Bundesministerium für Gesundheit. ehealth - Planungsstudie Interoperabilität AP 2 Anwendungsanalyse elektronischer Arztbrief

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1 Bundesministerium für Gesundheit ehealth - Planungsstudie Interoperabilität AP 2 Anwendungsanalyse elektronischer Arztbrief Version 2.0 Datum

2 Das vorliegende Dokument wurde durch die Firma BearingPoint und Fraunhofer FOKUS erstellt. Ansprechpartner Bundesverwaltungsamt: Herr René Moritz Bundesverwaltungsamt Seite 2 von 15

3 1 Dokumentinformationen Speicherdatum: Version: 2.0 Zustand: in Bearbeitung seit: vorgelegt am: ; wiedervorgelegt am ; erneut vorgelegt am Verfasser: Projektleiter: Dokumenten-ID: freigegeben BearingPoint GmbH, Fraunhofer FOKUS Dirk Steffan BMGI_AP 2_Anwendung_Arztbrief_v2.0_final.docx 4 Dokumentenhistorie Datum Version Änderungsgrund Bearbeiter/ Verantwortlich Bericht AP 2 Dirk Steffan Kommentare BMG Dirk Steffan Kommentare Beirat Dirk Steffan Ggf. Verteiler Empfänger Gremium Erhalten am Hr. N. Mangiapane BMG Hr. N. Mangiapane BMG Hr. N. Mangiapane BMG Seite 3 von 15

4 Inhaltsverzeichnis 1. Elektronischer Arztbrief Szenario 1 EDV-gestützte Arztbriefgenerierung, postalische Kommunikation Szenario 2 strukturierte EDV-gestützte Arztbriefgenerierung nach VHitG- Standard, gerichtete elektronische Kommunikation Hemmnisse der Interoperabilität Zusammenfassende Einschätzung Quellenverzeichnis Seite 4 von 15

5 Elektronischer Arztbrief Hintergrund Der Arztbrief, oft synonym auch als Epikrise, Entlassungsbrief, Patientenbrief, Befundbericht oder Befunddokument bezeichnet, soll eine kurze, übersichtliche und überschaubare Zusammenfassung einer durchgeführten Patientenbehandlung und Betreuung darstellen. Er dient dazu den Empfänger, also den weiterbehandelnden Leistungserbringer, in die Lage zu versetzen sich schnell, umfassend und verständlich zu informieren um eine sachgerechtete Kontinuität in der ärztlichen Betreuung zu gewährleisten [1]. Der Arztbrief umfasst nach Semler (2001) sowohl inhaltlich als auch kommunikationstheoretisch fünf Funktionen: Information aller am Behandlungsfall beteiligten Ärzte Dialog zwischen klinischem und niedergelassenem Bereich Erfüllung der medizinischen Dokumentationspflicht Eigenweiterbildung des verfassenden Arztes Visitenkarte des behandelnden Arztes/Institution Innerhalb des Gesundheitswesens existieren keine klaren, einheitlichen Vorgaben wie ein Arztbrief auszusehen hat. Selbst innerhalb von Trägerschaften oder stationären Einrichtungen existieren in der Regel keine einheitlichen Vorgaben, so dass Struktur, Detailtiefe und inhaltliche Ausgestaltung von Arztbriefen praxis-/krankenhausindividuell stark variieren. Unter Medizinern werden daher häufig Qualität und Zuschnitt von Arztbriefen kritisiert. So werden sie teilweise formal als zu unstrukturiert bzw. als strukturell sehr unregelmäßig empfunden. Teils werden sie als zu datenlastig, teils zu faktenarm gesehen. Auch unter sprachlichen Gesichtspunkten wurde die Ausgestaltung von Arztbriefen im Deutschen Ärzteblatt bereits kritisch diskutiert. Daneben wird teilweise ein fehlender individueller Zuschnitt auf den jeweiligen Fach- bzw. Nicht-Fachkollegen häufig bemängelt. Semler (2001) fasst die Idealanforderungen an eine effiziente Arztbriefgenerierung und Versendung wie folgt zusammen: Der Arztbrief sollte: möglichst schnell beim Adressaten möglichst einheitlich und übersichtlich strukturiert vollständig und dennoch nicht überladen sprachlich angemessen formuliert Seite 5 von 15

