Wie man chronische Wunden behandelt

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1 REVIEW Ausgabe 2 DEBRIDEMENT Infektionsvorbeugung und -management STRATEGIEN gegen multiresistente Keime SURGICAL SITE INFECTIONS die Geschichte der Prävention

2 Liebe Hygiene-Interessierte, Wunden plagen den Menschen schon seit Beginn seiner Existenz. Ist es da nicht erstaunlich, dass es heute noch immer Neues zu entdecken gibt? Von der Erforschung ihrer Heilungsverläufe über den Effekt von Biofilm bis hin zur Evaluation von Behandlungsmethoden und der Entstehung neuer Therapien, wie etwa der Unterdrucktherapie: Immer wieder entdecken wir Neues, verstehen wir Zusammenhänge besser und entschlüsseln wir mehr. Sind Wunden nach drei Monaten noch nicht abgeheilt, oder zeigen sie nach vierwöchiger optimierter Behandlung keine Heilungstendenz, haben wir es mit chronischen Wunden zu tun. Sie gehen auf eine Grunderkrankung zurück, was die Therapie natürlich nicht weniger komplex macht. Daher widmen wir uns in der zweiten Ausgabe der review direkt in der Titelgeschichte dem Management chronischer Wunden bzw. der Bekämpfung von Biofilm in chronischen Wunden. Auf den folgenden Seiten lesen Sie, welche Methoden Experten anwenden, um Infektionen vorzubeugen und chronische Wunden zu therapieren. Die weltweite Verbreitung multiresistenter, gram-negativer Bakterien stellt vor allem für Patienten ein Risiko dar. Ein Forscherteam hat sich jetzt Patientendaten aus mehr als 50 Jahren angesehen und ausgewertet, welche Strategien am besten gegen multiresistente Keime wirken. Ihre Ergebnisse verraten wir Ihnen in unserer Geschichte über Antibiotic Stewardship. So viel sei hier schon mal verraten: Die klassische, meist durchgeführte Strategie gegen die Keime ist nicht zwangsläufig immer die beste. Um postoperative Wundinfektionen dreht sich unser Artikel Surgical Site Infections die Geschichte der Prävention. Mit dem Ziel, das Infektionsrisiko so weit wie möglich zu reduzieren, verabschieden Gesundheitsbehörden seit 1983 Richtlinien mit Verhaltensempfehlungen. Sind Sie auf dem neuesten Stand? Viel Spaß bei der Lektüre wünscht, Ihr hygiene in practice-team 2

3 Die Wundreinigung mithilfe des Pads mit abgeschrägten Faserspitzen löst Debris effektiv aus der Wunde. Debridement: Ein entscheidender Schritt in Infektionsvorbeugung und -management bei chronischen Wunden Millionen von Menschen weltweit leiden an chronischen Wunden. Das Entfernen von Debris und Biofilm durch professionelles Debridement hilft beim Management infizierter Wunden und fördert die Wundheilung. Das Monofilamentfaser-Pad erlaubt eine hocheffiziente Wundreinigung und bringt den Patienten ersehnte Linderung, da es eine schmerzarme Debridement-Methode darstellt. Jeder verletzt sich mal von Zeit zu Zeit. Normalerweise heilen kleine Wunden schnell und unkompliziert. Manchmal ist das aber nicht der Fall und es können Infektionen und Wundheilungsstörungen auftreten, mit denen Patienten wochen- oder sogar monatelang kämpfen müssen. Auch als stille Epidemie bezeichnet, treten chronische bis schwer heilende Wunden weltweit auf und betreffen ein bis zwei pro Prozent der Bevölkerung in den Industrieländern. 3

