Erfahrungsbericht und Projektbeschreibung zum Screening der Mangelernährung - im klinischen Alltag

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1 Erfahrungsbericht und Projektbeschreibung zum Screening der Mangelernährung - im klinischen Alltag Erfassen Behandeln Dokumentieren Codieren Reflektieren Birgit Tollkühn-Prott Ernährungsteam

2 Prävalenz für Unter- und Mangelernährung: bei Aufnahme ca. 200 Studien seit Mitte der 1970 Jahre. Zeigt bei stationär aufgenommen Pat. eine Varianz von 20-60% Löser et al Monocenterstudie mit 1915 Pat. Anteil davon 22% Regelversorgung mehr als im universitären Zentren Pirlich et al Multicenterstudie mit 1886 Pat. Anteil von 27,4% Sorensen et al Multicenterstudie EuroOOPS mit 5051 Pat. Anteil von 32,6 % DGEM Studien Geriatrie 56,2 % Onkologie 37,6 % Urologie 13,6% Gynäkologie 8,0% Allg.Chirur. 13,6% Pirlich et al.2007 DGEM Studien Onkologie 53 % Pneumologie 37 % Geriatrie 25 % Gastroenterologie 8% Kardiologie 7,7% Löser u.falk 2001 Patienten die während des Klinikaufenthaltes massiv an Gewicht abnehmen! z.b. Chirurgie

3 Übersicht Von den Anfängen Projekt NRS- Erfassung im UKA Dokumentation in SAP/ medico/s Ernährungsfachkraft und Codierung BTP/ED-Team UKAACHEN 3

4 Von den Anfängen Informieren Sensibilisierung Wer? Wen? Wie? Wann? Wo? Quelle: Fotosearch

5 Ablaufschema medizinische Ernährungstherapie im UKA/ Projekt Med. IV Qualität Nahrungszufuhr Ernährungsprotokoll und Tellerdiagramm BIA? Screening NRS verpflichtend Medico/ CaseM Entlassung Ernährungstherapie Kostmodifikation/ EB Trinknahrung Energiekonzentrate, Sondennahrung, PEG, Parenteral Dokumentation Medico Codierung der Mangelernährung DRG E 43, 44.0, 44.1 R BTP/ED-Team UKAACHEN 5

6 Projekt Beschreibung: Erfassung des Risikos der Mangelernährung der Patienten der Med. IV bei Aufnahme -Stationen Im42 + Im41. Zeitraum: vom 1.6 bis 5.September 2011 Instrumente: NRS hinterlegt in medico/s Beteiligte: > E-Team (KP, NK,. BTP.) > Casemanagerin (GB) CaseML- SD > Medizinisches Controlling: (De G) > Stationen/Pflegepersonal Im41 Sr. Esther/ Im42 Sr. Yvonne > Ärzte: OA Dr. Wilup/ Prof. Brümmendorf > PDL: HP. > IT:Hr. Scharle Ziel: Adäquate Erfassung und Codierung der mangelernährten Pat mit Intervention Anlagen:. Ablaufdiagramm BTP/ED-Team UKAACHEN 6

7 Anforderungsformular für ED-Team Mann begehrt was man sieht BTP/ED-Team UKAACHEN 7

8 Ablaufdiagramm BTP/ED-Team UKAACHEN 8

9 Instrumente/ Score zur Bestimmung eines Ernährungsrisikos SGA Subjective Global Assessment (Detsky) MUST Malnutrition Universal ScreeningTool (BAPEN) MNA Minimal Nutrition Assessment - Kurz-und Langversion- ( Guigoz/Nestle) NRS Nutrition Risk Score (Kondrup) Alle von ESPEN empfohlen!!!

10 BTP E-Team 10

11 IT-Umsetzung Vorscreening 4 Schlüssel- Fragen Ja/Nein BTP/ED-Team UKAACHEN 11

12 Alterspunkt Hauptscreening Fragen zu: Ernährungszustand Krankheitsschwere Alterspunkt Punkte: Minimal 0 Maximal7 Ergebnis: >3 Punkte: Ernährungsrisiko liegt vor! <3 Punkte: Screening wiederholen BTP/ED-Team UKAACHEN 12

