rolle bei Flexions- und Extensionsbewegung. Dabei ist jedes Kreuzband in einer bestimmten Kniestellung entspannt oder angespannt. Neben der Stabilität dienen die Kreuzbänder auch der Propiozeption des Kniegelenkes. Lig. cruciatum anterius Lig. cruciatum posterius Ursprung: Area intercondylaris anterior tibiae laterale Fläche der medialen Femurkondyle Ansatz: dorsale Innenfläche des lateralen Epicondylus femoris Area intercondylaris posterior tibiae Verlauf: von hinten oben außen nach vorne unten innen und ist ca. 3-4 cm lang von hinten unten außen nach vorne oben innen und ist etwa 2,5 cm lang Funktion: verhindert das Ventralgleiten der Tibia und ein Dorsalgleiten des Femurs; bei Flexionsbewegung sorgt es für das Ventralgleiten und entgegengesetztes gleichzeitiges Dorsalrollen der Kondylen; verhindert das Dorsalgleiten der Tibia und ein Ventralgleiten des Femurs; bei Flexionsbewegung sorgt es für das Ventralrollen und entgegengesetztes gleichzeitiges das Dorsalgleiten der Kondylen hemmt die IR bis max. 10 Besonderheiten: ist das stärkste Band des Knies und dient als Hauptstabilisator Tabelle 1: Ligg. cruciatum anterius und cruciatum posterius

11 Die Seitenbänder (Ligg. collaterale mediale et. laterale) Die medialen- und lateralen Seitenbänder stellen eine zusätzliche Stärkung der Gelenkkapsel des Kniegelenkes da. Sie verhindern ein übermäßiges seitliches Aufklappen und wirken bremsend in der Endorotation. Dabei gibt es wiederum Unterschiede zwischen den Lig. cruciatum anterius (LCA) und dem Lig. cruciatum posterius (LCP). Das LCA besteht aus drei Anteilen und ist in der Extension verantwortlich für die Schlussrotation. Es hat eine enge Verbindung zur Gelenkkapsel. Dem gegenüber besteht das LCP nur aus zwei Anteilen und verhindert maßgeblich die laterale Translation. Gemeinsam begrenzen sie die Außenrotation (AR) des Unterschenkels bei 90 Flexi on. Lig. collaterale tibiale Lig. collaterale fibulare Ursprung: Epicondlus medialis femoris Epicondylus lateralis femoris Ansatz: zwei Querfinger distal des Caput fibulae medialen Gelenkspaltes der Tibia Länge: cm 5 6 cm Funktion: verhindert eine Ventralgleiten und eine Valgisierung wirkt unterstützend gegen Varusstress und nur bei Extension lateral stabilisieren Besonderheiten: das Ansatzgebiet wir vom Pes anseerinus superficialis überlagert; ist verwachsen mit hebt sich ca. 1 cm von der Gelenkkapsel ab; ist weder mit Gelenkkapsel noch mit dem Meniskus verwachsen Innenband und der medialen Gelenkkapsel Wird unterstützt durch: medialen Anteile des M. quadriceps femoris, Pes den Traktus iliotibialis bei Flexion arbeitet primär der M. anserinus superficialis sowie biceps femoris, der Tractus dem medialen Kopf des M. gastocnemius iliotibialis und die Sehne des M. popliteus Tabelle 2: Ligg. collaterale tibiale und collaterale fibulare

12 12 Wie oben genannt, besteht das Kniegelenk aus drei Einzelgelenke. Das art. tibiofemoralis wurde soeben kurz erläutert. Eine weitere gelenkige Verbindung besteht zwischen dem Femur und der Patella, das Art. femuropatellaris Das Art. femuropatellaris Es spielt beim vorderen Knieschmerz eine wichtige genannte Rolle. Oft wird in der Führung der Patella zwischen den Kondylen Ursachen für Schmerzen und degenerativen Veränderungen gesehen. Dabei stellt die Patella an ihrer Hinterseite einen First, der in die Rinne der Kondylen des Femurs sein Gegenstück findet. Dieser First teilt die Rückseite der Patella (Facies articularis patellae) in zwei Facetten. Im Unterschied zur medialen Facette läuft die laterale weiter nach proximal und ventral. Dadurch kann während der Flexion mehr Druck aufgenommen werden. Zudem ist die Knorpelschicht zwischen Patella und Femur mit etwa 5 bis 7 mm dicker, als die zwischen Femur und Tibia. Um diese Drücke zu lenken und zu leiten wird die Patella von einer Vielzahl von Sehne und Bändern geführt und umspannt. Eine primäre Aufgabe übernimmt dabei das Ligamentum (Lig.) patellae. Es wird durch zahlreiche Einsprossungen anderer Muskelfasern bestärkt. Zudem steckt hinter ihm die Kraft des M. quadriceps femoris, der mit seinen vier Anteilen in dieses einsprosst und über die Patella, etwas lateral an der Tuberositas tibiae ansetzt. Dabei wird die Patella zum Sesambein und dient durch ihre Eigenschaft als Hypomochlion als Kraftverstärker. Wie bereits oben erwähnt, gibt es noch weiter stützende und unterstützende Strukturen. Zur besseren Übersicht werden sie in Tabellenform dargestellt:

13 13 mediale Struktur besondere Eigenschaften Retinaculum patellae longitudinale entspringt aus der Aponeurose des M. mediale vastus medialis und Ausläufer der Quadriceps Sehne und wird quer verstärkt durch das Lig. patellofemorale mediale und schräg durch das Lig. patellotibiale. Retinaculum patellae transversale, pars wird unterstützt durch das Lig. (Lig.) patellofemorale mediale meniscopatellare mediale; Einsprossung einzelner Fasern des M. vastus medialis obliquus Retinaculum patellae transversale, pars (Lig.) patellotibiale mediale Lig. meniscopatellare mediale M. vastus medialis longus seine Fasern strahlen überwiegend axial in die Patella- und Quadriceps Sehne ein sowie ins mediale Retinaculum M. vastus medialis obliquus hat einen horizontalen Faserverlauf von lateral nach medial und stabilisiert damit aktiv die Patella nach medial Tabelle 3. mediale Strukturen des Kniegelenkes Das Retinaculum longitudinale mediale verbindet Vastus medialis und Tibia. Abb. 1 : Hochschild J. Strukturen und Funktionen begreifen Bd. 2. Stuttgart: Thieme; 2002

14 14 laterale Struktur besondere Eigenschaften Retinaculum patellae longitudinale Entspringt aus der Aponeurose des M. laterale vastus lateralis und einzelnen Fasern des Tractus iliotibialis und dem M. biceps femoris und entwickelt somit den Zug nach dorsolateral. Retinaculum patellae transversale, pars Wird ebenfalls durch das Lig. (Lig.) patellofemorale laterale meniscopatellare laterale unterstützt. Retinaculum patellae transversale, pars (Lig.) patellotibiale laterale Lig. meniscopatellare laterale M. vastus lateralis longus und obliquus Auch ihre Fasern strahlen überwiegend axial in das Retinaculum laterale sowie die Patella- und Quadriceps Sehne ein. M. vastus intermedius Einzelne seiner Fasern spannen als M. articularis genu den Rezessus suprapatellaris bei Extension des Knies und verhindern damit sein Einklemmen Tabelle 4: laterale Strukturen des Kniegelenkes Das Retinaculum longitudinale laterale verbindet Vastus lateralis, Tractus iliotibialis, Biceps femoris und Tibia. Abb. 2 : Hochschild J. Strukturen und Funktionen begreifen Bd. 2. Stuttgart: Thieme; 2002

15 Weitere Strukturen des Kniegelenkes Neben den oben genannten stabilisierenden Strukturen sind noch weitere Zusatzstrukturen im Kniegelenk vertreten. Dazu gehören Schleimbeutel (Bursa), Fettkörper (Corpus adiposums) und Aussackungen der Gelenkkapsel (Rezessi). Struktur Lage/ Funktion Corpus adiposum liegt vor der Patella Plicae alares sind Fortsätze des Corpus adiposums entlang der Seiten der Patella und des Lig. infrapatellares Corpus adiposum infrapatellare liegen zw. der Membrana synovialis und (Hoffa Fettkörperchen) der Membrana fibrosa unterhalb des Lig. infrapatellare Bursa suprapatellaris, infrapatellaris und liegen an den Reibepunkten von infrapatallaris Sehnen Resessus parapatellares Parapatellare Umschlagsfalte der Membrana synovialis Resessus suprapatellares liegt proximal des Kniegelenkes und ventral des Femurs liegende Umschlagsfalte der Membrana synovialis Resessus subpobliteus unter der Ursprungssehne des M. popliteus Bursa musculi semimembranosus unter der Ansatzsehne des M. semimembranosus Bursa subtendinea musculi gastocnemii unter der Ursprungssehne des M. gastocnmius Bursa subcutanea parapatellaris liegt subcutan vor der Patella Bursa infrapatellaris profunda liegt zw. Lig. Patellae und der Membrana fibrosa Tabelle 5: Weitere Strukturen des Kniegelenkes

16 Pathologie des Kniegelenkes Das Kniegelenk, kann wie jedes andere Gelenk, unter einer Vielzahl von Einflüssen zu Schaden kommen. Gerade bei traumatischen Erkrankungen ist oftmals durch die räumliche Nähe mehr als eine separate Struktur betroffen. Ein bekanntes Beispiel ist das Unhappy Triad, welche ein Krankheitsbild beschreibt, das aus mehreren zusammengesetzt ist. In diesem Fall dem kombinierten Riss von Innenband, Innenmeniskus und Vorderes Kreuzband. (Hildebrand, 1998) Daher ist es schwierig, selektive Ursachen für Probleme oder Beeinträchtigungen zu nennen. Die häufigsten Ursachen werden unter verschiedenen Synonymen zusammengefasst, wobei hier die Abgrenzungen nicht klar definiert sind. (Bürgler 2007) Eines dieser Synonyme, also Erklärungsversuche für Beschwerden, im vorderen Kniebereich, ist das patellofemorale Schmerzsyndrom (PFSS) Das patellofemorale Schmerzsyndrom Wie bereits erwähnt gibt es viele Ursachen für Knieschmerz. Diese könnten unterschiedlicher Pathosgenese und Ätiologie sein. Dabei zählt das patellofemorales Schmerzsyndrom (PFSS) weltweit zu den häufigsten Beschwerdebildern retropatellarer Knorpelveränderungen und anteriorer Knieschmerz. (Gunsch 2004) "Bei bis zu 25 Prozent der Patienten, die ich mit Schmerzen im Bereich des Kniegelenkes einen Orthopäden oder Sportmediziner vorstellen, wird die Diagnose patello- femorales Schmerzsyndrom gestellt. (Rothenberg 2008b) Seitens einer australischen Arbeitsgruppe für muskuloskeletale Schmerzen wird das patellofemorale Schmerzsyndrom als idiopatischer Schmerzen ausgehend vom vorderen Kniebereich oder der patellofemoral Regierung von meist unklarer Ätiologie definiert. (Australien akut muskuloskeletale group, 2003)

