Sektion Notaufnahmeprotokoll - Datensatzentwurf

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1 Sektion Notaufnahmeprotokoll - Datensatzentwurf Krankenhaus ID der Notaufnahme bzw. des Krankanhauses kh_id indiziert (Duplikate möglich) Text CCCPPPPPNN CCC: KFZ Länderkennzeichen des KH (ggf. mit führenden "0"), dann Postleitzahl (5stellig) und dann noch eine zweistellige Nummer zur eindeutigen Identifikation des Krankenhauses, bzw. der Notaufnahme Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 1 VON 52 /

2 Basis Patienten ID im Basismodul pat_id indiziert (Duplikate Text xxxx.xxxxx Eindeutige Patienten ID im KIS des möglich) Krankenhauses Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Versicherungsträger versicherungstraeger indiziert (Duplikate möglich) 1 = selbst 2 = gesetzliche Krankenversicherung 3 = private Krankenversicherung 4 = Berufsgenossenschaft 5 = unentgeltliche truppenärztliche Versorgung Versicherungsstatus des Patienten - Abrechnung Versicherungsname versicherungsname Text Freitext Name der Versicherung - Abrechnung Patientenname pat_name Text Freitext Patientenname Patientenadresse (Strasse) patientenkontakt_strasse Text Freitext Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer) Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patientenadresse (PLZ) patientenkontakt_plz Text Freitext Adresse des Patienten (Postleitzahl) Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patientenadresse (Ort) patientenkontakt_ort Text Freitext Adresse des Patienten (Wohnort) Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patientenadresse (Telefonnummer) patientenkontakt_tel Text Freitext Telefonnummer des Patienten Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Geburtstag pat_gebtag Datum tt.mm.jjjj Geburtsdatum des Patienten Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 2 VON 52 /

3 Basis Rankin Skala Score neuro_rss 0 = Rankin 0 1 = Rankin 1 2 = Rankin 2 3 = Rankin 3 4 = Rankin 4 5 = Rankin 5 6 = Rankin 6 Patientengeschlecht geschlecht 1 = männlich 2 = weiblich Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.b. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. Cerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2: Geschlecht des Patienten - Qualitätsmanagement Aufnahmedatum aufnahme_dat Datum tt.mm.jjjj Datum der Aufnahme Aufnahmezeitpunkt aufnahme_zp Uhrzeit hh:mm Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme hat Schwanger schwanger 1 = Patient ist schwanger 2 = Patient ist nicht schwanger 0 = Information nicht erhebbar Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden. Tetanusschutz tetanusschutz 1 = Patient hat Tetanusschutz 2 = Patient hat keinen Tetanusschutz 0 = Information nicht erhebbar Isolation isolation 1 = Patient muss isoliert werden 2 = Patient muss nicht isoliert werden Status des Tetanusschutz Patient muss aufgrund einer (z.b. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden. Isolation Begründung isolation_grund Memo Freitext / Memo Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation Atemfrequenz atemfrequenz_aufnahme 0-99 Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme - Prognostischer Faktor (z.b. Inhalt des Pneumonieregisters, V.a. Sepsis; TRISS-Score; Traumaregister der DGU) Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 3 VON 52 /

4 Basis Sauerstoffsättigung sat_aufnahme Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%] - prognosebestimmender Faktor (z.b. beim schweren SHT) Systolischer Blutdruck rrsys_aufnahme Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmhg] Herzfrequenz hf_aufnahme Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min] GCS Augenöffnen gcs_aug_aufnahme 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan GCS verbale Antwort gcs_verb_aufnahme 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert GCS motorische Antwort gcs_mot_aufnahme 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme GCS Summe gcs_sum_aufnahme 3-15 Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten Pupillenweite pupillenweite_pflege erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Pupillenweite bei Aufnahme in die Notaufnahme zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Pupillenreaktion pup_reak_pflege erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Pupillenreaktion bei Aufnahme in der Notaufnahme zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Körperkerntemperatur kkt_aufnahme 0,0-45,0 Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [ C] Schmerz schmerz_aufnahme 0-10 Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 4 VON 52 /

5 Basis Zuweisung zuweisung 1 = selbst 2 = Hausarzt 3 = andere Klinik 4 = nichtärztlich besetztes Rettungsmittel 5 = ärztlich besetztes Rettungsmittel bodengebunden 6 = ärztlich besetztes Rettungsmittel Lufttransport 7 = krankenhausinterner Notfallpatient 8 = sonstiges Art der Zuweisung des Patienten Zuweiser (nähere Beschreibung) zuweisung_text Text Freitext Freitextfeld für den Zuweiser (z.b. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges) Triagezeitpunkt mts_zp - Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Traige gem. MTS MTS mts_kat 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau Manchester Traige Score Kategorie - Manchester Triage Score Diagnostik diagnostik Memo Freitext / Memo Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht Modul Überwachung modul_ueberwachung Modul Trauma modul_trauma Modul Anästhesie modul_anaesthesie Modul Konsil modul_konsil Modul Präklinik modul_präklinik Modul Chargendokumentation modul_chargendokumentation Modul Neurologie modul_neurologie Allergie allergie Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Ein Überwachungsmodul wurde angelegt Ein Traumamodul wurde angelegt Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt Ein Konsilmodul wurde angelegt Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt (Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit Allergie Beschreibung allergie_text Memo Freitext / Memo Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien Antibiotikaallergie allergie_antib Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Kontrastmittelallergie allergie_kont Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Allergie Sonstige allergie_sonstige Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie Leitsymptom mts_leitsymptom Text Freitext aus MTS Liste Leitsymptom gem. MTS Symptomdauer symptomdauer 0-98 Stunden 99 soll bei längerdauerenden Symptomen erfasst werden Zeitdauer des Hauptsymptoms Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 5 VON 52 /

