Der Einfluss des Zähneputzens auf die zur Kariesrisikodiagnostik bestimmte Milchsäurebildung bei Kindern im Vorschulalter

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1 ORIGINALBEITRAG E. Erdogan 1, S. Effenberger 1, U. Schiffner 1 Der Einfluss des Zähneputzens auf die zur Kariesrisikodiagnostik bestimmte Milchsäurebildung bei Kindern im Vorschulalter Ein neuer Test zur aktuellen Einschätzung des Kariesrisikos aufgrund des Milchsäurebildungspotenzials der oralen Mikroflora verlangt vor seiner Durchführung Zähneputzen. Mit der vorliegenden Studie wurde bei 3- bis 7-jährigen Kindergartenkindern überprüft, ob sich das Testergebnis nach selbstständigem Zähneputzen von den Werten vor dem Zähneputzen unterscheidet. In 28,4 % der Fälle konnte das erste Testresultat exakt wiederholt werden. In 61,1 % der Fälle hingegen wurden bei der zweiten Testung niedrigere Risikobewertungen vorgenommen, wobei zu 38,9 % Abweichungen um mehr als eine Einheit der neunstufigen Bewertungsskala auftraten. Die Verschiebung zu niedrigeren Bewertungen nach dem Zähneputzen war statistisch hochsignifikant. Es kann gefolgert werden, dass auch Kinder im Vorschulalter vor der Anwendung des diagnostischen Tests ihre Zähne putzen sollen. Schlüsselwörter: Kariesrisikoeinschätzung, Laktatbildung, Zähneputzen, Vorschulkinder 1 Bereich Präventive Zahnheilkunde (Leiter: Prof. Dr. U. Schiffner) des Zentrums für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde der Universität Hamburg Einleitung In den vergangenen Jahren sind Verbreitung und Ausmaß der Karies bei Kindern und Jugendlichen auch in Deutschland deutlich zurückgegangen [5, 9]. So wurde für die Altersgruppe der 12-Jährigen anlässlich der epidemiologischen Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe (DAJ-Gutachten) im Jahr 2000 ein Kariesrückgang von ca. 50 % innerhalb von nur sechs Jahren festgestellt [5]. Allerdings wird in diesem Zusammenhang über eine zunehmende Polarisation der Erkrankung berichtet. Die bundesweite repräsentative Mundgesundheitsstudie DMS III liefert hierzu genaue Zahlen: Während ,8 % der 12-Jährigen kariesfrei waren und während der mittlere DMFT-Index dieser Altersgruppe 1,7 betrug, konzentrierten sich 61,2 % der Karieserfahrung in den Mündern von 21,5 % der Untersuchten [9]. Eine als Hochrisikogruppe zu charakterisierende Teilgruppe von nur 7,9 % der 12-Jährigen weist gar 29,6 aller DMF-Zähne auf. Angesichts dieser ungleichen Verteilung der Karies ist eine gezielte präventive Intensivbetreuung des betreffenden Personenkreises anzustreben. Im Sinne optimaler Kosten-Nutzen-Relationen ist es dabei wünschenswert, zusätzliche Präventivmaßnahmen auf die Personen mit erhöhtem Kariesrisiko zu beschränken. Hierfür sind jedoch Verfahren zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem Kariesrisiko notwendig. Ein guter Gradmesser des zukünftigen Kariesrisikos ist die Karieserfahrung [7, 11]. Der entscheidende Nachteil ist hierbei jedoch, dass bereits Zahnschäden eingetreten sind. Für eine primäre Prophylaxe kommt dieses Verfahren also zu spät. Dieser Nachteil wiegt gerade in der Kinderzahnheilkunde schwer. Aus diesem Grunde werden Verfahren gesucht, um möglichst einfach, aber mit hoher Vorhersagegenauigkeit die Personen mit erhöhtem Kariesrisiko zu identifizieren, bevor eine zu restaurierende Läsion entstanden ist. Als relativ einfach zu ermittelnde Grundlage der Risikoeinschätzung mit vergleichsweise sicherer Prognose gilt das Vorhandensein von Initialläsionen [3, 11]. Allerdings ist auch hier bereits eine kariöse Veränderung an der Zahnoberfläche eingetreten, so dass die betreffende Person bereits