17 17 Bizzini beschreibt das PFSS als eine Ansammlung von Syndromen unterschiedliche Entstehungsursachen, die auf ein Knorpelleiden zurück zu führen ist oder daraus resultieren kann. Dementsprechend verbirgt sich hinter dem patellofemoralen Schmerzsyndrom kein einheitliches Krankheitsbild, sondern es werden viele Krankheitsbilder zusammengefasst. Darunter fallen Krankheitsbilder und Begriffe, wie Chondropathia patellae und Chondromalacia patellae sowie besonders in der anglo- amerikanischen Literatur anterior knee pain, patellofemoral arthralgia, patellar pain, patellar pain syndrome und patellofemoral pain. (Brasch 2006) Die Bezeichnung PFSS grenzt lediglich (vom Autor ergänzt) den Problembereich auf die Lokalisation Kniescheibe und Patella Gleitlager sowie das Bindegewebe ein und stellt eine Bezeichnung zwischen Schmerzgenese und Gelenk her. (Bizzini 2006) Dabei ist das weibliche Geschlecht häufiger betroffen als das männliche. Beschrieben wird, das zu den vielfältigsten Symptomen eine diffuser, in den seltensten Fällen stechen, dumpfer Schmerz im anterioren Kniebereich zählt. Diese Schmerzen treten in Ruhestellung und/oder bei Belastung auf. Der Schmerz kann durch langes bergab gehen oder Treppensteigen sowie hockende und kniende Tätigkeiten provoziert werden. Langes Sitzen mit gebeugten Knie wie beispielsweise im Auto oder Kino können zudem ein weiterer Auslöser sein. Die Schmerzen treten meist bilateral retropatella auf. Dieses Syndrom geht laut Thacker in der Regel mit Gewebsbeschädigungen einher. Es kann auftreten, wenn durch die Gewebe destruktive Prozesse, die individuelle Belastungstoleranz in den Geweben überschreitet. Auch Götz-Neumann hat sie mit dem Thema patellofemoralen Schmerz auseinandergesetzt. Sie führt dies auf die übermäßige Innenrotation des Femurs zurück, die auf die Schwäche der kleinen Glutaen zurückzuführen ist. Auch sie führt auf, das durch Training der beckenstabilisierden Muskulatur der Femur neutral eingestellt werden kann, was wiederum eine bessere Stabilisierung der Patella im Gleitlager gewährleistet. In Bezug auf Powers 1998 und 2001 empfiehlt

18 18 auch sie ein gleichmäßiges Training aller Vasti des M. quadriceps femoris, da ein isoliertes Training des Vastus medialis nicht möglich ist. 1.5 Die Rolle des Knies beim Gehen Das Kniegelenk übernimmt bei jedem Schritt eine tragende Rolle. Zusammen mit den einzelnen Fußgelenken sowie dem Becken stellt es eine funktionelle Einheit dar, die wie Götz-Neumann beschreibt, den Lokomotor stellt und Becken und Oberkörper als Passagier beim Vorgang Gehen transportiert. Das Becken gehört dabei gleichermaßen zum Passagier und zum Lokomotor und stellt ein Verbindungsglied da. Dabei übernimmt das Kniegelenk, so wie jedes andere Gelenk, bei jeder Gangphase unterschiedliche Aufgaben. Wobei aber jedes Gelenk bestimmte Schwerpunkte hat. Der funktionelle Schwerpunkt im Rahmen der Aufgabenverteilung liegt, beim Knie, in der Stoßdämpfung und der Gewichtsübernahme. In den bewerteten Phasen sieht dies folgendermaßen aus: Im Initial contact besteht eine leichte Beugung von ca. 5 Grad. In dieser Phase wird durch den M. quadriceps femoris die auftretende Höchstbelastung seitens der Stoßdämpfung abgefangen. Dabei wird die ischiokruchale Muskulatur dem kurzen Extensionsdrehmoment entgegen. In der Loading response liegt eine Flexion von 5 15 Grad vor. Es entsteht ein rasches Flexionsdrehmoment, da der Körpervektor hinter dem Kniegelenk verläuft. In der transversal Ebene entsteht durch die subtalaren Pronationstellung des Fußes ein Innenrotationsdrehmoment seitens der Tibia. Dieses kann durch die Aktivität M. tensor fascia latae und dem M. biceps femoris caput longum entgegengewirkt werden. In der Frontalebene ist ein starkes Abdunktionsdrehmoment zu beobachten. Auch diesen wird stabilisierend durch kurze Muskelaktivität seitens des M. biceps femoris caput longum entgegengewirkt. Über das Iliotibialband erzeugt der M. glutaeus maximus Spannung. Hier kann auch unterstützende der Tensor fascia latae arbeiten.

19 Die Gangphasen Nach Götz-Neumann wird der Gangzyklus in einzelnen Gangphasen unterteilt. Dabei ist der Gangzyklus definiert, als der Zeitraum, der zwischen zwei aufeinander folgenden initialen Bodenkontakten desselben Fußes liegt. Daraus ergibt sich, dass der ersten Bodenkontakt das Referenzbeines als 0%- Punkt des Gangzyklus bezeichnet wird und damit endet, dass dieses erneut den Boden berühmt. Dieser Zeitpunkt wird dann als 100%- Punkt bezeichnet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das contralaterale Bein den gleichen Bewegungsablauf vollzieht, allerdings verschoben, um den Ablauf eines halben Gangzyklussees. Dazu gibt es weitere beschreibende Definitionen. Zum einen wird die Schrittlänge beschreibend genutzt. Dieses ist definiert als Distanz zwischen den Kontaktstellen beider Füße. Die Seitenzugehörigkeit bezieht sich dabei auf das Bein, dass nach Abschluss seiner Schwungphase initialen Bodenkontakt hat. Zu dem kann der Begriff Spurbreite darstellend genutzt werden. Damit wird die Distanz zwischen den beiden Fersenzentren definiert. Weitere Definitionen gibt es zur Art der Unterstützung der Gangphasen. Diese können einfach oder doppelt unterstützt sein. Dabei versteht man unter einer doppelt unterstützten Standphase die Tatsache, wenn beide Füße Bodenkontakt haben. Wenn nur ein Fuß Bodenkontakt hat, wird von einer einfach unterstützten Standphase gesprochen. Daraus ergibt sich, dass Initial contact (IC), Loading response (LR) und Pre- swing (PS) doppelt unterstützt sind und Mid stance (MS) und Terminal stance (TS) einfach unterstützte Gangphasen sind.

20 20 Definition der 8 Gangphasen nach RLANRC aus Gehen verstehen von Götz-Neumann Phase 1: Initialer Kontakt (Initial contact) Zeitspanne: 0 % Gangzyklus Ist der kurze Moment, in dem die Ferse auf den Boden trifft. Dieser wird ausschließlich als Initial contact markiert. Gegenstand der Phase ist, dass das Bein so positioniert wird, dass die Standphase mit dem Fersenrocker beginnen kann. Phase 2: Stoßdämpfungsphase (Loading response) Zeitspanne: 0-12 % Gangzyklus Sie beginnt mit dem initialen Bodenkontakt und endet mit dem Abheben des contralateralen Beines. Dabei wird das Körpergewicht abrupt auf das ausgestreckte Bein transferiert. Dies ist die 1. doppelt unterstützte Standphase. Primärer Gegenstand dieser Phase ist die Stoßdämpfung. Trotz Gewichtübernahme soll die Stabilität gewährleistet beliben und die Vorwärtsbewegung beibehalten werden. Abb.3: IC Abb.4: LR Phase 3: Mittlere Standphase (Mid stance) Zeitspanne: % Gangzyklus Diese beginnt mit Abheben des contralateralen Fußes und endet mit der Fersenanhebung des Referenzbeins (der Körperschwerpunkt befindet sich senkrecht über dem Vorfuß). Gegenstand dieser Phase ist die Vorwärtsbewegung Abb.5: MSt frühe und späte

21 21 über einen feststehenden Fuß. Dabei muss die Stabilität des Bein und Rumpfes gewährleistet werden. Phase 4: Terminale Standphase (Terminal stance) Zeitspanne: % Gangzyklus Die Phase beginnt mit dem Abheben der Ferse des Referenzbeins und endet mit dem Initial contact des contralateralen Fußes. Diese Phase vollendet den Einbeinstand. Der Körperschwerpunkt wird bis über den unterstützenden Fuß des contralateralen Beins hinaus transportiert. Abb.6: MSt Phase 5: Vorschwungphase (Pre- swing) Zeitspanne: % Gangzyklus Mit Beginn des Initial contact der contralateralen Seite beginnt diese Phase und Endet durch das Abheben des Referenzbeins. Diese Standphase ist die 2. terminale doppelt unterstützte Standphase Dabei wird das Referenzbeins für den Initial swing vorbereitet. Phase 6: Initiale Schwungphase (Initial swing) Zeitspanne: % Gangzyklus Begonnen wird diese Phase mit Abheben des Referenzbeins. Das Ende ist dann gegeben, wenn sich das Sprunggelenk sowohl des Stand- als auch des Referenzbeins überkreuzen. Dies ist in der sagittalen Ebene sichtbar. Abb.8: ISw Abb.7: PSw

22 22 Gegenstand der Phase ist folglich die Fußablösung vom Boden und das nach vorne bringen des Referenzbeins. Phase 7: Mittlere Schwungphase (Mid swing) Zeitspanne: % Gangzyklus Zu Beginn überkreuzt sich die Tibia des Standbeins mit der Tibia des Referenzbeins dies ist ebenfalls in der sagittalen Ebene sichtbar. Zum Ende steht die Tibia des Schwungbeins (Referenzbein) vertikal zum Boden. Dadurch wird das Referenzbein weiter nach vorne gebracht. Dabei muss ausreichend Abstand zwischen Fuß und Boden (am Referenzbein) gewährleisten werden. Phase 8: Terminale Schwungphase (Terminal swing) Zeitspanne: % Gangzyklus Die Tibia des Referenzbeins steht zu Beginn vertikal zum Boden. Wenn der Fuß des Referenzbeins den Boden berührt (IC) endet diese Phase. Demzufolge wird das Nachvornebringen des Referenzbeins zum Abschluss gebracht und das Referenzbeins für den Stand vorbereitet. Abb.9: MSw Abb.10: TSw 1.7 Norm des Gehens / Was ist normal? Der menschliche Gang ist abhängig von vielen Faktoren und passt sich den gegebenen Verhältnissen an. Dabei beschränkt sich das Gehen nicht nur auf die reine Aktion der Beine, sondern stellt eine gesamtkörperliche Antwort auf Umgebung und Zweck dar. Gerade das macht es so schwierig Normen aufzustellen. Durch die steigende Nachfrage an kompetenter Betreuung und Objektivierung von

23 23 gangunterstützenden Materialien setzen sich immer mehr mit diesem komplexen Thema auseinander und es werden immer neue Erkenntnisse gewonnen. Daraus ergeben sich auch immer wieder neue Ansichten von Norm und Pathologie. Pionierin auf diesem Gebiet war Frau Dr. Jacqueline Perry und ihr Team vom Pathokinesiologischen Labor des Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Los Angeles. Sie beschreiben die als»normal«(d.h. typisch für den durchschnittlichen Menschen) anzusehenden Funktionsweisen des menschlichen Gehens. Doch auch ihre Untersuchungsergebnisse repräsentieren keine generellen geltenden Werte für die einzelnen Parameter des Gehens, sondern werden aufgeteilt in vier Altersgruppen und deren Normbereiche. Dabei soll als normal angesehen, was für den jeweiligen Patienten individuell angemessen ist. Daraus ergeben sich folgenden Faktoren, die sich auf das Gangbild auswirken können: Alter und Geschlecht: Dabei beträgt die durchschnittliche Geschwindigkeit beim Gehen zwischen ca. 74 m/min (Frauen) und ca. 82 m/min (Männer). Körpergröße, Körperbau, Gewicht und Masseverteilung Bodenbeschaffenheit: Laufband Schuhwerk: Barfuss mit Schuhen oder mit Einlagen Lebensumstände Umgebung: vertraute Umgebung zu Hause, bei der Therapie mit dem Krankengymnasten oder in einer Testsituation psychische Verfassung und momentane Stimmung: Leistungsdruck Angesagte Mode: Textilstopp Gruppen-Klassenzugehörigkeit und Ausdruck der Persönlichkeit Aufgabe und Ziel des Gehens: Der Gang wird je nach gestellter Aufgabe variiert, z.b. Schaufensterbummel, zügigen Schritten zur Arbeitsstelle, Sonntagsspaziergang oder vorgegebenen in Testsituation Komplexität der Aufgabenstellung während des Gehens