13 ICD? BTP/ED-Team UKAACHEN 13

14 Kriterien für die Kodierung im UKA? E 43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung = NRS ab 4 Punkte E44.0 Mäßige Energie -und Eiweißmangelernährung = NRS ab 3 Punkte E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung = NRS ab 2 Punkte R 64 Kachexie: BMI <18,5, Gewichtsabnahme, schwere Abmagerung BTP/ED-Team UKAACHEN 14

15 Kriterien für die Kodierung im UKA? 1. NRS-Screening (ab 2. Punkte) + Gewicht + eine Maßnahme = ist dokumentiert! plus Albuminwert bei Aufnahme 2. Maßnahmen a. Leistungen der Ernährungsberatungen b. Dokumentation von Zusatznahrung c. Dokumentation von Zusatzessen aus dem VZ/DA d. Erhöhter Überwachungsaufwand durch Führen eines E-Protokolls BTP/ED-Team UKAACHEN

16 Anfrage Hallo Frau Tollkühn-Prott, wir haben uns vergangenen Mittwoch auf der Leverkusener Fortbildung getroffen und wollten Sie um die Zusendung Ihrer Unterlagen zum Thema "Mangelernährung" bitten. Dabei ist für uns besonders wichtig, die Abrechenbarkeit der Ernährungsberatung, wenn keine Zusatznahrung angeordnet ist BTP/ED-Team UKAACHEN 16

17 Ihr Wissen über Kosten? Diätberatung Euro/Std. Screening ca. 6 Euro TN ca Euro SN ca. 20 Euro PE ca. 69 Euro BTP/ED-Team UKAACHEN 17

18 Kriterien für die Kodierung im UKA? Wann darf R64 Kachexie verschlüsselt werden? Mindestvoraussetzungen: Doku: Körpergewicht, Körpergröße, Auszehrung, Gesamtzustandes, BMI unter 18,5+ Maßnahme Wichtig: Abgrenzung zu abnorme Gewichtsabnahme!!! R BTP/ED-Team UKAACHEN 18

19 IN drei Monaten wurden 503 NRS-Screening nach Aufnahme durchgeführt. Bei 394 Fällen zeigten sich eine Erhöhung der Fallpauschale (ICD-Nummern) Ein Beispiel: Ergebnis: Dreimonatiges Projekt Med. R60G Zusatzerlös: ca ,- Akute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie Ohne E44.0-PCCL 3 = 3135,67 gegenübergestellt Mit E44.0 werden. PCCL 4 ergibt Wechsel von 3 in 4 = DRG R60 E = 6568,82 jedoch aber bei 20 % und davon Und bei 6 dazu % sogar erheblich (pro Fall 3.000). Veränderung der mittleren Verweildauer als andere Nebendiagnosen von 7 Tage wie z.b. auf chronischer 14 Tage! NI. pro Quartal ist im Durchschnitt mit einer Erlössteigerung von ca ,- zu rechnen. Den Erträgen soll nun die Personalkosten und die Kosten aufgrund Zusatznahrung Bei 80 % der erfassten und codierten Patienten steigert sich der Erlösertrag nicht, Teilweise bringt sogar die Ernährung inklusive Codierung Mangelernährung - mehr BTP/ED-Team UKAACHEN 19

20 In den Pilotprojekten kann ein deutlicher Anstieg der DRG-Erlöse festgestellt werden. In der I4 hat sich das Gesamtergebnis von 2010 auf 2011 fast Seit Juni 2012 hat sich der Stellenplan um eine DA-Vollkraft auf 3,5 Vollkräfte erhöht. verachtfacht! In der I3 hat sich das Gesamtergebnis von 2010 auf 2011 innerhalb von 3 Monaten bereits verdreifacht! Über die Erlösveränderungen hinaus ergeben sich weitere positive Nebeneffekte, wie beispielsweise die Verweildauerreduzierung, die Verbesserung der Patientenbehandlung und Patientenzufriedenheit.