6 Basis Zeitpunkt erster Arztkontakt arzt_erstkontakt_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme Zeitpunkt Therapiebeginn therapie_beginn_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik) Notfallanamnese notfallanamnese_text Memo Freitext / Memo Notfallanamnese des Patienten Befunde befunde Memo Freitext / Memo Befunde, Verlauf und e Therapie Patient entlassen proc_entlass Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Patient nach Hause entlassen proc_entlass_home Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Patient stationär aufgenommen proc_aufnahme Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Patient wurde aus der Behandlung in der Notaufnahme entlassen Patient wurde nach Hause entlassen Patient wurde im Krankenhaus stationär aufgenommen Patient stationär aufgenommen Beschreibung proc_aufnahme_memo Memo Freitext / Memo Name der Station auf die der Patient stationär aufgenommen wurde Patient zu weiterbehandelnden Arzt entlassen proc_entlass_arzt Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Der Patient wurde zur Weiterbehandlung an einen anderern Kollegen (z.b. Hausarzt / Facharzt) entlassen. Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen proc_entlass_arzt_text Memo Freitext / Memo Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen Procedere proc_text Memo Freitext / Memo Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler Abschlussdiagnose 1 diag1_text Memo Freitext / Memo Freitext der ersten Abschlußdiagnose ICD10 1 icd10_1 Text X00.00 ICD10 Code Abschlussdiagnose 2 diag2_text Memo Freitext / Memo Freitext der zweiten Abschlußdiagnose ICD10 2 icd10_2 Text X00.00 ICD 10 Code Abschlussdiagnose 3 diag3_text Memo Freitext / Memo Freitext der dritten Abschlußdiagnose ICD10 3 icd10_3 Text X00.00 ICD10 Code Abschlussdiagnose 4 diag4_text Memo Freitext / Memo Freitext der vierten Abschlußdiagnose ICD10 4 icd10_4 Text X00.00 ICD10 Code Abschlussdiagnose 5 diag5_text Memo Freitext / Memo Freitext der fünften Abschlußdiagnose ICD10 5 icd10_5 Text X00.00 ICD10 Code Zeitpunkt Übergabe uebergabe_zp Uhrzeit hh:mm Ende der Behandlung in der Notaufnahme Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 6 VON 52 /

7 Überwachung Patienten ID im Überwachungsmodul pat_id indiziert (Duplikate möglich) Text Freitext / Memo Eindeutige Patienten ID im KIS des jeweiligen Krankenhauses Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patientengewicht pat_gewicht_ueberwachungm Patientengewicht [kg] odul Medikamentendosierung Patientengröße pat_groesse_ueberwachungm Größe des Patienten [cm] (im odul Zweifelsfall schätzen) Bemerkungen / Notizen / Verlauf notitzen_memo Memo Freitext / Memo Anmerkungen etc. im Überwachungsmodul. Bei Patienten unter anästhesiologischer Kontrolle kann zusätzlich ein Anästhesiemodul erstellt werden Bemerkungen / Notitzen / Verlauf ueberwachung_memo Memo Freitext / Memo Freitext (Beschreibungsfeld für den Verlauf) Interpretation von Messwerten - Medikolegale Aspekte Gefäßzugang periphervenös viggo Patient hat einen periphervenösen Zugang Gefäßzugang periphervenöse Beschreibung viggo_memo Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung der periphervenösen Gefäßzugänge mit Lokalisation, Größe und Anzahl Gefäßzugang arteriell arterie Patient hat einen arteriellen Gefäßzugang Gefäßzugang arteriell Beschreibung arterie_memo Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung mit Lokalisation eines vorhandenen arteriellen Zugängs Gefäßzugang ZVK zvk Patient hat einen zentralen Venenzugang Gefäßzugang ZVK Beschreibung zvk_memo Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell vorhandenen zentralvenösen Gefäßzugangs Gefäßzugang intraossär io Patient hat einen intraossären Zugang zum Gefäßsystem Gefäßzugang intraossär Beschreibung io_memo Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell vorhandenen intraossären Zugangs Blasenkatheter dk Patient hat einen Blasenkather Blasenkatheter Beschreibung dk_memo Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell vorhandenen Blasenkatheters Fibrinogengabe fibrinogen_gabe rfviia rfviia_gabe Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet PPSB Gabe ppsb_gabe Fibrinogen Applikation RFVIIa Applikation PPSB Applikation Anzahl der EK ek_menge Anzahl der applizierten EK Beutel (Bei polytraumatisierten Patienten bis zur Aufnahme ICU) Anzahl der FFP ffp_menge Anzahl der applizierten FFP Beutel (Bei polytraumatisierten Patienten bis zur Aufnahme ICU) Anzahl der TK tk_menge Anzahl der applizierten gepoolten TK (Bei polytraumatisierten Patienten bis zur Aufnahme ICU) - Qualitästmanagement (z.b. Traumaregister der DGU) Qualitästmanagement (z.b. Traumaregister der DGU) - Qualitästmanagement (z.b. Traumaregister der DGU) Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 7 VON 52 /