4 Wenn man nur die ältere Bevölkerung betrachtet, steigen diese Zahlen sogar auf drei bis fünf Prozent auf Grund langsamerer Wundheilungsprozesse im Alter. Mit jährlichen Kosten von ca. 20 Milliarden USD allein in den USA, stellt das Wundmanagement auch eine massive ökonomische Belastung für Patienten, Gesundheits systeme und Länder dar. Chronische Wunden haben zusätzlich eine negative Auswirkung auf die Lebensqualität der Patienten, die mit Schmerzen, Angstzuständen, Bewegungseinschränkung, eingeschränkter Arbeitsfähigkeit und sozialer Isolation konfrontiert sind. Deshalb beschäftigen sich immer mehr Ärzte und Forscher damit, chronische Wunden besser zu verstehen, zu beurteilen und neue Behandlungsansätze zu entwickeln. Dr. Kevin Woo, Dozent an der Queen s University in Ontario, Kanada, ist ein Experte auf dem Gebiet des Managements von chronischen Wunden. Man muss über den Teller rand hinausschauen, und sich ein umfassendes Bild über alle Faktoren verschaffen, die die Wundheilung beeinflussen, erklärt er. Woos Forschungsschwerpunkt liegt auf Wundheilungsstörungen, der Versorgung und Behandlung von Wunden und dem klinischen Management von Patienten mit chronischen Wunden. Schmerzen einordnen und lindern steht im Mittelpunkt seiner Forschung. Das UPPER und LOWER System erlaubt eine bessere Beurteilung infizierter Wunden Abhängig von den zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen weisen unterschiedliche Arten von chronischen Wunden auch verschiedene Eigenschaften auf. Die Wound Healing Society unterteilt chronische Wunden in vier Kategorien: Dekubitalulcera, diabetische Ulcera, venöse Stauungsulcera (Ulcus cruris) und arterielle Ulcera. Chronische Wunden sind sehr komplex, und ihr Management umfasst oft viele verschiedene Bereiche und Begleiterkrankungen, bemerkt Woo. Die Faktoren zu erkennen, die die Wundheilung beeinträchtigen wie zum Beispiel eine schlechte Durchblutung, Infektionen oder diabetesbedingte Probleme ist unerlässlich für eine wirksame Behandlung. Für die behandelnden Ärzte ist es manchmal schwierig zu bestimmen, ob eine Wunde infiziert ist oder nicht, da gegebenenfalls charakteristische Infektionszeichen wie Rötung, Erwärmung, Schwellung, Schmerz und Funktionsstörung fehlen können. In diesem Fall können Checklisten, die eine Unterscheidung zwischen oberflächlichen Infektionen und Infektionen auf einer tieferen Hautebene erlauben, die Beurteilung der Wunde erleichtern. Sie können außerdem dabei helfen Patienten zu identifizieren, die eine spezielle lokale Wundbehandlung benötigen. 4

5 Ich habe das UPPER und LOWER System entwickelt, damit Ärzte die verborgenen Anzeichen einer Wundinfektion besser erkennen können. Die Art und Weise, wie sich Infektionen bei chronischen Wunden zeigen, kann stark von Infektionen des Weichteilgewebes abweichen, sagt Woo. Sein System hilft, lokalisierte, oberflächliche Wundinfektionen (UPPER) von tiefen Wundinfektionen (LOWER) zu unterscheiden. Es unterstützt letztendlich den Arzt dabei, einen geeigneten Therapieansatz zu finden, damit Mikroorganismen aus der Wunde und deren unmittelbarer Umgebung entfernt werden. Ich denke, diese Skala kann Ärzten sehr nützlich sein, um Probleme zu identifizieren und mithilfe einer genaueren Datenbasis dem Patienten eine angemessene Behandlung anbieten zu können, erklärt Woo. Wir schlagen vor, oberflächliche Infektionen lokal mit einer antimikrobiellen Wundauflage zu versorgen, während für tiefere Wundinfektionen eine systemische Antibiotika-Abgabe notwendig ist. Weil man sie sich leicht merken kann, verwenden viele internationale Wundversorgungszentren die UPPER und LOWER Skala. Wir entwickeln die Skala ständig weiter: Je besser wir Wundinfektionen verstehen, desto genauer können wir das Scoring-System ausarbeiten und bei Bedarf die Kriterien anpassen, sagt Woo. Biofilm spielt eine wichtige Rolle in der Behandlung von chronischen Wunden Biofilm kann in bis zu 80 % aller chronischen Wunden vorkommen und spielt deswegen eine entscheidende Rolle beim Wundmanagement. Er löst Entzündungs reaktionen aus und verhindert die Wundheilung. Das körpereigene Immunsystem versucht den Biofilm anzugreifen. Die resultierenden, anhaltenden Entzündungs reaktionen führen jedoch zum Abbau von Proteinen, die für die Wundheilung notwendig sind. Deswegen können chronische Wunden nicht heilen und werden noch chronischer. Der Biofilm bietet außerdem einen optimalen Nährboden für Bakterien, die nur darauf warten, sich vermehren zu können, erklärt Woo. Wundexperte Dr. Kevin Woo, Dozent an der Queen s University in Ontario, Kanada 5

