Datensatz Notaufnahme - Version (Stand )

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1 Alle Elemente des Datensatzes Notaufnahmeprotokoll Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Datenbank ID Autower Autowert der Datenbank DB-Interner Autowert der Datenbank t Basis Patnten ID im Basismodul Text xxxx.xxxxx Eindeutige Patnten ID im KIS des Krankenhauses Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisrung der Datendefini und 3 Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Basis Versicherungsname Text Freitext Name der Versicherung - Abrechnung Basis Versicherungsträger 1 = selbst Versicherungsstatus des Patnten - Abrechnung = gesetzliche Krankenversicherung 3 = private Krankenversicherung 4 = Berufsgenossenschaft 5 = unentgeltliche truppenärztliche Versorgung Basis Patntenname Text Freitext Patntenname Basis Patntenadresse (Strasse) Text Freitext Adresse des Patnten (Strasse incl. Hausnummer) Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 54 Basis Patntenadresse (Ort) Text Freitext Adresse des Patnten (Wohnort) Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: 55 Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Basis Patntenadresse (PLZ) Text Freitext Adresse des Patnten (Postleitzahl) Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 772 Basis Patntenadresse (Telefonnummer) Text Freitext Telefonnummer des Patnten Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Basis Geburtsdatum Datum tt.mm.jjjj Geburtsdatum des Patnten Basis Rankin Skala Score 0 = Rankin 0 1 = Rankin 1 2 = Rankin 2 3 = Rankin 3 4 = Rankin 4 5 = Rankin 5 6 = Rankin 6 D Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, - Qualitätsmanagement d d funkelle Einschränkung eines Patnten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.b. Rehabilita. S reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizrten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodrt. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funkseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funkseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funkseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funkseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funkseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinurliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2: Basis Patntengeschlecht 1 = männlich Geschlecht des Patnten = weiblich Basis Aufnahmedatum Datum tt.mm.jjjj Datum der Aufnahme Seite 1 von 55

2 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Aufnahmezeitpunkt Uhrzeit hh:mm Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche d administrative Aufnahme durchgeführt hat Basis Schwanger 1 = Patnt ist anamestisch schwanger 2 = Patnt ist anamestisch nicht schwanger 0 = Informa nicht erhebbar Laut Patntenangabe besteht eine Schwangerschaft bzw. d Möglichkeit einer Schwangerschaft oder dse ausgeschlossen werden kann * in Version 2013 Register + QM der DGU ** DGU erfasst nur *** ja *** nein 5 Basis Tetanusschutz 1 = Patnt hat Tetanusschutz 2 = Patnt hat keinen Tetanusschutz 0 = Informa nicht erhebbar Basis Isola 1 = Patnt muss isolrt werden 2 = Patnt muss nicht isolrt werden Basis Isola Begründung Memo multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Umkehrisolrung Andere Nein : TR-DGU 2013 hat Ihren Datensatz upgedatet. Feld ist aktuell Sekstreffen: Präzisrung, das Feld ist ein Anamnesefeld Status des Tetanusschutz Patnt muss aufgrund einer (z.b. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isolrt werden. Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patntenisola Basis Atemfrequenz 0-99 Atemzüge des Patnten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme Basis Sauerstoffsättigung Initiale Sauerstoffsättigung des Patnten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%] * Abbildung des Aufwandes für d Isola [Sekt. am ] * Einschätzung der Infeksgefahr (für Personal und Patnten) * Do des Infeksschutz * Einhaltung der Hynerichtlinn - Prognostischer Faktor (z.b. Inhalt des Pneumonregisters, V.a. Sepsis; TRISS-Score; register der DGU) - Informasweitergabe - prognosebestimmender Faktor (z.b. beim schweren SHT) Basis Systolischer Blutdruck Erster systolischer Blutdruck des Patnten in der Notaufnahme [mmhg] Basis Herzfrequenz Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei - Informasweitergabe Aufnahme des Patnten [Schläge/min] Basis GCS Augenöffnen 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patnten in d Notaufnahme Basis GCS verbale Antwort 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orntrt Basis GCS motorische Antwort 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezlte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezlte Bewegung auf Schmerzreiz Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patnten in d Notaufnahme Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patnten in d Notfallaufnahnme = Aufforderung Basis GCS Summe 3-15 Summe der GCS bei Aufnahme des Patnten Seite 2 von 55

