Erst analysieren dann ändern (Gefährdungsbeurteilung )
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- Ilse Holzmann
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1 Erst analysieren dann ändern (Gefährdungsbeurteilung ) HERZLICH WILLKOMMEN 1 1 Überblick 1. Einführung 2. Organisationshaftung / Einige bekannte Urteile 3. Gefährdungsanalyse / Gefährdungsbeurteilung 2 2 1
2 1. Änderung der TrinkwV Änderung der TrinkwV 4 4 2
3 1. Änderung der TrinkwV 5 5 Die Trinkwasser-Installation Die WHO Weltgesundheitsorganisation fordert mit Nachdruck die Sicherheit des Trinkwassers von der Quelle bis zum Zapfhahn des Verbrauchers. Water Safety Plans für - Versorger und - Gebäudeeigentümer
4 Die Trinkwasser-Installation Verantwortungsbereich Wasserversorger Quelle Aufbereitung Netz Verteilung professionelles Management permanente Überwachung, Wasseranalysen Qualitätssicherungssysteme qualifiziertes Fachpersonal, Weiterbildung 7 7 Die Trinkwasser-Installation Verantwortungsbereich Gebäudeeigentümer Zapfhahn Gebäude Mangelndes Bewusstsein für Wartung, Instandhaltung und Überwachung. Große Unkenntnis über bestehende Risiken, auch unter Fachleuten, z.b. Fachplaner, Installateure
5 Sicherheit aller Verbraucher als Schutzziel. Trinkwasser muss frei von Krankheitserregern sein. Der Aufwand für Unternehmer und sonstige Inhaber einer Wasserversorgungsanlage 9 sowie überwachenden Behörden rechtfertigt sich mit der tödlichen Gefahr, die insbesondere mit Legionelleninfektionen verbunden ist. 9 Legionellen eine reale Gefahr aus dem Wasserhahn Etwa Lungenentzündungen / a in Deutschland Etwa Tote durch Lungenentzündung / a Bei etwas über 4 % der Erkrankungen wurden Legionellen als Erreger identifiziert Ca Infektionen / a Sterblichkeitsrate etwa bei 6 % Ca.1920 Tote per anno!!!! Im Vergleich dazu 2007: 4970 Verkehrstote AIDS Tote (1619 Infektionen ) 99 Creutzfeld- Jakob-Erkrankungen in D 2001 bis ,5 Mio BSE Tests CAP Netz Stiftung;Kompetenznetz - ambulant erworbene Pneumonie 10 5
6 Das Lebensumfeld Trinkwasser für Mikroorganismen
7
8 Artikel 1, 2. Abschnitt, 9, Beispiele
9 MIKROBIOLOGISCHE BEEINTRÄCHTIGUNGEN Unser Trinkwasser ist nicht steril! Es enthält zahlreiche Organismen, die sich in Trinkwasseranlagen selbst bei geringen Nährstoffgehalten vermehren können Einflüsse welche die Trinkwasserqualität verändern Stagnation Temperatur Materialien, Ausführung, Wartung und Instandhaltung
10 Wohlfühl - Umgebung der Bakterien Temperatur: ca C große, rauhe Oberflächen: Inkrustationen, Kalk- und Schlammablagerungen Ruhe und lange Stagnationszeit Nährstoffe für Legionellen Aminosäure Cystein (Stoffwechsel- oder Zerfallsprodukte anderer Spezies) Calcium Magnesium Kalkablagerungen Eisen Korrosionsprodukte bei verzinkter Leitung Gummi 20 Dichtungen,Membranen usw 20 10
11 Besiedelung wasserkontaktierter Oberflächen Je rauher und grösser umso leichter und stabiler ist die Besiedelung. Materialien, die über ihre Oberfläche bioverwertbare Stoffe abgeben bzw.die selbst bioverwertbar sind,begünstigen diesen Effekt Schlamm