6 Die Richtlinien der Biofilm-basierten Wundpflege (BBWC) betonen die Notwendigkeit der Entfernung von Debris, nekrotischem Gewebe und Biofilm aus einer Wunde und der Applikation von Wundauflagen mit antimikrobiellen Wirkstoffen, um das Bakterienwachstum zu kontrollieren und einen raschen Wiederaufbau des Biofilms zu verhindern. Wir müssen die Biofilmstruktur stören und diesen Schutzschild der Bakterien zerbrechen, damit sie anfälliger für antimikrobielle Substanzen werden, sagt Woo weiter. Debridement: Eine effektive Methode der Biofilmentfernung Der Begriff Debridement bezeichnet die Entfernung von nekrotischem Gewebe, Debris und Biofilm aus Wunden. Die Ursprünge dieser Methode gehen auf das Ende des 18. Jahrhunderts zurück, als französische Chirurgen Schnitte in die Haut und in die tiefen Faszien von Soldaten zur Druckentlastung nach Schussverletzungen machten. Heute ist das Debridement ein entscheidender Bestandteil der modernen Wundversorgung. Es ist notwendig, um ein sauberes Wundbett und eine saubere Wundumgebungshaut vorzubereiten und die Heilung zu fördern. Ohne Debridement wird das nekrotische Gewebe zu einer Brutstätte für Bakterien. Dann helfen auch keine Antibiotika gegen die Infektion und die Wunde wird aller Wahrscheinlichkeit nach nicht heilen, erklärt Woo. Zu den unterschiedlichen Debridement-Methoden gehören das autolytische, das enzymatische, das chirurgische und das mechanische Debridement. Autolytische und enzymatische Debridement-Methoden nutzen körpereigene Enzyme bzw. chemische Wirkstoffe, um nekrotische und fibrinöse Beläge zu entfernen. Wenn scharfe Instrumente verwendet werden um Nekrosen abzutragen, spricht man von chirurgischem Debridement. Diese Methode wird meist bei sehr großen Wunden eingesetzt. Das mechanische Debridement erfordert den Einsatz mechanischer Kräfte durch sterile Kompressen, um mit ihrer Hilfe Debris zu entfernen. Wundreinigung / Aktiv periodisch bei Verbandwechsel chirurgisch z.b. Skalpell mechanisch z.b. Kompressen oder Debrisoft 6