8 Überwachung Beschreibung Einzelmaßnahme 1 job1_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 2 job2_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 3 job3_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 4 job4_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 5 job5_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 6 job6_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 7 job7_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 8 job8_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Einzelmaßnahme 9 job9_text - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Beschreibung Maßnahme 1 massnahme1_text - Beschreibung Maßnahme 2 massnahme2_text - Beschreibung Maßnahme 3 massnahme3_text - Beschreibung Maßnahme 4 massnahme4_text - Beschreibung Maßnahme 5 massnahme5_text - Beschreibung Maßnahme 6 massnahme6_text - Beschreibung Maßnahme 7 massnahme7_text - Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 8 VON 52 /

9 Überwachung Beschreibung Maßnahme 10 massnahme10_text - Beschreibung Maßnahme 11 massnahme11_text - Beschreibung Maßnahme 12 massnahme12_text - Beschreibung Maßnahme 13 massnahme13_text - Beschreibung Maßnahme 14 massnahme14_text - Beschreibung Maßnahme 15 massnahme15_text - Beschreibung Maßnahme 16 massnahme16_text - Beschreibung Maßnahme 17 massnahme17_text - Beschreibung Maßnahme 18 massnahme18_text - Beschreibung Maßnahme 19 massnahme19_text - Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 9 VON 52 /

10 Überwachung Beschreibung Maßnahme 20 massnahme20_text - Beschreibung Maßnahme 21 massnahme21_text - Beschreibung Maßnahme 22 massnahme22_text - Beschreibung Maßnahme 23 massnahme23_text - Beschreibung Maßnahme 24 massnahme24_text - Beschreibung Maßnahme 25 massnahme25_text - Beschreibung Maßnahme 26 massnahme26_text - Beschreibung Maßnahme 27 massnahme27_text - Beschreibung Maßnahme 28 massnahme28_text - Beschreibung Maßnahme 29 massnahme29_text - Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Bogennummer ueberwachungsbogennumer Bogennummer Bogennummer / Informationsweitergabe (u.a. wenn mehere Papierbögen zur Überwachung ausgefüllt werden) Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 10 VON 52 /

11 Überwachung Handzeichen Pflege pflege_handzeichen Memo Freitext / Memo Freitext für Unterschriften / Handzeichen sowie Verantwortungszeiträume der verschiedenen Pflegekräfte Arzt arzt_handzeichen Memo Freitext / Memo Freitext für Unterschriften / Handzeichen sowie Verantwortungszeiträume der verschiedenen Ärzte und medikolegale Aspekte und medikolegale Aspekte Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 11 VON 52 /

12 Überwachung_Anordnungen Patienten ID im Überwachungsmodul Anordnung pat_id indiziert (Duplikate möglich) Text Autowert Autowert der Datenbank um den Datensatz eindeutig zu identifiizieren Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Anordnungsnummer anord_nr indiziert (Duplikate möglich) Autowert Aufsteigende Zählung der getroffenen Anordnungen auf dem Überwachungsmodul (von 1 bis 10, später ggf. auch mehr) Auf den gedrucketen Bögen sind bis zu 10 Anordnungen einzeln dokumentierbar Zeitpunkt der Anordnung anord_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Anordung / Empfehlung Anordnung anord_memo Memo Freitext / Memo Freitext der Anordnung Zeitpunkt der Durchführung anord_done_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Durchführung Handzeichen anord_done_memo Memo Freitext / Memo Handzeichen, dass Anordnung / Empfehlung ausgeführt wurde Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 12 VON 52 /

13 Überwachung_Verlaufsdokumentation Patienten ID im Überwachungsmodul Verlauf pat_id indiziert (Duplikate möglich) Text Autowert Autowert der Datenbank um den Datensatz eindeutig zu identifiizieren Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Datensatznummer im Verlauf datensatz_nr indiziert (Duplikate Autowert Aufsteigende Zählung der möglich) Verlaufsdokumentation Auf den gedrucketen Bögen sind bis zu 24 Felder dokumentierbar Systolischer Blutdruck im Verlauf ueberwachung_rrsys Systolischer Blutdruck [mmhg] Diastolischer Blutdruck im Verlauf ueberwachung_rrdia Diastolischer Blutdruck [mmhg] Herzfrequenz im Verlauf ueberwachung_hf Herzfrequenz des Patienten im Verlauf [Schläge/min] Wert Einzelmaßnahme 1 job1_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 2 job2_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 3 job3_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 4 job4_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 5 job5_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 6 job6_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 7 job7_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 8 job8_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Einzelmaßnahme 9 job9_wert - Text Freitext Iconbeschreibung für die jeweilige Maßnahmen Wert Maßnahme 1 massnahme1_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 2 massnahme2_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 3 massnahme3_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 4 massnahme4_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 5 massnahme5_wert - Medikamente, Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 13 VON 52 /

14 Überwachung_Verlaufsdokumentation Wert Maßnahme 6 massnahme6_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 7 massnahme7_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 10 massnahme10_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 11 massnahme11_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 12 massnahme12_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 13 massnahme13_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 14 massnahme14_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 15 massnahme15_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 16 massnahme16_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 17 massnahme17_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 18 massnahme18_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 19 massnahme19_wert - Medikamente, Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 14 VON 52 /

