Strukturierter Qualitätsbericht

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 der St. Josefsklinik Offenburg (gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V) 1

2 Inhaltsverzeichnis: Einleitung... 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 7 A-3 Standort(nummer)... 7 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Sonstige krankenhausindividuelle Versorgungsschwerpunkte... 9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses.. 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Räumlichkeiten Verpflegung Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Persönliche Betreuung A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...15 B-1 Medizinische Klinik (0100) B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Innere Medizin B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Räumlichkeiten B-1.4 Ausstattung der Patientenzimmer B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-2 Chirurgische Klinik (1500) B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Chirurgie B-2.2 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie B-2.2 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-2.2 Allgemeine Chirurgie

3 - B-2.2 Chirurgie Sonstige Versorgungsschwerpunkte B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Räumlichkeiten B-2.4 Ausstattung der Patientenzimmer B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Prozeduren nach OPS B-2.7 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Apparative Ausstattung B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-3 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (2400) B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Gynäkologie B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Räumlichkeiten B-3.4 Ausstattung der Patientenzimmer B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-3.6 Gynäkologie B-3.6 Geburtshilfe B-3.7 Prozeduren nach OPS B-3.7 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-3.7 Gynäkologie B-3.7 Geburtshilfe B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Apparative Ausstattung B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-4 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (3751) B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Radiologie B-4.2 konventionelle Röntgenaufnahmen B-4.2 Ultraschalluntersuchungen B-4.2 Projektionsradiographie B-4.2 Computertomographie (CT) B-4.2 Darstellung des Gefäßsystems B-4.2 Magnetresonanztomographie (MRT) B-4.2 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren

4 - B-4.2 Allgemein B-4.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-4.7 Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Apparative Ausstattung B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) B-4.12 Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen) B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-4.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal B-5 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin (3700) B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Sonstige Versorgungsschwerpunkte B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.3 Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-5.7 Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Apparative Ausstattung B-5.11 Sonstige apparative Ausstattung B-5.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung...45 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 51 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) (nicht zutreffend)

5 D Qualitätsmanagement...52 D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 Einleitung Die St. Josefsklinik in Offenburg ist ein katholisches Krankenhaus. Rechtsträger der Klinik ist die Kongregation der Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu in Gengenbach. Mit der feierlichen Grundsteinlegung am 23. Oktober 1954 wurde für die Kongregation der lang gehegte Traum von einem Schwesternkrankenhaus wahr. Auf dem Torso eines deutschen Offizierskasinos in der Weingartenstraße in Offenburg entstand mit Gottes und guter Freunde Hilfe (Zitat: Superior Karl Schuh) das St. Josefskrankenhaus. Dem der Pflege der Schwestern vorgesehenen Teil des Hauses wurden eine Krankenpflegeschule und ein allgemeines Krankenhaus angeschlossen, das im Juni 1956 eingeweiht und eröffnet werden konnte. In den Jahren 1960/61 wurde dem St. Josefskrankenhaus eine gynäkologisch-geburtshilfliche Abteilung angegliedert, welche 1987 erweitert wurde. Auch Röntgenabteilung und Intensivstation gehörten zum Erweiterungsprogramm des St. Josefskrankenhauses. Krankengymnastik zu Rehabilitationsmaßnahmen und Unfallambulanz verstehen sich in unserem modernen Krankenhaus von selbst. Seit dem 1. März 1997 durften wir dem St. Josefskrankenhaus einen neuen Namen geben: St. Josefsklinik. In mehreren Bauabschnitten erfolgte in den letzten Jahren die Renovierung der Klinik und es befindet sich auf dem neuesten Stand der Technik, so dass es den heutigen Ansprüchen von Medizin und Pflege gerecht werden kann. Aus dem ursprünglichen 120-Betten-Haus ist mittlerweile eine moderne Klinik der Zentralversorgung mit 195 Betten geworden. Die Zahl derer, die in der heutigen St. Josefsklinik im Dienste an den Kranken und ihren Angehörigen stehen, hat sich vervielfacht Mit der St. Josefsklinik erfüllt die Kongregation eine Aufgabe der Caritas als eine Lebens- und Wesensäußerung der katholischen Kirche. In unserer Klinik, in kirchlicher Trägerschaft, hat der Geist Jesu Christi immer wieder neu in den Menschen Gestalt zu gewinnen und ihr Tun wirksam zu bestimmen. Neben der gelebten Spiritualität und der dem Patienten angepassten Seelsorge liegt uns das Qualitätsmanagement sehr am Herzen. Bereits im Juli 2003 wurde das eingegliederte Brustzentrum nach DIN EN ISO 9001:2000 und den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie zertifiziert. Dieser hohe Qualitätsstandard wurde in den zurückliegenden Jahren erneut bestätigt. Im Dezember 2004 erfolgte auch die Zertifizierung nach procum Cert inkl. KTQ. Ergänzt wurden diese Bemühungen im Jahre 2006 die Richtlinien zum Arbeitsschutz der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (MAAS-BGW) wurden erfolgreich in das Qualitätsmanagementsystem der Klinik integriert. Neben diesen Zertifizierungen ist die Klinik außerdem Mitglied im Deutschen Netz gesundheitsfördernder und rauchfreier Krankenhäuser. Wir hoffen, Ihnen mit diesem Qualitätsbericht Einblicke in unsere Klinik geben zu können. Für weitergehende Fragen stehen Ihnen unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gerne zur Verfügung. Für die Klinikleitung Dr. rer. pol. Franz Hahn, Verwaltungsdirektor Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. rer. pol. Franz Hahn, Verwaltungsdirektor, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 6

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses St. Josefsklinik Offenburg Hausanschrift: St. Josefsklinik Offenburg Weingartenstraße Offenburg Telefon / Fax Telefon: 0781/471-0 Fax: 0781/ Internet mailbox@josefsklinik.de Homepage: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort(nummer): 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Kongregation der Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu, Gengenbach Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. 7

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Generaloberin Kongregation der Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu Gengenbach Generalrat Paul-Gerhardt-Werk Beauftragte Personen (QMB u.a.) Direktorium der St. Josefsklinik Offenburg bestehend aus Hausoberin Ärztlicher Direktor Technischer Leiter Verwaltungsdirektor Pflegedienstleitung Leitung Ökum. Institut für Plegeberufe Trägervertretung Klinische Bereiche Technischer Dienst klinisches Hauspersonal medizinischtechnischer Dienst Mitarbeiter Ökum. Institut für Plegeberufe Seelsorge Chefarzt Anästhesie Chefarzt Chirurgie, Leiter des Darmzentrums Chefarzt Gynäkologie und Geburtshilfe, Leiter des Brustzentrums Chefarzt Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation (Innere/Chir/Gyn) Fachaufsicht jew. CA Dienstaufsicht PDL Anästhesie-Pflege Aufwachraum praxisbezogene Ausbildung der PflegeschülerInnen Verwaltung Wirtschaft- und Versorgungsdienst Chefarzt Radiologie Chir. Stationen Chir. OP Chir. Ambulanz Sterilisation Kreißsaal Mutter-Kind- Station Gyn. Ambulanz Gyn. Stationen Gyn. OP Chemo-Ambulanz Internist. Stationen Funktionsbereiche Innere Ambulanz Diabetesteam Chemo-Ambulanz A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Eine regionale Versorgungsverpflichtung trifft bei unserer Einrichtung nicht zu. 8