7 Das Monofilamentfaser-Pad mit abgeschrägten Faserspitzen (Debrisoft ) wurde entwickelt, um Biofilm und Debris mechanisch zu entfernen. In einer kürzlich durchgeführten Studie untersuchten Woo und Kollegen seine Wirksamkeit bei zehn Patienten mit chronischen Wunden. Ihre Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Pad eine positive Auswirkung auf die Entfernung von Debris hat, da die durchschnittliche Wundgröße und Exsudatmenge reduziert und der UPPER Index bei jedem Patienten verbessert werden konnten. Die Verwendung des Monofilamentfaser-Pads für das Debridement bietet viele Vorteile sowohl für Ärzte als auch für Patienten. Das Pad ist sehr benutzerfreundlich und kann von Fachpersonal unterschiedlicher Qualifikation genutzt werden. Es stellt eine effektive Lösung für die mechanische Entfernung von Wundbelägen und Biofilm dar. Es wirkt darüber hinaus zum Wohl der Patienten, da es die Wundheilung fördert und das Risiko von Infektionen verringert, die oft mit Schmerzen und unangenehmem Geruch verbunden sind. Durch die Beseitigung von Bakterien und Debris wird letztendlich die Lebensqualität der Patienten verbessert. Darüber hinaus hat das Monofilamentfaser-Pad einen positiven Effekt auf die Compliance, weil die Patienten aufgefordert werden, sich selbst zu engagieren und sich um ihre Wunden zu kümmern, so Woo. Mehr über Wundreinigung und Infektionsvorbeugung lesen Sie hier: Debridement Passiv periodisch in der Zeit zwischen dem Verbandwechsel biochirurgisch Fliegenlarven enzymatisch z.b. Streptokinase autolytisch z.b. Hydrogele 7

8 Antibiotic Stewardship plus Händehygiene: Effektiver gegen resistente Keime als klassische Strategie Die weltweite Verbreitung von multiresistenten, vor allem gram-negativen Bakterien ist ein Risiko für Patienten. Wenn in einem Krankenhaus ein solcher Keim nachgewiesen wird, greift meist die klassische Strategie Screening, Isolierung und Eradikation. Doch ist diese Methode wirklich nachgewiesenermaßen die wirksamste? Diese Frage stellte sich ein Forscherteam und kam zu erstaunlichen Erkenntnissen. Prof. Sebastian W. Lemmen, Leiter des Zentralbereichs für Krankenhaushygiene und Infektiologie von der Uniklinik der RWTH Aachen, und Dr. Karl Lewalter, ebenfalls RWTH Aachen, haben der klassischen Strategie gegen resistente Keime eine alternative gegenübergestellt und beide verglichen. Die Alternative basiert auf Antibiotic Stewardship, frei übersetzt in etwa Strategie zum rationalen Einsatz von Antibiotika, in Kombination mit Hygienemaßnahmen, allen voran korrekter Händehygiene. Die Grundlage ihres Vergleichs: Eine Reihe von Studien, die sie zusammenfassend ausgewertet haben. Ihre Ergebnisse haben die Forscher im Fachmagazin Infection veröffentlicht. Die klassische Strategie hat Nachteile Demzufolge hat das klassische erregerspezifische Screening-System in der Art, wie es die meisten Kliniken heute einsetzen, viele Einschränkungen: Denn Abstrich-Materialien, Frequenz und Nachweismethoden, sowie Screening-Gruppen sind nicht standardisiert. Zudem ist die Wirksamkeit von Isolierungsmaßnahmen als solche bislang nicht belegt. Die Nachteile von Einzelzimmer-Isolierungen für den Behandlungserfolg und den psychischen Zustand der Patienten sind dagegen sehr gut beschrieben. Die Eradikation (Eliminierung) von multiresistenten Erregern ist eine große Herausforderung und bei Trägern von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) oder multiresistenten gram- negativen Bakterien bislang nicht nachhaltig gelungen. 8