3 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Pupillenweite erste Ziffer (rechtes Auge): Pupillenweite bei Aufnahme in d 0 = nicht ausgefüllt Notaufnahme 1 = weit 2 = mittel 3 = eng zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Basis Pupillenreak erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Pupillenreak bei Aufnahme in der Notaufnahme zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Basis Körperkerntemperatur 0,0-45,0 Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in d Notaufnahme [ C] Basis Schmerz 0-10 Schmerz des Patnten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) Basis Zuweisung 1 = ohne 2 = Vertragsarzt/Praxis 3 = KV-Notfallpraxis am Krankenhaus 4 = KV-Notdnst ausserhalb des Krankenhauses 5 = Rettungsdnst 6 = Notarzt 7 = Klinik/Verlegung 8 = Andere Basis Basis Art der Zuweisung des Patnten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patnt ins Krankenhaus geschickt worden? 1 = ohne (der Patnt ist von keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden) 2 = Vertragsarzt/Praxis (damit sind alle ndergelassenen Ärzte gemeint, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht d ökonomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenzrt) 3 = KV-Notfallpraxis am Krankenhaus (Item wird 2014 neu aufgenommen, um in Zukunft d Versorgung durch KV-notfallpraxen auswerten zu können) 4 = KV-Notdnst ausserhalb des Krankenhauses (Item wird neu aufgenommen, um in Zukunft d Versorgung duch KV-Notfallpraxen auswerten zu können) 5 = Rettungsdnst 6 = Notarzt 7 = Klinik/Verlegung 8 = Andere (Item wird neu aufgenommen zur Kontrolle der Datenqualität) Zuweiser (nähere Beschreibung) Text Freitext Freitextfeld für den Zuweiser (z.b. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges) verwendetes 1 = MTS Welches Ersteinschätzungssystem findet Ersteinschätzungssystem 2 = ESI Verwendung in der Notaufnahme 3 = sonstige 4 = keines Sekstreffen konsentrte Weiterentwicklung des Datenitems Zuweisung zur Differenzrung zwischen Transportart und wer d Zuweisung veranlasst hat TR-DGU SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokor, 2 = Beidseits weit TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreak (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Vorschlag: 1 = ohne 2 = Vertragsarzt / Praxis 3 = Notarzt 4 = Klinik 5 = Hausnotfall Abstimmung innerhalb der Sek Notaufnahmeprotokoll anhand von gängigen Beisplen. Fragen: Welcher Patnt hatte vorher Kontakt zu einem Arzt? Erklärungstext zu Vertragsarzt: (Dominik Brammen) Diskussion: Notarzt-KV-Praxis -> sollte das ein eigenes Item werden an letztes Sekstreffen angepasst Seite 3 von 55

4 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Ersteinschätzung 1 = rot Ergebnis der Ersteinschätzung in einem - Manchester Triage Score oder ESI = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau standardisrten 5-stufigen System Basis Zeitpunkt der Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der Traige gem. MTS oder ESI Ersteinschätzung Basis Diagnostik Memo Freitext / Memo Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht Basis Modul Überwachung 1 = Ja Ein Überwachungsmodul wurde angelegt Basis Modul 1 = Ja Ein modul wurde angelegt Basis Modul Anästhes 1 = Ja Ein Modul zur Anästhesdo wurde angelegt Basis Modul Konsil 1 = Ja Ein Konsilmodul wurde angelegt Basis Modul Präklinik 1 = Ja Eine präklinische Do existrt / lgt vor Basis Modul 1 = Ja Eine krankenhausinterne Chargendo Chargendo wurde angelegt Basis Modul 1 = Ja Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt Basis Aller Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" (Anamnestisch) bestehender Verdacht auf eine Aller / Unverträglichkeit Basis Aller Beschreibung Memo Freitext / Memo Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allern Basis Antibiotikaaller Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaaller Basis Kontrastmittelaller Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelaller Basis Aller Sonstige Ja/Nein Ankreuzfeld markrt bedeutet "Ja" Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Aller Basis Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Text Beschwerden, d der Patnt bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung Konsens der (anwensenden) Seksmitglder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informaen über den Zustand des Patnten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodrten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hrbei auch d Informa "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sonstige" zugelassen wird. Basis Symptomdauer 0-98 Stunden Zeitdauer des Hauptsymptoms soll bei längerdauerenden Symptomen erfasst werden Basis Zeitpunkt erster Arztkontakt Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme Basis Zeitpunkt Therapbeginn Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt des Therapbeginns in der Klinik (nicht Präklinik) Basis Notfallanamnese Memo Freitext / Memo Notfallanamnese des Patnten Basis Befunde Memo Freitext / Memo Befunde, Verlauf und durchgeführte Therap Basis Procedere Memo Freitext / Memo Freitext für weiteres Procedere / Therapempfehlung an den Weiterbehandler Basis Abschlussdiagnose 1 Memo Freitext / Memo Freitext der ersten Abschlußdiagnose Basis ICD10 1 Text X00.00 ICD10 Code Seite 4 von 55 36