9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses VS01 Brustzentrum Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Eingebunden in das Brustzentrum ist auch die pathologische Praxis von Frau Dr. Michaela Nägele, welche in der Klinik räumlich integriert wurde. Aufgrund der räumlichen Gegebenheiten kann eine zeitnahe Befundübermittlung erfolgen. Es wird Wert auf einen regelmäßigen Austausch gelegt. In den regelmäßig stattfindenden interdisziplinären Tumorkonferenz werden außerdem Patientenverläufe detailliert besprochen. Sonstige krankenhausindividuelle Versorgungsschwerpunkte VS00 Darmzentrum Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: Medizinische Klinik Chirurgische Klinik A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Eine Dipl. Sozialwirtin bietet den Patienten und Angehörigen Hilfe und Unterstützung bei der Lösung krankheitsbedingter psychosozialer, beruflicher und finanzieller Probleme an. Die Beratung ist kostenlos. Des weiteren besteht eine Kooperation mit dem Sozialdienst katholischer Frauen in Offenburg. Die Psycho-soziale Schwangerschaftsberatung beinhaltet individuelle Beratung und konkrete Hilfe oder längerfristige Begleitung während einer Schwangerschaft sowie nach der Geburt des Kindes MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Die Dipl. Sozialwirtin berät und unterstützt die Patienten hinsichtlich Rehabilitationen MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Es wurde ein Arbeitskreis "Ethik und Spiritualität" gegründet. Hier wurde unter anderem ein einheitlicher Aufklärungsleitfaden erstellt. Richtlinien und Leitlinien wie zum Beispiel das Leitbild werden auch unter dem ethischen Gesichtspunkt betrachtet. Insbesondere im Pflegebereich wird das Personal auch speziell im Umgang und in der Betreuung von Sterbenden geschult. Auch hier wurde in Zusammenarbeit ein Leitfaden unter ethischen Aspekten für den Umgang und für die Betreuung von Sterbenden erarbeitet. Des weiteren steht auch ein Seelsorgeteam zur Verfügung. MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Die Physiotherapie-Abteilung der Klinik bietet im Schwimmbad Aqua-Aerobicgruppen und Aqua-Gymnastik für Patientinnen nach Mammakarzinom-OP an. 9

10 MP11 Bewegungstherapie Mitarbeiter der Physiotherapie-Abteilung absolvierten unter anderem Zusatzausbildungen in funktioneller Bewegungslehre und Feldenkrais. Kontakt: Physiotherapieabteilung, Tel-Nr: 0781/ MP12 Bobath-Therapie Kontakt: Physiotherapieabteilung, Tel-Nr: 0781/ MP13 Diabetiker-Schulung Das Diabetes-Team bietet sechstägige stationäre Gruppenschulungen für Typ-1 und Typ-2-Diabetiker an. Angehörige werden bei Bedarf entsprechend beraten. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Das Diabetes-Team betreut Diabetiker auf allen Stationen der Klinik, insbesondere auch bei Schwangerschaftsdiabetes und bei diabetischem Fußsyndrom. Des weiteren findet eine Ernährungsberatung der Patienten bezüglich aller in der Klinik angebotenen Kostformen statt. Ebenso werden Schulungen bei Fettstoffwechselstörungen, bei artieller Hypertonie und bei Adiposatis angeboten. MP15 Entlassungsmanagement Der Experten-Standard Entlassungsmanagement wurde 2006 erarbeitet und 2007 eingeführt. MP18 Fußreflexzonenmassage Kontakt: Physiotherapie-Abteilung, Tel-Nr. 0781/ MP21 Kinästhetik Die Pflegenden auf den Stationen sowie die Mitarbeiter der Physiotherapie-Abteilung wurden hierin besonders geschult. MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Eine Beratung und Training findet bei betreffenden Patienten auf den jeweiligen Stationen statt. MP24 Lymphdrainage Kontakt: Physiotherapie-Abteilung, Tel-Nr. 0781/ MP25 Massage Im Rahmen der medizinischen Erfordernissen werden auch Massagen durchgeführt. Kontakt: Physiotherapie-Abteilung, Tel-Nr. 0781/ MP26 Medizinische Fußpflege Das Diabetes-Team bietet Fußpflege für Patienten mit Durchblutungsstörung und Nervenstörung an. 10

11 MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Die physiotherapeutische Abteilung besteht aus elf spezialisierten Physiotherapeuten, die sowohl die stationären Abteilungen als auch den ambulanten Bereich betreuen. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage oder direkt unter der Telefonnummer 0781/ MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Die Betriebsärztin der Klinik bietet für Patienten kostenlose Raucherberatungen an; des weiteren besteht in diesem Bereich eine Kooperation mit dem Landratsamt Ortenaukreis. MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Im Bereich des Brustzentrums besteht eine Kooperation mit einem Psychoonkologen, welcher die Patienten betreut. Für alle Patienten steht des weiteren die Klinikseelsorge auf Wunsch zur Verfügung. MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Im Rahmen des Arbeitsschutzes finden für alle Mitarbeiter der Klinik Rückenschulungen statt. Des weiteren gibt es ein spezielles Rückenschul-Angebot für Pflegende Angehörigen - weitere Informationen erhalten Sie direkt in der Physiotherapie-Abteilung unserer Klinik. Kontakt: 0781/ MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Im Rahmen der Diabetikerschulung werden Patienten geschult und Angehörige können beraten werden. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Es bestehen Kooperationen mit mehreren Sanitäts- und Orthopädiegeschäften. Je nach Art werden diese durch die Physiotherapie-Abteilung kontaktiert. MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Wärme- und Kälteanwendungen werden durch die Mitarbeiter der Physiotherapie-Abteilung durchgeführt. MP49 Wirbelsäulengymnastik Im Rahmen des Arbeitsschutzes finden für alle Mitarbeiter der Klinik Rückenschulungen statt. Des weiteren gibt es ein spezielles Rückenschul-Angebot für Pflegende Angehörigen - weitere Informationen erhalten Sie direkt in der Physiotherapie-Abteilung unserer Klinik. Kontakt: 0781/

12 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume Auf allen Stationen wurden Sitzecken für Patienten und Besucher eingerichtet. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson Auf Wunsch der Patienten können Begleitpersonen im Zimmer untergebracht werden. SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Privatpatienten können auf Wunsch einen Internetanschluss erhalten. SA16 Kühlschrank Können Privatpatienten auf Wunsch bereitgestellt werden. SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Verpflegung SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses SA23 Cafeteria Derzeit ist nur ein Kiosk mit einigen zugestellten Tischen vorhanden. Ein Klinikrestaurant ist für 2008 in Planung. SA24 Faxempfang für Patienten Faxempfang ist über die Station auf Wunsch möglich. SA26 Friseursalon In der Klinik ist ein Friseursalon integriert. Dieser verfügt auch über ein Zertifikat als Zweithaarspezialist. SA27 Internetzugang Für Privatpatienten kann auf Wunsch ein Internetzugang bereitgestellt werden. 12