12 Schlamm Wassertemperatur und Legionellen Legionellen Wasserverwendung Heizungswasser schnelles Absterben Brauchwarmwasser langsames Absterben optimaler Wachstum Duschwasser langsames Wachstum Legionellen schlafen Trinkwasser - kalt
13 25 BWT - water technologies for a safer life 25 Innenleben von Trinkwassersystemen
14 DVGW Arbeitsblatt W 551..regelt die Vorgaben -bautechnischer und -betriebstechnischer Maßnahmen Bautechnische Vorgaben: Möglichst kleine saubere Speicher 3 Liter Regel (für Zirkulation) Anlagen auf realistischen Verbrauch ausgelegt
15 Betriebstechnischen Vorgaben: Im WW-System an jeder Zapfstelle nach 3 Liter Wasser mind. 55 C (30 Sekunden )DIN Im KW System an jeder Zapfstelle nach 30 Sekunden kleiner /gleich 25 C Zirkulation nicht abschalten (Nachtabsenkung) Inspektion, Wartung und Reinigung gemäß Hygieneplan Hauptziel: Vermeidung von Stagnation Beeinträchtigung der Trinkwasserqualität Vermeidung vorhersehbarer Stagnation!!!!!
16 Ereigniskette Aerosole 5 mm/s
17 Aerosole Legionellen Infektionsrisiko aus der Trinkwasser-Installation? Legionellen sind die wichtigsten ausschließlich aus der Umwelt übertragenen Krankheitserreger. 1) Die Legionellose ist nicht durch Impfung verhütbar, noch durch Antibiotikagabe hinreichend sicher therapierbar. 2) 1); 2) Memorandum zu dem Legionellen-Ausbruch in Ulm 2010 aus Sicht von Hygiene und öffentlicher Gesundheit, Umweltmedizin in Forschung und Praxis, Band 15 Nr , ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, Landsberg
18 Trinkwasserhygiene eine gesamtheitliche Aufgabe für Experten. WHO water safety plan Risikobeurteilung Überprüfung des Anlagenbestands auf dessen hygienischtechnischen Zustands 1 2 Modifizierung Bei Bedarf ist die Trinkwasseranlage zu modifzieren, die Dokumentation ist zu aktualiseren. 4 Überwachung Periodische Probenahmen Mikrobiologie und Chemie 3 Betrieb + Wartung Bestimmungsgemäßer Betrieb unter Berücksichtigung der techn. Regelwerke Organisationshaftung
19 37 37 Bringschuld für Die Organisationshaftung Bringschuld für das Gesundheitsamt
20 BGB 823 1) Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet. (2) Die gleiche Verpflichtung trifft denjenigen, welcher gegen ein den Schutz eines anderen bezweckendes Gesetz verstößt. Ist nach dem Inhalt des Gesetzes ein Verstoß gegen dieses auch ohne Verschulden möglich, so tritt 39 die Ersatzpflicht nur im Falle des Verschuldens ein. 39 Der Betreiber muss den Nachweis führen können, dass die Anweisungspflicht, Auswahlpflicht und Überwachungspflicht erfüllt wurden. Achtung: Alleine die Unmöglichkeit der Aufklärung, wer was konkret unterlassen hat, wird juristisch zu Lasten des Unternehmens gewertet
21 41 41 Es gibt mehrere Sichten einer Sache Technische Gebäudeausrüstung Technik OK: ProdHG, GPSG, CE, GS 30 Jahre Berufserfahrung Vollbluttechniker Unternehmer GEFMA/DIN Organisation:???????? 30 Jahre alt Volljuristin Richteramt
22 Wer verurteilt Sie? DIN-Gericht Landgericht Duisburg VDI- Gericht Welchen Prüfmaßstab sollten Sie also beachten? Ich habe Alles mir Mögliche und Zumutbare getan - was sollte ich mehr tun?