als erkrankt gelten muss. Auf der Suche nach weiteren Parametern als Grundlage für eine Risikoabschätzung werden mikrobiologische und nicht bakterielle Speicheltests angeboten ( Speicheldiagnostik ). Über die Bedeutung der bakteriellen Speicheltests wurden kontroverse Ansichten publiziert. So konnte mehrfach gezeigt werden, dass die Vorhersage der Nicht-Erkrankung aufgrund eines bakteriellen Speicheltests zu ca. 80 % eintrifft, dass jedoch nur gut 50 % der tatsächlich Erkrankten als Risiko eingestuft werden [z. B. 6]. Aus diesem Grund kommt Bowden [4] in einer Literaturzusammenfassung zu dem Schluss, die mikrobiologischen Speicheltests verfügten nur über begrenzte Möglichkeiten der Einschätzung von Kariesaktivität und Kariesrisiko. Ein neuer chair-side Schnelltest zur Ermittlung des aktuellen Kariesrisikos (Clinpro Cario L-Pop, 3M Espe, D-Seefeld) setzt an der Fähigkeit der kariesrelevanten Mikroflora zur Milchsäurebildung an. Hierbei werden nicht bestimmte Bakterienarten, sondern deren kariologisch wichtigstes Stoffwechselprodukt, die Milchsäure, bestimmt. Zu diesem Zweck wird ein Abstrich der mikrobiellen Flora vom Zungenrücken genommen, indem ein Wattestäb- Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 27 (2005) 2 Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 51

2 Abbildung 2 Bewertung des CCLP-Testes anhand der Referenz-Farbtafel Figure 2 Evaluation of the CCLP-test using the reference chart Abbildung 3 Beispiel für vor (links) und nach dem Zähneputzen (rechts) differierende Bewertungen des Testes Figure 3 Case of differing test scores before (left) and after tooth brushing (right) Abbildung 1 Durchführung des Testes zur Bestimmung des Laktatbildungs-Potenzials in der dem Zungenrücken aufgelagerten Mikroflora Figure 1 Conducting the diagnostic test for determination of the lactate formation capability in the tongue dorsum microflora chen auf dem Zungenrücken rotiert wird. Das Teststäbchen ist mit Saccharose versetzt. Die im aufgenommenen Speichel befindlichen Bakterien beginnen augenblicklich Milchsäure zu produzieren. Diese wird extraoral unter dem Einfluss von Laktatdehydrogenase und anschließender Redox- Reaktion als farbiges Signal dargestellt [1]. Aus der Farbintensität des Wattestäbchens wird auf den Gehalt an Laktat geschlossen. Dieser wiederum steht in direkter Beziehung zur Anzahl säurebildungsfähiger Bakterien auf dem Zungenrücken, und letztere stellen ein Abbild dieser Arten in der bakteriellen Plaque dar. Auf diese Weise soll der Test eine Aussage zum aktuellen Kariesrisiko ermöglichen [1]. Zum Erzielen reproduzierbarer Ergebnisse und zur Reduktion zufälliger Einflüsse wie zum Beispiel vorhergehender Nahrungsaufnahme schreibt der Hersteller vor, mindestens fünf Minuten vor der Testdurchführung die Zähne zu putzen. Die diesem Anwendungshinweis zugrunde liegenden Studien wurden allerdings mit Jugendlichen und Erwachsenen durchgeführt. Bei Klein- und Vorschulkindern ist die Qualität der Mundhygiene oftmals begrenzt [8]. Dies gilt insbesondere, wenn die Zahnreinigung nicht durch erwachsene Personen unterstützt wird. Daher ist zu fragen, ob Zähneputzen durch Kinder im Vorschulalter die Anzahl laktatproduzierender Mikroorganismen auf dem Zungenrücken beeinflusst. Da jedoch gerade diese Altersgruppen für die Kariesrisikodiagnostik von besonderem Interesse sind, ist die Überprüfung dieser Frage von Bedeutung. Es soll daher überprüft werden, inwieweit das Ergebnis der Kariesrisikobestimmung mit dem neuen Schnelltest Clinpro Cario Diagnosis L-Pop bei Kindern im Vorschulalter durch vorhergehendes Zähneputzen beeinflusst wird. Material und