5 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Abschlussdiagnose 2 Memo Freitext / Memo Freitext der zweiten Abschlußdiagnose Basis ICD10 2 Text X00.00 ICD 10 Code Basis Abschlussdiagnose 3 Memo Freitext / Memo Freitext der dritten Abschlußdiagnose Basis ICD10 3 Text X00.00 ICD10 Code Basis Abschlussdiagnose 4 Memo Freitext / Memo Freitext der vrten Abschlußdiagnose Basis ICD10 4 Text X00.00 ICD10 Code Basis Abschlussdiagnose 5 Memo Freitext / Memo Freitext der fünften Abschlußdiagnose Basis ICD10 5 Text X00.00 ICD10 Code Basis Zeitpunkt Übergabe Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Ende der Behandlung in der Notaufnahme Basis Zeitpunkt Röntgen Thorax Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der konvenellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) Basis Röntgen Thorax 1 = Ja Röntgen Thorax in der Notaufnahme Basis Zeitpunkt Röntgen WS Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der konvenellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) Basis Röntgen WS 1 = Ja Basis Zeitpunkt Röntgen Becken Basis Röntgen Becken 1 = Ja Basis Zeitpunkt Röntgen Extremitäten Basis Röntgen Extremitäten 1 = Ja Basis Zeitpunkt Röntgen Sonstiges Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der konvenellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) Röntgen des Beckens in der Notaufnahme Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der konvenellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement - Qualitätsmanagement und Informasweitergabe - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement - Qualitätsmanagement und Informasweitergabe - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement - Qualitätsmanagement und Informasweitergabe - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement - Qualitätsmanagement und Informasweitergabe - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Seite 5 von 55

6 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Röntgen Sonstiges 1 = Ja Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme - Qualitätsmanagement und Informasweitergabe Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben 629 Basis Zeitpunkt CCT Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) Basis CCT 1 = Ja CCT in der Notaufnahme Basis Zeitpunkt scan Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der scan in der Notaufnahme (Do wann das erste Bild angefertigt wird) Basis scan 1 = Ja Basis Patnt verlegt / entlassen Memo nach - intern: * OP / Interven (z.b. Herzkatheter, Endoskop,...) - intern: * Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) - intern: * Normalsta - extern: * OP / Interven (z.b. Herzkatheter, Endoskop,...) - extern: * Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) - extern: * Normalsta - Tod - Entlassung gegen ärztlichen Rat - Behandlung durch Pat. abgebrochen - Entlassung nach Hause - Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt - kein Arztkontakt - Sonstiges scan in der Notaufnahme Entlassung oder Verlegung des Patnten mit Entlassungsart bzw. Verlegungszl - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement - Qualitätsmanagement und Informasweitergabe - Informasweitergabe und Qualitäsmanagement - Anpassung an register Qualitätsmanagement und Informasweitergabe - Informasweitergabe + QM Entlassung gegen ärztlichen Rat / Behandlung durch Pat. abgebrochen: Patnt hat entweder d weitere Behandlung abgelehnt oder hat während Diagnostik oder Therap d Notaufnahme verlassen (für QM- Auswertungen sinnvoll) kein Arztkontakt: "left without being seen". Patnt hat d Notaufnahme (wder) verlassen, ohne ärztlich gesehen worden sein am durch d Sek beraten und abgestimmt Das Feld fragt d Motiva der Verlegung ab. Wenn ein kleines Haus ein Polytrauma nicht versorgen kann, wird es zur OP/Interven nach extern verlegt. Wenn ein Haus keine Intensivkapazität hat, dann wird es zur Überwachung nach extern verlegt Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben Feldname nicht normkonform, umbenannt in Notaufnahme: Feldname redundant, Notaufnahme: entfernt Feld laut Seksbeschluss am in Basismodul verschoben TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase Weiterverlegung aus SR QM = nein Basis Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) Text XXX D Beschwerden, d der Patnt bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Dse soll nach dem Katalog CEDIS kodrt werden. Hrbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptrt Feld Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt nicht beachtet, eingepflegt Seite 6 von 55