24 24 Aus diesen Punkten ergibt sich eine große Variabilität des normalen Gehens, weshalb dem Patienten, von der Norm abweichende Freiheitsgrade gewährt werden müssen. Die Aufgabe des Therapeuten besteht darin, eine eventuell bestehende Pathologie zu erkennen und auf die individuelle Norm des Patienten zurückzuführen. Wenn aber alles so unterschiedlich ist, wozu dann überhaupt die Normwerte? Durch die Normwerte wird der funktionellen Vorgang des Gehens und deren mechanischen Voraussetzungen beschrieben und benannt. Darüber hinaus liefern sie die für jeden Moment des Gehens anfallenden»normwerte«z.b. für Drehmomente, Winkel, Beschleunigungen und Belastungen. Weiterhin existiert eine Reihe von essenziellen Merkmalen des Gehens. Sie sind für den Erfolg entscheidenden Aspekte der beobachtbaren Bewegung und daher am wenigsten modifizierbar. Ein Beispiel dafür ist die Relevanz der Geschwindigkeitsmessung. Sie ist ein Schlüsselindikator für die Gehfähigkeit. Sie liefert über die Teilaspekten, Schrittlänge und Anzahl der Schritte, Aussage über die Qualität der Bewegung. Dabei wird normales Gehen bei ca. 84m/min also ca. 5 km/h beschrieben. Von Hetzen spricht man bei ca. 100 m/min. In diesem Zusammenhang ist auch die Kadenz zu nennen. Sie gibt die Anzahl der Schritten pro Minute wieder. Der normale Gang hat eine Kadenz von ca. 120 bis 130 Schritte pro Minute. 2 Material und Methoden 2.1 Probanden Die Gruppengröße (N) soll zwischen 10 und 20 Probanden. Das Durchschnittsalter der Gruppe ist unklar, da der Schwerpunkt der Gruppe noch nicht bekannt ist. Denkbar ist jedoch, dass es Probanden jüngeren Alters sind, die viel Sport treiben und deswegen Knieprobleme haben oder Probanden mittleren Alters die nur gelegentlich sportlich aktiv sind und deshalb im Alltag Probleme

25 25 haben oder Probanden im vorgeschrittenen Alter, die durch Verschleiß des Kniegelenkes sich beeinträchtigt fühlen. Im Zuge des Feldzuganges wird sich dieses herausstellen. 2.2 Ein- /Ausschlusskriterien Um möglichst viele Probanden rekrutieren zu können beschränken sich die Kriterien zur Teilnahme auf einige Wesentliche. Im Nachhinein kann dann genauer entschieden werden, was zusätzlich mit einbezogen werden sollte, um eine möglichst homogene und vergleichbare Gruppe zu erhalten. Einschlusskriterien: Bestehen eines Knieproblem/-schmerzes über mindestens sechs Wochen oder länger Zeit und Interesse an den Therapieangeboten kognitiv und körperlich in der Lage sein, diese selbstständig durchzuführen die Fähigkeit auf einen Laufband zu gehe Ausschlusskriterien: zeitgleiche Inanspruchnahme von Therapiemaßnahmen bezüglich des Knieproblems/- Schmerz (außer Schmerzmedikamente) Problematiken der Hüft-, Knie- und Sprunggelenke fehlen einer Extremität Unverständlichkeit der deutschen Sprache Nicht Unterzeichnung der Einverständniserklärung

26 Studienort MedX Osnabrück Das MedX Osnabrück an der Hannoverschen Straße ist im Oktober 2006 aus dem früheren Eisenhauer Training hervorgegangen. Auf den 1250 m² Gesamtfläche sind neben den Trainingsgeräten auch Umkleidemöglichkeiten, eine Sauna, Solarien sowie ein Kursraum und ein Kinderparadies untergebracht. Die reine Trainingfläche umfasst 600m² und ist in zwei Bereiche aufgeteilt. Der Krafttrainingsbereich besteht aus 32 verschiedenen sportmedizinischen Trainingsgeräten. Insgesamt stehen 71 Trainingsgeräte für die Kunden zur Verfügung. Um Wartezeiten an den Geräten zu vermeiden, sind mind. drei von jedem Gerät vorhanden. Diese sind nach Namen von A1 bis J5 aufgestellt. Die Bezeichnungen mit Namen und Buchstaben dienen zur besseren Orientierung und geben zudem auch Hinweis auf die Schwerpunkte des Trainingsgerätes. Diese sind: Trainingsgerät- Schwerpunkt bezeichnung A Hüft- und Beinmuskulatur B Beinmuskulatur C oberer Rücken D Brustmuskulatur E Schulter- und Nackenmuskulatur F Bauchmuskulatur und unterer Rücken G Nacken- und Halsmuskulatur H Oberarm/ Unterarm J Klimmzug, Wade, seitliche Rumpfmuskulatur Tabelle 6: Auflistung der Trainingsgerätebezeichnung und ihren Scherpunkten

27 27 Im Ausdauerbereich stehen den Kunden zum pulsorientierten Herzkreislauftraining drei Gerätearten zur Verfügung. Das sind im Einzelnen 11 Crosstrainer, 17 Fahrradergometer und 4 Sitzfahrräder Schuhhaus Molitor Das Schuhhaus Molitor ist ein Orthopädie Schuhtechnischer Fachbetrieb und besteht bereits seit über 50 Jahren. Molitor Schuhe und Sport ist in Osnabrück ein innovatives Schuheinzelhandelsunternehmen, das sich permanent den Anforderungen des Marktes neu stellt. Dazu steht ein Team von 15 Mitarbeitern bereit, die auf Basis schuhorthopädischer Kenntnisse, die Bedürfnisse der Kunden den gegebenen Möglichkeiten anpassen. Zu den Räumlichkeiten gehören neben der Werkstadt und dem Verkaufsbereich auch ein Anpassraum und ein Raum für die Bewegungsanalyse. In diesem Raum fanden die Messungen statt. Er ist durch eine durchgehende Fensterreihe gut zu belüften. Als Blickschutz während der Messungen diente eine blickdichte, dunkle Gardine. Zur Ausstattung des Raums gehören eine höhenverstellbare Behandlungsbank, einem Lamellen- Hochleistungs- Laufband vom Typ Callis der Firma Sprintex sowie vier Videokameras. Diese sind lotgerechte an den Kalibrierungstafeln die an der Wand angebracht sind ausgerichtet. Zu Schattenfeien und eindeutigen Messung steht eine zusätzlichen Beleuchtung zur Verfügung. Abb. 11: Räumlichkeit für die Messungen

28 28 Zur finanziellen Unterstützung erklärte sich die Ietec, ein Verbund von Orthopädieschuhmachern in Europa, bereit die Kosten für die Einlagen zu übernehmen. Diese Zusammenarbeit ist seitens Dirk Molior entstanden. 2.4 Intervention gerätegestütztes Krafttraining Die Probanden der Interventionsgruppe nehmen an einem, angepassten Krafttraining an sportmedizinischen Trainingsgeräten teil. Dieses findet im MedX Osnabrück statt, geht über 6 Wochen und wird vom Autor begleitet. In den ersten beiden Terminen wird den Probanden der Umgang mit den Geräten und die Ausführung der einzelnen Übungen erklärt. Die Einstellungen sowie Gewichte und zusätzliche Informationen werden auf der Trainingskarte fixiert. Das Trainingskonzept nach dem die Probanden trainieren ist das Einsatztraining nach Kieser. Dieses enthält folgende Prinzipien: es sollte ein- bis zweimal die Woche trainiert werden eine Trainingseinheit umfasst ein bis zwei Geräte für jede Muskelgruppe zwischen den einzelnen Trainingseinheiten sollten 48 Std. Pause liegen die einzelnen Übungen werden in einem möglichst langsamen Tempo und ohne Schwung ausgeführt die positive Bewegungsphase sollte 4 Sek. dauern, das Halten am Bewegungsende 2 Sek. und die negative Bewegungsphase jeder Wiederholung ebenfalls 4 Sek. daraus ergibt sich eine insgesamt Anspannungszeit von optimalen 90 Sekunden pro Übung (9 Wiederholungen) das Gewicht sollte so gewählt werden, das eine Übungsdauer von 60 bis 90 Sek. möglich ist sollten über diese 90 Sek. (9 Wiederholungen) hinaus noch Wiederholungen möglich sein, kann und sollte zum nächsten mal das Gewicht erhöht werden, so wird dies auf der Trainingskarte vermerkt

29 29 Bewegung und Anspannung sollte nur in den zu beübenden Körperabschnitten stattfinden während der Anspannung sollte ruhig und gleichmäßig weitergeatmet werden jede Übung wird nur einmal beübt, in diesem einen Satz sollte der Muskel bis zu Erschöpfung belastet werden das Gewicht sollte nie zu Lasten der sauberen Bewegungsausführung erhöht werden es sollte vor und nach dem Training ausreichend getrunken werden (Kieser 2006) Die Trainingsgeräte Die genutzten medizinischen Trainingsgeräte, wurden an der Universität Gainsville in Florida/ U.S.A. in Zusammenarbeit mit Arthur Jones, dem Erfinder der Nautilus- Trainingsgeräte, entwickelt und erstmals 1987 vorgestellt. Durch ein exzentrisches Rad, welches das Drehmoment der zu bewegenden Hebelarme in den unterschiedlichen Gelenkwinkeln vorgibt, wird der Widerstand über den ganzen Bewegungsausschlag auf den Muskel ausgeübt. Die Muskulatur kann durch die Bauweise der Trainingsgeräte überwiegend isoliert trainiert werden. Dadurch ist direkter Widerstand möglich. Dabei sind die Gewichtsblöcke so gestaltet, dass um jeweils minimal 2 Pfund (LB) erhöht werden kann. Auch größere Steigerungen sind möglich. Diese sollten aber 10 LB nicht übersteigen. Zur besseren Darstellung des absolvierten Trainings werden die angewendeten Geräte, in Folgenden mit Text und Bild erklärt.

