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1 Kassenwechsel und Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen Jürgen John AKTUELLE THEMEN Die solidarische Finanzierung der Gesundheitsversorgung der Versichertengemeinschaft ist ein konstitutives Element der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Deutschlands. In den vergangenen Jahren haben Wissenschaftler des Instituts für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen (IGM), das aus dem Institut für Medizinische Informatik und Systemforschung (MEDIS) hervorgegangen ist, das Solidarprinzip der GKV wiederholt zum Gegenstand ihrer Untersuchungen gemacht. So gingen sie im Rahmen einer international vergleichenden Untersuchung der Frage nach, wie sich das Finanzierungssystem der GKV in Bezug auf Leistungsfähigkeit und Fairness mit entsprechenden Systemen in anderen Ländern vergleicht. In diesem Zusammenhang wurden auch Reformen bzw. Reformvorschläge für die Finanzierung der GKV wie z.b. die Einbeziehung von Vermögenseinkünften in die Beitragsbemessungsgrundlage auf ihre Umverteilungswirkungen hin analysiert. Es wurde ferner untersucht, ob die sog. Härtefallregelungen der GKV ihrer Aufgabe gerecht werden, einer finanziellen Überforderung der Versicherten durch die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen bei den medizinischen Versorgungsleistungen vorzubeugen. Die jüngste Untersuchung des IGM in diesem thematischen Kontext richtete sich auf die Folgen der vom Gesetzgeber mit F inancing Switching sickness funds and risk compensation in the German statutory health insurance scheme health care according to the principle of solidarity is a basic feature of the German statutory health insurance scheme. During the last years, scientists at the Institute for Health Economics and Health Care Management repeatedly have made this principle the subject of their research. In an international comparative study they have analysed, how well the German health care financing system performs in terms of the principle of ability to pay as compared to countries with tax-based or private insurance-based systems. Reforms and reform proposals concerning health care financing as, e.g., including property incomes into the assessable income basis, have been studied with respect to their redistributive effect. In addition, they have analysed how far the legal regulations concerning co-payments for health care services cope with their task of preventing the insurees from an undue financial burden of illness. The Institute s most recent study embedded in this context refers to the right of the citizens to make a periodic choice among the sickness funds, which has been put into force in It is, however, a great challenge for policy makers to combine solidarity with consumer choice 77

2 dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992 verabschiedeten und 1996 in Kraft getretenen Reform des Mitgliedschaftsrechts der GKV, die für den überwiegenden Teil der GKV-Versicherten das Recht der freien Kassenwahl mit sich brachte. Es mag zunächst überraschen, dass zwischen der Freigabe der Kassenwahl und dem Prinzip der solidarischen Finanzierung ein Zusammenhang hergestellt wird. Es lässt sich indessen zeigen, dass die freie Kassenwahl unter bestimmten Umständen die Gefahr einer Risikosegmentation zwischen den Kassen in sich birgt und damit einem der Kernelemente des Solidarprinzips, der vom Morbiditätsrisiko unabhängigen Höhe des Krankenversicherungsbeitrags, zuwiderläuft. Unsere Studie, über die wir hier berichten, hat empirische Belege dafür erbracht, dass die bisherigen Wechselbewegungen tatsächlich die Tendenz zeigen, die Solidarität zwischen Versicherten, die gute Risiken sind, und Versicherten, die schlechte Risiken sind, abzuschwächen. of sickness funds. In order to achieve solidarity in a competitive sickness fund market, a system of risk-adjusted premium subsidies eliminating incentives for risk selection has to be implemented. However, our study on which we are reporting here, demonstrates that the large risk differentials between persons switching their funds and persons sticking with their funds are compensated only in part by the current risk adjustment scheme. We conclude that, without substantial improvements in the risk adjustment scheme, risk selection will increase and, in consequence, threaten the principle of solidarity in the German statutory health insurance scheme. Zum Hintergrund der Studie: Die solidarische Wettbewerbsordnung der GKV Bis zu Beginn der 90er Jahre erfolgte die Steuerung des Systems der GKV überwiegend durch administrative und kollektivvertragliche Instrumente wie z.b. Planung, Budgetierung oder Honorarvereinbarungen. Wachsende Zweifel an der Effizienz und Innovationsfähigkeit des Systems veranlassten den Gesetzgeber dazu, mit dem GSG von 1992 die GKV aus den engen Grenzen dieser dirigistischen Ordnung in eine solidarische Wettbewerbsordnung zu überführen. Deren Ziel ist es, das als unverzichtbar geltende Prinzip solidarisch finanzierter und gleichmäßiger Versorgung der Versicherten im Krankheitsfall mit dem Prinzip markt- und wettbewerblicher Steuerung zu verknüpfen. Zwei Elemente der Strukturreform sind in unserem Zusammenhang von besonderem Interesse: die Einführung des Rechts der freien Kassenwahl für den überwiegenden Teil der