7 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis multiresistente Erreger Ja Verdacht Nein Der Verdacht auf eine Besdelung (nach RKI Kritern) ist "vermutet" Nein subsummrt keinen Verdacht und negative Testergebnisse. Basis multiresistente Erreger: Erregertyp MRSA 3-MRGN 4-MRGN VRE andere Hr ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. D Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf d häufigsten. Basis Versicherungsnummer Nummer, d der (Kranken-)Versicherung des Patnten zugewsen wurde. Dse findet sich z.b. auf der Mitgldskarte der Krankenkasse. Basis Zeitpunkt Patnt verlegt / entlassen nach Basis Transportmittel - ohne - KTW - RTW - NAW/NEF/ITW - RTH/ITH - Anderes Sekstreffen Raale ist der hohe polititsche Druck und der hohe Versorgungsaufwand von isolaspflichtigen Patnten. * Abrechnung * Administra * dses Item befindet sich auf dem Paprprotokoll (Basis-Modul) und war bisher nicht im Datensatz vertreten tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde der Patnt verlegt oder entlassen? register Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patnt d Notaufnahme erreicht? Weiterentwicklung aus NAP2010, Konsentrung Sek Teilweise für register Basis Diagnostik: Labor ja/nein Wurde ein Labor durchgeführt Basis Diagnostik: Labor opb ja/nein War das durchgeführte Labor ohne pathologischen Befund? Basis Diagnostik: Labor tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde d erste Laboruntersuchung Zeitpunkt durchgeführt? Basis MRT Ja/Nein 1 = ja Wurde ein MRT durgeführt? = nein Basis Diagnostik: BGA ja/nein Wurde eine Blutgasuntersuchung durchgeführt? Basis Zeitpunkt MRT 0 tt.mm.jjjj hh:mm Uhrzeit durchgeführtes MRT : Redakelle, Feldbenenung nicht konsistent mit anderen Feldern, Umbenennung in Zeitpunkt MRT Basis Diagnostik: BGA opb ja/nein War d Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund Basis Diagnostik: BGA tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde d erste Blutgasuntersuchung Zeitpunkt durchgeführt? Basis Diagnostik: Urinschnelltest ja/nein Wurde ein Urinschnelltest durchgeführt : Redakelle nach Anregung Terminologen AKTIN: U-Stix in SNOMED CT nicht kodrbar und Kliniksjargon, Vorschlag Urinschnelltest Basis Basis Diagnostik: Urinschnelltest opb Diagnostik: Urinschnelltest Zeitpunkt ja/nein tt.mm.jjjj hh:mm War der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund? Wann wurde der erste Urinschnelltest durchgeführt? : Redakelle nach Anregung Terminologen AKTIN: U-Stix in SNOMED CT nicht kodrbar und Kliniksjargon, Vorschlag Urinschnelltest : Redakelle nach Anregung Terminologen AKTIN: U-Stix in SNOMED CT nicht kodrbar und Kliniksjargon, Vorschlag Urinschnelltest Basis Diagnostik: EKG ja/nein Wurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt? Basis Diagnostik: EKG opb ja/nein War das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund? Basis Diagnostik: EKG tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde das erste 12-Kanal-EKG Zeitpunkt angefertigt? Basis Diagnostik: Sono ja/nein Wurde eine Sonograph durchgeführt? Basis Diagnostik: Sono opb ja/nein War d Sonograph ohne pathologischen Befund? Seite 7 von 55

8 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Basis Diagnostik: CT ja/nein Wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt? Basis Diagnostik: CT opb ja/nein War d CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund? Basis Diagnostik: CT Zeitpunkt tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde d erste CT-Untersuchung durchgeführt? Basis Diagnostik: Echo ja/nein Wurde eine Echokardiograph durchgeführt? Basis Diagnostik: Echo opb ja/nein War d Echokardiograph ohne pathologischen Befund? Basis Diagnostik: Echo tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde d erste Echokardiograph Zeitpunkt durchgeführt? Basis Diagnostik: Sono tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde d erste Ultraschalluntersuchung Zeitpunkt durchgeführt? Basis MRT opb ja/nein Überwac Datenbank ID Autower Autowert der Datenbank DB-Interner Autowert der Datenbank hung t Überwac Patnten ID im Text Freitext / Memo Eindeutige Patnten ID im KIS des jeweiligen Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: 647 hung Überwachungsmodul Krankenhauses Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Überwac Patntengewicht Patntengewicht [kg] - Informasweitergabe hung Medikamentendosrung Überwac Patntengröße Größe des Patnten [cm] (im Zweifelsfall - Informasweitergabe hung schätzen) Interpreta von Messwerten Überwac Bemerkungen / Notizen / Memo Freitext / Memo Anmerkungen etc. im Überwachungsmodul. Bei - Informasweitergabe hung Verlauf Patnten unter anästhesiologischer Kontrolle kann zusätzlich ein Anästhesmodul erstellt werden - Medikolegale Aspekte Überwac Bemerkungen / Notitzen Memo Freitext / Memo Freitext (Beschreibungsfeld für den Verlauf) - Informasweitergabe hung / Verlauf Überwac Gefäßzugang 1 = Ja Patnt hat einen periphervenösen Zugang - Informasweitergabe hung periphervenös Überwac Gefäßzugang Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung der periphervenösen - Informasweitergabe hung periphervenöse Beschreibung Gefäßzugänge mit Lokalisa, Größe und Anzahl Überwac Gefäßzugang arterll 1 = Ja Patnt hat einen arterllen Gefäßzugang - Informasweitergabe hung - Feld 37 des Kerndatensatzes 3.0 der DGAI Überwac Gefäßzugang arterll Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung mit Lokalisa eines - Informasweitergabe hung Beschreibung vorhandenen arterllen Zugängs Überwac Gefäßzugang ZVK 1 = Ja Patnt hat einen zentralen Venenzugang - Informasweitergabe hung - Teilinforma für Feld 38 des Kerndatensatzes 3.0 der DGAI Überwac Gefäßzugang ZVK Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell - Informasweitergabe hung Beschreibung vorhandenen zentralvenösen Gefäßzugangs Überwac Gefäßzugang intraossär 1 = Ja Patnt hat einen intraossären Zugang zum - Informasweitergabe hung Gefäßsystem Überwac Gefäßzugang intraossär Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell - Informasweitergabe hung Beschreibung vorhandenen intraossären Zugangs Überwac Blasenkatheter 1 = Ja Patnt hat einen Blasenkather - Informasweitergabe hung Überwac Blasenkatheter Memo Freitext / Memo Freitextbeschreibung eines eventuell - Informasweitergabe hung Beschreibung vorhandenen Blasenkatheters Überwac Fibrinogengabe 1 = Ja Fibrinogen Applika - Informasweitergabe hung Überwac hung PPSB Gabe 1 = Ja PPSB Applika - Informasweitergabe Seite 8 von 55

