Gesundheitsmonitor 2012

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1 Jan Böcken, Bernard Braun, Uwe Repschläger (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2012 Bürgerorientierung im Gesundheitswesen Kooperationsprojekt der Bertelsmann Stiftung und der BARMER/GEK

2 Kassenpatriotismus? Eine empirische Analyse zum Wechselverhalten in der Gesetzlichen Krankenversicherung David Matusiewicz, Magdalene Kochanczyk, Jürgen Wasem, Gerald Lux Einleitung Um das Wechselverhalten von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ranken sich viele Meinungen und Mythen. Die einen gehen von einem informierten und sich stets rational verhaltenden Versicherten aus: Gibt es etwa ein besseres Angebot auf dem Markt, als ihm gerade vorliegt, so stimmt er mit den Füßen ab. Andere wiederum sind der Auffassung, dass Versicherte sich gar nicht für die Angebote der Krankenkassen interessieren, weil es faktisch kaum Unterschiede gibt, die einen Wechsel der Krankenkasse sinnvoll begründen. Auch stellt sich die Frage, wie stark der Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit der Versicherten mit dem Service und dem Angebot ihrer Krankenkasse und der daraus resultierenden Wechselabsicht ist. Oder ist der Zusatzbeitrag der wesentliche Parameter, der in letzter Konsequenz die Versicherten aus der Beharrung herauszieht und dazu bringt, sich aktiv mit einem Krankenkassenwechsel zu beschäftigen?»wo willst du hin?«diese Zeile eines bekannten Liedes lässt sich ebenfalls auf die Situation auf dem GKV-Markt projizieren. Gibt es für die Versicherten darauf eine Antwort? Sie befinden sich in einem dynamischen Markt, welcher von Krankenkassenfusionen und damit verbundenem Verlust von Identitäten der Krankenkassen geprägt ist. Ergibt es da überhaupt Sinn»fortzugehen«? Seit 1996 besteht für Versicherte in der GKV die Freiheit der Krankenkassenwahl. Von der Möglichkeit eines Krankenkassenwechsels haben in den Jahren 1999 und 2000 etwa fünf Prozent aller Versicherten Gebrauch gemacht (Schwarze und Andersen 2001). Auf Grundlage der Daten des sozioökonomischen Panels (SOEP) ergab sich in den Jahren 1997 bis 2004 ein Anstieg der jährlichen Wechselquoten 79

3 von etwa vier auf sechs Prozent. Kumuliert gab es in dem Zeitraum rund 20 Prozent Krankenkassenwechsler (Andersen und Grabka 2006). Nachdem seit Einführung des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 erstmals die Gemeinsame Betriebskrankenkasse Köln (GBK) und 2010 noch einige andere Krankenkassen Zusatzbeiträge erhoben, wurde in den Medien und der Politik von einer regelrechten Wechselwelle gesprochen. Unterschiedlichen Schätzungen zufolge machte rund eine halbe Million Versicherte im ersten Quartal 2010 von ihrem Sonderkündigungsrecht Gebrauch. Ob und in welchem Umfang die Anstrengungen der Krankenkassen, ihre Versicherten trotz eines Zusatzbeitrags zu halten, von denselben wahrgenommen werden, ist unklar. Die Wahrnehmung von Unterschieden zwischen den Krankenkassen bezieht sich laut einer Untersuchung von Braun et al. (2006) eher auf weiche Faktoren, wie die vermutete Kulanz bei der Leistungsbewilligung. Krankenkassen sollen in einen Wettbewerb um eine wirtschaftliche und gleichzeitig qualitativ gute Versorgung eintreten. Für die Wahrnehmung eines derartigen Wettbewerbs ist es jedoch nicht zwingend, dass die Versicherten mehrheitlich von einer solchen Wahlmöglichkeit tatsächlich Gebrauch machen. Unter den Bedingungen des Gesundheitsfonds in der GKV mit einheitlichem Beitragssatz und nur vereinzelten Krankenkassen mit Zusatzbeitrag sollte zumindest der Krankenkassenvergleich auf Beitragsbasis für die Versicherten leichter geworden sein. Auch in der internationalen Literatur finden sich Studien zum Thema Krankenkassenwechsel. Es wird hier ebenfalls versucht, Wechselprofile zu analysieren und kausale Zusammenhänge zwischen der Versichertenstruktur und dem Wechselverhalten aufzuzeigen (Rooijen, de Jong und Rijken 2011). Der vorliegende Beitrag beschränkt sich allerdings auf den deutschen GKV-Markt. Methodik Der Fragebogen zur Frühjahrsbefragung 2012 gliederte sich in Fragen zum Informationsstand, zur Zufriedenheit und zum Verhalten der Versicherten. Beim Thema Informationsstand der Versicherten wurden grundsätzliche Meinungen und Einschätzungen zu Aspekten der GKV erfragt. Näher betrachtet wurden insbesondere gesetzliche Rah- 80