15 Überwachung_Verlaufsdokumentation Wert Maßnahme 20 massnahme20_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 21 massnahme21_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 22 massnahme22_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 23 massnahme23_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 24 massnahme24_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 25 massnahme25_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 26 massnahme26_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 27 massnahme27_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 28 massnahme28_wert - Medikamente, Wert Maßnahme 29 massnahme29_wert - Medikamente, Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Early warning Score Summe ews_summe Punktwert Summe des Early warning Score. Ab einem Punktwert von mind. 4 ist der zuständige Arzt durch die Pflegekraft zu informieren. - Qualitätsmanagement / Informationsweitergabe EWS: kann von PC basierenden Systemen auch automatisch berechnet werden Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 15 VON 52 /

16 Trauma Patienten ID im Traumamodul pat_id indiziert (Duplikate möglich) Text Patienten ID im Traumamodul Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patienten ID im Traumaregister traumaregister_id - Text Patienten ID im Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Angemeldetes Verletzungsmuster anmeldung Memo Freitext / Memo Durch die Rettungsleitstelle angemeldetes Verletzungsmuster - eindeutige Zuordnung des Datensatzes zum Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Unfalldatum unfalldatum Datum tt.mm.jjjj Datum des Unfalls Unfallzeitpunkt unfallzeitpunkt Uhrzeit hh:mm Uhrzeit des Unfalls (falls nicht genau bekannt, bestmöglich schätzen) Bestimmung der präklinischen Versorgungszeit (Qualitätsindikator im TR) Prätraumatische ASA Einstufung asa_prae_trauma 1 = ASA I 2 = ASA II 3 = ASA III 4 = ASA IV 5 = ASA V Unfallursache unfallursache 1 = Unfall 2 = V.a. Gewaltverbrechen 3 = V.a. Suizid Unfallmechanismus unfallmechanismus 1 = stumpf 2 = penetrierend Unfallart unfallart 1 = PKW/LKW Insasse 2 = Motorradfahrer 3 = Fahrradfahrer 4 = Fußgänger 5 = Sonstiger Verkehrsunfall 6 = Sturz mit Fallhöhe < 3m 7 = Sturz mit Fallhöhe >= 3m 8= Schlagverletzung 9 = Schußverletzung 10 = Stichverletzung Vermuteter ASA Score vor dem stattgehabten Unfallereginiss. Ursache für die Verletzung Unfallmechanismus Art des Unfalls - prognostischer Faktor und Qualitätsmanagement Unfallart: passives Sicherheitssystem unfallart_sicherheit 1 = Es wurde ein Helm (Fahrrad oder Motorradunfall), bzw. ein Gurt getragen / Airbag hat ausgelöst Art des passiven Sicherheitssystems Unfallart: Beschreibung des Verkehrsunfalls bei Sonstiges unfallart_vu_memo Memo Freitext / Memo Nähere Beschreibung wenn bei Unfallart "sonstiger Verkehrsunfall" angekreuzt wurde Alarmierungszeit des Rettungsmittels alarmierungszeitpunkt Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Alarmierung des Notarztes (ggf. aus dem Notaurzteinsatzprotokoll oder Rettungsleitstelle übernehmen) Eintreffzeit des Rettungsmittels eintreffzeitpunkt Uhrzeit hh:mm Eintreffzeitpunkt des Rettungsmittels an der Unfallstelle (ggf. aus dem Notaurzteinsatzprotokoll oder von Rettungsleitstellte übernehmen) Transportbeginn transportzeitpunkt Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des Patiententransportbeginns Richtung Krankenhaus (ggf. aus dem Notarzteinsatzprotokoll übernehmen. Alternativ von der RLS erfragen) Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 16 VON 52 /

17 Trauma Atemfrequenz atemfrequenz_praeklinik 0-99 Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Präklinik Sauerstoffsättigung sat_praeklinik Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten in der Präklinik (pulsxymetrisch bestimmt) [%] - Prognostischer Faktor (z.b. TRISS-Score; Traumaregister der DGU) - prognosebestimmender Faktor (z.b. beim schweren SHT) Blutdruck systolischer rrsys_praeklinik Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Präklinik [mmhg] Herzfrequenz hf_praeklinik Initiale Herzfrequenz des Patientenin in der Präklinik [Schläge/min] GCS Augenöffnen gcs_aug_praeklinik 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan GCS verbale Antwort gcs_verb_praeklinik 1 = keine 2 = unverständlich 3 =inadäquat 4 =verwirrt 5 =orientiert GCS motorische Antwort gcs_mot_praeklinik 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung Initialer parameter "Augenöffnen" der GCS in der Präklinik Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS in der Präklinik Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS in der Präklinik GCS Summe gcs_sum_praeklinik 3-15 Summe der GCS in der Präklinik Pupillenweite pupillenweite_praeklinik erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Pupillenweite in der Präklinik zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Pupillenreaktion pup_reak_praeklinik erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Pupillenreaktion bei der Untersuchung in der Präklinik zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Drogenintoxikation intoxikation_drogen_praeklini k 1 = Präklinischer Verdacht auf eine Drogenintoxikatoin 2 = Präklinische kein Verdacht auf eine Drogenintoxikation Intoxikation intoxikation_praeklinik 1 = Präklinische Verdacht auf Intoxikation 2 = präklinische kein Verdacht auf eine Intoxikation Präklinisch bestehen Hinweise / Verdacht auf eine Drogenintoxikation Präklinisch besteht der Verdacht auf eine Intoxikation Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 17 VON 52 /