6 inhaltlich präzise und auf die Bedürfnisse des jeweiligen Adressaten zugeschnitten sein. Arztbriefe werden heute in der Regel EDV-gestützt erstellt, sei es mittels Nutzung eines reinen Textverarbeitungsprogrammes oder in Form einer (semi-)automatisierten Arztbriefgenerierung auf Basis einer (z.b. dem Primärsystem entstammenden) elektronischen Patientenakte. Letztere Lösung besteht in der Regel aus drei Komponenten: einer Textverarbeitungssoftware, einer Datenquelle mit den Patientendaten sowie einem Datenübernahme-Tool. Eine automatisierte Arztbriefgenerierung erfolgt dabei in den Grundsätzen wie folgt: In dem Primärsystem (z.b. PVS bzw. KIS) werden patientenbezogene Daten (z.b. Diagnosen, Befunde, Therapien) erfasst und strukturiert gespeichert. Im Datenformat der eingesetzten Textverarbeitung (z.b. MS-Word, Libre Office) liegt eine Vorlage vor, welche mittels einer Makrosprache die Feldeinträge codiert, welche für einen gewählten Patienten vermittels eines Übernahmeprogramms (zumeist das Primärsystem selbst) mit dessen Daten befüllt werden. Jede Form einer strukturierten Dokumentation ist für einen solches Vorgehen grundsätzlich zugänglich. So lassen sich die meisten bereits erfasste Patientendaten ohne größeren Aufwand in eine solche Artzbrief-Vorlage überführen. Den Text mit Rohdaten, Textbausteinen und ähnlichem nutzt der Arzt als Grundlage zur weiteren Ausarbeitung des individuellen Arztbriefs. Am Ende des Prozesses wird der Brief gespeichert, in der Regel ausgedruckt (siehe unten), handschriftlich unterschrieben und versandt. Eine Kopie des unterzeichneten Dokumentes wird zur Patientenakte hinzugefügt und aufbewahrt (bestenfalls in elektronischer, rechtsicherer und langzeitarchivierter Form) [1]. Neben dieser offenen Arbeitsweise, welche dem Arztbrief nicht notwendigerweise strukturierte Merkmale zugrunde legt - wie etwa ein einheitlicher Aufbau des Arztbriefs oder eine einheitliche Kodierung, wie Daten aus dem Primärsystem übernommen werden gibt es den Ansatz, Arztbriefe vollständig strukturiert zu kodieren und somit elektronische Arztbriefe (earztbriefe) zu erstellen. Dies kann erreicht werden durch Spezifikation einer wohldefinierten Syntax, (Teilen der) Semantik und der Verwendung definierter Codesysteme und Terminologien. Austauschformat dieser strukturierten earztbriefe kann beispielsweise XML sein, welches von XML-Schemadateien, Schematron-Dateien, etc. begleitet werden kann, um die Eindeutigkeit und somit den ersten Schritt in Richtung Interoperabilität zu gewährleisten. Diese earztbriefe können weitere (in sich abgeschlossene) medizinische Informationsobjekte erhalten, wie beispielsweise eine (Entlass- )Medikation, welches es wiederum zu strukturieren gilt. Eine konkrete Umsetzung eines solchen strukturierten earztbriefs ist der VHitG-Arztbrief auf Basis von HL7 CDA. Der elektronische Arztausweis (Heilberufsausweis, HBA) ermöglicht das digitale Signieren und Verschlüsseln von Dokumenten und ersetzt die handschriftliche Signatur des Leistungserbringers. Hierdurch lässt sich die Beweissicherheit einer digitalen Dokumentation sicherstellen. Das deutsche Recht gestattet die zertifizierte oder auch qualifizierte elektronische Signatur (QES). Mittels HBA, Kartenterminal und entsprechender Software sowie der nur dem Leistungserbringer bekannten PIN wird die Kopie einer medizinischen Dokumentation digital unterschrieben und signiert. Seite 6 von 15