4 menbedingungen zur Krankenversicherung (Bindungsfristen und Sonderkündigung) und die Wahrnehmung von Unterschieden zwischen den Krankenkassen (wie etwa Beiträge, Leistungen und Service). Die Zufriedenheit der Versicherten wurde sowohl als Gesamtzufriedenheit als auch in Teilaspekten wie etwa Service, Leistungen, Geschäftsstellennetz, Freundlichkeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ermittelt. Die folgenden Analysen beruhen auf Daten der 20. Befragungswelle des Gesundheitsmonitors vom Frühjahr 2012, wobei lediglich Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen (n = 1.247) betrachtet werden, da nur sie einen Krankenkassenwechsel aktiv durchführen können. Aufgrund dieser Selektion sind im Folgenden immer Mitglieder gemeint, auch wenn von Versicherten die Rede ist. Das Durchschnittsalter der Befragten beträgt 50,5 Jahre, 49,8 Prozent der Befragten sind weiblich. Information, Zufriedenheit und Krankenkassenwechsel Information In einem ersten Schritt werden die befragten Versicherten (GKV-Mitglieder), ihr Informationsstand, ihre Zufriedenheit und ihr Verhalten deskriptiv ausgewertet. Die hier untersuchte Versichertenpopulation unterteilt sich folgendermaßen auf die Krankenkassenarten: 43 Prozent gehören Ersatzkassen an, 24 Prozent einer AOK, 22 Prozent sind bei Betriebskrankenkassen (BKK), sieben Prozent bei Innungskrankenkassen (IKK) und vier Prozent bei einer anderen Krankenversicherung versichert. Seit Anfang des Jahres 2000 und zusätzlich nach Inkrafttreten des Wettbewerbsstärkungsgesetzes 2007 gibt es eine Reihe neuer Versorgungsformen im deutschen Gesundheitswesen. Sie sind unterschiedlich bekannt: So kennen 31 Prozent der Mitglieder strukturierte Behandlungsprogramme (DMP, Disease-Management-Programme) für chronisch Kranke. Insgesamt 32 Prozent haben von Selbstbehalten gehört, bei denen sich das Mitglied verpflichtet, einen Teil der jähr lichen Behandlungskosten selbst zu übernehmen, und im Gegenzug eine Prämie erhält oder einen geringeren Krankenkassenbeitrag zahlt. Die Möglichkeit der Kostenerstattung, bei der die 81

5 Versicherten beim Arzt Leistungen wie ein Privatpatient in Anspruch nehmen können, ist 41 Prozent der Mitglieder ein Begriff. Die Beitragsrückerstattung ist insgesamt 57 Prozent der Befragten bekannt; wer innerhalb eines Jahres keine medizinischen Leistungen (außer Vorsorgeuntersuchungen) in Anspruch nimmt, erhält von seiner Krankenkasse hierbei bis zu einem Zwölftel des Jahresbeitrages zurückerstattet. Bei den Hausarztmodellen, die 81 Prozent der Mitglieder bekannt sind, verpflichtet sich der Patient, bei allen Erkrankungen zuerst seinen Hausarzt (als gatekeeper) zu konsultieren. Falls notwendig, überweist dieser ihn dann an Fachärzte oder ins Krankenhaus weiter. Bonusprogramme, in denen gesundheitsbewusstes Verhalten belohnt wird, sind 84 Prozent der Mitglieder bekannt. Abbildung 1: Bekanntheit neuer Versorgungsformen im Gesundheitswesen Bonusprogramme 84 Hausarztprogramme 81 Beitragsrückerstattung 57 Möglichkeiten der Kostenerstattung 41 Selbstbehalte 32 strukturierte Behandlungsprogramme 31 Verträge zur Integrierten Versorgung Mehrfachangaben möglich Angaben in Prozent der Befragten Bezüglich eines Krankenkassenwechsels sind die Mitglieder folgendermaßen informiert: Sechs Prozent der Befragten glauben (irrtümlicherweise), dass dabei angesparte Beiträge verloren gehen. Der (falschen) Auffassung, dass langjährige Mitglieder mehr Leistungen erhalten, sind sieben Prozent der Befragten. 15 Prozent denken, dass der Krankenkassenwechsel sehr viel Zeit in Anspruch nimmt. Dass 82

6 dabei viele Formalitäten (z. B. Anträge, Formulare) erledigt werden müssen, befürchten 19 Prozent. Ferner geben 26 Prozent an, dass es ihnen prinzipiell gleichgültig sei, bei welcher Krankenkasse sie versichert sind. Weitere 39 Prozent empfinden es als schwierig, sich über Vor- und Nachteile eines Krankenkassenwechsels zuverlässig zu informieren. Die Leistungen und Kosten verschiedener Krankenkassen zu vergleichen, halten 47 Prozent der Mitglieder für schwierig. Auffallend sind hier große Anteile fehlender Werte (bis zu 40 %), die auf Unsicherheiten bei den Fragen zum Krankenkassenwechsel hindeuten. Abbildung 2: Informationsgrad bezüglich eines Krankenkassenwechsels Vergleiche schwierig 47 wenig Information 39 Gleichgültigkeit 26 viele Formalitäten 19 viel Zeit 15 Leistung nach Versicherungsdauer 7 Verlust angesparter Beiträge Mehrfachangaben möglich Angaben in Prozent der Befragten Das Thema Krankenversicherung (in Zeitungen oder im Fernsehen) stößt auf unterschiedlich großes Interesse. Für generelle Krankenversicherungsfragen interessieren sich 27 Prozent der Befragten, für finanzielle Aspekte (Beitragshöhe der Krankenkassen, Zusatzbeiträge) hingegen 47 Prozent. Interesse an Informationen über Krankenkassenleistungen (»Was übernimmt die Krankenkasse, was nicht?«) bekunden 55 Prozent. Knapp die Hälfte (49 %) fühlt sich insgesamt schlecht oder weniger gut über die Möglichkeiten eines Krankenkassenwechsels (etwa über Bindungsfristen oder Sonderkündigungs- 83