13 SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Eine Klinikkapelle ist vorhanden. Diese ist rund um die Uhr für Patienten und Besucher zugänglich. Die Sonntagsgottesdienste werden in die Patientenzimmer übertragen. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Es sind ausreichende Parkplätze für Patienten und Besucher kostenlos vorhanden. SA31 Kulturelle Angebote - Jeden Dienstag findet in der Kapelle ein meditatives Orgelspiel statt. - Es werden regelmäßige Vortragsreihen bzw. kulturelle Angebote in der Klinik organisiert, welche für die breite Öffentlichkeit angeboten werden. - Jährlich findet ein Platzkonzert des örtlichen Musikvereins im Patientengarten statt. SA33 Parkanlage Zur Erholung steht den Patienten und ihren Besuchern eine großzügig angelegte Parkanlage mit Kneipp- Becken zur Verfügung. SA34 Rauchfreies Krankenhaus Die Klinik ist Mitglied im Deutschen Netz Rauchfreier Krankenhäuser und erhielt hier bereits die Auszeichnung mit der "Bronze-Medaille". Das heißt, dass das komplette Gebäude rauchfrei ist, einschließlich der Balkone - es darf nur an bestimmten Plätzen im Außenbereich geraucht werden. SA36 Schwimmbad Im Schwimmbad werden durch die Physiotherapie-Abteilung unter anderem Aquajoggingkurse angeboten. Des weiteren führt eine Schwimmschule Schwimmkurse durch. SA37 Spielplatz Im Patientengarten ist ein kleiner Spielplatz mit Schaukel und Rutsche für die Kinder vorhanden. Persönliche Betreuung SA41 Dolmetscherdienste Mitarbeiter können sich als Dolmetscher in eine entsprechende Liste eintragen lassen. Diese Dolmetscherliste wird jährlich aktualisiert und ist auf den Stationen vorhanden. Im Bedarfsfall können die entsprechenden Mitarbeiter kontaktiert werden. SA42 Seelsorge Ein ökumenisches Seelsorgeteam steht den Patienten im Bedarfsfalle zur Verfügung. Über das Seelsorgekonzept werden alle Patienten durch die Informationsmappe informiert. Des weiteren finden regelmäßige katholische und evangelische Gottesdienste in der Hauskapelle statt. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung findet im Rahmen des Brustzentrums in Form von Studien statt. Informationen sind über das Brustzentrum und den Chefarzt der Gynäkologie erhältlich. 13

14 Die Ausbildung zu Gesundheits- und Krankenpflegern wird in Kooperation mit dem Oekumenischen Institut für Pflegeberufe in der Ortenau ggmbh durchgeführt. Träger des Instituts sind die Kongregation der Franziskanerinnen vom Göttlichen Herzen Jesu in Gengenbach (auch Träger der Klinik) und das Paul- Gerhardt-Werk e.v. Informationen hierzu finden Sie auch auf unserer Homepage. Des weiteren kann in der Klinikverwaltung die dreijährige Ausbildung zur/zum Kauffrau/Kauffmann im Gesundheitswesen absolviert werden. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 195 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: - Quartalszählweise:

15 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Medizinische Klinik (0100) B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Medizinische Klinik Ansprechpartner: Chefarzt Prof. Dr. Wolf-Bernhard Offensperger Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift St. Josefsklinik Offenburg Medizinische Klinik Weingartenstraße Offenburg Telefon Telefon: 0781/ Fax: 0781/ Internet offensperger@josefsklinik.de Homepage: B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 15

16 VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Es erfolgt lediglich die Diagnostik von onkologischen Erkrankungen. VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI27 Spezialsprechstunde Angeboten werden - Lebersprechstunde - Darmsprechstunde - Angiologische Sprechstunde - Diabetesberatungen B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik MP37 Schmerztherapie/ -management B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Räumlichkeiten SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse In einigen Zimmern auf der Station E2 und der Station E3 sind Balkone vorhanden. 16

17 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2782 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Nummer E Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinabhängigkeit) I Herzschwäche (Herzinsuffizienz) I Herzrhythmusstörungen in den Herzvorhöfen (Vorhofflattern und Vorhofflimmern) K29 90 Magen- oder Zwölffingerdarmentzündung F10 79 Psychische Verhaltensstörungen durch Alkohol I10 77 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache R55 72 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammensinken A09 69 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs I21 60 Frischer Herzinfarkt J44 58 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand Tabelle B-1.6 Medizinische Klinik: Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Prozeduren nach OPS OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf Dickdarmspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung Patientenschulung bei Diabetes Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus Katheteruntersuchung des linken Herzteils (Vorhof, Kammer) (z.b. zur Druckmessung) mit Vorschieben des Katheters über die Pulsadern Sonstige Operationen an der Speiseröhre (z.b. Operation von Speiseröhrenkrampfadern, Ballonaufdehnung der Speiseröhre) Tabelle B-1.7 Medizinische Klinik: Prozeduren nach OPS 17

18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Medizinische Ambulanz Angebotene Leistungen: - Endoskopie mit Schwerpunkt Gastroenterologie - Interferontherapie von chronischen Hepatitis B und C - Diabetische Fußambulanz - C13 Atemtest - 13C Lactose zum Nachweis einer Lactoseintoleranz - 13C-Methacetin zur Untersuchung der Leberfunktion - Therapeutische Koloskopien - Hepatologische Ambulanz - Gastroenterologische Ambulanz - Angiologische Diagnostik Art der Ambulanz: Terminvereinbarungen sind im Sekretariat möglich. Sprechstundenzeiten: Montag, Donnerstag, Freitag: Dienstag: bis Uhr bis Uhr Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen und der Privatpatienten. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Dickdarmspiegelung Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstlichen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre Tabelle B-1.9 Medizinische Klinik: Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-1.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) In Kooperation mit der Medizinisches Versorgungszentrum Offenburg GmbH AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit In Kooperation mit der Medizinisches Versorgungszentrum Offenburg GmbH AA12 Endoskopie 18

19 AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Vorhanden ist ein Kardioversionsgerät und ein Herzschrittmacherlabor AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Vorhanden ist ein Gerät zur Hämofiltration AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA25 Oszillographie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachärzte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 13,9 8,0 Tabelle B-1.12 Medizinische Klinik: Anzahl Ärzte Kommentar/ Ergänzung B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ03 Arbeitsmedizin AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie AQ59 Transfusionsmedizin 19

