Geburtshilfe im Fokus der Qualitätssicherung mit Routinedaten unter besonderer Berücksichtigung der Versorgung von sehr untergewichtigen Frühgeborenen

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1 Geburtshilfe im Fokus der Qualitätssicherung mit Routinedaten unter besonderer Berücksichtigung der Versorgung von sehr untergewichtigen Frühgeborenen Symposion: Die vorbildliche Geburtsklinik heute , Sarstedt Günther Heller

2 Agenda Einführung -QSR - Problem Messung von Ergebnisqualität in der Geburtshilfe Bsp (Falldaten, z. B. 21er Daten) Bsp (Patientendaten, z. B. 301er Daten) - Perspektive des Kindes - Perspektive der Mutter (Zusammenfassung) Konklusion (Evidenzbasierung) (Prenatale Versorgung) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

3 Warum QSR? Zunehmender Bedarf an valider Qualitätsinformation Krankenhäuser Qualitätsmanagement, Marketing, strategische Ausrichtung Patienten / Einweiser Auswahl von Krankenhäusern mit hoher medizinischer Qualität Kostenträger Qualität als Vertragsgegenstand (integrierte Versorgung, DMP) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

4 Warum Ergebnismessung mit Routinedaten? Vorteile eines an Routinedaten orientierten Verfahrens geringer Erhebungsaufwand Vollständigkeit der Daten individueller Bezug und Langzeitbeobachtung Überwiegend hohe Validität der Daten, Validität BQS? Keine Doppeldokumentation Keine Divergenz Abrechnung / QS-Dokumentation (Dokumentation einer Komplikation für Abrechnung, aber nicht in der QS) retrospektiv (vollständig) verfügbar sinnvolle Indikatoren der Ergebnisqualität Nachteile eines an Routinedaten orientierten Verfahrens für anderen Zweck (Abrechnung) erstellt ggf. nur eingeschränkt für Qualitätsaussagen nutzbar nur ausgewählte Sachverhalte auswertbar sind Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

5 Warum QSR? [2/2] Ausgangsfrage Ist (in Deutschland) eine Qualitätssicherung der stationären Versorgung möglich, die auf routinemäßig verfügbaren Abrechnungs- und Administrationsdaten der Krankenkassen und Kliniken basiert und an Ergebnisqualität orientiert ist? Projektpartner AOK-Bundesverband, HELIOS Kliniken, Universität Magdeburg (FEISA), WIdO Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

6 Fazit der Entwicklungsphase Verfahren zur Qualitäts- Messung mit administrativen Routinedaten wurde entwickelt Aufwandsarme an Ergebnisqualität orientierte Qualitätssicherung möglich Erstmals Qualitätssicherung, die auch Ereignisse nach einem stationären Aufenthalt berücksichtigt Warum kein Tracer Geburtshilfe? Valide Indikatoren der Ergebnisqualität Praktische Umsetzung Kooperation mit 3M Klinikbericht für Kliniken Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

7 Qualitätssicherung in der Geburtshilfe Münchner Perinatalstudie ( ) durch BLÄK (H.-K. Selbmann) Rasche Verbreitung in ganz Deutschland bis 1990er Jahre in Deutschland (quasi) flächendeckend eingeführt (Länderebene) Flagschiff der deutschen (externen vergleichenden) Qualitätssicherung 2002 Übernahme des (mod.) Verfahrens in die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung (BQS) Für 2007 BQS insg 26 (39) Tracer /Leistungsbereiche Paradigmatische Rolle der QS in Deutschland - umfangreiche zusätzliche Dokumentation - Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

8 Qualitätssicherung in der Geburtshilfe Wissenschaftliche Gutachten Evidenzbasierung QI Geburtshilfe im Auftrag der BQS (Geraedts & Neumann 2003) Nur wenige QI-s evidenzbasiert / empfehlenswert - Dammriß III. und IV. Grades Stellungnahme Fachgesellschaft Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