9 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Überwac Anzahl der EK Anzahl der applizrten EK Beutel (Bei - Qualitästmanagement (z.b. register der hung polytraumatisrten Patnten bis zur Aufnahme DGU) ICU) Überwac hung Überwac hung Anzahl der FFP Anzahl der applizrten FFP Beutel (Bei polytraumatisrten Patnten bis zur Aufnahme ICU) Anzahl der TK Anzahl der applizrten gepoolten TK (Bei polytraumatisrten Patnten bis zur Aufnahme ICU) Qualitästmanagement (z.b. register der DGU) Qualitästmanagement (z.b. register der DGU) Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 1 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 2 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 3 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 4 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 5 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 6 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 7 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 8 Überwac Beschreibung Text Freitext Iconbeschreibung für d jeweilige Maßnahmen - Informasweitergabe hung Einzelmaßnahme 9 Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informasweitergabe hung 1 Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informasweitergabe hung 2 Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Überwac Beschreibung Maßnahme hung 3 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 4 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 5 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 6 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 7 Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, - Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Seite 9 von 55

10 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informasweitergabe hung 10 Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Überwac Beschreibung Maßnahme Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im - Informasweitergabe hung 11 Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Überwac Beschreibung Maßnahme hung 12 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 13 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 14 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 15 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 16 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 17 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 18 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 19 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 20 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 21 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 22 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 23 Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, - Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) 704 Seite 10 von 55

11 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Maßnahme Text Freitext - Informasweitergabe Überwac hung Beschreibung 24 Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) 705 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 25 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 26 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 27 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 28 Überwac Beschreibung Maßnahme hung 29 Überwac hung Überwac hung Überwac hung Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Text Freitext Beschreibung der jeweiligen Maßnahme im Verlauf (z.b. Infusionslösungen, Medikamente, Bogennummer Bogennummer Bogennummer / Informasweitergabe (u.a. wenn mehere Paprbögen zur Überwachung ausgefüllt werden) Handzeichen Pflege Memo Freitext / Memo Freitext für Unterschriften / Handzeichen sow Verantwortungszeiträume der verschdenen Pflegekräfte Arzt Memo Freitext / Memo Freitext für Unterschriften / Handzeichen sow Verantwortungszeiträume der verschdenen Ärzte Überwac Kalzium hung Überwac Patntenname im hung Überwachungsmodul Überwac Patntengeschlecht im hung Überwachungsmodul Überwac Geburtsdatum im hung Überwachungsmodul Überwac Zeitpunkt Beginn hung Gerinnungstherap - Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe Inhalt des Feldes kann auf verändert werden (z.b. wenn der EWS nicht bestimmt werden soll) Informasweitergabe und medikolegale Aspekte - Informasweitergabe und medikolegale Aspekte = ja 2 = nein Wurde Kalzium gegeben register Schockraum {erhoben seit 2014, davor B_ANDERE genannt} 845 Text Freitext Patntenname männlich Patntengeschlecht im Überwachungsmodul weiblich Datum tt.mm.jjjj Geburtsdatum im Überwachungsmodul Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt Beginn Gerinnungstherap SR (FFP, Thrombozytenkonzentrat, Fibrinogen, Tranexamsäure, PPBS, Kalzium, Faktor XIII) Überwac Zeitpunkt erste EK Gabe tt.mm.jjjj hh:mm Wann wurde das erste EK transfundrt? register hung Überwac Gabe Tranexamsäure Ja/Nein ja/nein Wurde Tranexamsäure register hung Anästhes Datenbank ID Autower Autowert der Datenbank DB-Interner Autowert der Datenbank t Anästhes Patnten ID im Text Freitext / Memo Eindeutige Patnten ID im KIS des jeweiligen Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: 775 Anästhesmodul Krankenhauses Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Seite 11 von 55