30 30 A1 Streckung im Hüftgelenk Schwerpunkt: M. glutaeus maxinus, M. erector spinae, M. biceps femoris, M. semitendinosus Ausgangsstellung: Seitenlage links, Hände mit den Handflächen zum Gesicht, 90 Beugung im Ellenbogengelenk und im Kniegelenk, Zehenspitzen werden angezogen Bewegungsausführung: Die angebeugten Beine werden bis zur vollständigen Streckung des Körpers nach hinten gegen das Gewicht bewegt. Dabei bilden die Oberschenkel eine Gerade mit dem Oberkörper. Abb.12: A1a Abb.13: A1b Abb.14: A2 A2 Beugung im Hüftgelenk Schwerpunkt: M. iliopsoas, M. rectus abdominis Ausgangsstellung: Seitenlage links, Hände mit den Handflächen zum Gesicht, 90 Beugung im Ellenbogengelenk und im Kniegelenk, Fersen werden ans Gesäß gezogen Bewegungsausführung: Die Knie werden an den Bauch gezogen, bis der Anschlag des Gerätes zu

31 31 spüren ist. Die Kraftübertragung geschieht über die auf den Oberschenkel liegende Rolle. A3 Abduktion im Hüftgelenk Schwerpunkt: M. glutaeus medius und minimus Ausgangsstellung: Sitz mit individueller Einstellung der Lehnenneigung, Knie leicht gebeugt, Zehenspitzen und Kniescheibe zeigt zur Decke Bewegungsausführung: Die leicht gebeugten Beine werden mit angezogenen Zehen so weit wie möglich abduziert dort gehalten und wieder zusammengeführt. Abb.15: A3 Abb.16: A4 A4 Adduktion im Hüftgelenk Schwerpunkt: Mm. adductorae, M. gracilis, M. satorius Ausgangsstellung: Sitz mit individueller Einstellung der Lehnenneigung, Knie leicht gebeugt, Zehenspitzen und Kniescheibe zeigt zur Decke Bewegungsausführung: Die Beine werden, bestenfalls, bis zur vollständigen Schließung

32 32 zusammengeführt. Anschließend erfolgt das Spreizen bis kurz vor dem Dehnreiz. B6 Beinpresse Schwerpunkt: M. glutaeus maximus, M. quadriceps femoris, M. biceps femoris, M. semitendinosus Ausgangsstellung: Sitz mit individueller Lehnenneigung und Nachenpolstereinstellung, die Füße mit den Fersen auf der unteren Kante am Brett, Hüftgelenk breit ausgereichten, so das Hüft-, Knie- und Sprunggelenk eine Gerade bilden. Füße in leichter Außenrotation Bewegungsrichtung: Die Knie werden gestreckt, jedoch nicht vollständig. Abb.17: B6 B1 Streckung im Kniegelenk Schwerpunkt: M. quadriceps femoris Ausgangsstellung: Sitz, Hände auf den Oberschenkeln, Zehenspitzen angezogen Bewegungsrichtung: Die Knie werden, bestenfalls, bis zum Anschlag des Gerätes gestreckt.

33 33 Abb.18: B1 Abb.19: B7 B7 Beugung im Kniegelenk Schwerpunkt: M. biceps femoris, M. semitendinosus Ausgangsstellung: Sitz, Zehenspitzen angezogen, Hände an den Griffen Bewegungsrichtung: die Fersen werden gegen das Gewicht zum Gesäß gezogen, dabei soll darauf geachtet werden, dass die LWS stets Kontakt zur Rückenlehne hat. F3 Rückenstreckung Schwerpunkt: M. erector spinae unterer Bereich Ausgangsstellung: Sitz, fixiert durch einen Becken- und einen Bauchgurt, Füße abgestellt auf ein passend eingestelltes Fußbrett, Hände werden vor dem der Brust verschränkt. Bewegungsrichtung: Der Oberkörper wird aufgerichtet, das Brustbein bewegt sich Richtung Decke bis zur vollständigen Aufrichtung. Nach kurzer Haltephase sinkt das Brustbein wieder zu den Knien.

34 34 Abb.20: F3 Abb.21: J1 J1 Fersenheben Schwerpunkt: M. gastrocnemius, M. soleus Ausgangsstellung: Stand auf der ersten Stufe, Fersen freistehend Bewegungsrichtung: Über einen Gurt ist es möglich, zusätzlich zum eigenen Körpergewicht, Gewichte zu bewegen. Dieser wird auf den Beckenkämmen abgelegt und in einem zwischen den Füßen befindlichen Haken eingehackt, der über eine Umlenkrolle mit den Gewichtsscheiben verbunden ist. Die Fersen werden nun gegen das Gewicht nach oben gebracht, bis der Zehenstand erreicht ist. Nach kurzen Halten werden die Fersen wieder herabgelassen Einlagenversorgung Die Probanden der 2. Interventionsgruppe bekommen speziell angefertigte Schuheinlagen, die seitens der Firma Schuh und Sport Molitor GmbH entwickelt und hergestellt werden. Diese Einlagen dienen der Knieentlastung bei unterschiedlichen Beschwerdebildern. Diese wird ebenfalls über 6 Wochen, so oft wie möglich, von den Probanden getragen.

35 35 Die Grundkonstruktion der Einlage basiert auf elastischem Polidadditionsschaum Der Firma IETEC Fulda. Die Einlage ist sehr flexibel gestaltet und bietet nicht starre Eigenschaften. Sie weist auch nach Dauereinsatz keinerlei Materialveränderungen auf. Der Rohling ist eine Schaleneinlage, die den Rückfuß bis zu den Mittelfußköpfchen umfasst, gegossen nach dem teilbelasteten Abdruck des Fußes unter Berücksichtigung der Tibiastellung. Das Abdruckverfahren wird mittels eines Trittschaums vollzogen, in dem der Fuß eingedrückt wird. Etwaige Korrekturen am Fuß bleiben bei der Grundkonstruktion unberücksichtigt. Bei der Abdruckabnahme wird lediglich darauf geachtet, dass die Tibia achsengerecht geführt wird und das der Ansatz der Plantaraponeurose ausmodelliert ist. Zur exakten Anpassung der Einlage wird in einem Schleifverfahren der Rohling durch den Orthopädieschuhmachermeister modifiziert. Die Einlage wird so eingeschliffen, dass die Stellung des Fußes auf der Einlage identisch ist, wie die teilbelastete Stellung des Fußes im Trittschaum. Die Materialstärke im Vorfuß wie Rückfuß wird gleichmäßig, bis zur idealen Passform der Einlage zum Schuhwerk, reduziert. 2.5 Testverfahren Fragebogen (Pre & Post) Zur Beurteilung der Kontextfaktoren dient ein, seitens des Autors zusammengestellter Fragebogen. Dieser wird Eingangs zu Darstellung des Problems von den Probanden ausgefüllt und nochmals, in einer angepassten Variante nach Beendigung des Interventionszeitraums. Er beinhaltet das Schmerzverhalten, Alltagstätigkeiten, Berufliche Tätigkeit sowie die Einschätzung der Beeinträchtigung durch das Problem. Zudem wird auf Sport und Hobbys eingegangen. Das Ende bildet eine, aus Erfahrungen und Recherche hervorgehende Auflistung, von Situationen bei denen

36 36 Knieschmerzen oder Probleme auftreten bzw. diese ausgelöst werden. Um daraus auf evtl. Zusammenhänge schließen zu können. Der Schwerpunkt des Post- Fragebogen liegt auf der Veränderung des Problems im Bezug zur jeweiligen Intervention. Dabei werden Fragen zur noch bestehenden Beeinträchtigung durch das Problem und durch die Intervention im Alltag, sowie die Auswirkung der Therapie auf Sport und Hobby gestellt. Die Ergebnisse werden im Ergebnissteil dargestellt und ausgewertet. Dabei wird überprüft, ob ein Zusammenhang zwischen der subjektiven Einschätzung der Probanden und er Ergebnisse der Ganganalyse besteht, bzw. wie diese sich verändert hat. Des Weitern soll durch die Beurteilung der Therapien evtl. Verbesserungsvorschläge und Anregungen für folgende Studien gegeben werden Die zweidimensionale computergestützte Laufbandanalyse Basis für die Messungen sind kinematische Daten, die aus der zweidimensionale computergestützte Laufbandanalyse gewonnen werden. Das System welches zu Erlangung der Daten genutzt wird trägt den Namen COVILAS (Computerunterstütztes Video Laufanalyse System) der Firma IETEC Fulda. Diese ist eine zweidimensionale videogeführte Aufzeichnung des Bewegungsablaufes beim Gehen, ohne Schuhe, von vorne, von hinten und von den Seiten. Die Speicherung erfolgt im *.avi - Format. Aufgrund der Kameraanordnung kann bei einem Durchgang immer nur eine Körperhälfte in der Sagittalebene aufgenommen werden. Deswegen ist es erforderlich, nach dem ersten Durchgang die Gangrichtung zu wechseln, damit beide Seiten aufgezeichnet werden können. Die jeweilige Aufnahmezeit beträgt ca. 5 Sek.. Die Ganggeschwindigkeit ist individuell vom Probanden abhängig. Sie wird bei der ersten Messung ermittelt und bei allen folgenden Messungen beibehalten. Das verwendete Laufband, ein Lamellen-Hochleistungs-Laufband vom Typ Callis der Firma Sprintex, ist entsprechend einstellbar. Bei einer Lauffläche von 60 mal 160 cm ist die Geschwindigkeit in beide Richtungen in 0,1 km/h Schritten regulierbar. Zu Beginn jedes Aufnahmetermins erfolgte die lotgerechte

37 37 Kalibrierung der Kameras zum Laufband anhand von Kalibrierungstafeln die an der Wand angebracht sind. Vor Beginn der Analyse wird die Beweglichkeit des unteren Sprunggelenke durch passive Bewegungsüberprüfung seitens des Autors durchgeführt und auf Symmetrie getestet beurteilt. Dies ist notwendig, um von dort ausgehende Ungleichheiten auszuschließen. Danach erfolgt die Präparation des Probanden mit weiß/schwarzen Klebepunkten an den zur Beurteilung wichtigen Punkten. Diese dienen später dem Programm bei der Errechnung des Bewegungsausmaßes als Referenzpunkte. Aus den Vermessungsdaten ergeben sich die Bewegungswinkel (quantitative Daten) sowie Verlaufskurven der Bewegung einzelner Referenzpunkte. Die Referenzpunktepunkte sind: Mitte Oberschenkel in der Sagittal- und Dorsalebene Kniegelenksspalt in der Sagittal- und Dorsalebene in der Frontalebene Mitte Kniescheibe und Tuberostias Tibeae Spiena iliake anterior superior (SIAS) sowie posterior und durch die Verbindungslinie der SIAS mit der Mitte Patella ein zusätzlicher Punkt, der eine Hand breit oberhalb der Patellamitte auf dieser Verbindungslinie liegt. Hierbei handelt es sich um die Markierung der funktionellen Beinachsen anhand einiger anatomischen Gegebenheiten. Dadurch kann die relativen Bewegung des Beines ermittle werden. Die Auswertung beschränkte sich auf die ersten zwei Abschnitte des Gangzyklus, Initial Contact und Loading Response, des Standsbeines. Zielkriterien dieses Messinstrumentes ist die einzelnen Winkel darzustellen, in Verbindung zu bringen und herauszustellen, welcher der Winkel durch die jeweilige Intervention beeinflusst wurde.