7 Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach 291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet, d.h. als Alternative bzw. Ergänzung zum unterschriebenen Papierausdruck. Umsetzungsstand Das häufigste Transferdokument für die ärztliche Kommunikation, der Arztbrief, wird nach wie vor meist per Post zwischen den behandelnden Ärzten (Krankenhaus, Fach- bzw. Hausarzt) ausgetauscht. In einem Briefumschlag, zugeklebt und frankiert, wird der Brief über Briefkasten und Post, im Idealfall nach ein bis zwei Tagen dem weiterbehandelnden Arzt zugestellt. Aus dem Briefkasten geholt wird er dem Arzt vorgelegt um daran anschließend, entweder in Papierform oder als Scan, in die Karteikarte des Patienten/ (elektronische) Patientenakte einsortiert zu werden. Neben dem postalischen Weg, ist auch der Versand von Arztbriefen per Faxgerät trotz datenschutzrechtlichen Diskussionen aufgrund der mittlerer weile flächendeckenden Nutzung in den Praxen niedergelassener Ärzte, ebenfalls üblich [2]. Da heute praktisch jeder Arztbrief computergestützt entsteht und jeder Empfänger einen Rechner besitzt, besteht die Möglichkeit den im PC entstandenen Brief, medienbruchfrei statt auf Papier auf elektronischem Weg in den Rechner des Empfängers zu befördern [2]. Ein geringer Teil an Ärzten hat auf elektronische Faxprogramme umgestellt. Empfang und Versand erfolgt nicht über ein Faxgerät, sondern über eine Steckkarte und entsprechendes Programm im Rechner. Der Arztbrief verlässt die Praxis in sauberer und leserlicher Form und kommt genauso beim Empfänger an. Per Elektronikfax übermittelte Briefe können von dem empfangenden Arzt gelesen, ausgedruckt und abgelegt bzw. mittels einiger Klicks patientenbezogen im elektronischen Praxisarchiv abgespeichert werden. Auch der Versand von Arztbriefen via ist grundsätzlich möglich. Dafür sollte die Mail jedoch verschlüsselt und signiert sein und der Empfänger in der Lage diese zu entschlüsseln. Eine von allen Ärzten benutzte Kommunikationsplattform, die sowohl die Erfordernisse des Datenschutzes als auch der Datensicherheit erfüllt, steht derzeit nicht zur Verfügung. Zwar bieten einige Softwarehäuser bereits kostenfreie Plattformen an, diese stießen jedoch bisher noch nicht auf (breite) Akzeptanz innerhalb der Ärzteschaft. Nach heutigem Stand existieren einige funktionierende Insellösungen in Praxisnetzen sowie zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern. Daneben existieren einige von Seiten der Kassenärztlichen Vereinigungen gesteuerte bzw. sich im Aufbau befindende Plattformen (D2D; KV-Connect) [2]. Eine Umfrage der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein unter ihren Mitgliedern aus dem Jahr 2011 ergab, dass 83,3 Prozent der Hausärzte und 72,2 Prozent der Fachärzte zwar komplett digital dokumentieren, Arztbriefe jedoch immer noch fast ausschließlich per Post oder Papierfax versandt werden. Lediglich 5,1 Prozent der Arztbriefe erreichen via den Empfänger. Knapp zwei Drittel der befragten Ärzte scannen die papierenen Arztbriefe aufwendig ein, ein Viertel der Befragten archiviert sie in der Karteikarte, der Rest nutzt beide Archivierungsverfahren [3]. Sowohl die Dokumentation und der Abruf von Patientendaten (Patientenakte), als auch die automatisierte Generierung von Arztbriefen stellen für beide Arztgruppen wichtige Seite 7 von 15