7 rechte) sowie über Vor- und Nachteile informiert. Nur Minderheiten sehen Unterschiede zwischen den Krankenkassen: 29 Prozent vermuten Unterschiede im Service, 30 Prozent im Umfang der Leistungen, 24 Prozent bei den Kosten (Beiträgen) und 33 Prozent in der Kulanz bei der Bewilligung von Leistungen. Krankenkassen haben seit 2009 die Möglichkeit, neben den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag bei ihren Mitgliedern zu erheben, beziehungsweise können von der Aufsichtsbehörde bei einer aktuellen oder mittelfristig zu erwartenden finanziellen Schieflage der Krankenkasse dazu gezwungen werden. Zwölf Prozent der Befragten mussten bereits vor der Befragung einen Zusatzbeitrag bezahlen, 14 Prozent zum Zeitpunkt der Befragung, und rund ein Prozent gab an, dass ein Zusatzbeitrag für die Zukunft angekündigt sei. Der Mitgliederanteil, der angab, in nächster Zeit die Krankenkasse aufgrund eines bevorstehenden Zusatzbeitrages zu wechseln, wurde nicht weiter analysiert, da keine Krankenkasse bekannt ist, die für das aktuelle und kommende Jahr einen Zusatzbeitrag angekündigt hat. Einige gesetzliche Krankenkassen zahlen ihren Mitgliedern eine Beitragsprämie (Überschussprämie, Rückzahlungsprämie) aus. Damit ist eine freiwillige Prämie (von zuletzt 30 bis 70 Euro pro Jahr) gemeint, die Krankenkassen auszahlen, weil die Einnahmen höher als die Ausgaben sind (bei gleichzeitig ausreichender finanzieller Rücklage). Insgesamt 72 Prozent der Mitglieder kannten dieses Vorgehen. Bei vier Prozent wurde eine solche Prämie bereits gezahlt, 45 Prozent gaben an, dass eine größere Prämie für sie ein Anlass wäre, über einen Krankenkassenwechsel zumindest nachzudenken. Zufriedenheit Die Frage nach der Gesamtzufriedenheit mit der Krankenkasse bejahen 89 Prozent. Die Zufriedenheit der Befragten, differenziert nach Krankenkassenart, zeigt die Abbildung 3. Entsprechend hoch ist auch die Zufriedenheit mit verschiedenen Teilaspekten: Mit dem angebotenen Service sind 90 Prozent der Mitglieder zufrieden. Die Freundlichkeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter schätzen 90 Prozent positiv ein, ebenso die telefonische Erreichbarkeit (90 %). Das Image beziehungsweise den Ruf der Krankenkasse stufen 84

8 Abbildung 3: Zufriedenheit der Befragten mit der Krankenkasse nach Krankenkassenart Innungskrankenkasse (IKK) 97 Betriebskrankenkasse (BKK) 91 Ersatzkassen 90 AOK 85 andere Krankenversicherung n = Angaben in Prozent der Befragten 89 Prozent der Versicherten als zufriedenstellend oder als mindestens zufriedenstellend ein, ebenso empfinden 88 Prozent die Leistungen ihrer Krankenkasse als zufriedenstellend oder besser. Die zur Verfügung gestellten Informationsmaterialien werden mit 87 Prozent als ebenfalls sehr angemessen bewertet. Bezüglich einer Geschäftsstelle in der Nähe äußerten sich 77 Prozent der Mitglieder positiv, und 75 Prozent sind mit den persönlichen Ansprechpartnern zufrieden. Die Höhe des Beitrags wird von 74 Prozent positiv bewertet. Abgeschlossene Zusatzversicherungen bewerten 28 Prozent der Mitglieder als zufriedenstellend. Krankenkassenwechsel Die Möglichkeit der freien Krankenkassenwahl seit dem Jahr 1996 haben 28 Prozent der Befragten genutzt und einmal ihre Krankenkasse gewechselt, sechs Prozent sogar mehrfach. 66 Prozent haben seit diesem Zeitpunkt die Krankenkasse nicht mehr gewechselt. Aufgrund eines Zusatzbeitrages im Jahr 2010 haben acht Prozent der Mitglieder einen Krankenkassenwechsel vollzogen. Einen zukünftigen Krankenkassenwechsel schließen die meisten (94 %) in nächster Zeit aus, sechs Prozent ziehen ihn bei einem entspre- 85

9 chenden Angebot in Betracht, und weniger als ein Prozent beabsichtigt, die Krankenkasse zu wechseln. Zur Untersuchung des Widerspruchverhaltens wurde die Reaktion auf vier Szenarien möglicher Gründe für Unzufriedenheit getestet. Die Versicherten wurden befragt, wie sie sich aller Wahrscheinlichkeit nach in den aufgeführten Situationen (Tabelle 1) verhalten würden, wenn sie sich über ihre Krankenkasse aufgrund bestimmter Vorfälle geärgert hätten. Tabelle 1: Verhalten der Mitglieder in unterschiedlichen Situationen der Unzufriedenheit (Angaben in Prozent) Beschwerde bei der Geschäftsstelle Beschwerde beim Vorstand Beschwerde beim Mitgliedervertreter im Verwaltungsrat Gespräch mit Familie, Freunden oder Bekannten Ich mache gar nichts, weil ich sowieso nichts verändern kann. Ein Brief, den Sie an Ihre Krankenkasse geschickt haben, ist schon lange unbeantwortet. Ihre Krankenkasse hat Ihren Antrag auf Übernahme der Kosten für eine wichtige medizinische Behandlung abgelehnt. Ihre Krankenkasse hat Ihnen einen Brief zugeschickt, den Sie nicht verstehen, weil er voller juristischer Fachausdrücke ist. Ein Mitarbeiter Ihrer Krankenkasse war Ihnen gegenüber überaus unfreundlich und arrogant. 78,5 5,1 7,0 5,2 4,1 49,6 15,2 20,1 8,6 6,5 62,4 2,2 16,6 14,7 4,1 43,8 25,0 7,2 12,3 11,7 Die meisten Mitglieder würden sich in ihrer Geschäftsstelle beschweren, falls sie mit einer Reaktion ihrer Krankenkasse unzufrieden wären. Auffällig ist, dass sich ein Viertel der Befragten im Fall einer unfreundlichen oder arroganten Behandlung durch Geschäftsstellenmitarbeiter beim Vorstand beschweren würde statt direkt in der betreffenden Geschäftsstelle. In diesem Szenario ist die Bereitschaft, sich mit dem Problem auseinanderzusetzen, am geringsten; es würden auch knapp zwölf Prozent der Befragten gar nichts dagegen unternehmen. 86