12 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Anästhes ASA Klassifika des Narkoserisikos 1 = ASA 1 2 = ASA 2 3 = ASA 3 4 = ASA 4 5 = ASA 5 6 = ASA 6 D ASA-Klassifika ist ein in der Medizin weit verbreitetes Schema zur Einteilung von Patnten in verschdene Gruppen (ASA- Physical Status) bezüglich des körperlichen Zustandes. Das 1940 von der American Socty of Anesthesiologists vorgeschlagene Schema unterscheidet d Patnten vor der Narkose anhand von systemischen Erkrankungen. - ASA Status des Patnten gemäß den Vorgaben der DGAI (vgl. auch ASA vor auf dem Schwerverletztenmodul) vgl. DGAI Kerndatensatz Anästhes Patnten ID im Anästhesmodul ASA 1: Normaler, gesunder Patnt ASA 2: Patnt mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patnt mit schwerer Allgemeinerkrankung ASA 4: Patnt mit schwerer Allgemeinerkrankung, d eine ständige Lebensbedrohung ist. ASA 5: moribunder Patnt, der mit oder ohne Opera voraussichtlich 24h nicht überleben wird ASA 6: hirntoter Patnt, dessen Organe zur Organspende entnommen werden Text Patnten ID im Anästhesmodul Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisrung der Datendefini und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards 85 Anästhes Cormack Lehane Situs 1 = CM I Situs 2 = CM II Situs 3 = CM III Situs 4 = CM IV Situs Anästhes Dnstart 1 = Regeldnst 2 = Bereitschaftsdnst 3 = Überstunde Anästhes Dringlichkeit der Anästhesleistung 1 = elektiv 2 = dringlich 3 = Notfall Cormack Lehane Situs - DGAI Kerndatensatz und Informasweitergabe Redundantes Datenfeld, löschen? Art des Dnstes - Gem. DGAI Kerndatensatz Überstunde im Paprprotokoll nicht aber Datensatzbeschreibung Dringlichkeit der Anästheseinleitung - Gem. DGAI Kerndatensatz Seite 12 von 55

13 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Anästhes Fachrichtung für d Anästhesleistung 0 = NUL : nicht erfasst 1 = AIN: Anästhes / Intensiv / Notfallmedizin 2 = ACH: Allgemeinchirur 3 = NCH: Neurochirur 4 = MKG: Mundkfergesichtschirur 5 = nicht verwendet im DGAI Datensatz 6 = PWC: Plastische Wderherstellungschirur 7 = PCH: Kinderchirur 8= UCH: Unfallchirur 9 = MED: Innere Medizin 10 = NEU: 11 = HNO: HNO 12 = URO: Urolo 13 = AUG: Ophtalmolo 14 = ORT: Orthopäd 15 = DRM: Dermatolo 16 = GYN: Gynäkolo 17 = nicht vergeben 18= PED: Pädiatr 19 = RAD: Radiolo 20 = NUC: Nuklearmedizin 21 = NRD: Neuroradiolo 22 = nicht vergeben 23 = PSY: Psychiatr 24 = TCH: Thoraxchirur 25 = HCH: Herzchirur 26 = GCH: Gefäßchirur 99 = SON: Sonstige 129 Fachrichtung der anfordernden Abteilung - Gem. DGAI Kerndatensatz NUP auf Paprprotokoll nicht enthalten - Bedeutung? Anästhes Patntengewicht Patntengewicht [kg] - Informasweitergabe Medikamentendosrung Anästhes Revised Cardiac Risk 1 = Risikoklasse I ohne Risikofaktoren Pro Risikofaktor (Eingriffsrisiko hoch, ischämisch Index 2: Risikoklasse 2 mit einem Risikofaktor Herzerkrankung, Herzinsuffiznz, 3: Risikoklasse 3 mit zwei cerebrovaskuläre Erkrankung, Insulintherap, Risikofaktoren Serumkreatinin über 2mg/dl) wird ein Punkt 4: Risikoklasse 4 mit drei oder mehr vergeben. Dokumentrt wird d Risikoklasse. Risikofaktoren Anästhes Patntengröße Größe des Patnten [cm] (im Zweifelsfall - Informasweitergabe schätzen) Interpreta von Messwerten Anästhes Anästhes Anästhes Mallampati 1 = MP I 2 = MP II 3 = MP III 4 = MP IV Kopfreklina 1 = gute Reklina 2 = eingeschränkte Reklina 3 = unmögliche Reklina Zahnstatus Memo Freitext / Memo Beschreibung des Zahnstatus des Patnten. Wird oft mit Schematas etc. als Ankreuzfelder umgesetzt. Auswertung ist eigentlich nicht geplant Mallampatisitus des Patnten - Informasweitergabe Ausmaß der Kopfreklina - Informasweitergabe Medikolegale Aspekte - Informasweitergabe Anästhes Letzte flüssige Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der letzten flüssigen Nahrungszufuhr - Informasweitergabe / Medikolegale Paprprotokoll letzte flüssige Mahlzeit 117 Nahrungsaufnahme Aspekte Anästhes Letzte feste Mahlzeit Uhrzeit tt.mm.jjjj hh:mm Zeitpunkt der letzten feste Nahrungszufuhr - Informasweitergabe an den Kollegen bzw medikolegale Aspekte Anästhes Alkoholkonsum des Chronischer Alkoholkonsum [g/tag] (ohne - Informasweitergabe Patnten Kommastelle) Seite 13 von 55