8 Standardfunktionen der Software dar. 80 Prozent der Niedergelassenen, jedoch lediglich 46 Prozent der Klinikärzte machen derzeit von der Möglichkeit Gebrauch, Fremdbefunde und andere Dokumente in die eigene Software und damit in die (zumeist interne) elektronische Akte zu übernehmen. Die Dokumente werden derzeit meist unstrukturiert, durch Einscannen der jeweiligen Befunddokumente übernommen (84 Prozent im niedergelassenen Bereich, 45 Prozent bei den Klinikärzten) [4]. Der bvitg (ehemals VHitG) entwickelte 2005 einen Implementierungsleitfaden für die Anwendung des elektronischen, XML-basierten Arztbriefs unter Verwendung von HL7 CDA Release 2. Ein elektronischer Arztbrief nach dem VHitG-Standard wird seit 2011 gemeinsam von KV Nordrhein, Duria (Arztsoftwarehersteller) sowie weiteren Partnern (darunter 180 teilnehmende niedergelassene und 50 Krankenhausärzte) in einem aus Mitteln der Europäischen Union und des Landes Nordrhein Westfalen geförderten Projekt in der Region Düren erprobt [3]. Der elektronische Heilberufsausweis (HBA) soll dabei als Signaturwerkzeug für die Ärzte dienen, als Zugangstechnologien werden ISDN und die D2D- Kommunikationsplattform bzw. die Anbindung an das Sichere Netz der KVen (SNK) über KV SafeNet genutzt. Der Ablauf einer elektronischen Arztbriefgenerierung gestaltet sich in der Regel ohne strukturierte Dokumentation: Patientendaten werden aus der Krankenakte exportiert und der Arzt erstellt in der Textverarbeitung seiner Arztsoftware den Arztbrief. Dieser wird in ein PDF/A-Format konvertiert mit der Qualifizierten Elektronischen Signatur (QES) versehen und verschlüsselt an den D2D-Server übermittelt. Handelt es sich hingegen um einen strukturierten Arztbrief nach VHitG-Standard, liegen die Daten in XML-Format vor. Daneben kann der Empfänger gezielt Teile aus dem Arztbrief als Fremdbefunde in sein eigenes Dokumentationssystem übernehmen und weiterverarbeiten. Der Arztbrief im XML-Format wird gleichfalls in das PDF/A-Format konvertiert und elektronisch signiert. Im Anschluss werden sowohl der strukturierte VHitG-Arztbrief als auch die signierte PDF/A-Datei an den D2D-Server übertragen. Unstrukturierte Briefe werden durch den Empfänger vom Server abgeholt und en bloc dem Patienten zugeordnet. Strukturierte Informationen aus dem VHitG-Arztbrief können vom Empfänger automatisiert in die Patientenakte übernommen und die PDF/A-Datei im Archiv gespeichert werden [3]. Der sich im Projekt im Kreis Düren befindliche earztbrief sieht eine strukturierte Übertragung der Patienten-Personalien vor und ermöglicht so dem empfangenden Primärsystem die vollelektronische Zuordnung des Arztbriefs. Wie oben dargestellt, stellt der Arztbrief das am häufigsten genutzte Transferdokument zwischen behandelnden Ärzten dar. Laut einer Studie der KV Nordrhein (s.o.) empfangen bspw. Hausärzte im Durchschnitt 670 Arztbriefe je Quartal [3]. Die hohen Nutzungszahlen verdeutlichen dass es sich bei der Erstellung von Arztbriefen bzw. der Weiterverarbeitung der darin enthaltenen Informationen um einen Massenprozess handelt, der sowohl im stationären als auch ambulanten Bereich zur Anwendung kommt. Im Folgenden werden unterschiedliche Szenarien vorgestellt- von der klassischen papierbasierten bis hin zu einem möglichen Austausch eines strukturierten Arztbriefdokument über eine einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte. Aufbauend auf den beschriebenen Szenarien werden jeweils grundlegende Hemmnisse und Anforderungen an eine interoperable Ausgestaltung identifiziert bzw. abgeleitet. 184 Seite 8 von 15