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10 Antibiotic Stewardship Programm bekannt aber vernachlässigt Ein aktueller und systematischer Review mit Datenauswertungen von mehr als neun Millionen Patiententagen aus den Jahren zwischen 1960 und 2016 belegt die Wirkung eines begrenzten und gezielten Einsatzes von Antibiotika auf das Vorkommen von multiresistenten Keimen, erläutern die Autoren in ihrer Zusammenfassung. Mit Hilfe von Antibiotic Stewardship konnten Infektionen und Kolonisationen mit MRSA (Methicillinresistente Staphylokokken), multiresistenten gram-negativen Bakterien und Clostridium difficile signifikant reduziert werden und zwar um 37 %, 51 % und 32 %. In der Kombination mit geeigneten Hygienemaßnahmen wurde das Vorkommen von multiresistenten Keimen um bis zu 70 % reduziert. Händehygiene erwies sich dabei als die wirksamste Maßnahme. Compliance der Händehygiene verbessern Obwohl Forscher um den Schweizer Mediziner Prof. Didier Pittet schon 1997 in ihrer Pionierarbeit am Genfer Universitäts-Klinikum belegen konnten, dass eine konsequente Händehygiene die Infektionsraten senkt, ist die Compliance in vielen einigen medizinischen Bereichen bis heute immer noch nicht optimal. In vielen nachfolgenden Studien untersuchten Forscher seitdem, wie die Compliance verbessert werden kann. Diese zeigen eindeutig, dass an dieser Thematik kontinuierlich mithilfe von Schulungen, in der Ausbildung, mit Motivationsmaßnahmen, Prozessoptimierungen sowie technischer Ausstattung weitergearbeitet werden muss. Bis zu 70 % weniger multiresistente Bakterien durch Antibiotic Stewardship und geeignete Hygienemaßnahmen Isolierung ohne zusätzlichen Nutzen Zunächst ist es wichtig, die Keimzahl zu senken: Verschiedene Studien belegen, dass eine Waschung mit 2 % Chlorhexidin und teilweise in Kombination mit der Nasensalbe Mupirocin die Übertragung von MRSA und VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) signifikant reduziert und ebenso die Rate von Blutstrominfektionen senkt. 10

11 Die Studie auf einen Blick Autoren: Prof. Sebastian W. Lemmen, Dr. Karl Lewalter, RWTH Aachen aktueller und systematischer Review Datenauswertungen von mehr als neun Millionen Patiententagen aus den Jahren zwischen 1960 und 2016 belegt Wirkung eines begrenzten und gezielten Einsatzes von Antibiotika auf das Vorkommen von multiresistenten Keimen Zusätzliche Screening- und Isolierungsmaßnahmen haben keinen weiteren Effekt auf die Übertragungsrate von multiresistenten Keimen, so das Ergebnis einer vergleichenden Studie. Fazit für die Praxis Laut Lemmen und Lewalter senkt Antibiotic Stewardship in Kombination mit antiseptischer Ganzkörperwaschung und Standard-Hygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene, signifikant die Übertragungsrate von multiresistenten Keimen. Screening und Isolierung führte laut den Wissenschaftlern nicht zu einem Zusatznutzen. In der Praxis müssten ihnen zufolge die oben genannten Maßnahmen besser umgesetzt werden, um das Problem resistenter Keime einzudämmen. Lesen Sie hier mehr über die klassische Strategie Screening, Isolierung und Eradikation : 11

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13 Surgical Site Infections: Die Geschichte der Prävention Jeder medizinische Eingriff ist mit einem Infektionsrisiko verbunden. Vor allem präventive Maßnahmen helfen dabei, postoperative Wundinfektionen so weit wie möglich zu vermeiden. Seit 1983 verabschieden Gesundheitsbehörden Richtlinien mit Verhaltensempfehlungen, z.b. welche Schritte wichtig, und zu welchem Zeitpunkt sie durchzuführen sind. Die wichtigste Anforderung an ein Krankenhaus ist, dass es den Patienten keinen Schaden zufügt. ( The very first requirement in a hospital is that it should do the sick no harm. ) Das sagte Florence Nightingale ( ) bereits im vorletzten Jahrhundert. Die britische Krankenschwester beeinflusste damals das Sanitätswesen und die Gesundheitsfürsorge wie kaum jemand anderes. Heute ist das Thema so aktuell wie nie zuvor. Vor allem, da die Zahl der chirurgischen Eingriffe immer weiter zunimmt, gewinnt die Prävention von Surgical Site Infections (SSI, postoperative Wundinfektionen) zunehmend an Bedeutung. In Deutschland etwa stieg die Anzahl der Operationen zwischen 2005 und 2016 um 39 %, wie die jährlichen Auswertungen des Statistischen Bundesamtes belegen. Die Anforderungen an die Berichterstattung von Qualitätskennzahlen einerseits und den Patienten- und Mitarbeiterschutz andererseits steigen. Zudem sind Patienten, die eine Operation benötigen, heute häufig älter und haben dadurch bei Operationen öfter schwerwiegende Nebenerkrankungen. SSI gehören zu den verbreitetsten Krankenhausinfektionen SSI sind mit einem Anteil von ca. 22 % die zweithäufigsten nosokomialen Infektionen in Deutschland. Obwohl die SSI-Quote in einkommensstarken Ländern insgesamt etwas geringer ist, bleibt sie auch in Europa und den USA die zweithäufigste Form der nosokomialen Infektionen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen sind SSI laut WHO die häufigste Form der nosokomialen Infektionen. Doch das muss man nicht so einfach hinnehmen. Eine korrekt durchgeführte Infektionsprävention kann das Ansteckungsrisiko für Patienten drastisch reduzieren. 13