20 B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF05 Betriebsmedizin ZF07 Diabetologie ZF28 Notfallmedizin ZF34 Proktologie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung ZF46 Tropenmedizin B Pflegepersonal Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 42,5 Davon examinierte Gesundheits- 37,0 und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Tabelle B-1.12 Medizinische Klinik: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten 1 Fachweiterbildung im Rahmen der Hygiene Zusätzlich haben auf der interdisziplinären Intensivstation vier Mitarbeiter die Fachweiterbildung zur Intensivmedizin. Eine Physiotherapie-Abteilung betreut die stationären Patienten - eine ambulante Weiterbehandlung ist auf Wunsch der Patienten möglich. SP23 Psychologen Ein Psychoonkologe betreut die Patientinnen des Brustzentrums Offenburg und des Darmzentrums Offenburg. SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Ausbildung zum Stomatherapeuten SP28 Wundmanager Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Ausbildung zum Wundmanager 20

21 B-2 Chirurgische Klinik (1500) B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Chirurgische Klinik Ansprechpartner: Chefarzt Dr. med. Bernhard Hügel Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift St. Josefsklinik Offenburg Chirurgische Klinik Weingartenstraße Offenburg Telefon Telefon: 0781/ Fax: 0781/ Internet huegel@josefsklinik.de Homepage: B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgie Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VC21 Endokrine Chirurgie Schilddrüsen-Eingriffe Nebenschilddrüsen / Nebennieren VC22 Magen-Darm-Chirurgie Ein Darmzentrum wurde 2007 eingerichtet. VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie 21

22 VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Allgemeine Chirurgie VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe VC58 Spezialsprechstunde Darmsprechstunde jeden Dienstag, jedoch nur nach Vereinbarung Chirurgie Sonstige Versorgungsschwerpunkte VC00 Minimal-invasive Chirurgie und Darmzentrum B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP45 Stomatherapie und -beratung Ein Mitarbeiter befindet sich derzeit in der Fachweiterbildung zum Stomatherapeuten und Wundmanager. Des weiteren besteht hier eine Kooperation mit der Firma PublicCare. Eine Mitarbeiterin berät und betreut die betreffenden Patienten direkt in der Klinik. Eine Weiterversorgung nach dem Klinikaufenthalt wird ebenfalls sichergestellt. MP51 Wundmanagement Ein Mitarbeiter befindet sich derzeit in der Fachweiterbildung zum Wundmanager und Stomatherapeuten. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 22

23 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Räumlichkeiten SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse Balkone sind in einigen Zimmern vorhanden. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1785 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Nummer K Gallensteinleiden M Verletzung oder Krankheit der Schulter (z. B. Sehnenentzündung) I Krampfadern an den Beinen K40 83 Leistenbruch S82 54 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenks K56 50 Darmverschluss K57 49 Krankheiten des Darms mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand M23 48 Binnenschädigung des Kniegelenks (v.a. Meniskusschäden) I84 45 Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) S72 43 Oberschenkelbruch Tabelle B-2.6 Chirurgische Klinik: Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Prozeduren nach OPS OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Gallenblasenentfernung Sonstige Operationen am Darm (z. B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten) Wiederbefestigung und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenks mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Andere gelenkplastische Eingriffe Unterbindung, Entfernung oder Herausziehen von Krampfadern Vorübergehende Weichteildeckung Teilentfernung des Dickdarmes Verschluss eines Leistenbruchs (Hernia inguinalis) Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Tabelle B-2.7 Chirurgische Klinik: Prozeduren nach OPS 23

24 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Ziffer X 91 Dickdarm-Teilentfernungen X5 36..davon laparoskopisch Tabelle B-2.7 Chirurgische Klinik: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Ambulanz Angebotene Leistungen: - Visceralchirurgie - Unfallchirurgie - Durchgangsarztverfahren - Notfallmäßige Wundversorgung - Rektoskopie - Sonographie - 3D-Endosonographie Art der Ambulanz: Terminvereinbarungen sind im Sekretariat auf Überweisung möglich. Sprechstundenzeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag: bis Uhr Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen, der Privatpatienten und im D-Arzt-Bereich. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Sonstige Operationen an Blutgefäßen / Port (z.b. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß, Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels austreten Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.b. bei chronischen Schmerzen) Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, ex Sonstige Operationen mit Einschneiden der Haut und Unterhaut (z.b. Entfernung eines Fremdkörpers, Implantation eines Medikamententrägers) Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Tabelle B-2.9 Chirurgische Klinik: Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. 24

25 B-2.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät Gerät ist in der Radiologischen Abteilung der Klinik vorhanden. AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Gerät ist in der Internistischen Abteilung der Klinik vorhanden. AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Gerät ist in der Anäthesistischen Abteilung der Klinik vorhanden. AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Gerät ist in der Radiologischen Abteilung der Klinik vorhanden. AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Das Gerät ist im angegliederten Medizinischen Versorgungszentrum vorhanden und steht im Rahmen einer Kooperation bei Bedarf zur Verfügung. AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Das Gerät ist im angegliederten Medizinischen Versorgungszentrum vorhanden und steht im Rahmen einer Kooperation bei Bedarf zur Verfügung. AA12 Endoskopie Im Bereich der chirurgischen Abteilung ist ein Rektoskopiegerät vorhanden sowie ein TEM (Gerät für transanale endoskopische Microchirurgie) AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Gerät zur Hämodiafiltration vorhanden AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Das Gerät ist in der Radiologischen Abteilung vorhanden. AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben In der Chirurgischen Klinik sind zwei C-Bogen vorhanden, weitere stehen in der Radiologischen Abteilung zur Verfügung. AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Des weiteren ist ein 3D-Sonographie-Gerät vorhanden 25

26 AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Das Gerät ist in der Internistischen Abteilung vorhanden. B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachärzte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 9,5 Tabelle B-2.12 Chirurgische Klinik: Anzahl Ärzte Kommentar/ Ergänzung 5,5 2 Fachärzte für Unfallchirurgie 1 Facharzt für Visceralchirurgie B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ02 Anatomie AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ07 Gefäßchirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Die Qualifikation für Unfallchirurgie ist vorhanden AQ13 Viszeralchirurgie AQ47 Klinische Pharmakologie AQ48 Pharmakologie und Toxikologie AQ50 Physiologie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF43 Spezielle Unfallchirurgie 26

27 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 29,9 Davon examinierte 25,1 Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Tabelle B-2.12 Chirurgische Klinik: Anzahl Pflegekräfte Kommentar/ Ergänzung B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker Es bestehen Kooperationen mit externen Orthopädietechnikern. SP21 Physiotherapeuten Auf der interdisziplinären Intensivstation haben vier Mitarbeiter die Fachweiterbildung zur Intensivmedizin. Eine Physiotherapie-Abteilung betreut die stationären Patienten; eine ambulante Weiterbehandlung ist auf Wunsch der Patienten möglich. SP23 Psychologen Ein Psychoonkologe betreut die Patientinnen des Brustzentrums Offenburg und des Darmzentrums Offenburg. SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Fachweiterbildung zum Stomatherapeuten und Wundmanager SP28 Wundmanager Derzeit befindet sich ein Mitarbeiter in der Fachweiterbildung zum Stomatherapeuten und Wundmanager 27