38 Randomisierung Die Einteilung in die jeweilige Gruppe orientiert sich an den pragmatischen Grund der Entfernung zum Trainingsort und der Möglichkeit am Training teilzunehmen. Weiter Einteilungskriterien der Gruppe waren zeitliche Möglichkeit sowie eine möglichst homogene Alterseinteilung in beiden Gruppen. Leider war es nicht möglich, die Gruppen geschlechtergleich zu verteilen. Grund dafür ist die sehr geringen Teilnahme männlicher Probanden (n = 1). Grund für die pragmatische Einteilung ist auch der ethischer Aspekt einer Studie. Die Probanden müssten die Möglichkeit haben entscheiden zu können, ob sie sich zeitlich und räumlich am Training binden möchten, da dies einen Eingriff in ihre Privatsphäre darstellen. Des Weitern sind auch Einschränkungen mit dem Tragen von Einlagen verbunden. Sie können nicht im jeden Schuh getragen werden, und schränken somit auch die Wahl des Schuhs ein. Daher wurden die Probanden zu Beginn der Studie über diese Rahmenbedingungen und Einschränkungen aufgeklärt. Im Zuge dieser Aufklärung stand die Unterzeichnung der Einverständniserklärung. Diese war Grundvoraussetzung für die Teilnahme an den Studien. Alle an dieser Studie teilnehmenden Probanden haben diese unterzeichnet und waren somit über diese Einschränkung aufgeklärt und damit einverstanden. 2.7 Statistische Methoden Ziel ist es mit Hilfe des Computerprogramms COVILS den Kniebeugewinkel, den Patellasehnenwinkel, den Oberschenkelwinkel und die Tibiakopfbewegung darzustellen sowie den, in der Literatur umstrittenen, Q-Winkel. Dieser beinhaltet den Patellasehnenwinkel und dem Oberschenkelwinkel. Dabei ist zu untersuchen, ob sich der Patellasehnenwinkel durch den die Einlagenversorgung beeinflussen lässt. Sowie der Einfluss des gerätegestützten Krafttrainings auf den Oberschenkelwinkel. Der Oberschenkelwinkel ist von Autor in diesem Zusammenhang wie folgt definiert:

39 39 Der Oberschenkelwinkel ist der Winkel, der aus der Neutralachse und der Oberschenkelachse des Beines gebildet wird. Dabei ist die Oberschenkelachse die Verbindungslinie zwischen SIAS und Patellaspitze. Daraus ergibt sich folgende Formel zur Berechnung: PSW + OSW = QW PSW = Patellasehnenwinkel OSW = Oberschenkelwinkel QW = Q-Winkel Da nur zwei Variablen, QW und PSW, bekannt sind muss die Formel nach OSW umgestellt werden. Daraus ergibt sich folgende angewendete Form: OSW = QW - PSW Eine Signifikanz kann mittels des Wilcoxon- Vorzeichen- Rang- Tests ermittelt werden. Des Weitern wird primär deskriptive Statistik angewandt. Ausgewertet werden die Durchschnittswerte von fünf aufeinanderfolgenden Gangzyklen. Dabei wird jedoch nur die Standbeinphase eines Doppelschrittes gewertet. Diese sind, wie bereits beschrieben Initial contact und Loading response. Dabei werden aber nur die Werte bei voller Beinlast und bei unbelastetem Knie ausgewertet, da diese am repräsentativsten und aussagekräftigsten sind. Zu den einzelnen Parametern und deren Definitionen: Kniebeugewinkel: Der Kniebeugewinkel ist ein Dreipunktwinkel in der Sagittalebene. Aus drei Eckpunkten ergeben sich zwei sich schneidende Geraden die somit einen gemeinsamen Schnittpunkt haben. Dabei wird die erste Gerade, die Oberschenkelachse, aus der Verbindungslinie von Hüft- und Kniegelenk gebildet. Die zweite Gerade, die Unterschenkelachse, entsteht durch die Verbindung des Oberen Sprunggelenkes (OSG) mit dem Kniegelenk.

40 40 Tibiakopfbewegung: Die Tibiakopfbewegung ist in der Frontalebene zu beobachten. Als Referenzpunkt dient hier die Tibiarauhigkeit (Tuberositas tibiae). Dieser Punkt wird dann durch das COVILAS Computerprogramm in Relation zum Raum gesetzt. In dieser Arbeit kann die Tibiakopfbewegung nur grafisch dargestellt und dient der subjektiven Bewertung der Kniesteuerung. Patellasehnenwinkel: Der Patellasehnenwinkel ist angelehnt an den Verlauf der Patellasehne. Eckpunkte sind dabei die Tibiarauhigkeit (Tuberositas tibiae) und Patellamitte. (Von Bostel 2005) Quadricepssehnenwinkel (Q- Winkel): Unter dem Quadricepssehnenwinkel wird definitionsgemäß zum einen die Verbindung spina iliaca anterior inferior mit der Patellamitte und zum anderen die Verbindung Patellamitte mit der Tuberositas tibiae verstanden. Somit ist auch er ein Dreipunktwinkel. (Prämotion 2000) Dabei stellt die Beziehung von Oberschenkel zu Unterschenkel eine besondere Aussage da. Die Winkel geben an wie sich die Schenkel zueinander bewegen und verhalten. Die daraus resultierende statische Belastbarkeit sinkt, je mehr diese Beziehung sich zueinander bewegt und harmonisch einfügt. Somit können strukturelle Schäden vermindert werden. Ein weiter Schritt der Auswertung wird sein zu prüfen, ob eine Beziehung zwischen der subjektiven Einschätzung (dem Fragebogen) und der gemessenen objektiven Daten besteht. Die Auswertung jeden Probanden wird sich wie folgt zusammensetzen: Durchschnittswert des IC und des letzten Schrittes des LR rechts wie links, mit Hauptaugenmerk auf das betroffene Bein, für die Parameter Q-Winkel,

41 41 Patellasehnenwinkel, Oberschenkelwinkel sowie Kniebeugewinkel und darstellend die Tibiakopfbewegung. Dabei im Vergleich Hin- zu Rückrunde. 3 Ergebnisse 3.1 Probandendarstellung Nach dem Feldzugang ergab sich eine Probandenzahl von n = 12. Bereits wenige Tage nach der ersten Messung ergab sich ein Drop Out. Dieser entstand auf Grund einer stationären Aufnahme bezüglich eines anderen gesundheitlichen Problems, somit konnte nicht im gegebenen Zeitraum an der Therapie teilgenommen werden. Weiter Dropouts ergaben sich im Interventionszeitraum. Die Einlage bzw. das Training konnte nicht wie für die das Projekt erforderlich wahrgenommen werden. Daraus ergibt sich eine tatsächliche Teilnehmerzahl von n = 9. Daraus ergibt sich eine Altersverteilung in einzelnen Gruppen wie folgt: Krafttrainingsgruppe (KG) n = 5, Durchschnittsalter: 37,4 Einlagengruppe (EG) n = 4, Durchschnittsalter: 39,95 Das Gesamtdurchschnittsalter von n = 9 ist 38,4. Die Verteilung ergab das vier Probanden die Einlagenversorgung nutzen und fünf das Krafttraining. Eine weite Eingrenzung der Gruppe durch zusätzliche Ein- oder Ausschlusskriterien ist leider nicht möglich. Es entsprechen alle Probanden den oben angegebenen Kriterien. Somit kommen alle neun erhobene Pre- und Postdatensätze zur Auswertung.

42 42 Probanden n = 12 Einverständnisehrklärung ja nein Stop 1. Messung auf dem Laufband Einteilung in die Gruppen Durchschnittsalter: 38,4 Interventionsgruppe Krafttraining n = 6 Durchschnittsalter: 37,4 Interventionsgruppe Einlagenversorgung n = 5 Durchschnittsalter: 39,95 Drop Out n = 1 auf Grund von zeitlicher Verhinderung Drop Out n = 1 in der Interventionsgruppe Krafttraining auf Grund von zeitlicher Verhinderung 6 Wochen Intervention n = 9 Stop Drop Out n = 1 in der Interventionsgruppe Einlagenversorgung 2. Messung auf dem Laufband Ende

43 Ergebnisse der Fragebögen Die Seitens des Autors zusammengestellte Fragebogen gibt einen Überblick über das Problem und der daraus entstehenden Beeinträchtigung. Er wurde jeweils vor Beginn und nach Beendigung der Projektphase von den Probanden ausgefüllt. Die Auswertung des ersten Fragebogens ergab folgendes: Die erste bezieht sich Frage auf bereits erfolgte Therapien und evtl. vom Arzt gestellte Diagnosen. Dabei ist aufgefallen, dass nur fünf von neun Probanden eine Diagnose zu ihrem Problem haben. Bei den vier Verbleibenden handelt es sich um Angaben von Schmerzen und Eigendiagnosen. Zu den genannten Diagnosen gehören: Arthrose, Innenbandriss sowie Lateralisierung der Patella, zu viel Knorpelmasse und Bewegungseinschränkung. Dabei handelt es sich jedoch bei keinem um eine akute oder aktuelle Diagnosen. Bei vier von neun Probanden beziehen sich die Probleme bei auf beide Seiten, wobei eine mehr betroffen ist. So ist das primäre Probleme bei sieben von neun Probanden das rechte Knie. Bei zweien liegt die Problematik primär links vor. Die Beeinträchtigung wurde von allen neun Probanden mit durchschnittlich 5,22 angeben. In der Einlagengruppe (EG) mit 5,225 und in der Krafttrainingsgruppe (KG) mit 5,22. Diese wird mit Hilfe der VAS- Skala abgefragt, wobei hier jedoch nach der subjektiven Beeinträchtigung gefragt wurde und nicht nach den Schmerzen. Diese Frage folgte an anderer Stelle. Eine weiter Frage stellt die beruflichen Bedingungen dar. Dabei wurde unterschieden zwischen: überwiegend sitzend (mehr als 50% der Arbeitszeit); überwiegend stehend (mehr als 50% der Arbeitszeit); viel Bewegung (mehr als 50% der Arbeitszeit gehend); wenig Bewegung (mehr als 50% der Arbeitszeit sitzend oder stehend) und schwer körperlich anstrengend. Dabei arbeiten von allen neun Teilnehmern fünf überwiegend sitzend; drei überwiegend stehend/gehend; zwei haben dabei viel Bewegung und fünf wenig Bewegung. Keiner der Teilnehmer hat, nach eigenen Angaben, eine schwer körperlich anstrengende Arbeit. Die Verteilung in den einzelnen Gruppen sieht wie folgt aus:

44 44 Einlagen Krafttraining Insgesamt Überwiegend sitzend Überwiegend stehend/gehend Viel Bewegung Wenig Bewegung Tabelle 7: Darstellung des Bewegungsangebotes am Arbeitsplatz Dazu ist zu sagen, dass sechs der Probanden ihren Beruf bereits mehr als 10 Jahre ausüben. Zwei gehen ihren momentanen Beruf weniger als 10 Jahren nach und einer weniger als 5 Jahre. Frage sieben stellt die sportlichen Aktivitäten da. Dazu gehören ob Sport, dessen Art und die Dauer. Dabei gaben sechs an, noch Sport zu treiben, vier treiben keinen Sport mehr. Zu den genannten Sportarten gehören vor allem Ballsport (Fußball). Am zweit häufigsten wurde Joggen angegeben. Die Dauer beträgt durchschnittlich zwischen zwei und sechs Stunden die Woche. Der letzte Abschnitt des Fragebogens beschäftigt sich vorwiegend mit dem Schmerz, der bei allen Probanden das primäre Problem darstellt. Bei der Frage, wann der Schmerz auftrete ergab sich das kniende Tätigkeiten, Treppen steigen und Sport oft auslösende Faktoren sind. Dabei wurde der Schmerz bei Belastung mit einem durchschnittlichen VAS Wert von 6,4 angegeben. Der Schmerz wurde oft mit ziehend, stechend oder dumpf beschrieben auch Druckgefühle wurden genannt. Die Lokalisation beschränkte sich auf den Gelenkspalt und dem Gebiet um die Patella herum, mit Schwerpunkt Patellaspitze. Die Auswertung des Zweiten Fragebogens stellt sich wie folgendes da: Auch hier bezieht sich die erste Frage auf die Beeinträchtigung der Probanden durch ihr Problem im Alltag. Dabei ergab sich eine Beeinträchtigung in der Einlagengruppe von 4,125 und in der Trainingsgruppe von 3,34. Es besteht also noch eine durchschnittliche Beeinträchtigung von 3,63.