14 Klar formulierte und praxisnahe Richtlinien sind die Basis für die Durchführung solcher (in ihrer Wirksamkeit bewiesenen) infektionspräventiven Maßnahmen. Deshalb stützen sich die Gesundheitsbehörden schon seit längerem auf ebensolche Richtlinien. Empfehlungen zur SSI-Prävention seit 1983 In den USA veröffentlichten die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1983 die ersten Empfehlungen zur Prävention von SSI, damals noch unter dem Namen Office of National Defense Malaria Control Activities (Die Behörde wurde 1946 gegründet, um die Kontrolle der Malaria zu unterstützen.). Diese erste Richtlinie behandelte nur die Vermeidung von intraoperativen Wundinfektionen. Die Neuauflage von 1985 fügte neue Informationen zur präoperativen Haarentfernung und OP-Belüftung hinzu. 39 % mehr Operationen in Deutschland zwischen 2005 und 2016 Die Version von 1999 war die erste, die den Begriff Surgical Site Infections prägte. Auf globaler Ebene formulierte die WHO am 3. November 2016 zum ersten Mal Richtlinien zur Vorbeugung von SSI. Sie enthielten eine Liste von 29 konkreten Empfehlungen, die von 20 der weltweit führenden Experten aus 26 Überblicks-Veröffentlichungen zusammengestellt wurden. Die Empfehlungen wurden damals im Fachmagazin The Lancet Infectious Diseases veröffentlicht und sollen der zunehmenden Gefahr von Infektionen im Gesundheitswesen sowohl für die Patienten als auch für die Gesundheitssysteme weltweit entgegenwirken. Die WHO aktualisiert die Leitlinien seither regelmäßig, um den neuesten Stand der Wissenschaft regelmäßig einzuarbeiten. 14

15 Neueste KRINKO-Empfehlung aus April 2018 Das ist auch das Ziel der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, deren jüngste Empfehlung zur Prävention post - operativer Wundinfektionen aus dem April 2018 stammt. Die Hygieneexperten der KRINKO entwickeln die Leitlinien unter Berücksichtigung aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen stetig weiter. Sie werden gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) 23 erarbeitet und vom Robert Koch-Institut (RKI) im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht. Die Maßnahmen zur SSI-Prävention im Einzelnen können Sie lesen unter: Zu den Bakterien, die am häufigsten mit SSI im Zusammenhang stehen, gehören Staphylococcus aureus Enterococcus spec Escherichia coli Coagulase-negative Staphylococci Pseudomonas aeruginosa (abgebildet auf Cover) Enterobacteriaceae Klebsiella 15

16 Neugierig geworden? hygiene-in-practice.com Folgen Sie hip: Facebook fb.com/hygieneinpractice Instagram hygiene_in_practice Newsletter Ein Service von Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG Westerwaldstraße 4 D Rengsdorf Lohmann & Rauscher GmbH Johann-Schorsch-Gasse 4 A-1141 Wien Titelbild: Kateryna Kon/Shutterstock.com Quellenverweis: Die Referenzierungen sind online unter dem jeweiligen Artikel nachlesbar d