28 B-3 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (2400) B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe Ansprechpartner: Chefarzt Prof. Dr. Jan-Willem Siebers Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift St. Josefsklinik Offenburg Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe Weingartenstraße Offenburg Telefon Telefon: 0781/ Fax: 0781/ Internet weber@josefsklinik.de Homepage: B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Gynäkologie VG01 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-,Vulva-, Vaginalkarzinom) VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP02 Akupunktur Gerade bei Frauen, die das erste Kind bekommen, kann Akupunktur die Geburtszeit deutlich verkürzen. Ab der 36. Schwangerschaftswoche wird die geburtsvorbereitende Akupunktur durchgeführt. Auch andere Schwangerschaftsbeschwerden wie z. B. Übelkeit oder vermehrte Wassereinlagerungen in Händen und Beinen können erfolgreich behandelt werden. Akupunktur kann aber auch während und nach der Geburt, etwa bei Stillproblemen, eingesetzt werden. 28

29 MP04 Atemgymnastik Während der Geburt wird Anleitung zur Atemtechnik gegeben MP19 Geburtsvorbereitungskurse Es werden regelmäßige Geburtsvorbereitungskurse durch Mitarbeiterinnen der Klinik durchgeführt. Nähere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage. MP36 Säuglingspflegekurse Es werden regelmäßig Säuglingspflegekurse angeboten. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage. MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Monatlich finden Informationsabende für werdende Eltern statt; hier erhalten diese alle nötigen Informationen. Unabhängig von den Informationsabenden können nach Vereinbarung Kreißsaal- Besichtigungen stattfinden. Weitere Angebote sind: - Wassergeburten - Aqua-Gymnastik für Schwangere - Psycho-soziale Schwangerschaftsberatung - Schwangerentreff - Geburtsvorbereitende Akupunktur - Schwangeren-Sprechstunde - Ultraschall und Doppler-Ultraschall - Äußere Wendung bei Steißlage - Rückbildungsgymnastik - Babymassage-Kurse Nähere Informationen erhalten Sie auch auf unserer Homepage. MP43 Stillberatung Im Rahmen des stationären Entbindungsaufenthaltes erhalten die Mütter eine Stillberatung. MP50 Wochenbettgymnastik Seitens der physiotherapeutischen Abteilung werden Kurse zur Wochenbettgymnastik angeboten. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Im eingegliederten Brustzentrum der Klinik besteht eine Kooperationsvereinbarung mit der Selbsthilfegruppe "Frauenselbsthilfe nach Krebs, Landesverband Baden-Württemberg e.v., Gruppe Offenburg". Die Selbsthilfegruppe trifft sich regelmäßig zu gruppeninternen Veranstaltungen oder zu Vorträgen mit lokalen und externen Referenten (siehe Programm). Neubetroffene sind herzlich willkommen. Die Zusammenarbeit mit dem Brustzentrum Offenburg erfolgt durch Information der Patientinnen über die Selbsthilfegruppe durch die betreuenden Ärzte, den Sozialdienst oder Mitarbeiter der onkologischen Tagesklinik der St. Josefsklinik. Weiterhin werden Informationsbroschüren der Selbsthilfegruppe in der St. Josefsklinik ausgelegt. Auf Wunsch der Patientin werden weitere Informationen vermittelt. Zwischen der Selbsthilfegruppe und dem Brustzentrum Offenburg besteht ein regelmäßiger Austausch. 29

30 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Räumlichkeiten SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA07 Rooming-In Auf der Mutter-Kind-Station ist ein sogenanntes "Tag-und-Nacht-Rooming-in-System" vorhanden, d.h. Mutter und Kind können rund um die Uhr zusammen sein. Dabei sind auch Väter oder Geschwisterkinder willkommen. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse Ein Balkon beim Frühstücksraum ist für alle Patienten und Besucher der Mutter-Kind-Station zugänglich. B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2540 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Frauenheilkunde und Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Nummer C Brustkrebs D25 84 Gutartige Geschwulst der Gebärmuttermuskulatur (=Myom) N81 61 Vorfall von Genitalorganen der Frau (z. B. der Gebärmutter) durch die Scheidenöffnung D24 54 Gutartige Geschwulst der Brustdrüse (Mamma) D05 36 Oberflächlicher Krebs der Brust C54 32 Krebs der Gebärmutter N60 30 Gutartige Gewebeveränderung der Brustdrüse C56 27 Krebs der Eierstöcke D27 24 Gutartige Geschwulst der Eierstöcke C79 20 Krebs-Absiedelungen (=Metastasen) an sonstigen Körperregionen (nicht Atmungs- oder Verdauungsorgane) Tabelle B-3.6 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie: Hauptdiagnosen nach ICD 30

31 Geburtshilfe ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung Nummer Z Lebendgeborener Säugling O Vorzeitiger Blasensprung O68 85 Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit Gefahrenzustand des Ungeborenen O70 62 Dammriss unter der Geburt O65 58 Schwierige Geburt aufgrund einer Beckenverengung O80 58 Spontangeburt eines Einlings O64 57 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsunregelmäßigkeiten des Ungeborenen O48 54 Übertragene Schwangerschaft O60 53 Vorzeitige Wehen O63 48 Verlängerte / erschwerte Geburt (=protrahierte Geburt) Tabelle B-3.6 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Geburtshilfe: Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Prozeduren nach OPS Frauenheilkunde und Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Operative Entfernung der Gebärmutter Brusterhalende Operation ohne Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch Beckenbodenplastik Brusterhaltende Operation mit Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich Operative Entfernung einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Brustentfernung mit Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter Zystenentfernung Operative Entfernung der Eierstöcke und des Eileiters Sonstige Operationen am Darm (z. B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten) Tabelle B-3.7 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Gynäkologie: Prozeduren nach OPS 31

32 Geburtshilfe OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt Künstliche Fruchtblasensprengung (Maßnahme zur Geburtseinleitung, - beschleunigung) Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung oder Naht Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z. B. in der Misgav-Ladach- Operationstechnik) Klassische Schnittentbindugn (=Kaiserschnitt) Saugglockenentbindung (Vakuumentbindung) Entfernung zurückgebliebenen Mutterkuchens nach der Geburt Operationen bei Bauchhöhlenschwangerschaft (=Extrauteringravidität) Andere geburtshilfliche Operationen Entfernung der Gebärmutter in Zusammenhang mit einer Entbindung (=Uterusexstirpation, geburtshilflich) Tabelle B-3.7 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe (getrennte Darstellung) Geburtshilfe: Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Gynäkologische Ambulanz Angebotene Leistungen: - Brustbiopsien - Kürettagen und Ausschabungen Art der Ambulanz: Terminvereinbarungen sind im Sekretariat möglich. Sprechstundenzeiten: Dienstag und Mittwoch: bis Uhr Bei Bedarf: Montag oder Freitag: bis Uhr Geburtshilfliche Ambulanz Angebotene Leistungen: - Apparative Überwachung in der Schwangerschaft (CTG, Ultraschall, Doppler-Ultraschall) - Äußere Wendung bei Steißlage Art der Ambulanz: Terminvereinbarungen sind im Sekretariat möglich. Sprechstundenzeiten: Dienstag und Mittwoch: bis Uhr Bei Bedarf: Montag oder Freitag: bis Uhr Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen und der Privatpatienten. B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] Tabelle B-3.9 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe: Ambulante Operationen nach 115b SGB V 32