10 Bivariate und multivariate Analysen Im zweiten Schritt wurden bivariate Analysen zur Prüfung möglicher Effekte von Informationsstand und Zufriedenheit der Versicherten auf die Wechsel- beziehungsweise Verbleibeabsicht durchgeführt. Dabei wurde jeweils das Interesse an Berichten über Krankenversicherungsfragen, an finanziellen Aspekten wie etwa Beiträgen, an Krankenkassenleistungen mit dem Informationsstand des Versicherten bezüglich der Wechselmöglichkeiten und der Wechselabsicht gekreuzt. Modell: Kassenwechsel im Jahr 2010 Hypothese: Der Wissensstand des Versicherten steht in einem Zusammenhang mit einem Krankenkassenwechsel im Jahr In einem Regressionsmodell wurden mögliche Zusammenhänge zwischen Versichertenmerkmalen und der Tatsache eines erfolgten beziehungsweise nicht erfolgten Krankenkassenwechsels im Jahr 2010 geprüft. Als abhängige Variable wurde der Krankenkassenwechsel 2010 gewählt. Als unabhängige Variablen wurden die in Tabelle 2 aufgeführten Merkmale in die Modellrechnung fest eingeschlossen. Bei der späteren Interpretation und Diskussion der Einflüsse ist zu beachten, dass der Zeitpunkt der abhängigen Variablen bereits in der Vergangenheit liegt und aufgrund der aktuellen Abfrage der Versichertensituation (z. B. des aktuellen Informationsstandes) nicht zu beurteilen ist, ob der oder die Versicherte diesen Wissensstand bereits vor dem Krankenkassenwechsel beziehungsweise Krankenkassenverbleib hatte. Folgende Fragen wurden in den Modellen berücksichtigt: Bei einem Krankenkassenwechsel müssen überaus viele Formalitäten erledigt werden (Anträge, Formulare...). Es ist schwierig, sich über Vor- und Nachteile eines Krankenkassenwechsels zuverlässig zu informieren. Im Prinzip ist es egal, bei welcher Krankenkasse man versichert ist. Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen. Beim Krankenkassenwechsel gehen angesparte Beiträge verloren. 87

11 Tabelle 2 gibt einen Überblick über das Ergebnis der Regressionsanalyse. Sie enthält die unabhängigen Variablen mit der dazugehörigen Signifikanz und dem Chancenverhältnis Odds-Ratio (OR). Tabelle 2: Der Wissensstand der Versicherten steht im Zusammenhang mit einem Krankenkassenwechsel im Jahr 2010 (Variablen im Modell 1 a ) Variablen Signifikanz Odds-Ratio Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit (in Jahren) (0 Jahre = 0) *** 0,558 Bei einem Krankenkassenwechsel müssen überaus viele nicht signifikant 1,081 Formalitäten erledigt werden (Anträge, Formulare usw.). (stimme gar nicht zu = 0) Es ist schwierig, sich über Vor- und Nachteile eines Wechsels nicht signifikant 0,837 zuverlässig zu informieren. (stimme gar nicht zu = 0) Im Prinzip ist es egal, bei welcher Krankenkasse man versichert nicht signifikant 1,103 ist. (stimme gar nicht zu = 0) Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen. (stimme gar * 0,441 nicht zu = 0) Beim Krankenkassenwechsel gehen angesparte Beiträge nicht signifikant 1,591 verloren. (stimme gar nicht zu = 0) Geschlecht (weiblich = 0) nicht signifikant 1,242 Altersklassen (Referenzkategorie: kleiner/gleich 30 Jahre nicht signifikant [Abweichungskontrast]) Jahre nicht signifikant 0, Jahre nicht signifikant 1, Jahre nicht signifikant 1, Jahre nicht signifikant 1, Jahre und älter nicht signifikant 0,789 Ausbildungsstatus (Referenzkategorie: ohne abgeschlossene nicht signifikant Ausbildung [Abweichungskontrast]) abgeschlossene Ausbildung/Lehre (nein = 0) * 2,818 Fachhochschulstudium/Hochschulstudium (nein = 0) nicht signifikant 1,058 Kinder jünger als 18 Jahre im Haushalt (nein = 0) nicht signifikant 0,918 Konstante nicht signifikant 1,309 abhängige Variable: Krankenkassenwechsel im Jahr 2010 unabhängige Variablen: Altersklassen, Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit (Signifikanz kleiner 5 %), Geschlecht, Ausbildungsstatus (nur eine Ausprägung der kategorialen Variable signifikant), Meinung: Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen, Kinder jünger als 18 Jahre im Haushalt a Festeinschluss; in Klammern dahinter die Referenzkategorie bei kategorialen Variablen bzw. die mit»0«beginnende Ausprägung der Variable Signifikanz: * p 0,05, ** p 0,01, *** p 0,001 Quelle: eigene Berechnung 88