18 Trauma Alkoholintoxikation intoxikation_c2_praeklinik 1 = Präklinischer Verdacht auf eine Alkoholintoxikation 2 = präklinische kein Verdacht auf eine Alkoholintoxikation Präklinisch bestehender Verdacht auf eine Alkoholintoxikation Körperkerntemperatur kkt_praeklinik 0,0-45,0 Körperkerntemperatur in Grad Celcius in der Präklinik Schmerz schmerz_praeklinik 0-10 Schmerz des Patienten beim Erstkontakt in der Präklinik - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) Präklinik: HWS Immobilisation c_spine_preaklinik Präklinik: Intubation intub_preaklinik Präklinisch wurde eine Immobilisation der Halswirbelsäule (ATLS: "C-Spine Protection") Präklinische tracheale Intubation Präklinik: Supraglottische Atemwegshilfe sga_preaklinik Präklinisch wurde eine Atemwegssicherung mittels supraglottischen Atemwegshilfe (z.b. LaMa) Präklinik: chirurgische Atemwegssicherung coniotomie_preaklinik In der Präklinik e chirurgische Atemwegssicherung (ATLS: "Surgical Airway"). Eine Punktionstracheotomie wird hier ebenfalls erfasst Präklinik: Thoraxdrainage thoraxdrainage_preaklinik Anlage einer Thoraxdrainage in der Präklinik (Anm.: Eine temporäre Pleuraentlastung mittels Venenverweilkanüle wird hier nicht erfasst) Thoraxdrainage rechts präklinisch gelegt thoraxdrainage_re Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Nähere Beschreibung der Lokalisation (hier rechtsseitig) einer in der Präklinik gelegten Thoraxdrainage (Anm.: Eine temporäre Pleuraentlastung mittels Venenverweilkanüle wird hier nicht erfasst) Thoraxdrainage links präklinisch gelegt thoraxdrainage_li_praeklinik Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Nähere Beschreibung der Lokalisation (hier linksseitig) einer in der Präklinik gelegten Thoraxdrainage (Anm.: Eine temporäre Pleuraentlastung mittels Venenverweilkanüle wird hier nicht erfasst) Präklinik: Sauerstoff sauerstoff_preaklinik Präklinik: periphervenöser Zugang viggo_preaklinik Präklinik: IO Zugang io_preaklinik Präklinik: Kristalloidgabe fluessigkeit_preaklinik Präklinische Sauerstoffgabe In der Präklinik wurde ein oder mehrere periphervnöse Zugänge gelegt Präklinische Anlage eines intraossären Zugangs Kristalloidgabe in der Präklinik Präklinik: Kristalloide Menge fluessigkeitsmenge_preaklinik Menge Kristalloid in der Präklinik [ml] Präklinik: Kolloidgabe volumen_preaklinik Kolloidgabe in der Präklinik Präklinik: Kolloid Menge volumenmenge_preaklinik Menge Kolloid in der Präklinik [ml] Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 18 VON 52 /

19 Trauma Präklinik: Small Volume Gabe svr_preaklinik Präklinik: Herzdruckmassage cpr_preaklinik Präklinik: Defibrillation defi_preaklinik Präklinik: Katecholamine katecholamine_preaklinik Präklinik: Blutstillung blutstillung_preaklinik Small Volume Gabe in der Präklinik Präklinische Herzdruckmassage Defibrillation in der Präklinik (Anm.: eine Kardioversion wird hier nicht dokumentiert) Jede Art von Katecholaminen, Vasopressioren (incl. Vasopressin etc.) welche die Herzkranft erhöhen oder den Gefäßtonus in einem positiven Sinne erhöhen Blutstillung wurde präklinisch Präklinik: Frakturbehandlung mit achsengerechter Lagerung frakturbehandlung_achse_pre aklinik Präklinische Frakturbehandlung durch achsengerechter Lagerung Präklinik: Blutstillung durch Hämostypitka blutstillung_haemo_preaklinik Präklinische Blutstillung durch Hämostypitka Präklinik: Blutstillung durch Druckverband blutstillung_pressure_preaklin ik Präklinische Blutstillung durch Druckverband Präklinik: Frakturbehandlung mit Immobilisierung frakturbehandlung_schiene_p reaklinik Präklinische Frakturbehandlung durch Immobilisierung Präklinik: Frakturbehandlung mit Reposition frakturbehandlung_repo_prea klinik Präklinische Frakturbehandlung durch Reposition Präklinik: Blutstillung durch Tourniquet blutstillung_tourniquet_preakl inik Präklinische Blutstillung durch Tourniquet Präklinik: Fraktur- / Luxationsbehandlung frakturbehandlung_preaklinik Frakturbehandlung (incl.behandlung von Luxationen) als Überbegriff wurde in der Präklinik Befunde des FAST aus der Präklinik fast_memo_praeklinik Memo Freitext / Memo Befund des FAST aus der Präklinik Präklinik: FAST fast_preaklinik Präklinik: Analgosedierung analgosed_preaklinik Präklinik: Thermoprotektion waermeerhalt_preaklinik FAST wurd in Präklinik Jede Art der medikamentösen Analgosedierung in der Präklinik Jede Art des Wärmeerhaltes in der Präklinik Geschätzer Schweregrad der Verletzung im Schädelbereich lokalisation_1_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad des Schädel-Hirn-Traumas (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Geschätzer Schweregrad der Verletzung im Gesichtsbereich lokalisation_2_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Gesichtsverletzung (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Geschätzer Schweregrad der Verletzung im Thorax lokalisation_3_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Thoraxverletzung (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Geschätzer Schweregrad der Verletzung im Abdomen lokalisation_4_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Verletzung im Abdominalbereich (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 19 VON 52 /