33 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-3.11 Apparative Ausstattung AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Gerät zur Hämodiafiltration vorhanden AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachärzte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 13,3 7 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-3.12 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische, Onkologie B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement 33

34 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 33,4 Davon examinierte 29,4 Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-3.12 Gynäkologische Klinik / Geburtshilfe: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal SP01 Altenpfleger SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger SP04 Diätassistenten SP07 Hebammen/Entbindungspfleger SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker Hier besteht eine Kooperation mit externen Orthopädietechnikern. SP21 Physiotherapeuten Auf der interdisziplinären Intensivstation haben vier Mitarbeiter die Fachweiterbildung zur Intensivmedizin. Die stationären Patienten werden durch Mitarbeiter der Phyiotherapie-Abteilung betreut. Eine ambulante Weiterbehandlung ist auf Wunsch möglich. SP23 Psychologen Im Rahmen des Brustzentrums steht ein Psychologe für die Patienten auf Wunsch zur Verfügung. SP24 Psychotherapeuten Im Rahmen des Brustzentrums steht ein Psychologe für die Patienten auf Wunsch zur Verfügung. SP25 Sozialarbeiter 34

35 B-4 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (3751) B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Ansprechpartner: Chefarzt Dr. Jörg Wirthle Hausanschrift St. Josefsklinik Offenburg Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Weingartenstraße Offenburg Telefon Telefon: 0781/ Fax: 0781/ Internet j.wirthle@josefsklinik.de Homepage: B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Radiologie konventionelle Röntgenaufnahmen VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen - Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Spezialeinstellungen - Beinganzaufnahmen, Wirbelsäulenganzaufnahmen - Konventionelle Tomographie - Konventionelle Magen-Darm-Diagnostik und Durchleuchtung Ultraschalluntersuchungen VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie Projektionsradiographie VR07 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren Hierunter fällt vor allem die Mammographie und die Stereotaxie (Gewebsentnahmen). Insbesondere sind hier die Markierungen vor einer Operation sowie die Präparatenradiographie zu erwähnen VR08 Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung Insbesondere im Bereich der Lungendurchleuchtung 35

36 VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Zu erwähnen sind hier insbesondere die Magen-Darmuntersuchungen, die Myelographie (Darstellung des Rückenmarkskanal), die Fistulogie (Darstellung von Gangsystemen) und die Arthrographie (Röntgen- Gelenksdarstellung) Computertomographie (CT) VR10 Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren In der Klinik werden CT-gesteuerte Punktionen durchgeführt, d. h. Gewebsentnahmen und Entfernung von Entzündungsherden Darstellung des Gefäßsystems VR15 Arteriographie Durchführung mit Gefäßbehandlungen: Aufweitung / Auflösung von Gefäßverschlüssen oder -engen und Einbringung von Gefäßstützen VR16 Phlebographie VR17 Lymphographie Magnetresonanztomographie (MRT) VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Das Spezialgebiet liegt in bei dem Brust-MRT VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Zum Beispiel Markierung von unklaren Herden in der Brust Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Es wurde ein gesonderter Arbeitsplatz für die Auswertung von MRT- und CT-Untersuchungen eingerichtet. VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung Es besteht die Möglichkeit der Auswertung von dynamischen Untersuchungen im Bereich der Brust-MRT's VR29 Quantitative Bestimmung von Parametern Es besteht die Möglichkeit der Bestimmung der Kontrastmittelanreicherung, z. B. bei Brust-MRT's 36

37 Allgemein VR40 Spezialsprechstunde Eine Spezialsprechstunde findet im Bereich der Mammadiagnostik statt, insbesondere im Bereich der Indikationsabklärung zur Stereotaxie. Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Zusammenarbeit mit der Pathologie Es ist darauf hinzuweisen, dass in der Klinik eine Praxis für Pathologie (Frau Dr. Michaela Nägele) integriert wurde. Aufgrund der räumlichen Gegebenheiten kann eine zeitnahe Mitteilung von Untersuchungsergebnissen zu Gunsten des Patienten erfolgen. B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt. B-4.7 Prozeduren nach OPS OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel Computertomographie des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust zur Früherkennung von Brustkrebs) Kernspintomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Kernspintomographie des Schädels ohne Kontrastmittel 3-13B 79 Magen-Darm-Passage (fraktioniert) Computertomographie des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel Kernspintomographie des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie des Bauchraums ohne Kontrastmittel Tabelle B-4.7 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Prozeduren nach OPS 37

38 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Radiologische Ambulanz Angebotene Leistungen: - Hals-/Brust-/Bauchorgan-Diagnostik - Konventionelle Skelettdiagnostik - Angiographie mit Interventionen (Gefäßbehandlungen) - CT-gesteuerte Punktionen zur Biopsie oder Medikamentenapplikation - Schwerpunkt Mammadiagnostik: digitale Mammographie - Direktradiographie, Speicherfolientechnik, Markierungen vor Operationen, Präparatenradiographie nach Gewebsentnahmen, Stereotaxie (radiologisch gesteuerte Gewebsentnahmen an der Brust), Brust-MRT, Mammasonographie Art der Ambulanz: Terminvereinbarungen sind im Sekretariat möglich. Sprechstundenzeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag: 7.30 bis Uhr Mittwoch: 7.30 bis Uhr Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen und der Privatpatienten. B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-4.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA23 Mammographiegerät Hierunter zählt auch ein Stereotaxiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 38

39 B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachärzte (außer Belegärzte) Belegärzte (nach 121 SGB V) Anzahl Vollkräfte 3,0 Kommentar/ Ergänzung 2 Ein weiterer Weiterbildungsassistent steht kurz vor der Facharztprüfung 0 Tabelle B-4.12 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ54 Radiologie Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen) AQ00 Radiologie, Schwerpunkt Mammadiagnostik Hierunter zählen auch die Gefäßinterventionen B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF23 Magnetresonanztomographie ZF38 Röntgendiagnostik B Pflegepersonal Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 6,6 In der radiologischen Abteilung sind MTRA'S (Medizinischtechnische-radiologische-Angestellte) und eine Arzthelferin angestellt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 0 0 Tabelle B-4.12 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Anzahl Pflegekräfte 39

40 B Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Medizinisch-technische-radiologische-Angestellte (MTRA) 40

41 B-5 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin (3700) B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin Ansprechpartner: Chefarzt Dr. Friedrich Afflerbach Hausanschrift St. Josefsklinik Offenburg Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin Weingartenstraße Offenburg Telefon Telefon: 0781/ Fax: 0781/ Internet friedrich.afflerbach@josefsklinik.de Homepage: B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Sonstige Versorgungsschwerpunkte VS00 Anästhesiologie - ambulante Anästhesie - perioperative Akutschmerztherapie - geburtshilfliche Anästhesie - operative Intensivtherapie - Notfallmedizin B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP02 Akupunktur Im Rahmen der ambulanten Schmerztherapie wird Akupunktur durch von A.H.O. anerkannten, diplomierten Ärzten angeboten. Selbstverständlich kann auch während des stationären Aufenthaltes Gebrauch davon gemacht werden. MP37 Schmerztherapie/ -management Sonstige medizinisch-pflegerische Leistungsangebote MP00 Kontinuierliche Hämodiafiltration 41