23 Dokumentation Und ich kann das auch beweisen: hier meine Anweisungen und meine Nachweise! Was nicht in der Akte ist, gibt es nicht in der Welt Quod non est in actis, non est in mundo! 45 Schon seit 2000 Jahren! 45 Einige bekannte Urteile
24 47 47 OLG Dresden, Urteil vom U 878/01 Der Sanitärinstallateur schuldet dem Bauherrn eine Hausinstallation, die das Wasser nicht derart nachteilig verändert, dass es nicht mehr den Anforderungen der Trinkwasserverordnung entspricht
25 Legionellenurteile Kammergericht Berlin vom U 44/09 Sachverhalt: In einem vom Land Berlin betriebenen Altenpflegeheim verstarb ein Heiminsasse an einer Legionellose. Die Angehörigen klagten gegen das Land Berlin auf Schmerzensgeld. Entscheidung: Das Gericht verurteilte das beklagte Land Berlin auf Zahlung von Schmerzensgeld Infektion mit Legionellen aufgrund eines kontaminierten Rohrsystems führt zum Schadensersatzanspruch gegen den Gebäudeeigentümer Jedem Betreiber muss klar sein, dass bei dem Betrieb der TRWI mindestens die a.a.r.d.t. einzuhalten sind! LG Dortmund, Urteil vom (4 O 167/09) Die Patientin eines Schlafmedizinischen Zentrums hat gegen die Gebäudeeigentümerin einen Anspruch auf Schmerzensgeld und Schadensersatz, wenn zur Überzeugung des Gerichts feststeht, dass sie sich in der Dusche des Schlaflabors mit einer Legionellen-Pneumonie infiziert hat. Einer 100%igen wissenschaftlichen Sicherheit bedarf es nicht, wenn bereits im Vorlauf des Wassersystems des Schlaflabors Legionellen in teilweise ganz erheblichem Umfang festgestellt werden, im Rücklauf die Legionellenanzahl noch höher ist und der Duschvorgang im Schlaflabor innerhalb der Inkubationszeit von zehn Tagen liegt
26 Zitate aus dem Urteil LG Dortmund Bei der näheren Untersuchung des Wassersystems konnten verschiedene Mängel festgestellt werden. Es konnte an verschiedenen Zapfstellen festgestellt werden, dass die Temperatur mit 38 bis 45 C zu gering war. Es ist eine Temperatur von 55 Celsius erforderlich, und darf auch beim Abzapfen von Wasser nicht unterschritten werden, damit mögliche Legionellen abgetötet werden. Tatsächlich konnte man am zentralen Mischer feststellen, dass das mit 60 C eingeleitete Wasser sofort auf 48 C abgekühlt wurde. Hinzu kam, dass das Wasser noch erhebliche Meter über Steigleitungen geführt werden musste. Der nächste gravierende Mangel ergab sich daraus, dass es zur Stagnation des Wassers in stillgelegen Leitungen gekommen war. Im Haus hatte sich eine Massagepraxis befunden, in der auch eine Dusche betrieben worden war. Nachdem diese Praxis nicht mehr in Betrieb war, war die Dusche nicht abgeklemmt worden. Der Zeuge hat darauf hingewiesen, dass selbst Absperrschieber nicht so dicht schließen können, dass nicht im Rahmen der Zirkulationsleitungen Legionellen diese Stellen passieren können. Der Zeuge hat darauf hingewiesen, dass als weiteres Risiko in dem Schlaflabor die Gefahr 52 bestand, dass durch den geringen Betrieb der Dusche diese nicht ausreichend gespült wird
