Leberkarzinom. Dr.Klara Werling

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1 Leberkarzinom Dr.Klara Werling

2 Die primäre Lebertumoren Hepatozelluläres Karziom Intrahepatisches Cholangiokarzinom Hepatocholangiokarzinom (gemischtes oder kombiniertes hepatozelluläres und Cholangiokarzinom) undifferenziertes Karzinom

3 Epidemiologie von HCC Seit 1983 die Inzidenz verdopplet in Europa, den USA und Australia 85% von Lebertumoren ist HCC HCC ist die fünfthäufigste Tumor, Sterblichkeit ist auf dem dritten Platz HCC ist der häufigste maligne Tumoren in den Hochrisikogebieten Mozambique, Taiwan, China, West-Afrika

4 Epidemiologie millió Patient/Jahr Das Haupterkrankungsalter liegt zwischen 50 und 60 Jahren Männer sind häufiger betroffen als Frauen =2.5:1 Die steigende Zahl von Hepatitis -Infektionen aufgrund der Zunahme der Frequenz

5 Rizikofaktoren Hepatitis Viren/HBV,HDV, HCV/ Leberkrankheiten /Zirrhose, alkoholische Leberkrankheiten/ Exogenen Noxen: Mykotoxine /Aflatoxin: in Nüssen, Weizen, Reis, Sojabohnen/ Ernährung, Lebensweise /Alkohol, Insulinresistenz, Rauchen/ Speicherkrankheiten /alfa-1 AT Mangel, Galaktosaemie, Hämochromatose, Porphyrie/ Chemicalien /Nitrosamine, Pyrollidin-Alkaloide, Vinylchloridexposition/ Medikamenten/Androgenen, anabolische Steroiden, oralen Kontrazeptiva/ ionisierende Strahlung

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9 Hepatitis Infektionen induzierte HCC HBV: inkorporiert in host Genom -pres2/s, HBx, HB slice protein -Expression von verschiedenen Gene verändern, die spielen wichtige Rolle in Zellproliferation und Differentiazion HCV: kann nicht inkorporieren - Procarcinogen: NS5 und Core Proteinen - Entzündung und Zellproliferation verursachen Bildungen von Sauerstoff Radikalen und verschiedenen Zitokinen, die Karzinogenese provokieren können

10 Klinische Symtomatik Allgemeine Symptome ( Leistungsknick, Fieber, Schwäche) Gewichtsverlust Oberbauchschmerzen Übelkeit, Erbrechen Juckreiz Hepatomegalie, Splenomegalie Neurologische Symptome:hepatische Enzephalopathie Paraneoplastisches Syndrom

11 Paraneoplastische Zeichen Endokrin: Stoffwechsel: Hyperkalzämie Gynäkomastie erhöhtes Gonadotropin und Somatostatin Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie Hypoglykämie Hämatologie: Erythrozytose Dysfibrinogenämie Antifibrinolyse Hämolytische Anämie Polyneuropatie, Polymyositis

12 Tumorkomplikationen Ikterus Aszites Portalvenenthrombose Ödeme Massive Blutung Akutes Abdomen

13 Diagnostik Laborbefunde 1.Nicht spezifische Laborbefunde/ Entzündungsparameter/ CRP, Blutsenkung, α2 und gamma-glob, Fibrinogen 2. Fe,Cu, ferritin 3. Cholestase:GGT, AP 4. Enzim Ratio: GOT/GPT>2 GGT/GOT>12 5. Serologie: HBV, HDV, HCV Serologie AFP /+ferritin/ des-gamma-karboxyprothrombin

14 Diagnostik Bildgebende Verfahren Sonographie CT Oberbauch ( i.v. Kontrastmittel) MRI Angiographie PET Ösophagogastroduodenoskopie Laparoskopie

15 Diagnostik Die Leberparenchymveränderungen <1cm: HCC nicht wahrscheinlich, weitere Beobachtungen >1cm und 2 dinamische Bildgebende Verfahren / MR, CT, Sonographie mit Kontrastmittel/ zeigen HCC mit karachteristische Vascularization Biopsie nicht erforderlich 2cm und 1 dinamische Bildgebende Verfahren:HCC Biopsie nicht erfordewrlich in anderen Fällen sollte biopsiert werden

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18 TNM-Klassifikation Primärtumor Anzahl der Tumorknoten Tumorgröβe Tumorinvasion Regionelle Lymphknoten Fernmetastasen

19 Verlauf und Prognose Dia Prognose ist schleckt Bei klinisch symptomatischen Tumoren beträgt die mittlere Überlebenszeit 4-13 Monate, selten länger Metastatisierung: in Lunge in regionale Lymphknoten

20 Prognose Okuda Klassifikation 0 Punkt 1 Punkt A. Leberinvasion <50% >50% B. Aszites - + C. Bilirubin <3mg/dl >3mg/dl D. Albumin >3mg/dl <3mg/dl stage 1: 0 Punkt stage 2: 1-2Punkt stage 3: 3-4 Punkt

21 Überleben Bei unbehandelten Patienten Stage 1: 11 Monate Stage 2: 3 Monate Stage 3: 1 Monate

22 Therapy nur 5% geheilt Therapische Möglichkeiten - Leberteilresektion - Lebertransplantation - Lokoregionäre Therapie: Perkutane Alkoholinjection, Radiofrequenz Therapie - arterielle Embolisation - intraarterielle Chemotherapie und Chemoembolisation

23 Resection nur bei 9-37% ist möglich Kontraindikationen: 1. Multiplex Tumortyp 2. Metastasis 3. Tumorinvasion: v. portae, v.hepatica 4. eingeschränkter Leberfunktion: Ikterus, Hypalbuminämie, Prothromb.