21 Projekt Screening bei Mangelernährung Zweck dieser Auswertung ist die Überprüfung möglicher Auswirkungen der Kodierung der Nebendiagnosen zur Mangelernährung auf den DRG-Erlös. Im letzten Jahr wurden deshalb durch die Diätassistentinnen zwei Pilotprojekte gestartet, zum Einen in der Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation (Start Juni 2011) und zum Anderen in der Klinik für Gastroenterologie, Stoffwechselerkrankungen und Internistische Intensivmedizin (Start Oktober 2011). Folgende Erlösveränderungen resultieren aus der zusätzlichen Codierung der Nebendiagnosen: Erlöse aus Kodiereffekten HR BTP/ED-Team UKAACHEN 21

22 Erlösveränderungen nach Fachrichtung ZM KICA KI I2 HN GG CH UR HR ST PS NE I4 I3 I1 GG BTP/ED-Team UKAACHEN 22

23 Resultate Stellensicherung und -forderung 1 VZ Umstrukturierung in ein Eigenständiges ED-Team ist angetrebt Verbesserung Ernährungsintervention Anerkennung, Wertigkeit des ED-Teams Kosten Arbeit, Dranbleiben, Motivation, Ziele BTP/ED-Team UKAACHEN 23

24 Kodierung von Mangelernährung Mangelernährung ist nur eine von vielen Nebendiagnosen Wichtig: und wirkt nicht in jedem Diagnosen Fall! dürfen nur DRG kodiert werden, wenn sie zu einem Ressourcenverbrauch geführt haben! Für die Qualität der Kodierung wird die Mangelernährung Keine DRG-Kodierung ohne in jedem Dokumentation Fall herangezogen, in der Patientenakte!!! in dem sie dokumentiert ist!!! BTP/ED-Team UKAACHEN 24

25 Definition Das DRG-System ist ein pauschalisierendes Abrechnungssystem, bei dem stationäre Krankenhausbehandlungen, weitestgehend unabhängig von der Verweildauer des Patienten über Fallpauschalen abgerechnet werden. "DRG" steht dabei für "diagnosis-related groups". Schwierigkeit bezüglich DRG-Abbildung/Codierung Im DRG-System werden > stationäre Behandlungsfälle zu Gruppen (DRGs) zusammengefasst und Es gibt keine speziell DRG für die Mangelernährung > einem Relativgewicht zugeordnet. kann über diverse Schlüssel im ICD und OPS abgebildet werden diese wirken über unterschiedliche Mechanismen vergütungssteigernd Hauptdiagnose, oder auch nicht! Nebendiagnose, ökonomische Auswirkungen von Klinik zu Klinik Prozeduren, Operationen (z.b. Beatmung, Lungenaufnahme, PEG-Anlage) bzw. von Abteilung unterschiedlich Die Zuordnung eines Falles zu einer Fallpauschale erfolgt aufgrund verschiedener Kriterien. Patientenalter Jährliche Anpassungen/ Änderungen andere Komplexbehandlungen durch eine bundesweit einheitliche Software (Grouper). Das Relativgewicht multipliziert mit einem jährlich neu festgelegten Landesbasisfallwert ergibt den Abrechnungsbetrag. Quelle:DocCheck BTP/ED-Team UKAACHEN 25

26 Komplexbehandlung DOKU BTP/ED-Team UKAACHEN 26

27 BTP/ED-Team UKAACHEN 27

28 Betreuung von PEG -Patienten Im stationären Aufenthalt Schulung des Patienten, der Angehörigen, der Betreuer, der Pflegekraft in Schulen, Kindergarten Trainingseinheiten können abgerechnet werden- Formular: Nachweis über Fallbezogenes Pflegetraining BTP/ED-Team UKAACHEN 28

29 BTP/ED-Team UKAACHEN 29

30 Behandlungstrategien nach den Leitlinien DGEM/ ESPEN Supportive (T) PE teil- oder totalparenterale Ernährung ZVK- periphervenös Supportive (T) EE teil-oder totalentrale Ernährung Magensonde, PEG, Push-PEG, PEJ, Trink,- und Zusatznahrung Trinknahrungen ( vollbilanziert, teilbilanziert) Anreicherung der Nahrung z.b. Kohlenhydrate, Eiweiß, Fett, Nährstoffkonzentrate Ernährungsmodifikation, Ernährungsberatung Intens. Betreuung, individuelle Wunschkost, Etablierte Allgemeinmaßnahmen, Hilfsmitteln Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen

31 Angemerkt: Medizinische und ökonomische Auswirkungen der Mangelernährung sind belegt Krankenhausleitung, Ärzte, M-Controlling skeptisch und nicht wirklich überzeugt von einer flächendeckenden Einführung des Screening kleinere Projekte hierzu können überzeugen Interdisziplinäre Aufgabe BTP/ED-Team UKAACHEN 31

32 BTP/ED-Team UKAACHEN 32

33 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! BTP/ED-Team UKAACHEN 33