GKV-Versicherten. Dieses löste das alte Zuweisungsrecht ab, nach dem die meisten Mitglieder der GKV in Abhängigkeit von Charakteristika ihres Arbeitsplatzes einer bestimmten Krankenkasse zugewiesen wurden, sowie die Einführung eines dauerhaften kassenbzw. kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleichs (RSA). Der RSA berücksichtigte auf der Einnahmenseite die Risikokomponente (a) beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder und auf der Ausgabenseite die Risikokomponenten (b) Familienlast (Anzahl der beitragsfrei versicherten Familienangehörigen), (c) Alter, (d) Geschlecht, (e) Invalidität in Form des Bezugs einer Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente (EU/BU-Rente) sowie (f) Umfang des Krankengeldanspruchs. Die Freigabe der Kassenwahl zielte darauf, den Wettbewerb zwischen den Kassen zu etablieren, um eine bedarfsgerechte, qualitäts- und innovationsorientierte sowie effiziente Gesundheitsversorgung der Versicherten zu erreichen. Der RSA sollte zum einen dazu dienen, den Kassenwettbewerb 78

3 Finanzkraft (FK) Ausgleichs- Grundlohnbedarfssatz * summe der GKV 1 der Kasse Risikostrukturausgleich (RSA) für jede Kasse: Vergleich Beitragsbedarf (BB) standard. Zahl der Versicher- GKV-Aus- ten der Kasse gaben nach * in der jeweiligen Alter und Alters- und Geschlecht Geschlechtsgruppe AKTUELLE THEMEN Transfersumme (TS) TS = FK BB wenn: FK > BB = Kasse ist Zahler wenn: FK < BB = Kasse ist Empfänger 1 Beitragssatz, der GKV-weit notwendig wäre, um die ausgleichsfähigen Leistungsausgaben aller Krankenkassen zu decken. Quelle: VdAK/AEV Eigene Darstellung Abb. 1: Funktionsweise des Risikostrukturausgleiches auf diese zentralen gesundheitspolitischen Ziele auszurichten und den Wettbewerb um gute Risiken unattraktiv, da finanziell nicht lohnend, zu machen. Zum anderen sollten dadurch alle Beitragszahler im gewünschte Maße, d.h. entsprechend ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung herangezogen werden. Schließlich sollte der RSA auch annähernd gleiche Startchancen für alle Kassen im Wettbewerb herstellen, da die Risikostrukturen und demzufolge auch die Beitragssätze zwischen den Einzelkassen bzw. den Kassenarten als Folge des alten Mitgliedschaftsrechts stark divergierten. Die Funktionsweise des RSA ist schematisch in Abbildung 1 veranschaulicht, wobei der Einfachheit halber die Risikomerkmale EU/BU-Rente und Krankengeldanspruch ebenso außer Acht bleiben wie aktuelle Neuerungen, z.b. die Einschreibung der Versicherten in sog. Disease- Management-Programme und die Einrichtung eines Risikopools für Versicherte mit sehr hohen Leistungsausgaben. Die Transferposition einer Kasse im RSA ergibt sich, wenn man die beiden zentralen RSA-Rechengrößen Beitragsbedarf und Finanzkraft einander gegenüberstellt. Der Beitragsbedarf soll die Höhe der Leistungsausgaben widerspiegeln, die einer Kasse mit einer spezifischen Versichertenstruktur entsprechend den im Bundesdurchschnitt ermittelten Kosten entstehen: D.h. für jede der über die verschiedenen ausgabenseitigen Risikokomponenten definierten Versichertengruppen werden die GKV-durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben errechnet. Der Beitragsbedarf einer bestimmten Kasse errechnet sich also nicht aus den tatsächlich entstandenen Kosten, sondern indem diese Durchschnittswerte aufsummiert werden. Der sog. Ausgleichsbedarfssatz wird berechnet aus der Summe der Beitragsbedarfe aller Kassen, geteilt durch die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller 79

4 GKV-Mitglieder. Es ist also ein hypothetischer Beitragssatz, der ausreichen würde, um die gesamten im RSA berücksichtigten Leistungsausgaben (bestimmte Ausgabenarten wie z.b. die Verwaltungskosten der Kassen sind nicht ausgleichsfähig) zu finanzieren. Die Finanzkraft einer Kasse ergibt sich, wenn man diesen Ausgleichsbedarfssatz auf die beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder anwendet. Der Höhe des RSA- Transfers einer Krankenkasse folgt aus der Saldierung ihrer Finanzkraft und ihres Beitragsbedarfs: Ist die Finanzkraft größer als der Beitragsbedarf, muss die Kasse die Differenz in den RSA einzahlen, im umgekehrten Falle erhält sie die Differenz aus dem RSA. Empirische Analysen zeigen, dass der RSA zwar die Anreize zur Risikoselektion erheblich vermindert hat, dass aber auch die derzeit beobachtbaren Unterschiede im Beitragssatz immer noch wesentlich durch den mangelnden Ausgleich des Morbiditätsrisikos verursacht werden. Risikoselektion sei es durch aktive Maßnahmen seitens der Kassen, sei es durch Selbstselektion der Versicherten verbessert daher weiterhin die Wettbewerbsposition einer Kasse. Dies gefährdet die solidarische Wettbewerbsordnung in doppelter Weise: Solange Unterschiede der Beitragssätze nicht primär Indikatoren unterschiedlicher Leistungsfähigkeit und Effizienz sind, sondern vor allem bessere oder schlechtere Risikostrukturen abbilden, verzerren sie den Wettbewerb und lenken ihn verstärkt auf den volkswirtschaftlich unsinnigen Kampf um gute Risiken. Des Weiteren entziehen sich Versichertengemeinschaften mit günstiger Risikostruktur in dem Ausmaß, in dem diese nicht im RSA berücksichtigt wird, dem politisch gewünschten GKV-weiten Solidarausgleich. Die Klärung der Frage, ob die durch die Freigabe der Kassenwahl ausgelösten Wechselbewegungen zwischen den