45 45 Dazu die Werte im Vergleich: Tabelle 8: Beeinträchtigung im Alltag nach VAS im Vergleich Abb.23: Vergleich der Beeinträchtigung im Alltag Pre zu Post In der zweiten Frage war es den Probanden möglich die Auswirkung der erhaltenen Therapie als positiv, negativ und gar nicht zu bewerten. Alle vier Probanden der EG empfanden die Versorgung als positiv. Die Auswirkung des Krafttraining wurde ebenfalls von vier Probanden als positiv und von einem als

46 46 negativ bewertet. Bei der genauen Beschreibung der Verbesserung wurde Schmerzreduktion sowie Verbesserung des allgemeine Wohlbefinden mehrmals angegeben. Weiter Auswirkungen waren mehr Beweglichkeit, größeres Stabilitätsgefühl im Knie sowie Schmerzfreiheit bei den Übungen. Da das Training und die Einlagen für die 6 Wochen Intervention zum Alltag der Probanden gehört, wurde auch diese Beeinträchtigung gewertet. Auf die dazugehörige Frage, ob sich die Probanden in ihrem Alltag durch das Training oder die Einlage beeinträchtigt gefühlt haben gab es folgende Antworten: EG KG Gesamt Nein Ja Manchmal Tabelle 9: Beeinträchtigung des Alltages durch die Therapie Gründe dafür waren: geringere Auswahlmöglichkeiten bei der Schuhwahl, Enge in den Schuhen, Einlaufschmerz und Zeitaufwand. Alle Probanden der EG gaben zudem an die Einlagen weiterhin tragen zu wollen. Das Trainingsprogramm würden drei Probanden weiter machen. Für zwei ist der Zeitaufwand zu hoch. Die fünfte Frage lässt wieder ein Vergleich zum Pre- Fragebogen zu. Dabei geht es um den Schmerz bei Sport und/oder Belastung. Dabei ergab sich, dass hier der durchschnittliche Belastungsschmerz bei 4,38 liegt. Die Aufteilung unter den Gruppen stellt sich wie folgt da: Tabelle 10: Schmerz bei Belastung im Vergleich

47 47 Abb.23: Vergleich des Schmerzes bei Belastung in Vergleich Pre zu Post Zur besseren Interpretation der Daten ist zu sagen, dass die Probanden der KG im Interventionszeitraum durchschnittlich 10 mal beim Training waren. Die Durchschnittliche Trainingsdauer betrug 30 min. In dieser Zeit wurden acht bis zehn Gräte beübt. Ein anschließendes Ausdauertraining ist in der Zeitangabe nicht mit eingeschlossen. 3.3 Ergebnisse der Winkelmessungen Bei der Auswertung der Daten mit Hilfe des COVILAS Programms ergab sich folgende Darstellungen. Dabei ist zu beachten, das sie zitronengelb unterlegten Felder für die weiteren Auswertungen genutzt werden und das betroffenen Knie markiert. Bei der EG wird der Patellasehnenwinkel (PSW) und deren Veränderung und in der KG der Oberschenkelwinkel (OSW) betrachtet, da hier eine Veränderung erwartete wird. Das blassere Geld markiert dabei das weniger stark betroffene Bein bei Probanden, die ihren Problemen beiderseits haben. Zur Auswertung kam jedoch nur das primär betroffene Knie.

48 48 Tabelle 11: Rohwerte der Winkelmessung Hin- und Rückrunde Ein negativer Kniebeugewinkel beschreibt hierbei keine Extensionswinkel sondern einen Flexionswinkel. Das negative Vorzeichen ist also bei der Betrachtung zu vernachlässigen.

49 49 Zur besseren Darstellung folgt eine Auflistung der Differenzen der einzelnen Werte. Dabei wurden die Werte der Hinrunden von denen der Rückrunde subtrahiert. Tabelle12: Differenzwerte der Winkelmessung von Hin- zu Rückrunde in IC und LR Die gelbe hervorhebung markiert hierbei die zu erwartenden Veränderungen durch die jeweilige Intervention. Die Daten sind unter Berücksichtigung der Tatsache zu betrachten, dass es sich hierbei nur um die Differenz im IC und in der LR handelt und noch nicht um das Winkelverhalten von IC zu LR. Die Veränderungen treten bei den zu erwartenden Winkeln auf (bei der EG beim PSW und bei der KG der OSW). Dabei ist zu ersehen, dass dies in beiden Gruppen, mit jeweils nur einer Ausnahme, der Fall ist. Zudem ist eine Dezimierung des Q-Winkels in sechs von neun Fällen in IC und LR zu verzeichnen.

50 50 Differenzwerte des Q-Winkels im IC ,22 EG 6,76-0,945-6,04 KG 8,12-4,18-3,18-0,72 1, Abb.24: Differenz des Q-Winkel im IC Differenzwerte des Q-Winkels in der LR ,36 EG 2,82 0,21-1,84 KG 3,66-4,48-2,92-2,14-1, Abb.25: Differenz des Q-Winkels in der LR Im Bezug zum Verhalten des Winkel konnte festgestellt werde, dass nach Intervention sich die zu erwartende Winkel verringerte bzw. einander angepasst haben, mit Ausnahme von Proband 2 in der EG. In einem Fall (Proband 9) konnte sogar ein Gleichbleiben, also eine Stabilisierung des Oberschenkels bei Belastung erzielt werden. Dies ist besonders im Vergleich zur Hinrunde, bei der es eine

51 51 Vergrößerung gab, zu betrachten. Das genaue Ausmaß dieser Veränderung kann der Rohwerttabelle entnommen werden. Größere Ausschläge können dabei bei Proband 8 und 10 mit einer Differenz von -9,64 und -9,22 von IC zu LR beobachtet werden. Proband 8 hatte in der Hinrunde nur eine Differenz von 0,81. Proband 10 eine Differenz von 3,38. Insgesamt beläuft sich die Veränderung der betrachteten Winkel in der EG im Durchschnitt auf +0,595 und in der KG auf 4,896. Abb.26: Winkelveränderungen von Hin- und Rückrunde von IC zu LR Bei der Anwendung des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test für die Differenzwerte von Hin- und Rückrunde der Einlagengruppe ergab sich W4 = 10. Das 95% Quantil für n = 4 liegt laut der Tabelle der Kritischen Werte Wα(n) des Wilcoxon- Vorzeichen-Rang-Test bei 9. Da W4 hier oberhalb vom 95% Quantil liegt (10 > 9), liegt eine signifikante Zunahme des PSW vor. Bei der Anwendung des Wilcoxon- Vorzeichen- Rang- Test für die Differenzwerte von Hin- und Rückrunde der Trainingsgruppe im Zusammenhang mit dem OSW ergab sich W5 = 14. Das 95% Quantil für n = 5 liegt laut der Tabelle der Kritischen

52 52 Werte Wα(n) des Wilcoxon- Vorzeichen- Rang- Test bei 13. Da W4 hier oberhalb vom 95% Quantil liegt (14 > 13), liegt eine signifikante Abnahme des OSW vor. 3.4 Ergebnisse der Tibiakopfbewegung Die Tibiakopfbewegung (TKB) ist ein Zeiger für die Bewegung des Kniegelenkes im Raum. Diese Bewegung kann mit Hilfe des COVILAS nur graphisch dargestellt werden. Diese Darstellungen unterliegen nur der subjektiven Betrachtung und können nicht objektiv miteinander verglichen werden. Trotzdem ist eine Tendenz der Knieführung zu entnehmen. Daher finden sie hier ihre Anwendung. Die Darstellungen sind im Anhang hinterlegt. Bewertet wird ein repräsentativer Schritt jedes Probanden und seinem betroffenen Beins aus der Pre- und Postmessung. Abb.27: Kniebewegungsmuster Normbewegung

53 53 Bei der Auswertung der Tibiakopfbewegung ergab sich folgendes: Bei Proband eins zeigte sich in der Rückrunde dass das Knie in der LR besser medialisiert werden konnte. Proband zwei zeigte ein weiteres Ausbrechen nach Lateral in der Hinrunde und kann dann sehr stark nach medial. In der Rückrunde konnten diese Ausschläge verringert werden und das Knie orientierte sich mehr nach außen. Proband drei zeigte in der Rückrunde eine unharmonische, Kurve wobei das Knie im letzten Abschnitt des LR sehr gut unter sich steht. Auch Proband vier zeigt eine unharmonische Kurve mit wenig medialer und lateraler Bewegung in der LR. Proband sechs zeigt eine harmonische Kurve mit einer besseren Zentrierung zur MSt. Proband sieben und neun zeigen keine wesentlichen Veränderungen, wobei Proband sieben einen harmonischen Ablauf hat, dem Proband neun hingegen nicht aufweisen kann. Bei Proband acht ist eine starke Minimierung des Ausschlages in der LR. Proband zehn weißt einer Post Messung kleinerer Ausschläge auf zeigt eine fließende Kurve. Grundsätzlich ist jedoch keine einheitliche Verbesserung zu sehen. Die Kurven der einzelnen Probanden glichen sich nicht einander an.

54 54 4 Diskussion 4.1 Zusammenfassung und Interpretation der Ergebnisse Fragebogen Der Fragebogen ergab eine durchschnittliche Beeinträchtigung nach der VAS von 5,22. Diese verteilt sich auf die EG mit durchschnittlichen 5,225 und der KG mit ebenfalls 5,22. Diese verringerte sich durch die Intervention. In der EG konnte ein Dezimierung von 1,1 und in der KG von 1,88 erreicht werden. Im Pre- Postvergleich anhand von Boxplots ist klar zu erkennen, das die Trainingsgruppe eine geringe Streuung nach Interventionen aufweist als die Einlagengruppe. Dem ist zu entnehmen dass das Training eine bessere Auswirkung auf die Beeinträchtigung hat als eine Einlagenversorgung. Jedoch ist hierbei zu berücksichtigen, das durch ein Training auch das allgemeine Wohlbefinden steigt. Die Körperliche Belastbarkeit nimmt zu und so können auch andere belastende Einflüsse besser kompensiert werden als zuvor. In diesem Zusammenhang ist zu sehen, dass in der KG das Bewegungsangebotes am Arbeitsplatz sich größtenteils auf überwiegend sitzend mit wenig Bewegung beschränkt. Zusätzlich ist es möglich, dass den Probanden bei der Markierung nicht mehr klar war, wo sie diese bei der ersten Messung gesetzt haben und eine intensivere Auseinandersetzung mit dem Problem für eine kritischere Bewertung verantwortlich ist. Aus dem Fragebogen geht zu dem hervor, dass der Schmerz das primäre Problem bei allen Probanden ist. Dieser Schmerz beschränkt sich dabei auf das Gebiet um die Patella herum, dem Gelenkspalt und wird ziehend, stechend oder dumpf beschrieben. Bei dieser Wiedergabe des Schmerzbildes ist nicht immer ein eindeutiger Zusammenhang zur Diagnose zu finden. Es wurden besonders Aktivitäten wie Treppensteigen, kniende Tätigkeiten und Sport als auslösende Faktoren genannt. Der sich daraus resultierende Schmerz bei Belastung wurde mit einem durchschnittlichen VAS - Werte von 6,4 angegeben. Der Schmerz unter Belastung konnte durch die Intervention in der EG um 1,75 und in der KG um 2,24 reduziert werden. Auch hier ist wieder auffällig, dass die KG besser abgeschnitten