42 B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-5.7 Prozeduren nach OPS OPS- Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 301 Ziffer Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Tabelle B-5.7 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin: Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Anästhesiologische Ambulanz Angebotene Leistungen: - Ambulante Anästhesieversorgung bei orthopädischen, urologischen und gefäßchirurgischen Eingriffen - Ambulante Prämedikation / Narkosevoruntersuchungen - Spezielle Schmerztherapie - Anästhesien ambulant für radiologische Diagnostik und Intervention und für interventionelle Endoskopie Art der Ambulanz: Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen im Bereich der KV-Ermächtigungen und der Privatpatienten. B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-5.11 Apparative Ausstattung AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Kardioversionsgerät vorhanden AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Hämodiafiltrationsgerät vorhanden 42

43 Sonstige apparative Ausstattung AA00 PiCCO (Pulscontour Continous Cardiac Output) Eine geringinvasive Methode zum Monitoring wichtiger Kreislaufdaten von Patienten auf Intensivstationen. Über zwei Katheter, die in eine herznahe Vene sowie in eine Arm- oder Beinarterie des Patienten platziert werden, können Herzzeitvolumen und weitere volumetrische Parameter kontinuierlich gemessen werden. Ein Katheter mit Drucksensor in der Arteria pulmonalis ist nicht erforderlich. AA00 CVOX Gerät zur kontinuierlichen zentralvenösen Sauerstoffmessung auf der Intensivstation B-5.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachärzte (außer Belegärzte) Belegärzte (nach 121 SGB V) Anzahl Vollkräfte 6,8 5,5 0 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-5.12 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin: Anzahl Ärzte B Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ01 Anästhesiologie B Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF02 Akupunktur ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin ZF30 Palliativmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie 43

44 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 6,3 Davon examinierte 5,3 Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kommentar/ Ergänzung 2,8 Fachweiterbildung zum Fachkrankenpfleger / zur Fachkrankenschwester für Anästhesie / Intensiv Tabelle B-5.12 Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin: Anzahl Pflegekräfte B Spezielles therapeutisches Personal 44

45 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dok-Rate Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie ,8% Cholezystektomie % Geburtshilfe % Gynäkologische Operationen % Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < % Herzschrittmacher-Implantation % Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < % Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < % Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und - komponentenwechsel < % Hüftgelenknahe Femurfraktur 35 97,2% Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation < % Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) 74 97,4% Mammachirurgie ,8% Leistungsbereich Kommentar Dekubitusprophylaxe Leistungsbereich Fallzahl Dok-Rate Kommentar Gesamt ,9% Tabelle C-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 1 Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie- TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. 45

46 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich und Qualitätsindikator Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Kennzahlbezeichnung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Erhebung eines histologischen Befundes Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) 8 86,8% - 100% 100 % 26 / 26 = 100% 8 97,9% - 100% 100 % 170 / 170 = 100% Reinterventionsrate 8 1% - 9,9% 3,9 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie <= 1,5% % >= 95% 8 95,6% - 99,7% 98,5 % 196 / 199 >= 90% Kommentar / Erläuterung 46

47 Leistungsbereich und Qualitätsindikator Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Herzschrittmachereinsatz Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Kennzahlbezeichnung Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) 8 98,1% - 100% 100 % 189 / 189 >= 95% 8 88,4% - 100% 100 % 30 / 30 >= 90% 8 88,4% - 100% 100 % 30 / 30 >= 90% 8 82,7% - 100% 96,7 % 29 / 30 >= 80% 8 0% - 11,6% 0,0 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe 8 0% - 27,1% 5,6 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe 8 0% - 17,3% 3,3 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe <= 2% <= 3% <= 3% Kommentar / Erläuterung 47

48 Leistungsbereich und Qualitätsindikator Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Herzkatheteruntersuchung und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Endoprothesenluxation 8 0,0% - 28,5% 0 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Postoperatives Präparatröntgen 8 0,0% - 28,5% 0,0 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe 8 0,0% - 40,6% 9,1 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe 8 0,0% - 79,2% 25,0 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe 8 0,0% - 79,2% 25,0 % Aus Datenschutzgründen keine Angabe Referenzbereich (bundesweit) <= 5% <= 3% <= 9% <= 2% <= 6% 8 83,4% - 99,5% 95,1 % 39 / 41 >= 80% 8 86,1% - 100% 97,4 % 37 / 38 >= 95% Hormonrezeptoranalyse 8 98,0% - 100% 100 % 185 / 185 >= 95% Kommentar / Erläuterung 48

49 Leistungsbereich und Qualitätsindikator Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Kennzahlbezeichnung Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) 8 91,7% - 100% 98,5 % 65 / 66 >= 95% 8 92,8% - 99,5% 97,5 % 116 / 119 >= 95% Kommentar / Erläuterung 49

50 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 50

51 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Schlaganfall 64 gemäß gültiger Spezifikation vollständig und plausibel dokumentierte sowie fristgerecht übermittelte Fälle. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung An sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung wurde nicht teilgenommen. Die Qualitätsmanagement-Projekte der Klinik sind im Teil D dieses Berichtes näher erläutert. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich Ausnahmeregelung 2 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Mindestmenge (vorgegeben) Erbrachte Menge (imberichtsjahr 2006) Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Nicht zutreffend. 2 Weitere Angaben unter C-6. 51

52 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Thema Qualität spielt in der St. Josefsklinik eine sehr große Rolle. Seit vielen Jahren beschäftigen wir uns mit Qualitätssicherung, seit 2002 auch intensiv mit Qualitätsmanagement (QM). Dies verdeutlichen die Zertifizierungen der Gesamtklinik nach KTQ/proCum Cert, des Brustzentrums nach der EN DIN ISO 9001:2000 und die Anerkennung der Weltgesundheitsorganisation als gesundheitsförderndes Krankenhaus. Ebenfalls hat die Klinik als Pilotkrankenhaus die Zertifizierung nach BGW qu.int.as - Qualitätsmanagement mit integriertem Arbeitsschutz - erreicht. Ziel unserer Qualitätsbemühungen ist die kontinuierliche Verbesserung der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse im Krankenhaus. Im Mittelpunkt steht dabei die bestmögliche Patientenversorgung unter den von Gesetzgebern und Kostenträgern vorgegebenen Rahmenbedingungen. Unseren besonderen Auftrag verstehen wir darin, auf der Grundlage einer christlichen Berufsethik als Orientierung und Wertmaßstab für die Achtung der persönlichen Würde eines jeden Patienten tätig zu sein. Die Grundlage unseres christlichen Handelns ist im Leitbild der St. Josefsklinik beschrieben. Dies enthält unter anderem folgende Leitsätze zur: Patientenorientierung: Hohe fachliche Kompetenz ist Grundlage unserer Arbeit Der Mensch hat bei uns Vorrang Wir machen keine Unterschiede Uns geht es um den ganzen Menschen Unser Miteinander: Wir schätzen und achten einander als Partner Wir setzen auf Information und Beteiligung Unsere Konflikte lösen wir partnerschaftlich Konstruktive Kritik ist notwendig und erwünscht Wir pflegen die Dienstgemeinschaft Leiten heißt bei uns integrieren und ermutigen Zur wirtschaftlichen Betriebsführung: Oberstes Ziel ist die optimale Versorgung der Patienten Wir arbeiten ökonomisch Die Finanzen sind bei uns Thema Wir setzen in unserer Organisation auf Ordnung und Flexibilität Wir handeln umweltbewusst Wir betreiben systematische Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung Öffentlichkeitsarbeit Wir arbeiten eng mit anderen Gesundheitsdiensten zusammen Die St. Josefsklinik präsentiert sich als offenes und gastfreundliches Haus Deshalb verfolgen der Träger, die Klinikleitung und vor allem alle Mitarbeiter mit dem eingeführten Qualitätsmanagementsystem vor allem folgende Absichten: Zur Zufriedenheit unserer Kunden für eine gleichbleibend hohe Qualität unserer Dienstleistungen Sorge zu tragen Die ständige Verbesserung unserer Dienstleistungen und Prozesse voranzutreiben Wirtschaftliches Handeln und bewusster Umgang mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen Unser Bekenntnis zur Qualität durch klare und messbare Ziele nach innen und außen zu vermitteln Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen 52