Krankenkassen durch Risikoselektion und zunehmende Risikosegmentierung charakterisiert sind, ist daher nicht nur wissenschaftlich, sondern auch politisch von eminentem Interesse. Der KORA-Survey 2000, ein Gesundheitssurvey mit breitem Erhebungsprogramm morbiditäts- und gesundheitsbezogener Daten, bot sich hierfür als geeigneter empirischer Zugang an. Population Anzahl Prozent Bruttostichprobe des Surveys ,0% Neutrale Ausfälle (Tod, Umzug, mangelnde Deutschkenntnisse) 260 4,0% Bereinigte Bruttostichprobe ,0% Nichtneutrale Ausfälle (Verweigerer, kein Kontakt möglich, etc.) ,2% Studienteilnehmer ,8% KORA-Studienpopulation ,0% Teilweise oder vollständige Interviewausfälle 130 3,1% Nicht gesetzlich oder privat krankenversicherte Probanden 45 1,1% Studienpopulation A des Projekts Kassenwechsel ,0% PKV-Versicherte und Wechsler zwischen PKV und GKV ,2% Studienpopulation B ( GKV-Population ) des Projekts ,2% Tab. 1: KORA-Survey 2000: Bruttostichprobe, Response, Studienteilnehmer und Studienpopulationen des Teilvorhabens Kassenwechsel. Die Studienpopulation B umfasst alle Probanden, die seit dem (dem Termin des Inkrafttretens des neuen Mitgliedschaftsrechts der GKV) bis zum Zeitpunkt ihrer Befragung im Rahmen des KORA-Surveys der gesetzlichen Krankenversicherung angehörten. 80

5 Der KORA-Survey 2000 Die Studienpopulation des KORA- Surveys 2000 ist eine repräsentative Stichprobe der Bevölkerung deutscher Staatsangehörigkeit im Alter von 25 bis 74 Jahren mit Wohnsitz in der Studienregion Augsburg, die die kreisfreie Stadt Augsburg sowie die beiden angrenzenden Landkreise Augsburg und Aichach-Friedberg umfasst. Die Stichprobe von brutto insgesamt 6640 Personen (ca. 1,5% der Grundgesamtheit) wurde in einem Clustersamplingverfahren aus den Einwohnern der Stadt Augsburg und von 16 Umlandgemeinden gezogen, wobei 10 gleich große Gruppen von je 664 Personen, sortiert nach Geschlecht und Alter (jeweils fünf 10-Jahres-Altersgruppen), gebildet wurden. Aus der Stichprobe fielen insgesamt 260 Personen aus neutralen Gründen wie Tod, Umzug oder unzureichende Deutschkenntnisse heraus, so dass die bereinigte Bruttostichprobe 6380 Personen umfasste (Tab. 1). Von diesen nahmen insgesamt 4261 Personen am Survey teil, was einer Responserate von 66,8% entspricht. Der KORA-Survey 2000, der von Oktober 1999 bis April 2001 durchgeführt wurde, beinhaltete ein umfangreiches Programm von Untersuchungen und Messungen sowie ein langes Interview. Nicht alle Probanden hatten die Zeit oder die Möglichkeit, das gesamte Erhebungsprogramm zu absolvieren, so dass für die Befragung im Rahmen des Teilvorhabens Kassenwahl 4131 Personen zur Verfügung standen. Zielpopulation dieses Teilvorhabens waren alle Studienteilnehmer, die gesetzlich oder privat krankenversichert waren. 45 Personen erfüllten diese Voraussetzung nicht, so dass die Zielpopulation im Folgenden Studienpopulation A genannt 4086 Personen umfasste. Für die Analyse der Auswirkungen der zum eingeführten freien Kassenwahl wurde eine zweite Untersuchungspopulation im Folgenden Studienpopulation B genannt definiert, die alle Studienteilnehmer umfasste, die zum Zeitpunkt des Interviews in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren und die zudem (a) in dieser Kasse auch schon vor Jahresbeginn 1996 versichert gewesen waren oder (b) nach dem aus einer anderen gesetzlichen Krankenkasse in ihre derzeitige Kasse gewechselt waren. Ausgeschlossen aus Studienpopulation B waren somit privat versicherte Probanden sowie gesetzlich versicherte Studienteilnehmer, die nach dem aus einer privaten Krankenversicherung in ihre derzeitige gesetzliche Kasse gewechselt waren. Studienpopulation B umfasste 3341 Personen. Umfang und Struktur des Kassenwechsels Betrachtet man zunächst die beiden großen Systeme der kollektiven wirtschaftlichen Absicherung des Krankheitsfalls, GKV und private Krankenversicherung (PKV), gemeinsam, so zeigt die Studie, dass insgesamt 586 Studienteilnehmer im Beobachtungszeitraum zwischen dem und dem Zeitpunkt ihrer Befragung ihre Krankenkasse oder Krankenversicherung gewechselt haben (Tab. 2); dies sind 14,2% aller 4086 Probanden der Studienpopulation A. 453 oder gut drei Viertel aller Wechselfälle sind Binnenwanderungen innerhalb eines Systems, wobei solche Wanderungen in der GKV weitaus häufiger vorkommen als in der PKV. Dies mag zum Teil daran liegen, dass sich in der GKV aufgrund der strengen Mitgliedschaftsrechte Wechselwünsche aufgestaut hatten, die erst ab 1996 erfüllt werden konnten und die in der PKV keine Parallelen finden. Außerdem ist zu bedenken, dass Altersrückstellungen beim Wechsel einer privaten Krankenversicherung nicht mitgenommen werden können. Dies führt dazu, dass ein Versicherungswechsel mit zunehmendem Alter schnell finanziell unattraktiv wird, und dass sich der Wettbewerb der Krankenversicherer daher auf die Neukunden konzentriert. 133 oder ein knappes Viertel der Wechselbewegungen entfallen auf Wanderungen zwischen GKV und PKV; der Wanderungssaldo zugunsten der PKV entspricht in AKTUELLE THEMEN 81