27 Aufgaben des Betreibers zur Einhaltung der hygienischen Anforderungen Bestimmungsgemäßer Betrieb liegt vor, wenn erforderliche Maßnahmen zum Schutz des Trinkwassers nach DIN EN 1717 durchgeführt werden, erforderliche Instandhaltungsmaßnahmen an der Trinkwasseranlage nach Vorgabe regelmäßig durchgeführt werden, die Trinkwasseranlage niemals unmittelbar mit einem Leitungssystem verbunden wird, das kein Trinkwasser führt, keine Betriebsunterbrechungen erfolgen Stagnation vermieden wird, die Temperaturgrenzen eingehalten werden, über die durchgeführten Inspektionen, Wartungen oder Prüfungen ein 54 Betriebsbuch geführt wird. die nicht delegierbare Überwachungspflicht dokumentiert wird. 54 Bestimmungsgemäßer Betrieb Betrieb der Trinkwasseranlage mit regelmäßiger Kontrolle auf Funktion und Mängelfreiheit sowie Durchführung der erforderlichen Instandhaltungsmaßnahmen für den betriebssicheren Zustand. Voraussetzung ist die Einhaltung der zur Planung und Errichtung zugrundegelegten Betriebsbedingungen. Achtung! Nicht bestimmungsgemäßer Betrieb ist in der 55 VDI 6023 eindeutig,juristisch verwertbar definiert 55 27
28 Konsequenzen
29
30 Häufigste Ursachen: Mängel in der Installation und beim Betrieb Von Dipl.Biol. Dr. Beate Kilb, Dipl.-Biol. Dr. Jost Wingender und Dipl.-Biol. Bernd Lange Systemcheck
31 .aus der Süddeutschen Zeitung vom 6. November 2012: Keime aus dem Wasserhahn In 40 Prozent der überprüften Häuser liegt die Legionellenbelastung über dem Grenzwert - Rückstand bei Kontrollen München brüstet sich gern mit seinem sauberen Trinkwasser. Seit längerer Zeit aber ist das, was in der Stadt aus manchen Leitungen plätschert, nicht von hervorragender Qualität, sondern unter Umständen krankheitserregend, weil Legionellen an manchen Stellen das Wasser verunreinigen. Vor einem Jahr trat deshalb die veränderte Trinkwasserverordnung in Kraft. Seitdem müssen alle Hausbesitzer und die Betreiber öffentlicher Einrichtungen, etwa von Krankenhäusern oder Altenheimen, ihr Wasser kontrollieren lassen, sofern sie über 'Großanlagen zur Trinkwassererwärmung', beispielsweise Boiler, verfügen. Hauseigentümer müssen die Prüfungen durch das Referat für Gesundheit und Umwelt (RGU) veranlassen, die Bewohner im Falle einer Legionellenverunreinigung informieren und entsprechende Reinigungsmaßnahmen in die Wege leiten. Spülungen mit heißem Wasser zum Beispiel, wodurch die Keime getötet werden sollen. Bislang haben rund Hauseigentümer in München ihr Wasser kontrollieren lassen. Die ersten 2000 Ergebnisse liegen vor - und sind recht unappetitlich: bereits in 800 Fällen wurde in den vergangenen zwölf Monaten der zulässige Grenzwert für Legionellen überschritten, das sind 41 Prozent der untersuchten Häuser. Dieser Grenzwert liegt bei 100 Bakterien pro 100 Milliliter Wasser, erst bei höheren Werten droht eine Gefährdung der Gesundheit. Das Gesundheitsreferat geht davon aus, dass von den etwa Mehrfamilienhäusern 62 in München rund Großanlagen zur Wassererwärmung haben und somit unter die neue Trinkwasserverordnung fallen, welche die Überprüfung des Wassers vorschreibt. Eine große Zahl der potenziell verunreinigten Häuser ist als bisher noch nicht kontrolliert worden. 62 Gefährdungsbeurteilung anstelle Unfallursachenforschung
32 64 64 Gefährdungsbeurteilung TEAM Gesundheitsamt Fachkundiger Sanitär Techniker Akkreditiertes Labor Betreiber