20 Trauma Geschätzer Schweregrad der Verletzung im Becken und Urogenitaltrakt lokalisation_5_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Becken- / Urogentalverletzung (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Geschätzer Schweregrad der Verletzung der oberen Extremität lokalisation_6_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Verletzungen der oberern Extremitäten (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Geschätzer Schweregrad der Verletzung der unteren Extremität lokalisation_7_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Verletzungen der unteren Extremitäten (Definition der Lokalisation gem. Abbreviated Injury Score) Geschätzer Schweregrad der Verletzung der Weichteile lokalisation_8_praeklinik 1 = keine Verletzung 2 = leichte Verletzung 3 = schwere Verletzung 4 = kritische Verletzung Präklinisch geschätzter Schweregrad der Weichteilverletzungen (inclusiv Verbrennungen) (Definition der Lokalisation sowie Verbrennung gem. Abbreviated Injury Score) NACA Score naca 1 = NACA I 2 = NACA II 3 = NACA III 4 = NACA IV 5 = NACA V 6 =NACA VI 7 = NACA VII NACA Score Anmerkungen zur Schweregradeinschätzung aus der Präklinik lokalisation_memo Memo Freitext / Memo Anmerkung zur Schweregradeinschätzung aus der Präklinik Notaufnahme: Zeitpunkt der HWS Immobilisation c_spine_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt innerklinische Immobilisierung der Halswirbelsäule (ATLS: "C-Spine Protection") und Qualitäsmanagement Notaufnahme: HWS Immobiliation c_spine_nfa Immobilisation der Halswirbelsäule in der Notaufnahme (ATLS: "C-Spine Protection") Notaufnahme: Zeitpunkt Intubation intub_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der trachealen Intubation in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Intubation intub_nfa tracheale Intubation des Patienten in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt Supraglottische Atemwegshilfe sga_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Atemwegssicherung mittels supraglottischer Atemwegshilfen (z.b. LaMa oder Larynxtubus etc.) in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Supraglottische Atemwegshilfe sga_nfa Anwendung supraglottischer Atemwegshilfen in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt chirurgische Atemwegssicherung coniotomie_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der chirurgischen Atemwegssicherung in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: chirurgische Atemwegssicherung coniotomie_nfa Etablierung eines chirurgischen Atemweges (ATLS: "Surgical Airway") in der Notaufnahme. Hier wird ebenfall eine Punktionsconiotomie dokumentiert. Notaufnahme: Zeitpunkt Thoraxdrainage thoraxdrainage_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Anlage der Thoraxdrainage in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 20 VON 52 /

21 Trauma Notaufnahme: Thoraxdrainage thoraxdrainage_nfa Anlage einer Thoraxdrainage in der Notaufnahme (Anm.: Eine temporäre Pleuraentlastung mittels Venenverweilkanüle wird hier nicht erfasst) Thoraxdrainage rechts in der Notaufnahme gelegt thoraxdrainage_re_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Beschreibung der Seite (hier rechtsseitig) einer in der Notaufnahme gelegten Thoraxdrainage (Anm.: Eine temporäre Pleuraentlastung mittels Venenverweilkanüle wird hier nicht erfasst) Thoraxdrainage links in der Notaufnahme gelegt thoraxdrainage_li_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Beschreibung der Seite (hier linksseitig)einer in der Notaufnahme gelegten Thoraxdrainage (Anm.: Eine temporäre Pleuraentlastung mittels Venenverweilkanüle wird hier nicht erfasst) Notaufnahme: Zeitpunkt Sauerstoffgabe sauerstoff_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Sauerstoffgabe in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Sauerstoff sauerstoff_nfa Sauerstoffapplikation in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt periphervenöser Zugang viggo_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der periphervenösen Punktion als Gefäßzugang in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: periphervenöser Zugang viggo_nfa Anlage eines periphervenösen Zugangs in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt arterieller Zugang arterie_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der arteriellen Kanüllierung in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: arterieller Zugang arterie_nfa Anlage eines arteriellen Zugangs in der Notaufnahme Notaufnahme: arterieller Zugang sonst arterie_sonst_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Anlage eines arteriellen Zugangs in sonstiger Lokalisation in der Notaufnahme Notaufnahme: arterieller Zugang femoral arterie_fem_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Anlage eines arteriellen Zugangs in die Femoralarterie in der Notaufnahme Notaufnahme: arterieller Zugang radial arterie_rad_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Anlage eines arteriellen Zugangs in die Radialarterie in der Notaufnahme Notaufnahme: arterieller Zugang rechts arterie_re_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Anlage eines arteriellen Zugangs rechts in der Notaufnahme Notaufnahme: arterieller Zugang links arterie_li_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Anlage eines arteriellen Zugangs links in der Notaufnahme Zeitpunkt ZVK Anlage zvk_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Anlage eines zentralen Venenkatheteters in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: ZVK rechts zvk_re_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Notaufnahme: ZVK links zvk_li_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet Notaufnahme: ZVK femoralis zvk_fem_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet ZVK Anlage rechtsseitig (in der Notaufnahme) ZVK Anlage linksseitig (in der Notaufnahme) ZVK Anlage in V. femoralis (in der Notaufnahme) Notaufnahme: ZVK jugularis interna zvk_jug_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet ZVK Anlage in V. jugularis interna (in der Notaufnahme) Notaufnahme: ZVK Anlage zvk_nfa ZVK Anlage in der Notaufnahme Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 21 VON 52 /