6 seiner relativen Größenordnung recht gut den für die Bundesrepublik insgesamt beobachteten Daten der letzten Jahre. Die Wechselbewegungen zwischen den privaten und den gesetzlichen Systemen liegen in einer Größenordnung, die es nicht erlauben, Einflüsse auf die Risikostrukturen der Krankenkassen von vornherein auszuschließen. Die Liberalisierung des Mitgliedschaftsrechts der GKV hat jedoch an den Spielräumen für ein opting in in die GKV und ein opting out aus der GKV nichts geändert, so dass diese Wechselbewegungen im Kontext des Themas freie Kassenwahl und Risikostrukturausgleich nicht weiter zu thematisieren sind. Tabelle 3 gibt auf der Ebene der Kassenarten einen Überblick über Umfang und Richtung des Kassenwechsels innerhalb der GKV. Von den 3341 Studienteilnehmern, die schon vor Inkrafttreten des neuen Mitgliedschaftsrechts am der GKV angehörten, änderten bis zum Zeitpunkt ihrer Befragung im Rahmen des KORA- Wechsel zu... Wechsel von... GKV PKV GKV+PKV GKV (72,4%) 1) /[12,5%] 2) (12,5%)/[10,7] (84,8) PKV (10,2%)/[1,7%] (4,9%)/[4,2%] (15,2) GKV + PKV (82,6%)/[14,2%] (17,4%)/[14,9%] (100,0%) 1) Zahlen in runden Klammern: Anteilswerte der einzelnen Wechslergruppen an den Wechslern insgesamt 2) Zahlen in eckigen Klammern: Anteilswerte der einzelnen Wechslergruppen an den Versichertenbeständen von GKV und PKV in Studienpopulation A zur Zeit der Befragung Tab. 2: Wechsler zwischen den Systemen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung sowie innerhalb der beiden Systeme. Innerhalb des Beobachtungszeitraums zwischen dem und dem Zeitpunkt ihrer Befragung haben insgesamt 586 Studienteilnehmer (= 14,2% aller Probanden der Studienpopulation A) ihre Krankenkasse oder Krankenversicherung gewechselt. Initialer Versichertenbestand Abwanderung Zuwanderung Bestands- (IVB) nach Kassenart änderung Kassenart n n in % n in % n in % des IVB des IVB des IVB Ortskrankenkassen ,3 47 4,6 69 6,7 Ersatzkrankenkassen ,5 81 6, ,4 Betriebskrankenkassen , , ,4 Innungskrankenkassen ,3 22 8, ,8 Sonstige Krankenkassen , , ,2 Insgesamt Tab. 3: Kassenwanderung innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung nach Kassenarten. Von den 3341 Studienteilnehmern, die schon vor Inkrafttreten des neuen Mitgliedschaftsrechts der GKV angehörten, wechselten bis zum Zeitpunkt ihrer Befragung im Rahmen des KORA- Surveys (= 12,7%) ihre Krankenkasse. Gewinner des liberalisierten Mitgliedschaftsrechts sind die Betriebskrankenkassen, die ihren initialen Versichertenbestand in der Studienpopulation B um ein Drittel steigern konnten. 82

7 Wechsler in % ihrer Altersgruppen 30 28, ,4 10,4 6,5 12,7 AKTUELLE THEMEN Jahre Jahre Jahre Jahre 0, Jahre Jahre Abb. 2: Häufigkeit des Kassenwechsels nach Altersgruppen. Die GKV-Versicherten haben im Zeitraum zwischen der Freigabe der Kassenwahl Anfang 1996 und ihrer Befragung im Rahmen des KORA-Surveys 2000 um so eher gewechselt, je jünger sie waren. Unter den 25 34jährigen Versicherten war der Anteil der Wechsler mit 28% 35mal höher als unter den 65 74jährigen Versicherten, die einen Wechsleranteil von nur 0,8% aufwiesen. Surveys (= 12,7%) ihre Krankenkassenzugehörigkeit. Orts-, Ersatz- und insbesondere Innungskrankenkassen haben per Saldo Versicherte verloren; demgegenüber hat in der Studienpopulation B die Zahl der bei einer Betriebskrankenkasse versicherten Probanden, verglichen mit dem initialen Versichertenbestand, um ein Drittel zugenommen. Zur Kategorie der sonstigen Krankenkassen zählen die Landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Seekasse und die Bundesknappschaft. Für diese berufsständisch orientierten Krankenkassen gilt das Recht der freien Kassenwahl nicht; die Zahlen zu den in diesen Fällen in der Regel rein mitgliedschaftsrechtlich begründeten Zu- und Abwanderungen deuten darauf hin, dass ein kassenartenüberschreitender Kassenwechsel auch im Rahmen des alten Zuweisungsrechts kein ganz seltener Vorgang war bzw. immer noch ist. Eine demographische Betrachtung der Wanderungsbewegungen liefert keine Anhaltspunkte für geschlechtsspezifische Unterschiede in der Häufigkeit des Kassenwechsels; dies gilt sowohl für einen Vergleich zwischen Männern und Frauen insgesamt als auch für eine nach Altersgruppen stratifizierte Betrachtung. Differenziert man jedoch nach dem Alter der Probanden, so zeigen sich zwischen den einzelnen Gruppen massive Unterschiede in der Wechselhäufigkeit (Abbildung 2). Der Anteil der Wechsler unter den Probanden nahm mit zunehmendem Alter stetig und stark ab. Während in der Altersgruppe der jährigen Versicherten nahezu jeder Dritte seine Krankenkasse geändert hatte, traf dies in der Altersgruppe der jährigen Versicherten nur auf etwa jeden hundertsten Probanden zu. Es ist schwer zu beurteilen, wie weit diese großen Unterschiede Ausdruck von Altersoder Jahrgangseffekten sind. Die Existenz eines Alterseffektes ist schon deshalb als sicher anzunehmen, weil mit wachsendem Alter wie empirisch bestätigt ist auch die Aversion gegen ein Risiko zunimmt. Andererseits dürfte ein Kohorteneffekt insofern eine Rolle spielen, als für Rentner ein Kassenwechsel erst ab Mitte 1999 finanziell attraktiv werden konnte. Bis dahin wurde für die Krankenversicherung der 83

