Elektronische Umsetzung des DIVI-Notaufnahmeprotokolls

Transkript

1 Elektronische Umsetzung des DIVI-Notaufnahmeprotokolls Erfahrungen aus Aachen Dr. med. Carsten E. Mach

2 Conflict of Interest Seite 2

3 Conflict of Interest Seite 3

4 Conflict of Interest Seite 4

5 Elektronische Umsetzung des DIVI-Notaufnahmeprotokolls Eine DIY Anleitung Seite 5

6 Ausgangszustand Handschriftliche Dokumentation Seite 6

7 Ausgangszustand Handschriftliche Dokumentation Seite 7

8 Ausgangszustand Handschriftliche Dokumentation Seite 8

9 Ausgangszustand Handschriftliche Dokumentation Seite 9

10 Ausgangszustand Handschriftliche Dokumentation Seite 10

11 Ausgangszustand Handschriftliche Dokumentation Seite 11

12 Primäres Ziel Ablösung handschriftlicher Dokumentation durch EDV-gestützte Arztbrieferstellung Seite 12

13 Anforderungen an die Dokumentation Datensicherheit Datenweitergabe Abrechnung Klinische Dokumentation Usability Lesbarkeit Auswertung Arztbrief Notaufnahme Register Seite 13

14 Grundvoraussetzungen Keine externen Subsysteme Lösung ausschließlich mit Bordmittel im Krankenhausinformationssystem (KIS) Medico//s Seite 14

15 Erster Lösungsansatz Nutzung des KIS ( Medico//s ) integrierte Arztbriefschreibung ( MS Word ) Seite 15

16 Erster Lösungsansatz - umgesetzte Anforderungen Datensicherheit Datenweitergabe Abrechnung Klinische Dokumentation Usability Lesbarkeit Auswertung Arztbrief Notaufnahme Register Seite 16

17 Integration des Kerndatensatzes Notaufnahmeprotokoll Praktische Umsetzung des Kerndatensatzes Notaufnahme der DIVI - Dokumentationssystem der Zentralen Interdisziplinären Notfallaufnahme am Bundeswehrkrankenhaus Ulm S. Klinger, M. Kulla, L. Lampl, M. Helm Notfall + Rettungsmedizin 2012/6: ; DOI: /s Seite 17

18 Zweiter Lösungsansatz Nutzung des KIS ( Medico//s ) Implementierung eines Formulars in der klinischen Dokumentation Datenübergabe in die integrierte Arztbriefschreibung ( MS Word ) Seite 18

19 Formularstruktur klinische Dokumentation Umsetzung des Kerndatensatzes des Basismoduls des Notaufnahmeprotokolls Druck-Layout des Basismoduls Notaufnahmeprotokoll Kerndatensatz Notaufnahme der DIVI Grundlage für Qualitätsmanagement und Versorgungsforschung in der Notaufnahme Dr. M. Kulla, M. Baacke, T. Schöpke, F. Walcher, A. Ballaschk, R. Röhrig, J. Ahlbrandt, M. Helm, L. Lampl, M. Bernhard, D. Brammen Notfall + Rettungsmedizin 2014/8: ; DOI: /s Seite 19