12 Die Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit erreicht ein Odds-Ratio von rund 0,56 damit mindert sich die Chance eines Krankenkassenwechsels mit jedem zusätzlichen Jahr der Krankenkassenzugehörigkeit um den Faktor 0,56. Dieser Einfluss relativiert sich allerdings vor dem Hintergrund, dass Versicherte mit einem Krankenkassenwechsel im Jahr 2010 eine Zugehörigkeit von zwei oder mehr Jahren in dieser Analyse gar nicht erreichen können. Die Zustimmung zur Aussage»Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen«erreicht eine Signifikanz von rund zwei Prozent. Mit steigender Zustimmung zu dieser Aussage mindert sich das Chancenverhältnis eines Krankenkassenwechsels im Jahr 2010 um 0,56. Die Gesamtvariable Ausbildungsstatus ist insgesamt nicht signifikant, aber die Ausprägung»abgeschlossene Ausbildung«hat einen signifikanten Einfluss auf den Krankenkassenwechsel im Jahr 2010 mit einem Odds-Ratio von 2,8. Das bedeutet, dass der Ausbildungsstatus an sich keinen signifikanten Effekt auf einen Krankenkassenwechsel im Jahr 2010 hat, während sich die Chance für einen Wechsel im Jahr 2010 bei Personen, die eine abgeschlossene Ausbildung haben, in diesem Modell am stärksten erhöht. Auch hier ist jedoch eine leichte mögliche systematische Verzerrung zu beachten, da Versicherte, die sich zurzeit (im Jahr 2012) in einer Ausbildung befinden, im Jahr 2010 eventuell noch familienversichert waren und deshalb keine Möglichkeit hatten, die Krankenkasse in dem Jahr zu wechseln. Ebenso gehören zu dieser Ausprägung Versicherte, die keine abgeschlossene Ausbildung haben und sich auch zurzeit nicht in einer Ausbildung befinden. Daher müsste hier angenommen werden, dass der Anteil der Versicherten, die sich im Jahr 2010 noch in der Familienversicherung befanden, als relativ klein bewertet wird. Die Tatsache, dass Versicherte den Ausbildungsstatus Fachhochschulstudium/ Hochschulstudium aufweisen, konnte keine ausreichende Signifikanz und keinen relevanten Effekt beim Odds-Ratio erreichen. Festzuhalten ist, dass ein erfolgter Krankenkassenwechsel im Jahr 2010 sehr stark beeinflusst wurde durch eine abgeschlossene Ausbildung, eine kurze Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit und die Zustimmung zur Aussage, dass langjährig Versicherte mehr Leistungen erhalten. Damit zeigt sich eine Wechselbarriere in Form eines Irrtums über die Rechte von gesetzlich Versicherten. Informationen über Wechselbedingungen oder Unterschiede zwischen den Krankenkassen wirken sich nicht auf den Wechsel aus. 89

13 Modell: Wechselabsicht Hypothese: Der Wissensstand und/oder die allgemeine Zufriedenheit der Versicherten stehen in einem Zusammenhang mit einer Wechselabsicht. In diesem Modell wurden mögliche Zusammenhänge von Versichertenmerkmalen und der Wechselabsicht der Versicherten geprüft. In Tabelle 3 werden die Ergebnisse der Regression mit der Signifikanz der unabhängigen Variablen und den Odds-Ratios ausgewiesen. Wie bereits im ersten Modell erreicht die Variable»Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen«eine ausreichende Signifikanz (3 %). Diese Aussage weist ein Odds-Ratio von 0,63 auf, was einer 0,63-mal so großen Chance eines beabsichtigten Krankenkassenwechsels mit jedem weiteren Stufenanstieg der Bejahung dieser Frage entspricht. In diesem Modell weisen auch die Altersklassen der Versicherten eine ausreichende Signifikanz auf. Die niedrigste Altersklasse (AG0) der bis 30-Jährigen gilt als Referenzkategorie. Die Altersklassen der 31- bis 40-Jährigen und der 41- bis 50-Jährigen weisen ein im Vergleich zum Gesamteffekt deutlich erhöhtes Risiko eines beabsichtigten Krankenkassenwechsels auf (OR = 2,697 bzw. 2,88). Als hochsignifikant wurde die allgemeine Zufriedenheit der Versicherten identifiziert (Signifikanz < 0,1 %). Zu beachten ist dabei die Reihenfolge der Codierungen von»ja = 0«bis»Nein = 4«. Das Odds- Ratio von 4,72 bedeutet, dass mit jeder Stufe wachsender Unzufriedenheit mit der Krankenkasse ein Chancenanstieg von 372 Prozent mit Blick auf die Wechselabsicht zu erwarten ist. Somit unterstreicht dieses Ergebnis die Hypothese, dass sich der Informationsstand und die Zufriedenheit mit der eigenen Krankenkasse auf die Absicht auswirken, die Krankenkasse zu wechseln. Andere Faktoren, wie das Leiden an einer lang andauernden Krankheit, der allgemeine Gesundheitszustand, die Stärke des Interesses an krankenkassenspezifischen Fragen in den Medien oder der Informationsstand bezüglich der Wechselmöglichkeiten erreichten keine ausreichende Signifikanz. 90

14 Tabelle 3: Der Wissensstand und/oder die allgemeine Zufriedenheit der Versicherten stehen in einem Zusammenhang mit einer Wechselabsicht (Variablen im Modell 2 a ) Variablen Signifikanz Odds-Ratio Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit (in Jahren) (0 Jahre = 0) nicht signifikant 0,976 Bei einem Krankenkassenwechsel müssen überaus viele Formalitäten erledigt werden (Anträge, Formulare usw.). (stimme gar nicht zu = 0) Es ist schwierig, sich über Vor- und Nachteile eines Krankenkassenwechsels zuverlässig zu informieren. (stimme gar nicht zu = 0) Im Prinzip ist es egal, bei welcher Krankenkasse man versichert ist. (stimme gar nicht zu = 0) Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen. (stimme gar nicht zu = 0) Beim Krankenkassenwechsel gehen angesparte Beiträge verloren. (stimme gar nicht zu = 0) nicht signifikant 1,178 nicht signifikant 1,055 nicht signifikant 0,770 * 0,630 nicht signifikant 0,890 Geschlecht (weiblich = 0) nicht signifikant 1,227 Altersklassen (Referenzkategorie: kleiner/gleich 30 Jahre [Abweichungskontrast]) Jahre ** 2, Jahre *** 2, Jahre nicht signifikant 0, Jahre nicht signifikant 0, Jahre und älter nicht signifikant 0,684 Ausbildungsstatus (Referenzkategorie: ohne abgeschlossene Ausbildung [Abweichungskontrast]) ** nicht signifikant abgeschlossene Ausbildung/Lehre (nein = 0) nicht signifikant 0,879 Fachhochschulstudium/Hochschulstudium (nein = 0) nicht signifikant 1,104 Wenn in Zeitschriften oder im Fernsehen das Thema»Krankenversicherung«behandelt wird, wie groß ist dann Ihr Interesse an Krankenversicherungsfragen generell? (sehr gering = 0) Wenn in Zeitschriften oder im Fernsehen das Thema»Krankenversicherung«behandelt wird, wie groß ist dann Ihr Interesse an finanziellen Aspekten (Beitragshöhe usw.)? (sehr gering = 0) Wie gut fühlen Sie sich insgesamt über die Möglichkeiten eines Krankenkassenwechsels (etwa Bindungsfristen usw.) sowie über Vor- und Nachteile informiert? (schlecht = 0) Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? (schlecht = 0) nicht signifikant 0,901 nicht signifikant 1,311 nicht signifikant 1,194 nicht signifikant 1,170 91