14 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Anästhes Nikotinkonsum 0-99 Chronischer Nikotinkonsum des Patnten - Informasweitergabe (ggf. für chronischer [Packyears] Vorerkrankungenb aus der DGU register) Anästhes MET 1 = 1 MET 2 = 2-3 MET 3 = 4-9 MET 4 = >= 10 MET Metabolic Equivalent Levels - Metabolische Äquivalentstufen. (D funkelle Belastbarkeit wird in metabolischen Äquivalenzstufen MET "metabolic equivalent levels" ausgedrückt. D Anzahl der MET drückt ein Vlfaches des Sauerstoffverbrauchs des Patnten in Ruhe aus. Das perioperative kardiale Risiko ist bei (gefäßchirurgischen Eingriffen) einer funkellen Belastbarkeit < 4 MET erhöht. In grober Annäherung bedeuten 4 MET eine Leistungsfähigkeit von zumindest 2 Stockwerken Treppensteigen oder zügigem Gehen oder Traben in der Ebene.) - Informasweitergabe Anästhes Geplante Geplante Anästhestechnik Anästhestechnik Anästhes Einleitung inhalativ 1 = Ja Narkoseeinleitung inhalativ geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI geplant Anästhes Einleitung inhalativ 1 = Ja Narkoseeinleitung inhalativ durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI durchgeführt Anästhes Einleitung intravenös 1 = Ja Narkoseeinleitung intravenös geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI geplant Anästhes Einleitung intravenös 1 = Ja Narkoseeinleitung intravenös durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI durchgeführt Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär inhalativ - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI inhalativ geplant geplant Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär inhalativ - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Inhalativ durchgeführt durchgeführt Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär intravenös - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI intravenös geplant durchgeführt Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung primär intravenös - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI intravenös durchgeführt geplant Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung als balancrte - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI balancrt geplant Anästhes geplant Anästhes Aufrechterhaltung 1 = Ja Narkoseaufrechterhaltung als balancrte - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI balancrt durchgeführt Anästhes durchgeführt Anästhes Regionalanästhes: SPA 1 = Ja Spinalanästhes geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI geplant Anästhes Regionalanästhes: SPA 1 = Ja Spinalanästhes durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI durchgeführt Anästhes Regionalanästhes: PDA 1 = Ja Regionalanästhes mit PDA lumbal geplant - Gem. Feld 23 Kerndatensatz 3.0 DGAI lumbal geplant Anästhes Regionalanästhes: PDA 1 = Ja Regionalanästhes mit PDA lumbal - Gem. Feld 23 Kerndatensatz 3.0 DGAI lumbal durchgeführt durchgeführt Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja Regionalanästhes mit Plexusblockaden - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Im Kerndatensatz 3.0 der DGAI nicht vorhanden, 146 Plexus geplant geplant ist in Feld 25 periphere Blockade enthalten - Löschen? Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja Regionalanästhes mit Plexusblockaden - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Im Kerndatensatz 3.0 der DGAI nicht vorhanden, 147 Plexus durchgeführt durchgeführt ist in Feld 25 periphere Blockade enthalten - Löschen? Anästhes Regionalanästhes: IVRA 1 = Ja Brblock / IVRA geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 148 geplant Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: IVRA durchgeführt 1 = Ja Brblock /IVRA durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in Regionalanästhes: umbenannt 149 Seite 14 von 55