Methode Bei Kindern aus vier Kindergärten im Alter von drei bis sieben Jahren wurde nach Aufklärung und Einverständniserklärung der Eltern der Test Clinpro Cario Diagnosis L-Pop (CCLP) durchgeführt. Die Teilnahme an der Untersuchung war freiwillig. Die Befunde wurden in den Kindergärten erhoben. Die Auswertung der Teststäbchen erfolgte unmittelbar nach Entnahme aus der Blister-Reaktionspackung bei Tageslicht durch Vergleich mit der vom Hersteller gelieferten Farbreferenztafel mit neun Farbabstufungen, die zu drei Gruppen zusammengefasst sind (gut mittel schlecht, Abb. 1 und 2). Anschließend putzten die Kinder mit ihrer jeweiligen Zahnpaste die Zähne. Nach mindestens fünfminütiger Wartezeit, während welcher der dmft-index und der Plaque-Index nach Quigley und Hein erhoben wurden, wurde der Test wiederholt. Bei einigen Teststäbchen wurde eine Doppelbefundung durch einen Zweituntersucher durchgeführt. Diese Befundung ging nicht in die Daten ein, sondern diente zur interpersonellen Kalibrierung. Die statistische Auswertung der zweifach durchgeführten Risikodiagnostik erfolgte mit dem Programm SPSS Mittels Chi²-Test und Spearman-Korrelation wurde der Einfluss des Zähneputzens auf das Testresultat bestimmt. Dabei wurde auch zwischen jüngeren (drei bis fünf Jahre) und älteren Vorschulkindern (sechs bis sieben Jahre) differenziert. Ergebnisse An der Untersuchung nahmen 95 Kinder im Alter von drei bis sieben Jahren teil (Tab. 1), von denen 72 % kariesfrei waren. Für 58 Fälle (61,1 %) wurden nach dem Zähneputzen geringere Bewertungen des Laktatsignals als zuvor vorgenommen (Abb. 3). Bei 27 Fällen (28,4 %) bestand zwischen beiden Tests Übereinstimmung, während zehn Kinder (10,5 %) nach dem Zähneputzen deutlichere Laktat-Signale als zuvor aufwiesen (Tab. 2). Beide Testreihen unterschieden sich hochsignifikant (Chi²- Test: p < 0,001), obgleich die Messwerte Alter n dmft kariesfrei ,0 ± 2,5 81 % ,9 ± 3,2 60 % insgesamt 95 1,4 ± 2,8 72 % Tabelle 1 Altersgruppen und Karieserfahrung der an der Untersuchung teilnehmenden Vorschulkinder Table 1 Age groups and caries experience of the study participants 52 Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 27 (2005) 2

3 hochsignifikant korrelierten (Spearman- Koeffizient 0,584; p < 0,001). Werden die neun Farbabstufungen entsprechend der Referenztafel zu drei Risiko- Kategorien zusammengefasst, so kommt es zu einer Zunahme übereinstimmender Testergebnisse (Tab. 3). In 54 Fällen (56,8 %) besteht Übereinstimmung, in 34 Fällen (35,8 %) wurde nach dem Zähneputzen eine geringere und in sieben Fällen (7,4 %) eine höhere Bewertungskategorie gefunden. Beide Bewertungen korrelieren hochsignifikant (Spearman-Koeffizient 0,472; p < 0,001, Tab. 4). Dennoch unterscheiden sich die Ergebnisse beider Bewertungen auch nach Zusammenfassung zu drei Kategorien weiterhin hochsignifikant (Chi²- Test, Tab. 4). Dies gilt insbesondere auch bei separater Betrachtung der jüngeren Kinder. Diskussion Kariesrisikodiagnostik sollte ein erhöhtes Kariesrisiko anzeigen, bevor es zur Etablierung von kariösen Läsionen gekommen ist. Nur wenn dies gelingt, ist eine gezielte risikoorientierte Prophylaxe möglich. Während die Identifizierung von jungen Individuen mit erhöhtem Kariesrisiko aufgrund bereits bestehender Karies [7] oder Initialkaries [3, 11] relativ zuverlässig ist, kann die Bestimmung von Mutans-Streptokokken oder Laktobazillen als kariesassoziierte Keime nicht als hinreichend zuverlässiger Prädiktor herangezogen werden [3, 4, 11]. Eine Ursache für das unbefriedigende prognostische Potenzial der bakteriologischen Speichelteste ist sicherlich die Tatsache, dass