22 Trauma Notaufnahme: ZVK subclavia zvk_subclavia_nfa Ja/Nein Ankreuzfeld markiert bedeutet ZVK Anlage in V. Subclavia (in der Notaufnahme) Notaufnahme: Zeitpunkt IO Zugang io_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der intraossären Punktion in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: IO Zugang io_nfa Anlage eines intraossären Zugangs in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt Kristalloide Infusionslösungen fluessigkeit_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Infusionstherapie in der Notaufnahme mit Kristalloiden (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: kristalloide Infusionslösungen fluessigkeit_nfa Kristalloider Flüssigkeitsersatz in der Notaufnahme Notaufnahme: kristalloide Infusionslösungen [Menge] fluessigkeitsmenge_nfa Menge Kristalloid in der Notaufnahme [ml] Notaufnahme: Zeitpunkt kolloidaler Volumenersatz volumen_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des kolloidalen Volumenersatzes in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: kolloidale Infusionslösungen volumen_nfa Kolloidaler Volumenersatz in der Notaufnahme Notaufnahme: kolloidale Infusionslösungen [Menge] volumenmenge_nfa Menge Kolloid in der Notaufnahme [ml] Notaufnahme: Zeitpunkt hyperokotische, hyperosmolare Infusionslösungen svr_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der SVR Infusion in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: hyperonoktisch, hyperosmolare Infusionslösungen svr_nfa Gabe von hyperonkotisch, hyperosmolaren Infusionslösungen in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt CPR cpr_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Herzdruckmassage in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Herzdruckmassage cpr_nfa Herzdruckmassage in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt erste Defibrillation defi_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der ersten Defibrillation in der Notaufnahme und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Defibrillation defi_nfa Defibrillation in der Notaufnahme (Anm.: Eine Kardioversion ist ausdrücklich nicht gemeint und wird hier nicht dokumentiert) Notaufnahme: Zeitpunkt Beginn der Katecholamingabe katecholamine_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der ersten Katecholamin / Vasopressor / Inotropikagabe in der Notaufnahme und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Katecholamine katecholamine_nfa Jede Art von Katecholaminen, Vasopressioren (incl. Vasopressin etc.) welche die Herzkranft erhöhen oder den Gefäßtonus in einem positiven Sinne erhöhen Notaufnahme: Zeitpunkt Blutstillung blutstillung_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Blutstillungsmaßnahmen in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Blutstillung blutstillung_nfa Blutstillung in der Notaufnahme Notaufnahme: Blutstillung durch Tourniquet blutstillung_tourniquet_nfa Blutstillung in der Notaufnahme mittels Tourniquet Notaufnahme: Blutstillung durch Hämosthypitka blutstillung_haemo_nfa Blutstillung durch Hämosthyptika Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 22 VON 52 /

23 Trauma Notaufnahme: Blutstillung durch Druckverband blutstillung_pressure_nfa Blutstillung in der Notaufnahme mittels Druckverband Notaufnahme: Zeitpunkt Frakturbehandlung frakturbehandlung_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Frakturbehandlung in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Frakturbehandlung frakturbehandlung_nfa Frakturbehandlung (incl. Luxationen) in der Notaufnahme Notaufnahme: Frakturbehandlung mit achsengerechter Lagerung frakturbehandlung_achse_nfa Achsengerechte Lagerung von Frakturen in der Notaufnahme Notaufnahme: Frakturbehandlung mit Immobilisierung frakturbehandlung_schiene_nf a Immobilisierung von Frakturen / Luxationen in der Notaufnahme Notaufnahme: Frakturbehandlung mit Reposition frakturbehandlung_repo_nfa Reposition von Frakturen / Luxationen in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt Analgosedierung analgosed_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Analgosedierung in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) Notaufnahme: Analgosedierung analgosed_nfa Jede Art der medikamentösen Analgosedierung in der Notaufnahme Notaufnahme: Zeitpunkt Thermoprotektion waermeerhalt_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Maßnahmen bezüglich Wärmeerhalt des Patienten in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) und Qualitäsmanagement Notaufnahme: Thermoprotektion waermeerhalt_nfa Jede Art des Wärmeerhaltes Endtidales CO2 etco2_nfa Initiales endtidales CO2 [mmhg] Zeitpunkt FAST in der Notaufnahme fast_zp_nfa Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des ersten FAST in der Notaufnahme (Beginn der Maßnahme) Qualitätsmanagement Notaufnahme: FAST fast_nfa FAST in der Notaufnahme o.p.b. fast_opb_nfa Ein FAST wurde in der Notaufnahme FAST in der Notaufnahme ohne pathologischen Befund Befund des FAST aus der Notaufnahme fast_memo_nfa Memo Freitext / Memo Befund des FAST in der Notaufnahme Zeitpunkt Röntgen Thorax in der Notaufnahme bildgebung_thorax_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement Röntgen Thorax in der Notaufnahme bildgebung_thorax Röntgen Thorax in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Zeitpunkt Röntgen WS in der Notaufnahme bildgebung_ws_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement Röntgen WS in der Notaufnahme bildgebung_ws Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Zeitpunkt Röntgen Becken in der Notaufnahme bildgebung_becken_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement Röntgen Becken in der Notaufnahme bildgebung_becken Röntgen des Beckens in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Zeitpunkt Röntgen Extremitäten in der Notaufnahme bildgebung_extremitäten_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 23 VON 52 /