9 Szenario 1 EDV-gestützte Arztbriefgenerierung, postalische Kommunikation Szenario 1 - postalische Kommunikation Fall-Beschreibung Ein Patient mit Verdacht auf Schilddrüsendysfunktion wird vom behandelnden Hausarzt für eine Kontrolluntersuchung zum Facharzt für Radiologie bzw. einem Nuklearmediziner überwiesen mit der Bitte um Erstellung einer Schilddrüsenuntersuchung inklusive Schilddrüsen-Szintigramms. Auf Basis eines intensiven Patientengesprächs, sowie der Erkenntnisse einer durchgeführten Blutwertbestimmung, Ultraschalluntersuchung und eines Szintigramms erstellt der Facharzt seine Diagnose. Die patientenbezogenen Daten, Untersuchungsergebnisse und Diagnosen werden in einer internen elektronischen Patientenakte im Primärsystem des Facharztes gespeichert. Nach einem zweiten Patientengespräch, indem der Facharzt dem Patient die Diagnose mitteilt, übermittelt er alle Unterlagen, die Diagnose sowie eine Empfehlung für die Behandlung in einem mittels Textverarbeitungsprogramm erstellten Arztbrief, -ausgedruckt und unterschrieben- in einem geschlossenen Umschlag per Post an den Hausarzt. In der Regel zwei bis drei Tage nach Versand, treffen die Unterlagen bei dem Hausarzt ein und werden nach einer Sichtung in die papierene Patientenakte/-karteikarte einsortiert. Bei der nächsten Konsultation des Hausarztes durch den Patienten wird die Karteikarte des Patienten herausgesucht und die darin enthaltenen Unterlagen zur Abstimmung die weiteren Behandlungsschritte herangezogen. Strukturierte Beschreibung Kontext: Facharzt Umfassende Untersuchung (Gespräch, Bilddaten, Laborwerte) Erstellung des Befundberichts (Textverarbeitungs -programm) Ausdruck und Unterzeichnung des Befundberichts Postalischer Versand des Berichts an Überweisenden Arzt Kontext: Primärarzt/ behandelnder Arzt Anforderung Facharzt-Befund Erhalt des Befundberichts Einsortierung der Befunde in Patientenakte/ Karteikarte Archivierung der Karteikarte Hervorholen der Karteikarte aus Archiv bei Arztkonsultation des Patienten Abstimmung der weiteren Behandlung basierend auf Facharzt-Befund Dokumentation Weiterbehandlung in Patientenakte; Archivierung Patientenakte Beteiligte Akteure und deren Rollen: Facharzt: o Erhebt Bilddaten (Ultraschall/Szintigramm) o Anforderung der Laborwerte (Blutuntersuchung) o Erstellt Diagnose o Erstellt Arztbrief Patient: o Gibt Informationen über gesundheitliches Befinden (sofern nicht als Alternative zum Postversand als Transportkanal für Befunde gebraucht, keine weitere Rolle) Primärarzt/behandelnder Arzt: o Überweist Patient an Facharzt o Nutzt Befund-Dokumente für weitere Behandlung und Patientenhistorie Mitarbeiter medizinischer Institutionen: o Unterstützung des Fach-/Hausarztes (z. B. Blutabnahme; Gewichtsmessung etc.) o Überträgt Untersuchungsergebnisse/Werte in elektronische Patientenak- Seite 9 von 15

10 Szenario 1 - postalische Kommunikation te Sekretariat(e): o Versand bzw. Empfang und Weiterleitung bzw. Archivierung des Arztbriefes o Verwaltung der Patientendaten Beteiligte Anwendungen/IT-Systeme: Bildgebendes Gerät Primärsysteme (Facharzt) Computer/Betriebssystem Facharzt (Textverarbeitungsprogramm) Informationsobjekte: Patientenakte/-kartei (elektronisch oder papiergebunden) Kontaktdaten des weiterbehandelnden Arztes Blutwerte Ultraschallbild der Schilddrüse Szintigramm Arztbrief/Befundbericht in Papierform Interaktionsmuster: Sender Empfänger Hausarzt Facharzt Patient Hausarzt Facharzt Per Post: Arztbrief/ Befund in Papierform - - Patient Szenario 2 strukturierte EDV-gestützte Arztbriefgenerierung nach VHitG-Standard, gerichtete elektronische Kommunikation Szenario 2 - elektronische Kommunikation Fall-Beschreibung - analog Szenario1 EDV-gestützte Arztbriefgenerierung, postalische Kommunikation - Die Patientenbezogenen Daten, Untersuchungsergebnisse und Diagnosen werden in einer elektronischen Patientenakte im Primärsystem des Facharztes gespeichert. Für die Generierung des Arztbriefes werden die Patientendaten aus der elektronischen Patientenakte exportiert und der Arzt erstellt mit Hilfe der Textverarbeitung seiner Praxissoftware einen strukturierten Arztbrief nach VHitG-Standard. Die Bilddaten und Laborwerte werden dabei in diesen strukturierten Arztbrief integriert. Der fertige Arztbrief im XML- Format wird in ein PDF/A-Format konvertiert und elektronisch mit dem Heilberufsausweis (HBA) des Arztes signiert. Im Anschluss werden sowohl der strukturierte VHitG-Arztbrief als auch die signierte PDF/A-Datei verschlüsselt per an den überweisenden Seite 10 von 15