15 Fortsetzung Tabelle 3 Variablen Signifikanz Odds-Ratio Haben Sie zurzeit irgendeine lang andauernde Krankheit, nicht signifikant 0,632 Behinderung oder körperliche Gebrechlichkeit? (nein = 0) Sind Sie insgesamt zufrieden mit Ihrer Krankenkasse? (ja = 0) *** 4,723 Kinder jünger als 18 Jahre im Haushalt (nein = 0) * 0,480 Konstante *** 0,006 abhängige Variable: Absicht Krankenkassenwechsel unabhängige Variablen: Altersklassen (nur zwei Ausprägungen der kategorialen Variable signifikant), Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit, Geschlecht, Ausbildungsstatus, Meinung: Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen (Signifikanz kleiner 5 %), Kinder jünger als 18 Jahre im Haushalt, allgemeine Zufriedenheit mit Krankenkasse Signifikanz kleiner 5 %, Interesse des Versicherten, Gesundheitszustand allgemein, lang andauernde Erkrankung a Festeinschluss; in Klammern dahinter die Referenzkategorie bei kategorialen Variablen bzw. die mit»0«beginnende Ausprägung der Variable Signifikanz: * p 0,05, ** p 0,01, *** p 0,001 Quelle: eigene Berechnung Modell: Wechselabsicht (Erweiterung) Hypothese: Der Wissensstand und/oder die Zufriedenheit der Versicherten in spezifischen Leistungsbereichen stehen in einem Zusammenhang mit einer Wechselabsicht. Das Modell 3 erweitert das vorangegangene Modell zur Erklärung der Wechselabsicht hinsichtlich einer differenzierteren Unterteilung der allgemeinen Zufriedenheit und der Wechselabsicht der Versicherten; alle anderen Parameter blieben unverändert. Die Variable der Gesamtzufriedenheit wurde durch die Variablen der Zufriedenheit mit Einzelaspekten wie Service, Leistungsumfang, telefonische Erreichbarkeit, Geschäftsstelle in der Nähe, persönliche Ansprechpartner, Freundlichkeit der Mitarbeiter, Informationsmaterialien, Image, Beitragshöhe und abgeschlossene Zusatzversicherungen ersetzt. Die Altersklassenvariablen erreichten zum Teil erneut eine ausreichende Signifikanz. Die 31- bis 40-Jährigen (AG1) weisen mit einem Odds-Ratio von 2,84 (Signifikanz 1,6 %) ein deutlich erhöhtes Risiko 92

16 Tabelle 4: Der Wissensstand und/oder die Zufriedenheit der Versicherten in spezifischen Leistungsbereichen stehen in einem Zusammenhang mit einer Wechselabsicht (Variablen im Modell 3 a ) Variablen Signifikanz Odds-Ratio Dauer der Krankenkassenzugehörigkeit (in Jahren) (0 Jahre = 0) nicht signifikant 0,975 Bei einem Krankenkassenwechsel müssen überaus viele Formalitäten erledigt werden (Anträge, Formulare usw.). (stimme gar nicht zu = 0) Es ist schwierig, sich über Vor- und Nachteile eines Krankenkassenwechsels zuverlässig zu informieren. (stimme gar nicht zu = 0) Im Prinzip ist es egal, bei welcher Krankenkasse man versichert ist. (stimme gar nicht zu = 0) Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen. (stimme gar nicht zu = 0) Beim Krankenkassenwechsel gehen angesparte Beiträge verloren. (stimme gar nicht zu = 0) nicht signifikant 0,979 nicht signifikant 0,733 nicht signifikant 0,822 * 0,570 nicht signifikant 1,008 Geschlecht (weiblich = 0) nicht signifikant 1,310 Altersklassen (Referenzkategorie: kleiner/gleich 30 Jahre [Abweichungskontrast]) nicht signifikant Jahre * 2, Jahre nicht signifikant 1, Jahre * 0, Jahre nicht signifikant 0, Jahre und älter nicht signifikant 1,035 Ausbildungsstatus (Referenzkategorie: ohne abgeschlossene Ausbildung [Abweichungskontrast]) nicht signifikant abgeschlossene Ausbildung/Lehre (nein = 0) nicht signifikant 0,650 Fachhochschulstudium/Hochschulstudium (nein = 0) nicht signifikant 1,100 Wenn in Zeitschriften oder im Fernsehen das Thema»Krankenversicherung«behandelt wird, wie groß ist dann Ihr Interesse über Krankenversicherungsfragen generell? (sehr gering = 0) Wenn in Zeitschriften oder im Fernsehen das Thema»Krankenversicherung«behandelt wird, wie groß ist dann Ihr Interesse über finanzielle Aspekte (Beitragshöhe usw.)? (sehr gering = 0) Wie gut fühlen Sie sich insgesamt über die Möglichkeiten eines Krankenkassenwechsels (etwa Bindungsfristen usw.) sowie über Vor- und Nachteile informiert? (schlecht = 0) Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? (schlecht = 0) nicht signifikant 1,228 nicht signifikant 0,989 nicht signifikant 0,808 nicht signifikant 1,271 93