24 Trauma Röntgen Extremitäten in der Notaufnahme bildgebung_extremitäten Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Zeitpunkt Röntgen Sonstiges in der Notaufnahme bildgebung_sonstiges_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement Röntgen Sonstiges in der Notaufnahme bildgebung_sonstiges Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Zeitpunkt CCT in der Notaufnahme bildgebung_cct_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement CCT in der Notaufnahme bildgebung_cct CCT in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Zeitpunkt Traumascan in der Notaufnahme bildgebung_msct_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird) und Qualitäsmanagement Traumascan in der Notaufnahme bildgebung_msct Traumascan in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informationsweitergabe Ergebnisse der Bildgebung bildgebung_memo Memo Freitext / Memo Ergebnisse der Bildgebung Aufnahmelabor Base Excess aufnahmelabor_be Base Excess [mmol/l] im Aufnahmelabor - Prognosefaktor Aufnahmelabor Quick aufnahmelabor_quick Quickwert [%] - Prognosefaktor Aufnahmelabor Hb aufnahmelabor_hb 0-30 Erster Hämoglobinwert in der Notaufnahme [g/dl] - Prognosefaktor - Qualitätsmanagement Thrombelastogramm thrombelastogramm_nfa Thrombelastogramm - Qualitätsmanagement Aufnahmelabor ph aufnahmelabor_ph 5,00-9,00 Erster Serum ph-wert des Patienten in der Notaufnahme (Anm.: nach Möglichkeit temperaturkorrigiert) - Prognosefaktor Relevanter gefühlter Blutverlust blutverlust_gefuehlt Patient hat einen "relevanten gefühlten" Blutverlust (>20% Blutvolumen). - wissenschaftliche Fragestellung: "Ist das Gefühl eines Blutverlustes in der Traumaversorgung bezüglich der Prognose relevant?" Abschlußdiagnosen abschlussdiagnosen_trauma_ Memo Freitext / Memo Abschlußdiagnosen der Versorgung in memo der Notaufnahme als Freitextfeld Körperliche Untersuchung untersuchungsbefund_trauma Memo Freitext / Memo Befund der körperlichen Untersuchung Notaufnahmediagnostik regulär beendet nfa_ende_regulaer Die Versorgung in der Notaufnahme wurde regulär beendet und Qualitätsmanagement Procedere des Schwerverletzten nach Notaufnahmeversorgung nfa_ende_procedere 1 = regulär in den OP 2 = regulär auf Intensivstation 3 = regulär einem anderern Versorgungspfad zugeordnet 4 = Abbruch der Notaufnahmeversorgung / Diagnostik wegen Not-OP 5 = Abbruch der Notaufnahmeversorgung / Diagnostik da Patient verstorben ist 6 = Abbruch der Notaufnahmeversorgung / Diagnostik aus anderen Gründen weiteres Procedere nach Versorgung in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 24 VON 52 /

25 Trauma Zeitpunkt Ende der Notaufnahmeversorgung nfa_ende_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des Endes der Versorgung in der Notaufnahme (Anm.: Hier wird auch der Todeszeitpunkt dokumentiert) - Qualitätsmanagement (z.b. Versorgungsintervalle) Datum Ende der Notaufnahmeversorgung nfa_ende_datum Datum tt.mm.jjjj Datum des Endes der Versorgung in der Notaufnahme Patient verlegt nach nfa_ende_memo Memo Freitext / Memo Name einer externen Einrichtung in die der Patient verlegt wurde Diagnostik vor Aufnahme ICU komplett nfa_ende_diagnotik_komplett Diagnostik vor Aufnahme ICU komplettiert Erster operativer Notfalleingriff first_op 1 = Laparotomie 2 = Revaskularisation 3 = Embolisation 4 = Craniotomie (incl. Bohrlochtrepanation) 5 = Stabilisierung Extremitäten 6 = Stabilisierung Becken 7 = Thorakotomie (ohne Thoraxdrainage) 8= Sonstiger operativer Eingriff Klassifizierung des ersten operativen Notfalleingriff. Das Schema des Traumaregisters der DGU wurde um den Wert "Sonstige operativer Notfalleingriff" erweitert. - Qualitätsmanagement Zeitpunkt des ersten operativen Notfalleingriffs (Schnitt) first_op_zp Uhrzeit hh:mm Zeitpunkt des ersten operativen Notfalleingriffs (Schnitt) - Qualitätsmanagement Notaufnahmeteam: MTRA nfa_team_mtra Memo Freitext / Memo Name des MTRA und medikolegale Aspekte Notaufnahmeteam: Radiologie nfa_team_radiologie Memo Freitext / Memo Name des Radiologen und medikolegale Aspekte Notaufnahmeteam: sonstiges Teammitglied nfa_team_sonst Memo Freitext / Memo Name sonstiger Teammitglieder und medikolegale Aspekte Notaufnahmeteam nfa_team_nfa Memo Freitext / Memo Name des Notaufnahmepersonals und medikolegale Aspekte Notaufnahmeteam: Anästhesie nfa_team_anaesthesie Memo Freitext / Memo Name des Anästhesisten und medikolegale Aspekte Notaufnahmeteam: Chirurgie nfa_team_chirurgie Memo Freitext / Memo Name des Chirurgen und medikolegale Aspekte Unterschrift Traumaleader unterschrift_traumaleader Memo Freitext / Memo Unterschrift des Traumaleader - medikolegale Aspekte Montag, 18. Oktober 2010 SEITE 25 VON 52 /