Karies eine multifaktorielle Erkrankung ist. Die Reduktion auf wenige Faktoren kann dies offenbar nicht hinreichend abbilden. So mehren sich Berichte, denen zufolge auch andere Bakterienarten wie die Non-Mutans-Streptokokken zu kariesrelevanter Säureproduktion in der Lage sind [12, 14]. Der vorliegende Schnelltest Clinpro Cario L-Pop entnimmt vom Zungenrücken mittels eines Wattestäbchens Teile des dort angesiedelten Biofilms. Nachdem den entnommenen Mikroorganismen im Teststäbchen Saccharose zur Verfügung gestellt worden ist, bewertet der Schnelltest die Laktatbildung der oralen Flora, indem die aus dem bakteriellen Kohlenhydratabbau entstehende Milchsäure zu einem CCLP-Werte vor dem Zähneputzen 1 CCLP-Kategorie vor dem Zähneputzen CCLP-Werte nach dem Zähneputzen Tabelle 2 Kreuztabelle der Bewertungen des Laktatbildungs-Potenzials mittels CCLP vor und nach dem Zähneputzen, bezogen auf neun Abstufungen (orange hinterlegt: übereinstimmende Bewertungen, dunkelgelb hinterlegt: Abweichung um eine Einheit) Table 2 Cross tabulation of the outcome of the test for the lactate formation capability (CCLP) before and after tooth brushing related to a 9-score scale (orange background color: exactly matching scores, dark yellow background color: variance for one scoring unit) CCLP-Kategorie nach dem Zähneputzen niedrig mittel hoch gesamt niedrig 10 (10,5 %) 3 (3,2 %) 13 (13,7 %) mittel 12 (12,6 %) 30 (31,6 %) 4 (4,2 %) 46 (48,4 %) hoch 5 (5,3 %) 17 (17,9 %) 14 (14,7 %) 36 (37,9 %) Gesamt 27 (28,4 %) 50 (52,6 %) 18 (18,9 %) 95 Tabelle 3 Kreuztabelle der Bewertungen des Laktatbildungs-Potenzials mittels CCLP vor und nach dem Zähneputzen, bezogen auf drei Kategorien (orange hinterlegt: übereinstimmende Bewertungen) Table 3 Cross tabulation of the outcome of the CCLP-test before and after tooth brushing related to three categories (orange background color: exactly matching scores) Alter CCLP gemäß 9-Werte-Skala 3 CCLP-Kategorien p-wert der Korrelation * p-wert des Bewertungsvergleiches** p-wert der Korrelation * p-wert des Bewertungsvergleiches** 3-5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0, < 0,001 0,104 0,006 0,005 insgesamt < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Tabelle 4 Irrtumswahrscheinlichkeiten p der Spearman-Korrelation sowie des Vergleiches der CCLP-Bewertungen (Chi 2 -Test) vor und nach dem Zähneputzen Table 4 p-values of the Spearman-correlation procedure and of the comparison of the CCLP-scores (chi 2 -test) before and after tooth brushing Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 27 (2005) 2 53

4 Abbildung 4 Vergleich der Bewertungen des Laktatbildungs-Potenzials mittels CCLP vor und nach dem Zähneputzen, Bewertungsskala von 1 9 Figure 4 Comparison of the evaluation of the lactate formation capability using the CCLP-test before and after tooth brushing; reference chart with 9 scores Farbsignal gewandelt wird. Somit wird die Limitation der herkömmlichen bakteriologischen Speicheldiagnostik auf wenige Bakterienarten umgangen. Gleichwohl ist über zentrale Eigenschaften des neuen Verfahrens noch wenig bekannt. Mit der vorliegenden Studie sollte überprüft werden, in welchem Ausmaß das Testergebnis bei Kindern im Vorschulalter von vorhergehendem Zähneputzen beeinflusst wird. Über den Stellenwert der mechanischen Mundhygiene an sich, also ohne Berücksichtigung der in der Regel zugleich mit dem Putzen erfolgenden Fluoridapplikation, liegen für Vorschulkinder zurückhaltende Wertungen vor. So kann durch Anleitung und überwachtes Putzen zwar der Plaquebefall gesenkt werden. Plaquefreiheit an den zugänglichen Flächen wird hingegen