9 Qualitätssicherung in der Geburtshilfe Wissenschaftliche Gutachten Evidenzbasierung QI Geburtshilfe im Auftrag der BQS (Geraedts & Neumann 2003) Nur wenige QI-s evidenzbasiert / empfehlenswert - Dammriß III und IV Grades Stellungnahme Fachgesellschaft Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

10 Indikatoren der Prozessqualität Angemessen häufig Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG (27,1 %) häufig Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG und sekundärer Sectio caesarea (24 %) Häufig kurze Entschluss-Entwicklungs-Zeit (E-E-Zeit) von <= 20 min beim Notfallkaiserschnitt (94,9 %) Validität? Was ist ein Notfallkaiserschnitt? Konstruktvalidität? Häufig Anwesenheit eines Pädiaters bei Geburt von lebendgeborenen Frühgeborenen mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 35+0 Wochen (74,8 %) Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebendgeborenen Einlingen (98,1 %) Häufig antenatale Kortikosteroidtherapie (Lungenreifeinduktion) bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten (57,9 %; 68,2 %) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

11 Indikatoren der Ergebnisqualität Geringe Azidoserate bei reifen lebendgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung (0,2 %) Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten (1,7 %) Geringe Anzahl revisionsbedürftiger Wundheilungsstörungen nach Spontangeburt (0,1%) Geringe Anzahl revisionsbedürftiger Wundheilungsstörungen nach Sektio (0,2 %) Selten 5-Minuten-Apgar unter 5 und metabolische Azidose mit ph unter 7 oder Base Excess < -16 bei Reifgeborenen (12 / = 0,027 %) Selten mütterliche Todesfälle (1 Fall) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

12 Beispiel: Indikator der Prozessqualität häufig Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG (27,1 %, HEPE 2005) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

13 Beispiel: Indikator der Ergebnisqualität Geringe Azidoserate bei reifen lebendgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung (0,2 %, HEPE 2005) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

14 Das Prävalenz Fallzahl Problem Bei seltenen QI werden sehr große Fallzahlen benötigt, um QI mit ausreichender statistischer Power zu erhalten Diese Fallzahlen werden in der Praxis, zumindest für Indikatoren der Ergebnisqualität, oft nicht erreicht Konsequenz: niedrige Power der Indikatoren = niedrige Reliabilität der Indikatoren vgl. Dimick et al. 2004, Moster et al Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

15 Qualitätssicherung in der Geburtshilfe Indikatoren der Ergebnisqualität in der Geburtshilfe problematisch - Statistische Probleme: Reliabilität = Power - ganz anders in der Betrachtung von VLBWs Provokativ: Diagnostik und Therapieverfahren in der Geburtshilfe nicht selten Wirksamkeit unklar (Cochrane / IQWIG) Auch in QSR - insgesamt schwierige Situation, - mit Routinedaten oft nicht abbildbar - inakzeptable Power für QI Darum in QSR bisher kein Tracer Geburtshilfe Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

16 Beispiele QI Routinedaten Geburtshilfe (Falldaten) (1) Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) Inpatient Quality Indicators (Primäre) Sectiorate (IPI 21, 33) Vaginale Geburt nach Sectio (IPI 22, 34) Patient Safety Indicators Geburtstrauma: Verletzung des Neonaten (PSI 27) Geburtstrauma: Maternale Verletzung (PSI 18-20) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

17 Beispiele QI Geburtshilfe (Falldaten) (2) HELIOS Indikatoren der 2ten Generation AHRQ und HELIOS Indikatoren : 3M Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

18 Beispiel Patientenbezogene Analysen (Datenbasis QSR) anonymisierte AOK-Abrechnungsdaten nach 301-DTA ab 1998 Über 6 Mio. Fälle/Jahr, 25 Mio. Versicherte fallbezogene Diagnoseangaben (ohne Datumsangabe) und OPS-Angaben (mit Datumsangabe) Verweildauer, Entlassart, Alter anonymisierte AOK-Versichertenstammdaten Überlebens- und Versichertenstatus unterschiedliche KH-Aufenthalte können einem Patienten zugeordnet werden, ohne dass die Person reidentifizierbar ist Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