17 Fortsetzung Tabelle 4 Variablen Signifikanz Odds-Ratio Haben Sie zurzeit irgendeine lang andauernde Krankheit, nicht signifikant 0,540 Behinderung oder körperliche Gebrechlichkeit? (nein = 0) Zufriedenheit mit Leistungsumfang (unzufrieden = 0) nicht signifikant 0,578 Zufriedenheit mit Service (unzufrieden = 0) nicht signifikant 0,482 Zufriedenheit mit telefonischer Erreichbarkeit (unzufrieden = 0) nicht signifikant 0,962 Zufriedenheit mit Geschäftsstellen in der Nähe (unzufrieden = 0) * 0,524 Zufriedenheit mit persönlichem Ansprechpartner (unzufrieden = 0) nicht signifikant 0,956 Zufriedenheit mit Freundlichkeit der Mitarbeiter (unzufrieden = 0) nicht signifikant 1,073 Zufriedenheit mit Informationsmaterialien (unzufrieden = 0) nicht signifikant 1,486 Zufriedenheit mit Image/Ruf der Krankenkasse (unzufrieden = 0) nicht signifikant 1,028 Zufriedenheit mit Beitragshöhe (unzufrieden = 0) nicht signifikant 0,729 Kinder jünger als 18 Jahre im Haushalt (nein = 0) nicht signifikant 0,557 Konstante ** 337,364 a Festeinschluss; in Klammern dahinter die Referenzkategorie bei kategorialen Variablen bzw. die mit»0«beginnende Ausprägung der Variable Signifikanz: * p 0,05, ** p 0,01, *** p 0,001 Quelle: eigene Berechnung eines beabsichtigten Krankenkassenwechsels im Vergleich zum Gesamteffekt auf. Die Altersklasse der 41- bis 50-Jährigen erreicht das Signifikanzniveau nicht. Das Odds-Ratio der 51- bis 60-Jährigen liegt bei 0,31 (Signifikanz von 5 %) und reduziert somit das Risiko einer Wechselabsicht bei dieser Altersgruppe deutlich. Hier liegen also zwei unterschiedliche Effekte vor: Die Wechselabsicht kann bei Jüngeren steigen, während sie in der mittleren Altersklasse keinen signifikanten Effekt aufweist und sich bei den über 50-Jährigen sogar reduziert. Auch die Variable»Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen«erreicht wie im Modell 2 mit einem Odds-Ratio von 0,57 ein ausreichendes Signifikanzniveau von etwa zwei Prozent. Dies bedeutet wie in den vorigen Modellen, dass die Chance eines beabsichtigten Krankenkassenwechsels mit steigender Zustimmung zu dieser Aussage jeweils 0,57-mal so hoch liegt wie für die vorhergehende Stufe der Zustimmung. Von den spezifischen Fragen nach der Zufriedenheit unterschreitet nur die Zufriedenheit mit der Geschäftsstelle in 94

18 der Nähe das geforderte Signifikanzniveau. Die Zufriedenheit mit dem Service verfehlt das Signifikanzniveau mit zehn Prozent. Die Zufriedenheit mit der Geschäftsstelle in der Nähe erreicht ein Odds- Ratio von 0,52, reduziert also die Chance einer Wechselabsicht mit jeder Stufe der steigenden Zufriedenheit deutlich. Auch in diesem Modell erreicht weder die Variable, gegenwärtig an einer lang andauernden Krankheit zu leiden, beziehungsweise der allgemeine Gesundheitszustand, noch die Stärke des Interesses an allgemeinen Krankenversicherungsfragen, finanziellen Aspekten, Krankenkassenleistungen in den Medien oder der Informationsstand bezüglich der Wechselmöglichkeiten eine ausreichende Signifikanz (alle Signifikanzniveaus liegen zum Teil deutlich über 20 %). Diskussion um die Wechselbereitschaft in der Gesetzlichen Krankenversicherung Den besten Informationsstand haben die Befragten bezüglich der Bonusprogramme, gefolgt von der Beitragsrückerstattung. Es handelt sich in beiden Fällen um eine monetäre Gegenleistung oder Gegenwerte für gesundheitsbewusstes Verhalten. Der Vergleich von Leistungen und Informationen über die verschiedenen Krankenkassen ist nach wie vor als schwierig bewertet worden. Generell hat sich durch die Einführung von Zusatzbeiträgen die Wettbewerbssituation im Rahmen der GKV deutlich verändert. Der Zusatzbeitrag spielt nunmehr eine zentrale Rolle und übernimmt eine Signalfunktion als»wesentlicher unmittelbar monetär wirksamer Wettbewerbsparameter der Kassen«(Jacobs 2006). Um dem entgegenzuwirken, versuchen Krankenkassen mit Zusatzbeitrag durch besondere Angebote die Anreize zum Krankenkassenwechsel zumindest partiell zu kompensieren (Matusiewicz, Brüggemann und Wasem 2012). Beispielsweise verfolgen Krankenkassen eine zielgruppenspezifische Servicepolitik, um ein wettbewerbsfähiges Profil von sich zu generieren (Potratz und Zerres 2010). Die Ergebnisse in der Befragung zeigen, dass ein Großteil der Mitglieder mit dem Service, den Leistungen und dem Image der Krankenkasse sehr zufrieden ist, was sich in einer Zufriedenheit von 90 Prozent widerspiegelt. Hier ist anzumerken, dass die einzelnen Aspekte nicht in eine Rangfolge gesetzt wurden. Die hohe Zufrieden- 95