nicht erreicht, und die Verteilung der Plaque innerhalb der Mundhöhle entspricht nach dem Putzen der Verteilung vor dem Putzen [13]. Der Kariesbefall bei Vorschulkindern korreliert in Querschnittstudien daher kaum mit dem Plaquebefall [8]. Lediglich für jüngere Kleinkinder konnten signifikante Beziehungen zwischen Plaque und Karies nachgewiesen werden. So gilt bei Kindern im Alter von 1,5 Jahren das Vorkommen von Plaque auf den Frontzähnen als ein guter Prädiktor für nachfolgenden Kariesbefall [2], und für die Altersgruppe von ein bis vier Jahren konnten Korrelationen zwischen Plaque- und Kariesfreiheit gezeigt werden [10]. Hierbei ist allerdings der Einfluss der mechanischen Reinigung nicht vom Einfluss der Fluoridierung mittels Kinderzahnpasten abzugrenzen. Für den Test Clinpro Cario Diagnosis L-Pop schreibt der Hersteller vorhergehendes Zähneputzen vor [1]. Wenn ein Kariesrisikotest in der Gruppenprophylaxe zum Screening von Personen mit erhöhtem Kariesrisiko angewendet werden soll, bevor kariöse Defekte vorhanden sind, so ist ein derartiges Screening insbesondere bei Gruppen jüngerer Kinder sinnvoll. In solchen Gruppen, beispielsweise Kindergartengruppen, könnte das Zähneputzen zwar unter Aufsicht erfolgen, würde aber von den Kindern selbst durchgeführt werden. Angesichts der begrenzten Effektivität dieses Putzens ist zu fragen, ob der Test durch das selbständige Putzen der Vorschulkinder beeinflusst wird. Die Studie belegt jedoch eindeutig, dass auch bei Kindern im Alter von drei bis sieben Jahren durch selbständiges Putzen das Ergebnis des CCLP-Testes beeinflusst wird. Das Testresultat wird signifikant hin zu niedrigeren Bewertungen verändert. Dies trifft sowohl bei Zugrundelegen der neun unterschiedlichen Farbfelder der Referenztafel als auch bei Zugrundelegen der hieraus abgeleiteten drei Kategorien (gut mittel schlecht) zu. Eine genauere Betrachtung der Abweichung auf der Neun- Felder-Tafel zeigt, dass in 27 Fällen (28,4 %) Übereinstimmung zwischen beiden Bewertungen und in 28 Fällen (29,5 %) eine Abweichung um ± 1 Einheit vorliegt. Eine Abweichung um diesen Wert kann zufällig oder auch durch die subjektive Beurteilung des Untersuchers bedingt sein. In 37 Fällen jedoch (38,9 %) ist die Bewertung nach dem Zähneputzen um mehr als eine Einheit geringer als zuvor, und in 3 Fällen (3,2 %) um mehr als eine Einheit höher. Die hohe Anzahl von Fällen mit nach dem Zähneputzen verringerter Bewertung zeigt, dass das selbständige Putzen der Vorschulkinder die Bewertung signifikant beeinflusst. Besonders deutlich tritt der Unterschied zwischen den zwei Bewertungen für 3- bis 5-Jährige zutage, bei denen die für eine adäquate Mundhygiene erforderlichen manuellen Fähigkeiten in der Regel noch nicht voll entfaltet sind. Aus dieser Beobachtung kann die Fragestellung abgeleitet werden, ob für die verringerte Bewertung eine Reduktion der Mikroorganismen-Anzahl aus dem Biofilm der Zunge durch das Putzen verantwortlich ist, oder aber ob ein Einfluss des Fluorids, welches mit der Zahnpaste in die Mundhöhle eingebracht wird, auf den mikrobiellen Stoffwechsel wirksam wird. Eine Beantwortung dieser Frage ist durch die vorliegende Studie nicht möglich und muss weiteren Untersuchungen vorbehalten bleiben. Zusammenfassung Die Studie zeigt, dass sich bei Kindern im Vorschulalter die Bewertung des Laktatbildungs-Potenzials mittels Clinpro Cario Diagnosis L-Pop durch vorhergehendes Zähneputzen signifikant zu niedrigeren Bewertungsgraden hin verändert. Dies gilt für jüngere wie für ältere Vorschulkinder. Trotz der noch unvollkommenen Zahnputzfähigkeit sollten daher auch drei- bis fünfjährige Kinder vor einem mit Hilfe des Testes durchgeführten Risiko-Screening die Zähne putzen. 54 Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 27 (2005) 2