8 Gründe für den Kassenwechsel Nennung Nennung als wichtigster Grund % % (N = 424) (N = 424) A. Die Krankenkasse betreffende Gründe Die alte Krankenkasse... hat einen Antrag auf eine mir zustehende Leistung abgelehnt 5,2 0,7 hat sich bei der Leistungsgewährung als wenig entgegen- kommend gezeigt 11,3 1,0 hatte einen unfreundlichen Service 7,1 1,2 hat mich nicht gut genug beraten oder informiert 10,1 0,2 ist mit meinen Anliegen zu bürokratisch verfahren 14,4 1,0 Die neue Krankenkasse... verlangte einen niedrigeren Beitrag als die alte Kasse 71,7 54,5 hatte zusätzliche Behandlungsangebote für den Krankheitsfall im Leistungskatalog 19,1 3,1 hatte attraktive Programme der Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung 17,9 1,2 hatte einen besonders guten Ruf 29,0 0,5 hatte eine leicht erreichbare Geschäftsstelle 25,9 1,9 ist mir von Freunden, Bekannten, Verwandten empfohlen worden 45,8 1,4 Sonstige die Krankenkasse betreffende Gründe 20,0 5,3 B. Berufliche Gründe 33,3 18,2 C. Familiäre oder andere persönliche Gründe 44,6 9,8 Tab. 4: Prozentverteilung der Gründe für den Kassenwechsel (Mehrfachantworten möglich) und der wichtigsten Gründe hierfür. Die Beitragshöhe ist zwar in der Regel nicht der einzige Faktor durchschnittlich nennen die Wechsler 3 4 Gründe, sie spielt jedoch eine dominante Rolle im Entscheidungsprozess. Rentner in allen Krankenkassen der gleiche Beitragssatz erhoben. Zudem lehrt die Beobachtung anderer Märkte wie der Telekommunikation, dass sich jüngere Menschen an technische und institutionelle Änderungen schneller als die Älteren anpassen. Auf längere Sicht wird daher mit einer Abflachung des Altersgradienten zu rechnen sein. Kassenwechsel und Beitragssatz Die Organisationsreform des GSG beabsichtigte mit der Freigabe der Kassenwahl für den überwiegenden Teil der GKV-Mitglieder, dieses System präferenzorientiert, d.h. über die Wünsche der Kunden, zu steuern. Aufschlüsse darüber, worauf sich deren Präferenzen richten, gibt unsere Befragung der Probanden nach den Gründen für ihren Kassenwechsel. Tabelle 4 macht rasch klar, dass die Beitragshöhe zwar meistens nicht der einzige Grund ist die Probanden nannten im Durchschnitt 3 4 Gründe für ihren Wechsel, dass sie aber eine dominante Rolle im Entscheidungsprozess spielt: 71,7% aller Kassenwechsler damit mit Abstand die meisten nannten den niedrigeren Beitrag in der neuen Kasse als einen wichtigen Grund für den Kassenwechsel. Die Leistungen der Krankenversicherung wurden deutlich weniger häufig als Grund genannt; 84

9 jeweils knapp 20% der Wechsler führten bessere Leistungen der neuen Kasse auf den Gebieten der Krankheitsbehandlung sowie der Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention als Gründe für den Kassenwechsel an. Offen bleiben muss, inwieweit sich der gute Ruf der neuen Kasse, der von 29% der Wechsler als Grund genannt wurde, auf die Gewährung von Antragsleistungen bezieht; diesbezüglich schlechte Erfahrungen mit der alten Kasse scheinen jedenfalls eine eher untergeordnete Rolle zu spielen. Die Dominanz finanzieller Gesichtspunkte gegenüber leistungsbezogenen Überlegungen kommt noch prägnanter zum Ausdruck, wenn man die Probanden nach dem entscheidenden Motiv für ihren Kassenwechsel fragt: Während 54,5% der Wechsler den niedrigeren Beitrag in der neuen Kasse als wichtigsten Grund angeben, erreicht unter den leistungsbezogenen Gründen nur noch die Kategorie zusätzliche Behandlungsangebote im Krankheitsfall mit 3,1% der Wechsler einen nennenswerten Prozentanteil. Das Ungleichgewicht zwischen finanziellen und leistungsbezogenen Gründen für einen Kassenwechsel muss nicht überraschen: Denn den Krankenkassen stehen aufgrund eines im internationalen Vergleich als umfassend zu bezeichnenden und gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskatalogs nur geringe Spielräume für eine leistungsseitige Profilierung offen. Hinzu kommen Zwänge zu gemeinsamen und kollektivvertraglichen Regelungen mit den Leistungserbringern. Aus den Ergebnissen der Befragung kann deshalb nicht der Schluss gezogen werden, ein leistungsseitiger Wettbewerb der Krankenkassen berge wenig Potenzial in Hinblick auf das Ziel, Versicherte an sich zu ziehen bzw. an sich zu binden. Vielmehr kommt in dem Resultat zunächst nur zum Ausdruck, dass die Höhe des Beitrags so lange ein dominanter Bestimmungsgrund für Wechselbewegungen zwischen den Krankenkassen bleiben wird, wie sich die Krankenkassen vorwiegend nur durch ihre Beitragssätze unterscheiden. Auffällig ist, wie viele Wechsler nämlich 33,3% berufliche Gründe als Motiv für einen Kassenwechsel nennen, 18,2% bezeichnen sie sogar als wichtigste Gründe. Diese hohe Zahl lässt sich nicht mit einer Zugehörigkeit zu berufsständischen Krankenkassen erklären. Es gibt Indizien dafür, dass sich in diesen Prozentsätzen teilweise AKTUELLE THEMEN [%] Nichtwechsler Wechsler Beitragssatz neue Kasse Wechsler Beitragssatz alte Kasse ,1-11,5 11,6-12,0 12,1-12,5 12,6-13,0 13,1-13,5 13,6-14,0 14,1-14,5 14,6-15,0 Beitragssätze am 1. Januar 2001 Abb. 3: Prozentverteilungen der Nichtwechsler nach Beitragssatz sowie der Wechsler nach Beitragssatz in der alten und der neuen Kasse (Beitragssätze jeweils zum ). Die Beitragsbelastung der Wechsler ist deutlich niedriger als die der Nichtwechsler. 85