19 heit der Mitglieder spiegelt sich auch im Wechselverhalten wider: 94 Prozent haben nicht vor, ihre Krankenkasse in nächster Zeit zu wechseln, was vermutlich auch der Tatsache zuzuschreiben ist, dass zurzeit nur sehr wenige Krankenkassen einen Zusatzbeitrag benötigen und bis Ende 2012 vermutlich keine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag einführen wird. Die Ergebnisse der multivariaten Modelle haben gezeigt, dass die Wechselbereitschaft mit Altersklassen korreliert (Versicherte mittleren Alters haben eine höhere Wechselbereitschaft als Versicherte in höheren Altersklassen). Bemerkenswert ist, dass weder der Gesundheitszustand noch die selbst eingeschätzte Informiertheit bezüglich der Wechselmöglichkeiten einen signifikanten Effekt auf die Wechselbereitschaft hat. Interessanterweise übt die Zufriedenheit mit der Geschäftsstelle einen signifikanten Einfluss auf die Wechselbereitschaft aus, was die Bedeutung eines ausgeprägten Geschäftsstellennetzes und der sogenannten Versorgerkrankenkassen in einer alternden Gesellschaft mit stetig steigendem Bedarf an Betreuungs- und Beratungsaufwand unterstreicht. Das Modell von Direktkrankenkassen ohne persön liche Betreuung in Geschäftsstellen vor Ort wird vermutlich künftig nur eine begrenzte Klientel erreichen. Krankenkassen werden sich weiterhin auf die wachsenden Bedürfnisse der Versicherten einstellen müssen. Als (teilweise signifikante) Einflüsse auf die Wechselbereitschaft konnten somit identifiziert werden: die Gesamtzufriedenheit mit der Krankenkasse die Zufriedenheit bezüglich der Geschäftsstelle in der Nähe (weder der Service und Leistungsumfang noch die Höhe des Beitrags erreichten die notwendige Signifikanz) die Altersklassen die Einschätzung, dass ein Wechsel mit viel formalem Aufwand verbunden ist die Zustimmung zur Aussage:»Langjährig Versicherte erhalten mehr Leistungen.«Die Ergebnisse sind vor diesem Hintergrund relativierend zu bewerten die gleiche Analyse in einer Phase vermehrter Zusatzbeitragserhebungen könnte durchaus erheblich anders ausfallen. Weiterhin mussten die multivariaten Analysen jeweils mit einer begrenzten An- 96

20 zahl unabhängiger Variablen berechnet werden, da die Berücksichtigung weiterer unabhängiger Variablen im Modell aufgrund der jeweiligen Anteile nicht ausgefüllter Fragen zu einer weiteren Reduktion der berücksichtigten Versicherten geführt hätte. Die Wechselbereitschaft kann nicht in einfache modelltheoretische Formeln gepresst werden vielmehr sind komplexe Wirkungszusammenhänge unterschiedlicher Einflussfaktoren zu berücksichtigen und zu bewerten. Die Befragung wurde in einer Zeit durchgeführt, in der der Zusatzbeitrag nur von wenigen Krankenkassen erhoben wurde. Zurzeit wird wegen der guten konjunkturellen Lage von keiner Krankenkasse ein derartiger Beitrag angekündigt. Dieser zeitliche Kontext ist bei der Interpretation und Verallgemeinerung der Ergebnisse zu berücksichtigen. Die Frage»Wo willst du hin?«stellt sich für die Versicherten in einer Zeit ohne Zusatzbeiträge oft erst gar nicht, da der fehlende Preiswettbewerb die Marktbedingungen stark verändert. Einfluss auf die Wechselbereitschaft hat trotz allem die Zufriedenheit mit der Krankenkasse. Möglicherweise spielen aber auch noch andere, schwer messbare Faktoren, die hier nicht abgebildet werden können, eine Rolle, wie Markenbindung, Krankenkassenzugehörigkeit als»familientradition«oder der Wechsel aus einer akuten Situation heraus. Auch eine schwer durchschaubare Krankenkassenlandschaft und die schwierige Vergleichbarkeit von Produkten kann Versicherte davon abhalten, ihrer Krankenkasse den Rücken zu kehren. Daher bleibt abzuwarten, wie sich der GKV-Markt weiter entwickeln wird. Erst wenn weitere wettbewerbliche Elemente in der GKV ausgebaut werden und die Differenzierung zwischen den Krankenkassen dadurch zunimmt, kann die Frage nach einem Krankenkassenpatriotismus in Form keines Krankenkassenwechsels adäquat beantwortet werden. Literatur Andersen, H. H., und M. M. Grabka.»Kassenwechsel in der GKV Profile Trends Perspektiven«. Jahrbuch Risikostrukturausgleich Hrsg. D. Göpffarth, S. Greß, K. Jacobs und J. Wasem. Asgard Braun, B., S. Greß, K. Höppner, G. Marstedt, H. Rothgang, M. Tamm und J. Wasem.»Barrieren für einen Wechsel der Krankenkasse: 97

21 Loyalität, Bequemlichkeit, Informationsdefizite?«. Gesundheitsmonitor Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive von Bevölkerung und Ärzten. Hrsg. J. Böcken, B. Braun, R. Amhof und M. Schnee. Gütersloh Jacobs, K.»Abschätzung der Auswirkungen der Gesundheitsreform der Großen Koalition und Empfehlungen im Interesse von Versicherten und Patienten der GKV«. downloads/pdf_gesundheitssystem/wido_ges_expertise_gkv- WSG_1006.pdf (Download ). Matusiewicz, D., F. Brüggemann und J. Wasem.»Effekte des Zusatzbeitrages auf das Management gesetzlicher Krankenkassen«. ZVers- Wiss (1) Potratz, A., und M. Zerres.»Kundenmanagement in Krankenversicherungen«. Management im Gesundheitswesen. Hrsg. R. Busse, J. Schreyögg und C. H. Gericke. Heidelberg Rooijen, M. R., J. D. de Jong und M. Rijken.»Regulated competition in health care: Switching and barriers to switching in the Dutch health insurance system«. BMC Health Services Research (11) Schwarze, J., und H. H. Andersen.»Kassenwechsel in der Gesetzlichen Krankenversicherung: Welche Rolle spielt der Beitragssatz?«. Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW). Diskussionspapier Nr Berlin