20 Datensatz Seite 20

21 Kerndatensatz Notaufnahmeprotokoll Modul Feldname Format mögliche Werte Beschreibung / Definition Rationale / Literatur Statu letzte Anmerkung (intern) Feld s Änderung Nr. Basis Atemfrequenz Integer 0-99 bei Atemzüge des Patienten pro Minute Erstkontakt in der Notaufnahme - Prognostischer Faktor (z.b. Inhalt des Pneumonieregisters, V.a. konse ntiert Sepsis; TRISS-Score; Traumaregister der DGU) Basis Sauerstoffsättigung Integer Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei - Informationsweitergabe konse Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%] - prognosebestimmender Faktor (z.b. beim schweren SHT) ntiert Basis Systolischer Blutdruck Integer Erster systolischer Blutdruck des Patienten in konse der Notaufnahme [mmhg] ntiert Basis Herzfrequenz Integer Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei - Informationsweitergabe konse Aufnahme des Patienten [Schläge/min] ntiert Basis GCS Augenöffnen Integer 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan Basis GCS verbale Antwort Integer 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Basis GCS motorische Antwort Integer 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme konse ntiert konse ntiert konse ntiert 6 = Aufforderung Basis GCS Summe Integer 3-15 Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten konse ntiert Basis Pupillenweite Integer erste Ziffer (rechtes Auge): Pupillenweite bei Aufnahme in die konse 18 0 = nicht ausgefüllt Notaufnahme ntiert 1 = weit 2 = mittel 3 = eng zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = weit 2 = mittel 3 = eng Basis Pupillenreaktion Integer erste Ziffer (rechtes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Kerndatensatz Notaufnahmeprotokoll - Arbeitsversion Pupillenreaktion bei Aufnahme in der Notaufnahme zweite Ziffer (linkes Auge): 0 = nicht ausgefüllt 1 = prompt 2 = träge 3 = keine Basis Körperkerntemperatur Integer 0,0-45,0 Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [ C] Basis Schmerz Integer 0-10 Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) erstellt Montag, 15. Dezember 2014, 21:47 Uhr TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit konse TR-DGU 2013 ntiert SR-/OP-Phase 134 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr konse ntiert konse ntiert 19 Sektion Notaufnahmeprotokoll der DIVI Seite 3 von 59 Seite 21

22 Kerndatensatz Notaufnahmeprotokoll Seite 22

23 Layout Notaufnahmeprotokoll Seite 23

24 Klinische Dokumentation 1. Schritt Seite 24

25 Klinische Dokumentation 1. Schritt Seite 25

26 klinische Dokumentation - umgesetzte Anforderungen Datensicherheit Datenweitergabe Abrechnung Klinische Dokumentation Usability Lesbarkeit Auswertung Arztbrief Notaufnahme Register Seite 26

27 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 27

28 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 28

29 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 29

30 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 30

31 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 31

32 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 32

33 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 33

34 Klinische Dokumentation 2. Schritt Seite 34

35 klinische Dokumentation umgesetzte Anforderungen Datensicherheit Datenweitergabe Abrechnung Klinische Dokumentation Usability Lesbarkeit Auswertung Arztbrief Notaufnahme Register Seite 35

36 klinische Dokumentation weitere Anforderungen Datensicherheit Abrechnung Usability Datenweitergabe Auswertung Klinische Dokumentation Register Lesbarkeit Ablaufsteuerung Arztbrief Notaufnahme Visualisierung Seite 36

37 Klinische Dokumentation Ablaufsteuerung Seite 37

38 Klinische Dokumentation Ablaufsteuerung Seite 38

39 Klinische Dokumentation Ablaufsteuerung Seite 39

40 Klinische Dokumentation Visualisierung Seite 40

41 Klinische Dokumentation Datenweitergabe Seite 41

42 Klinische Dokumentation Datenweitergabe Seite 42

43 klinische Dokumentation umgesetzte Anforderungen Datensicherheit Abrechnung Usability Datenweitergabe Auswertung Klinische Dokumentation Register Lesbarkeit Ablaufsteuerung Arztbrief Notaufnahme Visualisierung Seite 43

44 Weitere Schritte Anpassung des Notaufnahmeprotokolls an Version 2015 AKTIN-Projekt Seite 44

45 Datensatz Version 2015 Seite 45

46 Datensatz Version 2015 Seite 46

47 AKTIN-Projekt Seite 47

48 klinische Dokumentation aktueller Stand Datensicherheit Abrechnung Usability Datenweitergabe Auswertung Klinische Dokumentation Register Lesbarkeit Ablaufsteuerung Arztbrief Notaufnahme Visualisierung Seite 48

49 Nächsten Ziele Anpassung der Dokumentation an medico//s Portal Integrierung des Traumamoduls Seite 49

50 Nächsten Ziele - medico//s Portal Seite 50

51 Voraussetzungen für die Umsetzung Krankenhausinformationssystem (KIS): Formulardesign für die Datendokumentation Formulardesign für den Drucklayout IT-Abteilung: Ressourcen für die Umsetzung Willen zur Umsetzung Übersetzer : Arzt IT Akzeptanz der Mitarbeiter in der Notaufnahme Datawarehouse Seite 51

52 Fertige Lösungen Seite 52

53 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 53