10 [%] 25 Differenz bei Kassenwechsel 20 Differenz am ,2 2,6 2,5 2,1 2,0 1,6 1,5 1,1 1,0 0,6 0,5 0,1 0,0 0,5 0,6 1,0 1,1 1,5 1,6 2,1 Beitragssatzdifferenz Abb. 4: Prozentverteilungen der Kassenwechsler nach der Beitragssatzdifferenz zwischen der neuen und der alten Krankenkasse zum Zeitpunkt des Kassenwechsels und am Im Durchschnitt lag der Beitragssatz der neuen Kasse zum Zeitpunkt des Wechsels um 1,1 Prozentpunkte und am um 1,0 Prozentpunkte niedriger als der Betragssatz der alten Kasse. Initiativen von Arbeitgebern zugunsten eines Kassenwechsels ihrer Beschäftigten widerspiegeln und dass auch ein Arbeitsplatzwechsel zu einem Betrieb mit einer Betriebskrankenkasse ein starkes Motiv für einen Kassenwechsel sein kann. Für eine quantifizierende Untersuchung dieser Hypothesen bietet das Datenmaterial unserer Studie indessen keine ausreichende Basis. Das große Gewicht, das der Beitragssatz für die Wechselbewegungen zwischen den Krankenkassen hat, ist in Abbildung 3 deutlich zu erkennen. Hier ist der prozentuale Anteil der Wechsler und der Nichtwechsler in Abhängigkeit von den Beitragssätzen der Kassen dargestellt. Nichtwechsler waren zu Jahresbeginn 2001 im Durchschnitt mit einem Beitragssatz von 13,7% belastet; 40% von ihnen hatten Beitragssätze von mehr als 14,0% zu tragen, und nur für 2,3% der Nichtwechsler galten Beitragssätze von nicht mehr als 12,5%. Demgegenüber betrug der durchschnittliche Beitragssatz für Kassenwechsler im Januar ,9%; nur 17% hatten Beitragssätze von über 14,0% zu tragen, und 48,9% der Kassenwechsler waren mit Beitragssätzen von nicht mehr als 12,5% belastet. Wären die Kassenwechsler in ihrer alten Krankenkasse geblieben, so hätten sie bei statischer Betrachtung (d.h. unter der Annahme, dass ihre Abwanderung keinen Einfluss auf die Entwicklung der Beitragssatzdifferenzen zwischen den Krankenkassen ausgeübt hat) zu Beginn des Jahres 2001 einen durchschnittlichen Beitragssatz von 13,9% gehabt, 46% von ihnen wären mit einem Beitragssatz von über 14,0% und nur 2,4% mit Beitragssätzen von nicht mehr als 12,5% belastet gewesen. Abbildung 4 stellt die Veränderungen der Beitragssätze infolge des Kassenwechsels in anderer Weise dar. Zum Zeitpunkt ihres Kassenwechsels realisierten 84,0% aller Wechsler eine Beitragssatzsenkung und nur 16% eine Beitragssatzerhöhung; im Durchschnitt verminderte sich der Beitragssatz um 1,1 Prozentpunkte. Um 1,6 und mehr Prozentpunkte entlastet wurden 41,4% der Wechsler. Gemessen an den Anfang 2001 geltenden Beitragssätzen galten für einen mit 83,9% praktisch unveränder- 86

11 ten Teil der Wechsler niedrigere Beitragssätze als in ihrer alten Krankenkasse. Der durchschnittliche Beitragssatzunterschied hatte sich bis zum Jahresanfang 2001 geringfügig auf 1,0 Prozentpunkte verringert. Um 1,6 und mehr Prozentpunkte entlastet waren zu diesem Zeitpunkt noch 30,1% der Wechsler. Die mit dem Kassenwechsel verbundene Beitragsentlastung der Wechsler hat also offenbar über die kurze Frist hinaus auch im nächsten Jahr bzw. in den folgenden Jahren noch weitgehend Bestand gehabt. Freilich stellt sich die Frage, ob statische Analysen für Betrachtungen dieser Art die geeignete Basis bilden. Die Annahme, dass die Wanderungsbewegungen keine Rückwirkungen auf die Beitragssatzunterschiede zwischen den Krankenkassen haben, führt zu der Frage zurück, ob sie zu Veränderungen der Risikostrukturen der Kassen führen, die durch den RSA nicht kompensiert werden. Wenn Kassenwechsler in diesem Sinne die besseren Risiken darstellen, geraten Kassen, die per Saldo Versicherte verlieren, unter Druck, ihre Beitragssätze erhöhen zu müssen. Umgekehrt gewinnen Kassen, die ihre Versichertenbestände per Saldo erhöhen können, unter Umständen Spielräume für Beitragssatzsenkungen. Ohne die Wanderungsbewegungen wären die Beitragssatzunterschiede zwischen den Verlierer- und den Gewinnerkrankenkassen also möglicherweise kleiner, als sie es tatsächlich sind. Kassenwechsel und Risikoselektion Die Beantwortung der Frage, ob Wanderungsbewegungen zu einer Ungleichverteilung der Risiken auf die verschiedenen Krankenkassen führen, erfordert es zu untersuchen, ob sich die Kassenwechsler in ihrer Risikostruktur von den Nichtwechslern unterscheiden. Hierfür wurden alle Variablen des Datensatzes des KORA-Surveys 2000 herangezogen, die als Indikatoren eines Morbiditätsrisikos betrachtet werden können. Der analysierte Datensatz umfasste Merkmale der Soziodemographie einschließlich der in Hinblick auf die beitragsfreie Familienversicherung relevanten Familienzusammensetzung, Merkmale der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens, die traditionellen epidemiologischen Verhaltensrisikofaktoren, die teils durch Befragung (Rauchen, Alkoholkonsum, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität) teils durch anthropometrische Messungen (Body Mass Index) gewonnen wurden, sowie Merkmale der Morbidität, die in Form einer Eigenanamnese sowie einer Blutdruckmessung erhoben wurden. Die statistische Auswertung beruhte auf einer multivariablen logistischen Regressionsanalyse, die in einem ersten Schritt alle einbezogenen Faktoren im Rahmen des Tests von vier Untermodellen (Soziodemographie, Inanspruchnahme, Erkrankungsrisiken, Morbidität) einem Variablenscreening unterzog; Alter und Geschlecht der Probanden wurden dabei in allen Untermodellen eingeschlossen, um diesbezügliche Einflüsse zu kontrollieren. In einem zweiten Schritt wurden alle Variablen, die sich in den Untermodellen als statistisch signifikante Unterscheidungsmerkmale zwischen Wechslern und Nichtwechslern erwiesen hatten, in ein Endmodell überführt und gemeinsam getestet. Das Untermodell Soziodemographie erfasste neben der (im Risikostrukturausgleich berücksichtigten) Anzahl der über die Probanden beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen auch das Haushaltseinkommen, den höchsten Schulabschluss sowie die Anzahl der Ausbildungsjahre, d.h. die üblichen Indikatoren für die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Sozialschicht. Für keine der Variablen konnte ein signifikanter Einfluss nachgewiesen werden. Etwaige Morbiditätsunterschiede zwischen Wechslern und Nichtwechslern sind demnach nicht darin begründet, dass Angehörige höherer sozialer Schichten (als typischerweise bessere Risiken ) vom Recht der freien Kassenwahl vergleichsweise häufiger Gebrauch machen würden. Das Untermodell Inanspruchnahme erfasste Indikatoren der ambulant-ärztlichen Versorgung und der Krankenhausbehandlung. Während sich in Bezug auf die ambulante Versorgung keine Unterschiede er- AKTUELLE THEMEN 87