53 D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele der St. Josefsklinik wurden aus dem Leitbild der Klinik abgeleitet. Diese enthalten neben Aussagen zur Qualitätspolitik auch Aussagen zum Umgang mit den Patienten, den Mitarbeitern und der weltanschaulichen Orientierung der St. Josefsklinik. Der umweltgerechte und wirtschaftliche Umgang mit den Ressourcen ist ein gleichwertiges Qualitätsziel. Die Beachtung dieser Aussagen im Alltag trägt wesentlich zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung der Patienten bei. Die nachfolgend aufgeführten Grundsätze leiten sich aus unseren Unternehmenszielen ab. Die Erbringung hochwertiger Dienstleistungen ist unser wichtigstes Unternehmensziel. Das Ziel wollen wir durch hohe fachliche Kompetenz und technische Ausstattung auf dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik erreichen. Der Erhalt und Ausbau unserer führenden Position im Wettbewerb hat Vorrang. Qualität dient den Kunden. Ihre Anforderungen und Erwartungen sind deshalb der Maßstab für unsere Dienstleistungen, aber auch für das Marketing und die Nachsorge. Qualität heißt, gemeinsam definierte Anforderungen im vorgegebenen Zeit- und Kostenrahmen fehlerfrei und gleich richtig zu erfüllen. Qualität kann nur durch Kooperation innerhalb der Einrichtung, fachbereichsintern und bereichsübergreifend erreicht werden. Die Qualität unserer Dienstleistungen wird auch von externen Kooperationspartnern und Lieferanten bestimmt. Diese sind deshalb eng in unser Qualitätsverständnis eingebunden. Um unsere Absichten umzusetzen, ermitteln wir in regelmäßigen Abständen die sich verändernden Anforderungen unserer Kunden und anderer Interessengruppen. Außerdem beruht unsere strategische Planung zur Festlegung und Fortschreibung unserer Qualitätsziele auf einer zyklischen Eigenbewertung, sowie der Analyse und Bewertung der sozialen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen unserer Einrichtung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Klinikleitung trifft die strategische Entscheidung zur Einführung und ständigen Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagement-Systems. Das Ziel des Qualitätsmanagements (QM) ist es, durch einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess die Kundenanforderungen unter Berücksichtigung der Mitarbeiterzufriedenheit weitestmöglich zu erfüllen, ohne dabei behördliche und wirtschaftliche Anforderungen zu übergehen. Hierzu stellt die Klinikleitung die Verfügbarkeit der notwendigen Ressourcen (personell und materiell, Infrastruktur und Schulung) sicher. Im Vorfeld der Maßnahmen zur Rezertifizierung der St. Josefsklinik wurde das Qualitätsmanagement reorganisiert und umstrukturiert. Die Organisationsform ist in der folgenden Abbildung dargestellt. Für das QM tätige Mitarbeiter wurden schriftlich benannt und die Aufgabenbereiche sowie der Rahmen ihrer Freistellung festgelegt. Das QM ist eine Stabstelle der Klinikleitung, für das QM tätige Mitarbeiter unterstehen im Rahmen dieser Tätigkeit direkt dem Direktorium. Die Klinikleitung legt die Qualitätspolitik fest und stellt sicher, dass messbare Qualitätsziele definiert und bewertet werden. Sie führt regelmäßige Bewertungen des QM-Systems durch (Management-Review). Die Klinikleitung erhält regelmäßig im Rahmen der Direktoriumssitzung Bericht von den QMBs über den Stand des QM-Systems und gibt für das QM notwendige Informationen an die QMBs weiter. Die Klinikleitung stellt die Verfügbarkeit von Informationen für die Mitarbeiter der Klinik sicher. 53

54 Abb. 1: Organigramm des Qualitätsmanagements Direktorium Legt Leitbild, Politik, Strategie und Ziele fest und entwickelt diese weiter Legt aufgrund von Bewertungen, Analysen und besonderen Erfordernissen Maßnahmen und Schwerpunktprogramme für Weiterentwicklung und Erfolg der St. Josefsklinik fest BOL Der BOL (Beauftragte der obersten Leitung) ist ein Mitglied des Direktoriums der St. Josefsklinik und fungiert als Schnittstelle der kurzen Wege zwischen Direktorium und QMBs. Er gibt diejenigen Maßnahmen frei, die nicht im Direktorium entschieden werden müssen. Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Für das QM wurden je ein QMB für das Gesamthaus, den Arbeitsschutz und das Brustzentrum Offenburg benannt. Diese entwickeln zusammen ein hausübergreifendes, einheitliches, angemessenes und effizientes QM- System und koordinieren alle notwendigen Maßnahmen, um dieses zu überwachen, aufrecht zu erhalten und weiterzuentwickeln. stellen sicher, dass das QM-System den Anforderungen entspricht und weiterentwickelt wird geben dem Direktorium einen Überblick über die Leistung des QM-Systems. Jeder QMB hat seinen verantwortlichen Arbeitsschwerpunkt. Termine, Strategien und Maßnahmen werden abgesprochen, um divergierende Entwicklungen oder Doppelarbeiten zu vermeiden Lenkungsteam mit integriertem Arbeitsschutz Besetzung durch alle QMBs, Sicherheitsfachkraft, Hygienefachkraft, Betriebsmedizinerin und Vertreter aus Medizin, Pflege, Küche, Verwaltung, EDV und Radiologie. Das QM-Lenkungsteam unterstützt die QMB s in der (Weiter-) Entwicklung des QM-Systems. Die Mitarbeiter erhielten dazu eine QM- und Arbeitsschutz-Schulung. In diesem Gremium werden bei zweimonatlichen Besprechungen Termine, Strategien und Maßnahmen für das QM abgesprochen und koordiniert. 54