15 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja sonstige Regionalanästhes geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 150 Sonstige geplant Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja sonstige Regionalanästhes durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 151 Sonstige durchgeführt Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja Periphere Regionalanästhes geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 152 Periphere Blockade geplant Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja Periphere Regionalanästhes durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 153 Periphere Blockade durchgeführt Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: mit 1 = Ja Regionalanästhes mit Katheter geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 154 Katheter geplant Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: mit 1 = Ja Regionalanästhes mit Katheter durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 155 Katheter durchgeführt Regionalanästhes: umbenant Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja Regionalanästhes als Kombinasanästhes - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 156 Kombinasanästhes geplant geplant Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Regionalanästhes: 1 = Ja Regionalanästhes als Kombinasanästhes - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Feldname nicht normkonform, in 157 Kombinasanästhes durchgeführt durchgeführt Regionalanästhes: umbenannt Anästhes Sonstige Verfahren: 1 = Ja Standby geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Standby geplant Anästhes Sonstige Verfahren: 1 = Ja Standby durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Standby durchgeführt Anästhes Sonstige Verfahren: Analgosedrung geplant 1 2 = = Ja Analgosedrung geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Nein Anästhes Sonstige Verfahren: 1 = Ja Analgosedrung durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Analgosedrung durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: orale 1 = Ja Orale ITN geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI ITN geplant Anästhes Atemwegszugang: orale 1 = Ja Orale ITN durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI ITN durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: Maskenbeatmung geplant 1 2 = = Ja Maskenbeatmung geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Nein Anästhes Atemwegszugang: nasale 1 = Ja Nasale ITN geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI ITN geplant Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Maskenbeatmung durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Maskenbeatmung durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: nasale 1 = Ja Nasale ITN durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI ITN durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: SGA 1 = Ja Larynxmasken (ProSeal, Fastrach ), - Gem. Feld 30 Kerndatensatz 3.0 DGAI Feld an Kerndatensatz DGAI 3.0 angepasst, 168 geplant Larynxtubus,Cobra Peri-Laryngeal Air way, AuraOnce oder ähnliche Hilfsmitte LAMA in SGA umbenannt Anästhes Atemwegszugang: SGA 1 = Ja Larynxmasken (ProSeal, Fastrach ), - Gem. Feld 30 Kerndatensatz 3.0 DGAI Feld an Kerndatensatz DGAI 3.0 angepasst, 169 durchgeführt Larynxtubus,Cobra Peri-Laryngeal Air way, AuraOnce oder ähnliche Hilfsmitte LAMA in SGA umbenannt Anästhes Atemwegszugang: DLT 1 = Ja Doppellumentubus als Atemwegszugang - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI geplant geplant Anästhes Atemwegszugang: DLT 1 = Ja Doppellumentubus als Atemwegszugang - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI durchgeführt durchgeführt Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Jetventila geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Jetventila geplant Anästhes Atemwegszugang: Jetventila durchgeführt 1 = Ja Jetventila durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Seite 15 von 55

16 Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Defini Raale / Literatur letzte Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Sonstiger Atemwegszugang geplant - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Sonstiges geplant Anästhes Atemwegszugang: 1 = Ja Sonstiger Atemwegszugang durchgeführt - Gem. Defini Kerndatenstz DGAI Sonstiges durchgeführt Anästhes Risikoeinschätzung 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung - Gem. DGAI Kerndatensatz Blutdruck 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz bezüglich Blutdruck Anästhes Risikoeinschätzung 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung - Gem. DGAI Kerndatensatz Myocard 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz bezüglich myokardialer Erkrankungen Anästhes Risikoeinschätzung Koronarn Anästhes 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung 1 = ohne pathologischen Befund bezüglich Erkrankungen der Koronarn 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Risikoeinschätzung EKG 0 = nicht erhoben 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhes Risikoeinschätzung Gefäßsystem Anästhes Risikoeinschätzung Lunge / Atemwege Anästhes Risikoeinschätzung Röntgen Thorax Anästhes Risikoeinschätzung Bewußtsein Anästhes Risikoeinschätzung gische Vorerkrankung - Gem. DGAI Kerndatensatz Anästhesiologische Risikoeinschätzung aufgrund - Gem. DGAI Kerndatensatz des EKG Befundes 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung aufgrund - Gem. DGAI Kerndatensatz = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Erkrankungen des Gefäßystem 0 = nicht erhoben 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhesiologische Risikoeinschätzung bezüglich Lunge / Atemwege - Gem. DGAI Kerndatensatz = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung aufgrund - Gem. DGAI Kerndatensatz = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Röntgenbild des Thorax 0 = nicht erhoben Anästhesiologische Risikoeinschätzung - Gem. DGAI Kerndatensatz = ohne pathologischen Befund bezüglich Erkrankungen des Bewußtsein 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz 0 = nicht erhoben 1 = ohne pathologischen Befund 2 = pathologischer Befund jedoch ohne anästhesiologische Relevanz 3 = pathologischer Befund mit anästhesiologischer Relevanz Anästhesiologische Risikoeinschätzung bezüglich neurologischer Vorerkrankung - Gem. DGAI Kerndatensatz Seite 16 von 55