55 55 hat. Es lässt sich also zusammenfassen, dass bei der subjektiven Einschätzung Seitens der Probanden in Hinsicht auf "Beeinträchtigung durch das Problem" und "Schmerz bei Belastung" das KG besser abgeschnitten hat als die EG Winkelmessungen Die Ergebnisse der Winkelmessungen können unter verschiedenen Gesichtspunkten betrachtet werden. Der umstrittenste Winkel im Zusammenhang mit Knieerkrankungen ist der Q - Winkel. Einen Korrelation zwischen einem pathologischen Q - Winkel und einen strukturellen Schaden am Knie konnte bis jetzt nicht eindeutig heraus gestellte werden. Dies liegt nicht zuletzt an der uneinen Definition, über sein pathologisches Ausmaße. In der Literatur findet man Angaben von 10 bis 20 Grad. Dies lässt viel Spielraum, aber hilft nicht bei einer klaren Klassifizierung. Jedoch ist verschiedenen Autoren zu entnehmen dass ein vergrößerter Q - Winkel nicht zwingend Ursache jedoch unterstützender Auslöser für retropatellaren Schmerz sein kann. (Gunsch 2004, Bizzini 2003, Brasch 2006) Beim gegebenen Probandengut waren diesbezüglich nur Maximalwerte bis 17,725 Grad vor und nach der Intervention gegeben, welche laut gegebener Freiräume, bezüglich der Definition, noch nicht als pathologisch anzusehen sind. Jedoch ist auffällig, dass der Q - Winkel nach dem Training bei vier von fünf Probanden abnahm. Durch die Einlagenversorgung konnte lediglich bei einem Proband eine Verringerung erzielt werden. Da dieses Ergebnis sich nicht vollständig mit dem zu erwartende Ergebnis deckert, ist zu überlegen welche Störgrößen aufgetreten sein können. Hierbei ist zu sagen, das es durchaus zu Messfehlern oder Markierungsunterschieden kommen kann. Das liegt jedoch an der Tatsache, dass die Hautverschieblichkeit eine nicht auszuschließen Störgröße darstellt. Zudem kann der proximal Winkel nicht über die gesamte Länge von der Videokamera erfasst werden. Das heißt, das der proximale Punkt sich zwar auf der Verbindungslinie SIAS - Patellamitte befindet jedoch durch die Lage auf dem Oberschenkel auch deren Rotationsbewegung mit vollzieht. Da dies jedoch standardisierte bei allen

56 56 Probanden der Fall war, ist ein Vergleich untereinander möglich, jedoch kann nicht zwingender mit anderen Studien verglichen werden. Ein Teil des Q - Winkels ist die Oberschenkelwinkel der sich aus den Gleichungen Q-Winkel minus Patellasehnenwinkel ergibt. Gefragt war in dieser Studie nach der interventionsabhängigen Veränderung dieses Winkels. Zu erwarten war, das sich durch aktives Training der Hüft- und Beinmuskulatur die Stellung des Oberschenkels zum Unterschenkel beeinflussen lässt. Dies sollte durch eine Minimierung des Winkels geschehen. Dieser konnte signifikant nachgewiesen werden. Bei allen fünf Probanden der Interventionsgruppe kann eine Verringerung oder Stabilisierung des Oberschenkelwinkels festgestellt werden. Auch hier besteht die Möglichkeit, das bei Erhebung diese Werte Messfehler unterlaufen sind. Gerade beim Oberschenkelwinkel kann nicht nur dies zu einem verfälschten Ergebnis führen, sondern auch durch Rechenfehler. Da dieser Winkel sich rechnerisch durch die Umstellung der genannten Gleichung ergibt. Da es jedoch auch im Vergleich zu Hinrunde zu einer durchgehenden Verbesserung aller fünf Probanden gekommen ist, ist dies unwahrscheinlich und auch rechnerisch seitens des Wilcoxon- Vorzeichen- Rang-Test signifikant belegt. Beim Vergleich der Winkelveränderung IC zur LR in Bezug auf den Einfluss der Einlagenversorgung auf den Oberschenkelwinkel ist zu sagen, das hier keine eindeutige Wirkung nachzuweisen ist. Dem Hingegen kann ein signifikanter Einfluss der Einlage auf den Patellasehnenwinkel nachgewiesen werden, welcher durch ein Krafttraining nicht nachgewiesen werden kann. Beim Kniebeugewinkel ist bei Betrachtung der Werte zu beachten dass diese lediglich die relative Bewegung darstellen. Hier kann es leicht zu Markierungsfehlern kommen, daher ist es wichtig diese Werte im Seitenvergleich zu betrachten. Nach Götz- Neumann ist ein Kniebeugewinkel um fünf Grad im IC und fünf bis zehn in der LR physiologisch. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache ist zu sagen das es bei der Pre - Messung 16 auffällige Kniebeugewinkel gibt, die einen Wert höher als 10 bzw. 15 Grad aufweisen. In der Post- Messung haben sich diese Wert lediglich auf 14 auffällige Werte verringert. Dem ist also zu

57 57 entnehmen, dass weder das Training, noch die Einlagenversorgung ein maßgeblichen Einfluss auf den Kniebeugen nehmen Tibiakopfbewegung Zur Tibiakopfbewegung ist zu sagen, das durch die Intervention keine ersichtlichen Veränderung belegt werden konnte. Was jedoch im Widerspruch zur eindeutigen Veränderung der einzelnen Winkel steht. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass hier nur ein repräsentativer Schritt gewertet wird. Zudem ist die Darstellung des Rasters sehr klein und lässt lediglich die Tendenz der Bewegung zur Beurteilung zu. Zudem kann das Computerprogramm nur eine zweidimensionale Auswertung vornehmen. Rotationsbewegungen der Tibia gegenüber dem Oberschenkel können nicht aussagekräftig dargestellt werden. Doch gerade diese Bewegungen können für strukturelle Schäden verantwortlich seien. Abweichung aufgrund von Markierungsfehlern sind auszuschließen, da hier die anatomische Struktur Tuberositas tibiae als Referenzpunkt genutzt wird. Daraus ist zu schlussfolgern, dass dieser Parameter keine zuverlässiges Instrument zur Messung von Therapieerfolgen ist. Zu erwarten wäre gewesen, dass die Einlagenversorgung einen größeren Einfluss auf die Bewegung des Knies nimmt. 4.2 Ergebnisse im Wissenschaftlichen Kontext Bei Betrachtung der Ergebnisse im Wissenschaftlichen Kontext ist in Hinblick auf die Gruppengröße und der Tatsache das kein einheitliches Krankheitsbild vorliegt zu hinterfragen. Einige bereits genannte Studien können lediglich unterstützt werden, jedoch ist dies nur eine Pilotstudie und bezieht größtenteils auf breites erhobene Erkenntnisse in Bezug auf eine anderes Messinstrument. Das dabei erwartete Ergebnisse erzielt werden konnten spricht für das in dieser Studie genutzte Messinstrument und lässt neue Möglichkeiten auch für weiter Studie zu. Dieses Ergebnis kann jedoch nicht generalisiert werden, da eine Gruppengröße von n = 9 kein repräsentative Größte darstellten.

58 Probleme und Verbesserungen Das primäre Problem dieser Studie ist die geringe Teilnehmerzahl. Daher war es auch nicht möglich, eine zusätzliche Kontrollgruppe in die Studie mit einzubeziehen. Dies wäre für eine weitere Studie erstrebenswert, um die erhaltenen Daten zu untermauert. Ein weiteres aufgetretenes Problem, bezieht sich auf die Zusammenarbeit mit Probanden. Hier ist immer wieder aufgefallen, dass es sich als durchaus schwierig gestaltet die gegebener Zeit zur Nutzung der Räumlichkeiten und gegebener Zeit der Probanden über einzubringen. Wobei auch der zeitliche Aufwand für den Feldzugang unterschätzt wurde. Mit mehr Vorlaufzeit könnten diese Probleme eingedämmt werden. Zu den Instrumenten der Studie ist zu sagen, dass die Validität des genutzten Fragebogens fraglich ist. Er stellt lediglich eine Zusammenstellung des seitens des Autors für wichtig und sinnvoll erachteten Fragen da. Im direkten Vergleich von Pre- zu Post- Messung wurde jedoch die allgemeingültige VAS- Skala genutzt. Eine weiter Überarbeitung und Prüfung des Fragebogens ist für weitere Studie zwingend notwendig. Weiter ist zu überlegen welchen Einfluss die Testsituation auf die Qualität des Ganges und deren Aussagekraft hat. Einige der Probanden hatten noch nie Kontakt mit einem Laufband. Dies wurde jedoch versucht zu neutralisieren durch eine dementsprechend längere Eingewöhnungszeit, die den Probanden zur Verfügung stand. In der Post- Messung kann eine weitere störende Größte der Einfluss des Neutralschuhs auf das Gangverhalten sein. Bei einer weiteren Studie ist zu überlegen, den Interventionszeitraum länger zu fassen, und zu überprüfen ob die Einlagen durch längeres tragen ihre Wirkung auch ohne direkte Beteiligung an der Testsituation wiedergeben können. Auch die Auswirkungen des Trainings sollten nach längerer Interventionszeit nachhaltiger sein. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, das Auswirkungen des Trainings schneller und aussagekräftiger zu erwarten sind, wenn dies von untrainierten Probanden durchgeführt wird.

59 59 Des Weitern hat eine Recherche zur Objektivität des COVILAS berechtigt Fehler darstellt, welche beim Messern auftreten könnten. Einige Punkte die genannt werden sind die Hautverschieblichkeit und die Haftung der Klebepunkte sowie die Genauigkeit und Reprodozierbarkeit der Palpation der einzelnen Punkte. Dies alles sind Fehler die beim Arbeiten mit Menschen eine immerwährende Fehlerquelle sind und können nur durch Schulung, Erfahrung und Achtsamkeit bei den Messungen vermieden werden. ( Gustafsson, Kriwat 1998) 4.4 Schlussfolgerung In Bezug auf die eingangs gestellte Frage ist zu sagen, dass das Training der Hüft- und Beinmuskulatur signifikanten Einfluss auf das Schmerz- und Gangverhalten hat. Des Weitern hat sich ergeben, dass eine Versorgung mit einer funktionellen Schuheinlage empfehlenswerten ist, wenn das Problem primär von der Stellung des Unterschenkels ausgeht. Auch konnte durch Tragen einer funktionellen Schuheinlage eine Schmerzreduktion erreicht werden. Somit ist kann die Hypothese, dass der Einfluss eine gerätegestützten Krafttrainings der Hüft- und Beinmuskulatur sich eindeutiger auf das Gang- und Schmerzverhalten von Personen mit langanhaltenden Kniebeschwerden auswirkt, als die Versorgung mit einer funktionellen Schuheinlage, belegt werden. Wobei der Einfluss der Einlagen ebenfalls als signifikant herausgestellt werden könnte, jedoch in der subjektiven Einschätzung seitens der Probanden eine geringere Verbesserung aufzeigt. Zu den eingangs gestellten Fragen: Welche Therapie verändert die Kniesteuerung? Die Kniesteuerung sollte mit Hilfe der Tibiakopfbewegung dargestellt und verglichen werden. Bei Betrachtung der Ergebnisse stellte sich jedoch heraus, dass hier keine klare Aussage getroffen werden kann. Die Tibiakopfbewegung in