12 Statistik Absolutglied Alter Chronische Stationäre KH- Morbidität 1) Behandlung 2) Parameter-Schätzwert Standardfehler Chi-Quadrat-Teststatistik p-wert < < Odds ratio %-Konfidenz-Intervall ) Vorliegen von mindestens einer unter 22 erfragten Krankheiten 2) Mindestens 1 stationärer Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten Tab. 5: Kassenwechsel und Risikoselektion Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse. Die odds ratios für die Morbiditäts- und die Inanspruchnahmevariable drücken aus, dass unter den Kassenwechslern der Anteil der Probanden ohne eine der erfragten Krankheiten um ca. 20% und der Anteil der Probanden ohne einen stationären Krankenhausaufenthalt um ca. 30% niedriger ist als unter den Probanden, die ihre Krankenkasse nicht gewechselt haben. gaben, zeigte sich auch bei Kontrolle auf Einflüsse von Alter und Geschlecht, dass Wechsler in den 12 Monaten, die der Befragung vorausgegangen waren, deutlich seltener stationäre Behandlung im Krankenhaus in Anspruch genommen hatten als Nichtwechsler (Odds Ratio = 0.693; 95%-Konfidenzintervall [ ]; p = ). Im Untermodell Erkrankungsrisiko erwies sich keine der schon oben genannten Variablen als ein Merkmal, hinsichtlich dessen sich Wechsler von Nichtwechslern kontrolliert auf mögliche Einflüsse von Alter und Geschlecht voneinander unterschieden. In das Untermodell Morbidität wurden insgesamt 22 Erkrankungen aufgenommen, die entweder als chronische Krankheiten einzustufen sind oder die zwar akute Ereignisse darstellen, aber üblicherweise mit einer anhaltenden Erhöhung des medizinischen Versorgungsbedarfs verbunden sind, wie z.b. Herzinfarkt oder Schlaganfall. Wenngleich die Häufigkeit der einbezogenen Erkrankungen alters- und geschlechtsadjustiert in der Mehrzahl der Fälle bei Wechslern geringer war als bei Nichtwechslern, stellte sich angesichts teilweise sehr kleiner Fallzahlen nicht unerwartet ein statistisch signifikantes Ergebnis nur für chronische Bronchitis ein. Das Untermodell Morbidität wurde daher in einer zweiten Variante untersucht, in der alle 22 Erkrankungen zu einer dichotomen Variable chronische Morbidität zusammengefasst wurden. In dieser Modellvariante zeigte sich, dass die Wechsler in diesem Sinne auch nach Kontrolle auf Alter und Geschlecht deutlich weniger krank waren als die Nichtwechsler (Odds Ratio = 0.769; 95%-Konfidenzintervall [ ]; p = ). In sämtlichen Untermodellen zeigte sich das Alter als hochsignifikante Einflussgröße, während sich keinerlei statistisches Indiz für einen Einfluss des Geschlechts ergab. In das Endmodell wurden daher die Variablen Alter, chronische Morbidität und stationäre Krankenhausbehandlung einbezogen. Die Schätzergebnisse für dieses Modell sind Tabelle 5 zu entnehmen. Die Schätzung des Endmodells bestätigt hinsichtlich der Größenordnung der Effekte die Ergebnisse der Untermodelle: Unter den Studienteilnehmern, die seit 1996 die Krankenkasse gewechselt hatten, war der Anteil der Probanden, die in den 12 Monaten vor dem Zeitpunkt ihrer Befragung an keiner der 22 erhobenen Krankheiten gelitten hatten, um über 20% und der Anteil der Probanden ohne stationäre Krankenhausbehandlung in diesem Zeitraum um fast 30% kleiner als unter den Studienteilnehmern, die ihrer Krankenkasse auch schon vor 1996 angehört hatten. Die Signifikanz 88

13 dieser Schätzergebnisse ist im Vergleich zu den Untermodellen etwas geringer: das 95%-Konfidenzintervall für die Odds Ratio überdeckt die 1 im Falle der Morbiditätsvariable gerade noch nicht, im Falle der Inanspruchnahmevariable gerade schon; diese Grenzwertigkeit der statistischen Befunde sollte aber unter Berücksichtigung der Korrelation zwischen Morbidität und Krankenhausbehandlung nicht überbewertet werden. Insgesamt stützen unsere Untersuchungsergebnisse die These, dass die Kassenwechsler auch nach Kontrolle der im RSA berücksichtigten Risikofaktoren Alter und Geschlecht gesünder sind, weniger medizinische Versorgungsleistungen in Anspruch nehmen und damit weniger Kosten verursachen als die Nichtwechsler. Da sich die Krankenkassen in ihrem Leistungsprofil nur wenig voneinander unterscheiden, erfolgt ein Kassenwechsel in der überwiegenden Zahl der Fälle in der Absicht, die Beitragsbelastung zu verringern. Gewinnerkassen sind daher Versicherungen mit niedrigen Beitragssätzen, Verliererkassen Versicherungen mit hohen Beitragssätzen. Während Kassen mit niedrigen Beitragssätzen immer mehr Versicherte mit guten Risiken hinzugewinnen, konzentrieren sich die schlechten Risiken bei den Kassen mit hohen Beitragssätzen. Gleichsam unter der Oberfläche eines Finanzierungssystems, das