19 Probem Datengrundlagen QSR Problem: Abrechnungsangaben für Neugeborene sind den Müttern bzw. den Geburten nicht zuzuordnen (WIdO) QI für Neonaten (Neonatologie) Maternale QI Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

20 Neonatologie / VLBW Daten AOK Abrechnungsdaten ( 301 SGB V) Entlassungsdatum Alter < 2 Tage Aufnahmegewicht g ohne angeborene Fehlbildung als Hauptdiagnose (Q-Diagnose) Patientenbezug (nur erste Aufnahme) nur Kliniken >= 8 AOK-VLBWs (4 VLBWs / Jahr) n = VLBWs Endpunkt Versterben des Neugeborenen innerhalb von 30 Tagen (einrichtungsübergreifend) Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

21 Material und Methoden (2) Statistische Analysen / Risikoadjustierung risikoadjustierte Modelle: Alter (in Tagen) Geschlecht Aufnahmegewicht in 100g Intervallen Dokumentationsjahr logistische Regression (STATA 8.2) (vgl. Heller et al. ZGN 2007) Berechnng von SMRs SMR = O / E Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

22 Risikoadjustierte Sterblickeit (SMR) im Bundesvergleich SMR VLBW 30-Tage-Sterblickeit nach Klinik (AOK-versicherte-VLBWs ) 8 7,5 7 6,5 6 5,5 22/218 Kliniken: SMR = 0 14/218 Kliniken: unteres KI > 1 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Kliniken sortiert nach unterem Konfidenzintervall Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

23 Risikoadjustierung ausreichend? Sensitivity Specificity Area under ROC curve = AUROC = 0.83 Hosmer Lemeshow Test p = 0.85 Testgütekriterien weisen auf sehr gutes Modell hin - unter bestimmten Vorraussetzungen Hinweis auf gute Risikoadjustierung - Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

24 Diskussion (1) Alle vorgestellten Analysen sind risikoadjustiert Aber, Risikoadjustierung vollständig? konsistente Erkennung und Dokumentation von Risikofaktoren Heller & Schnell JAMA 2007 basierend auf einfachen unmisserständlichen Risikofaktoren,... sehr guter Modellfit Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

25 Diskussion (2) Risikoadjustierte Analyse mit bundesweiter Datenbasis (umfangreichster Datensatz in Deutschland) einziger flächendeckender Datensatz alle Kliniken abgebildet (Vollständigkeit VLBWs ab 2005 > 95 %) - größter Populationsbezug Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

26 Maternale QI In QSR bis jetzt kein Tracer Perinatologie,.. Für maternale Ergebnisqualität aber folgende Möglichkeiten Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

27 Potentielle maternale QI Fallebene (Verlegungskette = Patientenbezug) (Überleben) Blut-Transfusion Beatmung Geburt & Gynäkologische Operationen Intensivaufenthalt Thrombose / Embolie / Wundheilungstörungen (...) Dammrisse / Episiotomie Wiederaufnahme (Patientenbezug) Allgemein Spezifisch Komplikation bei Eingriffen (T81, T88), Thrombose, Embolie, Wundheilungsstörung,.. gynäkologische Ops unter Ausschluss von Malignomen,.. Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

28 Konklusion Routinedatenbasierte QS wird konventionelle QS im Bereich Geburtshilfe / Neonatolgie nicht ersetzen, aber Verringerung des Dokumentationsaufwands großes Potential einer QS mit administrativen Routinedaten (Patientenbezug, Einrichtungsübergreifend) sinnvolle Erweiterung / neue Perspektiven der QS in der Perinatologie Heller - Geburtshilfe im Fokus der QS mit Routinedaten Sarstedt

29 Vielen Dank für Ihr Interesse. Priv.-Doz. Dr. med. Günther Heller 0228/ Besuchen Sie uns im Internet