5 SUMMARY The effect of tooth brushing on the outcome of a diagnostic test on the lactate formation capability in preschool children A new diagnostic device for the assessment of the present caries risk by determination of the lactate formation capability of the oral microflora requires tooth brushing before performing the test. The aim of the study was to evaluate differences of the test results in 3- to 7-year-old kindergarten children before and after self-performed oral hygiene. In 95 study subjects, 28.4 % showed exactly the same results after tooth brushing as before. However, 61.1 % of the subjects showed lower results after brushing, with a majority of 38.9 % with a deviation of more than one unit in the nine-unit scale. The shift towards lower results is statistically significant. It can be concluded that even preschool-children should brush their teeth before conducting the diagnostic test. Keywords: caries risk assessment, lactate formation, oral hygiene, preschool children Danksagung Wir danken der Fa. 3M Espe (D-Seefeld) für die Bereitstellung des diagnostischen Materials. Literatur 1. 3M Espe: Clinpro Cario L-Pop -Produktinformation. URL: occcccb- ( ) 2. Alaluusua S, Malmivirta R: Early plaque accumulation a sign for caries risk in young children. Community Dent Oral Epidemiol 22, (1994) 3. Bjarnason S, Köhler B: Caries assessment in adolescents. Swed Dent J 21, (1997) 4. Bowden GH: Does assessment of microbial composition of plaque/saliva allow for diagnosis of disease activity of individuals? Community Dent Oral Epidemiol 25, (1997) 5. Pieper K: Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ), Bonn Pinelli C, Serra MC, Loffredo LC: Efficacy of a dip slide test for mutans streptococci in caries risk assessment. Community Dent Oral Epidemiol 29, (2001) 7. Powell LV: Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol 26, (1998) 8. Schiffner U: Die Erhaltung des Milchgebisses bis zum Zahnwechsel. Gesundh Wes 56, (1994) 9. Schiffner U, Reich E: Prävalenzen zu ausgewählten klinischen Variablen bei Jugendlichen: Karies/Füllungen. In: Micheelis W, Reich E (Hrsg.): DMS III, Deutsche Mundgesundheits-Studie III. Dtsch Ärzte-Verlag, Köln 1999, S Seki M, Karakama F, Yamashita Y: Does a clinical evaluation or oral cleanliness correlate with caries incidence in preschool children? Findings from a cohort study. J Oral Sci 45, (2003) 11. Stößer L, Kneist S, Heinrich-Weltzien R, Fischer T, Tietze W: Current research on caries risk assessment. In: Stookey GK (ed.): Early detection of dental caries II: Proceedings of the 4 th Annual Conference Indianapolis. Indiana University School of Dentistry, Indianapolis 2000, p Takahashi N, Yamada T: Acid-induced acid tolerance and acidogenicity of non-mutans streptococci. Oral Microbiol Immunol 14, (1999) 13. Tsamtsouris A, White GE, Clark ER: The effect of instruction and supervised toothbrushing on the reduction of dental plaque in kindergarten children. J Dent Child 46, (1979) 14. van Ruyven FOJ, Lingström P, van Houte J, Kent R: Relationship among mutans streptococci, "lowph"-bacteria, and iodophilic polysaccharide-producing bacteria in dental plaque and early enamel caries in humans. J Dent Res 79, (2000) Korrespondenzadresse Prof. Dr. Ulrich Schiffner Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Bereich Präventive Zahnheilkunde Martinistr Hamburg schiffner@uke.uni-hamburg.de Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 27 (2005) 2 55