24 Lebertransplantation - vorteilhaft, da die Leberzirrhose wird ebenfalls entfernt Indikationen: - Tumor<5cm, - keines größer als drei Zentimeter Fünf-Jahres-Überlebens ist70% - gut, wenn innerhalb von sechs Monaten durchgeführt - mehr als ein Jahr durch das Fortschreiten der Patienten sterben vor der Transplantation

25 Transarterielle Chemoembolization Inoperable Tumoren ohne Gefäßinvasion und extrahepatische Manifestation Kontraindikation: Leberfunktionstörung Vena Portae Thrombose Erfolg: bei soliter Tumoren: 85% multiplex Tumoren: 63%

26 Perkutane Ablation Indikation: 1 Tumor<5cm 3 Tumor und keines größer als drei Zentimeter Typen: chemische Substanz: Ethanol, Essigsäure Radiofrequenztherapie, Mikrowelle, Laser, Kryotherapie

27 Radiofrequnztherapie: mit heißer Nadel Lebertumor beseitigen Unter computertomographischer Kontrolle wird eine RFTA-Nadel in örtlicher Betäubung platziert

28 Percutan Ethanolinfiltration/PEI/ intratumorale Injektion von 95% Ethanol Es verursacht Tumor-Nekrose Wirksamkeit: <2cm % 2-3cm 70% 3-5cm 50% keines größer als drei Zentimeter Fünf-Jahres-Überlebens ist 50%

29 CT-Befunde Links) Großes HCC im rechten Leberlappen mit früharterieller Kontrastmittel Aufnahme. Rechts) Nach transarterieller Embolisation der tumorversorgenden Gefäße und sechsmaliger Alkoholinjektion keine Kontrastmittel Aufnahme mehr nachweisbar. Die Läsion entspricht einer kompletten Tumornekrose

30 Kemotherapie Sorafenib/Nexavar/ - multikinase-enzyminhibitor - tablette, per os /2x400mg/ - Wirkung: hemt die Angiogenese Antiproliferative hemt VEGF, PDGF-Receptoren - Derzeit ist die einzige wirksame Medikament verdoppelt die progressionsfreie Zeit: 2.8 vs.5.5 Monate Überlebenszeit: 7.9 Monate vs 10.7 Monate reduziert die Sterblichkeit um 44% Indikationen: fortgeschrittenen Tumoren, gute Leberfunktion Barcelona Klassifikation B, C

31 Sorafenib

32 Radioembolisation mit Ittrium-90 Mikrosphären Intraarterielle Radioembolisation Bei fortgeschrittenen Tumoren Es wirkt lokal (bis 5mm) halbwertszeit : 64 Stunde Betastrahlung, den Körper nicht verlassen Ambulante Behandlung

33 Strahlentherapie / Radiojod- Lipiodol- Therapie Eine "interne" Radiotherapie durch intraarterielle Injektion von 131Jod- Lipiodol Eine mögliche Indikation könnte bei HCC- Patienten mit Pfortaderthrombose bestehen, da durch die Radio- Lipiodoltherapie die arterielle Perfusion der Leber nicht wesentlich beeinträchtigt wird

34 Systematische Chemotherapie ältere Medikamenten: doxorubicin+cisplatin Überleben nicht verbessern partielle Remission ist 10% Systematische Chemotherapie: nicht zu empfehlen, weniger wirksam Neue Möglichkeiten: Kombinazionstheparie gemcitabin+pegylált doxorubicin sorafenib+doxorubicin Gemox/gemcitabin+oxaliplatin/+cetixumab /EGFR Inhibitor/

35 Barcellona Klassifikation

36 Ziel für die Früherkennung frühzeitige und effektive, kurative Behandlung nur kleine Tumoren möglich Früherkennung Die Patienten mit Leberkrankheit sollten alle sechs Monate untersucht, getestet werden Sonographie

37 Lebermetastasen Unter Lebermetastasen versteht man Absiedelungen von Krebszellen, die aus anderen Tumoren - wie z. B. aus einem Darmkrebs, Brustkrebs - über Blut- oder Lymphgefäße in die Leber gelangen und sich dort weiter vermehren. Metastasen der Leber klinisch erst spät zu Beschwerden: Drucksymptome - Schmerzen in der Leberkapsel, eine Gelbsucht - Metastasen auf wichtige Strukturen drücken - wie auf die Gallenwege.

38 Lebermetastasen muss man unterscheiden - das hepatozelluläre Karzinom -die Gallengangstumor Die primär bösartigen Lebertumore bestehen aus den lebereigenen Zellen, dagegen entstehen die Lebermetastasen aus in der Leber angesiedelten Zellen aus den Ursprungspunkten. Diese entarteten Zellen, die nicht primär in der Leber entstanden sind, werden als Metastasen bzw. Tochtergeschwülste bezeichnet.

39 Lebermetastasen Kolorektale Karzinome Pankreaskarzinom Magenkrebs Ösophaguskarzinom Lungenkrebs Brustkrebs Schilddrüsenkrebs Ovarialkarzinom Uteruskrebs malignes Melanom, Sarkome der Weichteile

40 Lebermetastasen Ultraschall, CT, MRI, Kernspintomographie Die Behandlung wie auch die Prognose sind abhängig von der Anzahl und Größe der Metastasen, von der Art und der Ausbreitung des Haupttumors und dem Allgemeinzustand der Patienten.