60 60 der genutzten Form, kann also nicht als auszureichender Parameter zur Klärung dieser Frage genutzt werden. Gibt es eine Veränderung des Q-Winkels? Eine Veränderung des Q Winkels konnte durch die Intervention erreicht werden. Dabei verringerte sich der Q - Winkel nach dem Training bei vier von fünf Probanden. Durch die Einlagenversorgung konnte lediglich bei einem Proband eine Verringerung erzielt werden. Wenn ja, von welchem Winkel geht die Veränderung aus? Die Veränderung des Q Winkels geht in der KG von der Stellungsänderung des Oberschenkels aus. In vier Fallen konnte durch Minimierung oder Stabilisierung der Oberschenkelwinkels der Q Winkel beeinflusst werden. In der EG ist dies nicht zu beobachten. Dort gibt es keinen Unterschied von Pre- zu Post- Messung. Übt die Einlage Einfluss auf den Unterschenkel aus? Auch diese Frage kann zustimmend beantwortet werden. Im Rahmen der durchgeführten Studie, konnte eine signifikanter Einfluss nachgewiesen werden. Kann durch das Training Einfluss auf die Stellung des Oberschenkels genommen werden? Dies Frage wurde bereits mit Bestätigung der Hypothese zugestimmt und lässt nur zusammenfassend sagen, dass eine eindeutiger Einfluss nachgewiesen werden konnte. Und natürlich ob es zu einer Schmerzreduktion kommt? Eine Schmerzreduktion konnte durch beide Therapien erzielt werden. Dabei ist diese, mit einer Differenz von 2,24 bei Schmerz bei Belastung nach der VAS Skala, bei der KG höher als bei der EG mit 1,75.

61 61 5 Literaturverzeichnis Baur, H. (2006): Effektivität und Wirksamkeit einer funktionell-dynamischen Schuheinlagenversorgung im Sport. 1. Auflage, Geislingen (Steige), Maurer Verlag Bizzini, M. (2003): Das Patellofemorale Schmerzsyndrom, Aktuelle Therapie im Überblick. Physiopraxis 01/2003 S Brasch, M. (2006): Untersuchung zum femoropatellaren Schmerzsyndrom bei Ballsportlerinnen und Ballsportlern im Alter von 15 bis 35 Jahren, Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Bürgler, A. (2007): Der vordere Knieschmerz. (Download am ) Covilas (2006): Systemhandbuch, Markierungsbeschreibung Dickhuth, H., Mayer, F., Grau, S., Baur, H., Hirschmüller, A., Horstmann, T., Gollhofer, A. (2001): Verletzungen und Beschwerden im Laufsport. Deutsches Ärzteblatt, 98 Jg., Heft 19, S. 1254f Drake, R. L., Vogl, W., Mitchell, A. W. M. (2007): Gray s Anatomie für Studenten, 1.Auflage, Urban& Fischer Verlag, München Felson, DT.; Niu J.; McClennan, C.; Sack, B.; Aliabadi, P.; Hunter, DJ.; Guermazi, A.; Englund, M. (2007): Knee buckling: prevalence, risk factors, and saaociated limitatins in funktion. Ann Intern Med Oct 16; 147 (8): I41.

62 62 Focus Online (2004): Neue Hoffnung für Patienten. (Download am ) Götz Neumann, K. (2003): Gehen verstehen, Ganganalyse in der Physiotherapie. 2., unveränderte Auflage Georg Thieme Verlag, Stuttgart Gunsch, M. D. (2004): Die Behandlung des Patellofemoralen Schmerzsyndroms mit Kompression und deren Wirkungsweise Teil 1 und 2, gekürzte und überarbeitete Fassung der Diplomarbeit. Krankengymnastik Zeitschrift für Physiotherapeuten 01/2006 S Gustafsson, B. u. Kriwat, M. (1998): Objektivität nur Bedingt möglich. Medizin und Technik 11/98 S. 56 ff Halcour, A. (2006): Funktionelle Anatomie des Steckapparates, Vom Druck und Zug an der Patella. Physiopraxis 06/2006 S Henzmann, G. (2008): Ein Fall für Vier: Retropatellarer Schmerz, Wieder fit fürs Joggen werden. Physiopraxis 03/2008 S Hildebrand H. (1998): Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 258 Auflage S. 827 und 1626 Hochschild J. (2002): Strukturen und Funktionen begreifen Bd. 2. Stuttgart: Thieme

63 63 Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL, Pimm TJ, Patel A, Williamson E, Jones RH, Dieppe PA, Reeves BC (2007): Clinical Effectiveness of a Rehabilitation Program Integrating Exercise, Self- Management, and Active Coping Strategies for Chronic Knee Pain: A Cluster Randomized Trial. Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 01/2008 S Joggen & Laufen (2008): Die Laufbandanalyse (Download am ) Kieser, W. (2006): Ein starker rücken kennt keinen Schmerz, 4. Auflage, Wilhelm Heyne Verlag, München LaBotz, M. (2004): Patellofemoral Syndrome, Diagnostic Pointers and Individualized Treatment. The Physician and Sportsmedicine July 2004 Vol. 32 No.7 Levinger P et al. Physical Therapy insport (2007): Femoral medial deviation angle during aone-leg squat test in individuals with patellofemoral pain syndrome. Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 07/2007 S. 686 Rothgangel, A. (2008a): Das Läuferknie, Clinical Reasoning und evidenzbasierte Behandlung des Iliotibialband Syndrom. Krankengymnastik Zeitschrift für Physiotherapeuten 05/2008 S Rothgangel, A. (2008b): Patello-femorales Schmerzsyndrom Clinical Reasoning und evidenzbasierte Behandlung. Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 09/2008 S Robinson RL, Nee RJ. JOSPT (2007): Analysis of Hip Strength in Females Seeking Physical Therapy Treatment for Unilateral Patellofemoral Pain Syndrome S Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 07/2007 S. 685

64 64 Prämotion (2000): Trainingslehre im Überblick / Ganganalyse (Download ) Sopp G. (2006): The Role of Hip Muscle Funktion in the Treatment of Patellofemoral Pain Syndrome. American Jurnal of Sports Medicine 34/2006 S The European Commission (2008): Health and Consumer Protection. musculode.htm (Download am ) Von Borste, D. (2005): Im Vergleich: Gehen - Walken Laufen. Diplomarbeit zur ersten Staatsprüfung für Lehramt an Berufsbildenden Schulen 06/2005 Westphal, K. (2003): Fußkranker Jogger. Krankengymnastik Zeitschrift für Physiotherapeuten 01/2004 Onlinedatenbank (Downloade ) Widmer, M. (1998): Kniescheibenerkrankung (Chondropathia patellae). (Download am ) Zalpour (Hrs) unter Mitarbeit von Van Beek, E., Gruhl, U., Klare, E., Mengerhagen, I., Engelhart, S. (2002): Anatomie und Physiologie für die Physiotherapie, Urban & Fischer, München/Jena

65 65 6 Abbildungsverzeichnis Abb.3: IC...20 Abb.5: MSt frühe und späte...20 Abb.6: MSt...21 Abb.7: PSw...21 Abb.8: ISw...21 Abb.9: MSw...22 Abb.10: TSw...22 Abb. 11: Untersuchungsraum...27 Abb.12: A1a Abb.13: A1b Abb.14: A Abb.15: A3 Abb.16: A Abb.17: B Abb.18: B1 Abb.19: B Abb.20: F3 Abb.21: J Abb.23: Vergleich der Beeinträchtigung im Alltag Pre zu Post...45 Abb.23: Vergleich des Schmerzes bei Belastung in Vergleich Pre zu Post...47 Abb.26: Winkelveränderungen von Hin- und Rückrunde von IC zu LR...51 Abb.27: Kniebewegungsmuster - Normbewegung...52

66 66 7 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Ligg. cruciatum anterius und cruciatum posterius...10 Tabelle 2: Ligg. collaterale tibiale und collaterale fibulare...11 Tabelle 3. mediale Strukturen des Kniegelenkes...13 Tabelle 4: laterale Strukturen des Kniegelenkes...14 Tabelle 5: Weitere Strukturen des Kniegelenkes...15 Tabelle 6: Auflistung der Trainingsgerätebezeichnung und ihren Scherpunkten..26 Tabelle 7: Darstellung des Bewegungsangebotes am Arbeitsplatz...44 Tabelle 8: Beeinträchtigung im Alltag nach VAS im Vergleich...45 Tabelle 9: Beeinträchtigung des Alltages durch die Therapie...46 Tabelle 10: Schmerz bei Belastung im Vergleich...46 Tabelle 11: Rohwerte der Winkelmessung Hin- und Rückrunde...48 Tabelle12: Differenzwerte der Winkelmessung von Hin- zu Rückrunde in IC und LR...49

67 67 8 Abkürzungsverzeichnis Abb. - Abbildung et. al. - et altere bzw. - beziehungsweise ca. - circa EG - Interventionsgruppe Einlagenversorgung ggf. - gegebenenfalls IC - initialert kontakt (Initial contact) ISw - Initiale Schwungphase (Initial swing) KBW - Kniebeugewinkel KG - Interventionsgruppe Krafttraining lat - lateral Lig. - Ligamentum Ligg. - Ligamente LR - Stoßdämpfungsphase (Loading response) M. - Musculus Mm. - Musculi MSt - Mittlere Standphase (Mid stance) MSw - Mittlere Schwungphase (Mid swing) med. - medial OSW - Oberschnekelwinkel PFSS - patellofemorales Schmerzsyndrom PSW - Patellasehnenwinkel PSw - Vorschwungphase (Pre-swing) TSt - Terminale Standphase (Terminal stance) TSw - Terminale Schwungphase (Terminal swing) VAS - Visuell analoge Schmerzskala vs. - versus z.b. - zum Beispiel

68 68 Danksagung Mein Dank gilt an erster Stelle Dirk und Lutz Molitor und ihrem Team des "Molitor Schuhe und Sport in Osnabrück". Durch die enge Zusammenarbeit war diese Studie erst möglich. Weiterhin danke ich für die Unterstützung während der Durchführung mit der Bereitstellung der Räumlichkeiten. In diesem Zusammenhang möchte ich auch der Ietec, dem Verbund von Orthopädieschuhmachern in Europa, für die Finanzierung der Einlagenversorgung danken. Zudem möchte ich auch einen großen Dank an das MedX Osnabrück aussprechen, dass nicht nur Interventionsort meiner Studie, sondern auch zur Durchführung einer Studie maßgeblich beigetragen hat. Und somit auch Uwe Kassens und Markus Roth für die Berücksichtigung jeglicher Dienstplanwünsche. Einen ganz persönlichen Dank möchte ich Carina Mayer, Thomas Regniet, sowie Ingrid Seeck und meinem Bruder Martin Kage aussprechen. Danke das ihr da wart! Und ganz besonders möchte ich meiner Mutter, Gerlinde Kage dafür danken das sie mich immer auf meinem Weg unterstützt hat. DANKE!!!

69 69 9 Anhang Tibiakopfsteuerung Proband 1 Pre Post

70 70 Proband 2 Pre Post

71 71 Proband 3 Pre Post

72 72 Proband 4 Pre Post

73 73 Proband 6 Pre Post

74 74 Proband 7 Pre Post

75 75 Proband 8 Pre Post

76 76 Proband 9 Pre Post

77 77 Proband 10 Pre Post