11 Szenario 2 - elektronische Kommunikation Hausarzt übertragen. Der Hausarzt entschlüsselt die und weist dem enthaltenen earztbrief einer Patientenakte zu. Behandlungsrelevante Inhalte des strukturierten VHitG-Arztbriefes werden automatisiert in die elektronische Patientenakte des Primärsystems übernommen, das PDF/A- Dokument des Arztbriefes wird en bloc der elektronischen Patientenakte beigefügt. Bei der nächsten Hausarztkonsultation kann der Arzt ohne größeren Suchaufwand direkt auf die Untersuchungsergebnisse und den Befundbericht des Facharztes zugreifen. Strukturierte Beschreibung Kontext: Facharzt Umfassende Untersuchung (Gespräch, Bilddaten, Laborwerte) Erstellung eines strukturierten Befundberichts nach VHitG- Standard Unterzeichnung des Befundberichts mit QES Verschlüsselter Versand des Befundberichts per (PDF/A sowie als VHitG- Format) Kontext: Primärarzt/ behandelnder Arzt Anforderung Facharztbefund Empfang des Befundberichts per und Entschlüsselung Speicherung/Archivierung des PDF/A Dokumentes in epatientenakte; automatisierte Übertragung relevanter Information aus VHitG-Format in Primärsystem Zugriff auf im Primärsystem gespeicherte Informationen/ Dokumente bei Arztkonsultation des Patienten Abstimmung der weiteren Behandlung basierend auf Facharzt-Befund Dokumentation und Speicherung der Weiterbehandlung in epatientenakte Beteiligte Akteure und deren Rollen: Facharzt: o Erhebt Bilddaten (Ultraschall/Szintigramm) o Anforderung der Laborwerte (Blutuntersuchung) o Erstellt Diagnose o Erstellt und versendet earztbrief per Patient: o Gibt Informationen über gesundheitliches Befinden Hausarzt: o Überweist Patient an Facharzt o Empfängt earztbrief per o Nutzt übermittelte Befund-Dokumente für weitere Behandlung und Patientenhistorie Mitarbeiter medizinischer Institutionen: o Unterstützung des Arztes (z. B. Blutabnahme; Gewichtsmessung etc.) o Übertragung Untersuchungsergebnisse/ Werte in elektronische Patientenakte Sekretariat(e): o Führt Aufnahme/ Anmeldung des Patienten durch o Verwaltung der Patientendaten Beteiligte Anwendungen/IT-Systeme: Bildgebendes Gerät Primärsysteme (Fach-)Arzt Computer/Betriebssystem (Fach-)Arzt (VHitG-Arztbrieffähig; Client) Verschlüsselter/Sicherer -Kommunikationsserver Informationsobjekte: elektronische Patientenakte Qualifizierte elektronische Signatur (QES) Sicherheitstoken/-einrichtungen (Sichere Internetverbindung/Verschlüsselter Da- Seite 11 von 15

12 Szenario 2 - elektronische Kommunikation tentransfer, System Back-Up, Sicherheitskopien etc.) -Adresse des weiterbehandelnden Arztes earztbrief in den Ausprägungen VHitG-Format bzw. PDF/A Interaktionsmuster: Sender Empfänger Hausarzt Facharzt Patient Hausarzt Facharzt Arztbrief/ Befund als earztbrief (VHitG- Standard & PDF/A- Dokument) - - Patient Hemmnisse der Interoperabilität Hemmnisse der Interoperabilität von Anwendungen können technischer, semantischer, organisationaler oder rechtlicher Natur sein (vgl. Kapitel 3.2 Ergebnisbericht). In Tabelle 1 werden Hemmnisse aus den oben beschriebenen Szenarien abgeleitet. Hemmnis Szenario 1 postalische Kommunikation Technisch Szenario 2 elektronische Kommunikation Empfänger verfügt über kein - Postfach. Empfänger kann verschlüsselte s nicht entschlüsseln. Primärsysteme nur bedingt PVS- und/oder KIS-übergreifend earztbrief-fähig (bspw. Duria derzeit einziger PVS-Hersteller der Arztbrief im VHitG-Format anbietet). Kein einheitlicher earztbrief-standard (VHitG-Format lediglich Orientierung ), dadurch Interoperabilitätsprobleme möglich. Die mit dem Arztbrief übermittelten medizin. Informationsobjektesind nicht interoperabel mit dem Primärsystem des empfangenden Arztes, z. B. nicht unterstütztes Daten-/Dateiformat Version des Formates wird nicht unterstützt. Semantisch Sprachliche Formulierungen, z. B. unterschiedliche Interpretationen von Abkürzungen. Fehlen einheitlicher (sektorübergreifender) Terminologien, wie z.b. Aufnahmediagnose- Codes oder Medikationen. Inhaltliche, unstrukturierte Ausgestaltun- Seite 12 von 15