33 Probenehmer
34 Aufgaben des Auditors 1. Seine Kunden über die Melde- und Prüfpflicht informieren 2. Probeentnahmestellen kontrollieren bzw. schaffen 3. Systemcheck, Wartungsvertragscheck und Organisationscheck 4. Kontrolle Warmwasserbereiter (Temperaturen, tatsächlicher Verbrauch, Sauberkeit und Funktion ) 5. Kontrolle Systemtrennungen ( Heizungsbefüllung, Feuerlöschsystem usw.) 6. Kontrolle der Hydraulik ( Zirkulation ) Kaltwasser (25 C )nach 30 s an allen Zapfstellen Warmwasser ( 55 C und mehr nach 30 s an allen Zapfstellen 7. Stagnationsproblematik Probenahmestellen Prüfung der Trinkwasserqualität P P P P P P P P P P P P P orientierenden Untersuchung 69 weitergehenden Untersuchung 69 34
35
36 - Probenahmeventile in den Nennweiten 1/4 und 3/8 für die Überprüfung des Trinkwassers auf Keime oder Bakterien - Ventilgehäuse aus Rotguss, Auslaufbogen aus Edelstahl. Die Materialien sind beflammbar - Betätigung der Spindel mit beiliegendem Inbus -Schlüssel - Probenahmeventil ist metallisch dichtend Probleme
37 Organisationscheck Organisation der Prozesse Erfassung von Kontrollwerten Dokumentation Bewertung Massnahmen Kontrollen ob das 74 System funktioniert
38 Kaltwasser
39 Warmwassertemperatur
40 Artikel 1, 2. Abschnitt, 9, Beispiele Verbrauch Artikel 1, 2. Abschnitt, 9, Beispiele Verbrauch
41 5 Systemtrennung Mit 5 aufbereitetem Systemtrennung Wasser sparen Heizungswassernachspeisung Wandhydranten
42 84 Ist Muss Direkte Einführung des Spülwasserschlauchs in einen Pumpensumpf!!! 85 42
43 86 Richtig: Freier Auslauf mit mind. 20 mm Abstand (altern. 2 x d i) 86 Unzulässiger Anschluss einer Abwasserleitung! Richtig: Freier Auslauf mit mind. 20 mm Abstand (altern. 2 x d i)
44 Systemcheck Systemcheck
45 Systemcheck Verteilung (Angleichung) der Widerstände im System Hydraulischer Abgleich warum???!!!
46 3 + 4 Systemcheck, Warmwasserbereiter Katastrophale Verhältnisse in bestehenden Anlagen Ursache: fehlende oder mangelhafte Instandhaltung!! Systemcheck
47 Systemcheck Wartung und Reinigung Systemcheck
48 Artikel 1, 2. Abschnitt, 9, Beispiele Kritische Kontrollpunkte einer Trinkwasseranlage Werkstoffwahl Verarbeitung Dämmung Einregulierung Sicherung Trinkwasser Druckprobe Spülung Übergabe
49 Der Abschlussbericht
50 HACCP ein Lebensmittelstandart Ein HACCP-Konzept für ein Trinkwassersystem würde folgendes fordern: - Alle im Verantwortungsbereich einer Trinkwasser-Anlage vorhandenen Gefahren für die Sicherheit zu analysieren. - Die kritischen Kontrollpunkte zu ermitteln. - Eingreifgrenzen festzulegen. - Verfahren zur fortlaufenden Überwachung einzuführen. - Korrekturmaßnahmen für den Fall von Abweichungen festzulegen. - Zu überprüfen, ob das System zur Sicherstellung der Trinkwasser-Qualität geeignet ist. - Alle Maßnahmen zu dokumentieren und alle betroffenen Mitarbeiter fortlaufend zu schulen. 100 Mit aufbereitetem Wasser sparen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit % im Jahr Treibhausgase Primärenergieverbrauch Kosten
51 Anlage 3 (zu 7 ) Teil II Trinkwasserenthärter für Trinkwassersysteme 103 Von 2 bis 40 m³/h DVGW-geprüft!
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