dem Prinzip risikounabhängiger Versicherungsbeiträge verpflichtet ist, hat als Folge der Freigabe der Kassenwahl eine Entwicklung eingesetzt, die dazu führt, dass die Höhe des Beitragssatzes faktisch vom Morbiditätsrisiko abhängig wird. Ausblick Der Gesetzgeber hat die Freigabe der Kassenwahl mit der Einführung eines Risikostrukturausgleichs flankiert, um auf diese Weise eine solidarische Wettbewerbsordnung zu gewährleisten. Der Wettbewerb zwischen den Kassen soll unter Beibehaltung des Prinzips der solidarischen Finanzierung auf die zentralen gesundheitspolitischen Ziele einer bedarfsgerechten und effizienten Gesundheitsversorgung ausgerichtet werden. Darüber hinaus sollte mit dem RSA allen Krankenkassen trotz der historisch gewachsenen großen Unterschiede in den Risikostrukturen gleiche Startchancen im Wettbewerb gesichert werden. Unsere Untersuchung hat gezeigt, dass vor allem jüngere Versicherte ihre Kasse wechseln und dass der Zielort der Kassenwanderung in aller Regel eine Krankenkasse mit günstigerem Beitragssatz ist. Jüngere Versicherte erwirtschaften für ihre Krankenkasse hohe positive Deckungsbeiträge, da sie verglichen mit älteren Versicherten im Durchschnitt weniger Leistungen in Anspruch nehmen und höhere Beiträge zahlen. Ohne RSA wären Krankenkassen mit hohen Versichertenverlusten finanziell massiv sanktioniert worden, völlig unabhängig davon, ob ihre hohen Beitragssätze Ausdruck von Unwirtschaftlichkeit oder Folge ihrer dem alten Zuweisungsrecht geschuldeten ungünstigen Risikostruktur sind. Insofern hat die Realität der Kassenwanderung die Notwendigkeit eines RSA nachträglich noch einmal bestätigt. Darüber hinaus hat unsere Untersuchung aber auch gezeigt, dass Kassenwechsler im Vergleich zu Nichtwechslern auch nach Alters- und Geschlechtsstandardisierung bessere Risiken im Sinne der zu erwartenden durchschnittlichen Leistungsausgaben sind, so dass der Kassenwanderung die Tendenz zu einer wachsenden Risikosegmentierung zwischen Verliererkassen und Gewinnerkassen innewohnt. Die hieraus resultierenden Effekte auf die Höhe des Beitragssatzes vermag der RSA in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung nicht zu kompensieren. Unter diesen Bedingungen ist der Kassenwechsel somit der Herstellung von Gerechtigkeit im Sinne risikounabhängiger Beiträge abträglich. Er trägt dazu bei, dass die nach dem RSA verbleibenden Beitragssatzunterschiede die Leistungs- und Wirtschaftlichkeitsunterschiede zwischen den Krankenkassen nicht korrekt reflektieren und in der Folge die allokationsverbessernde Funktion des Kassenwettbewerbs geschwächt wird. AKTUELLE THEMEN 89

14 Die Politik hat Empfehlungen aus der Wissenschaft aufgenommen, den RSA in Richtung einer genaueren Erfassung Berücksichtigung unterschiedlicher Morbiditätsstrukturen der Kassen anzupassen; nach dem Willen des Gesetzgebers soll der RSA vom 1. Januar 2007 an auf der Grundlage von Klassifikationsmerkmalen durchgeführt werden, die die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Indikationen und medizinischen Leistungen unmittelbar berücksichtigen. Die Auswahl geeigneter Klassifikationssysteme und deren Weiterentwicklung und Anpassung an das deutsche Gesundheitswesen wirft eine Fülle wissenschaftlicher Forschungs- und Entwicklungsfragen auf. Das IGM beabsichtigt, sich an diesen Arbeiten zu beteiligen. Es wird insbesondere der Frage nachgehen, inwieweit vorhandene, grundsätzlich geeignet erscheinende Klassifikationssysteme durch Änderung der Fallgruppen so modifiziert werden können, dass sie im deutschen RSA verwendet werden können. Ausgewählte Veröffentlichungen Doorslaer, E. van, Wagstaff, A., Burg, H. van der, Christiansen, T., Citoni, G., Di Biase, R., Gerdtham, U.-G., Gerfin, M., Gross, L., Häkinnen, U., John, J., Johnson, P., Klavus, J., Lachaud, C., Lauridsen, J., Leu, R., Nolan, B., Pereira, J., Propper, C., Puffer, F., Rochaix, L., Schellhorn, M., Sundberg, G., Winkelhake, O.: The redistributive effects of health care finance in twelve OECD countries. Journal of Health Economics 18 (3), (1999) Doorslaer, E. van, Wagstaff, A., Burg, H. van der, Christiansen, T., DeGraeve, D., Duchesne, I., Gerdtham, U.-G., Gerfin, M., Geurts, J., Gross, L., Häkinnen, U., John, J., Klavus, J., Leu, R., Nolan, B., O Donnell, O., Propper, C., Puffer, F., Schellhorn, M., Sundberg, G., Winkelhake, O.: Equity in the delivery of health care in Europe and the US. Journal of Health Economics 19 (5), (2000) Eller, M., Baumann, F., Mielck, A.: Bekanntheitsgrad der Härtefallregelung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Gesundheitswesen 64 (11), (2002) Wagstaff, A., Doorslaer, E. van, Burg, H. van der, Calonge, S., Christiansen, T., Citoni, G., Gerdtham, U.-G., Gerfin, M., Gross, L., Häkinnen, U., John, J., Johnson, P., Klavus, J., Lachaud, C., Lauridsen, J., Leu, R., Nolan, B., Peran, E., Pereira, J., Propper, C., Puffer, F., Rochaix, L., Rodriguez, M., Schellhorn, M., Sundberg, G., Winkelhake, O.: Equity in the finance of health care: Some further international comparisons. Journal of Health Economics 18 (3), (1999) Winkelhake, O. John, J.: Probleme der Einführung von Wahltarifen, Beitragsrückerstattungs- und Selbstbehaltstarifen in die Gesetzliche Krankenversicherung. Sozialer Fortschritt 439 (4), (2000) 90

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