13 Hemmnis Szenario 1 postalische Kommunikation gen eines Arztbriefs erhöhen Zeitaufwand für die Filterung relevanter Informationen bzw. resultieren in Nachfrage(n). Organisational Keine zeitnahe Verfügbarkeit von Informationen (z. B. Verzögerung durch Erstellung bzw. postalischen Versand; bei alternativer Übermittlung des Arztbriefs durch Patient besteht Möglichkeit, dass Arztbrief/ Befundbericht vergessen wird). Risiko von Übertragungsfehlern (z. B. durch unleserliche Handschrift des verfassenden Arztes bzw. durch Medienbrüche zwischen Papier- EDV- System, fehlerhafte Einsortierung etc.). Räumliche Kapazitäten für die Aufbewahrung der Patientendokumentation. Prozessverlangsamung durch Medienbrüche (bspw. für (zusätzlich) elektronische Archivierung, bedarf eines Scans des Arztbriefes). Szenario 2 elektronische Kommunikation Umgewöhnungs- und Akzeptanzproblem: Geringe Bereitschaft in Technologie zu investieren oder Prozesse zu verändern [3]. Unternehmerische Überlegung: keine Refinanzierung anfallender Zusatzkosten z. B. für Beschaffung bzw. Wartung arztbrieffähiges EDV-System/-Programms; Kosten für (sichere) Internetverbindung. Aufwand für strukturierte Erstellung liegt beim Ersteller, Nutzen jedoch potenziell beim Empfänger. Erfordernis von Netzwerkeffekten (Notwendigkeit einer kritischen Nutzer-Masse u. a. für Schaffung technischer Voraussetzungen und Ausschöpfung der Potenziale). Notwendigkeit von (zentralen) Verzeichnissen (z. B. -Adressen der LE). Fehlender unmittelbarer Patientennutzen. Rechtlich Notwendiges Schlüsselmaterial zum Entschlüsseln der empfangenen E- Mails/eArztbriefe wurde vorab nicht zwischen Leistungserbringern ausgetauscht. Keine Verpflichtung zur Nutzung des elektronischen Arztbriefs. Keine Gleichstellung zwischen papiergebundenen Arztbrief und earztbrief (z.b. monetäre Vergütung) Tabelle 1: IOP-Hemmnisse der Anwendung Arztbrief. Seite 13 von 15

14 Zusammenfassende Einschätzung Heute werden Patientendaten und Arztbriefe in der Regel per Post versandt oder unverschlüsselt durch die Netze gefaxt. Daten können somit gelesen, geändert und gelöscht werden oder an falsche Adressaten gelangen. In der Vergangenheit wurden vereinzelte Projekte angestoßen, die sich mit der Ausgestaltung bzw. Implementierung elektronischer Arztbriefe auseinander setzen. Eine notwendige, wenn auch nicht hinreichende, Voraussetzung die Informations- und Kommunikationssysteme nicht nur auf regionaler- (siehe bspw. Arztbrief-Projekt im Kreis Düren) oder sektoraler Ebene miteinander zu verbinden stellt eine zentrale bzw. einheitliche Infrastruktur dar, die Informations- und Kommunikations-Systeme von Arztpraxen, Krankenhäusern, aber auch Apotheken und Krankenkassen miteinander verbindet und so einen sicheren Sektor übergreifenden Austausch von Informationen ermöglicht. Die Arbeiten der gematik im Rahmen zu KOM-LE (adressierte Kommunikation der Leistungserbringer) zielen auf eine solche, sichere Vernetzung ab [5]. Das vollständige Potenzial eines elektronischen Arztbriefes (vgl. Ausführungen oben) wird erst dann ausgeschöpft, wenn Daten strukturiert erfasst und vom empfangenden System gelesen und weiterverarbeitet werden können. Allerdings ist bereits in einer ersten Ausbaustufe, nämlich der sichere elektronische Versand von Arztbriefen in einem zunächst unstrukturierten Format (z.b. PDF), eine erste Hürde zur Etablierung von Interoperabilität gewonnen. In beiden der erwähnten Ausbaustufen kommt Netzwerkeffekten (z.b. Ärztenetze) eine besondere Bedeutung zu. So wird bspw. häufig als Hemmnis für die Nutzung strukturierter elektronischer Arztbriefe angeführt, dass sich der Sender mit der strukturierten Erfassung der Inhalte einem Mehraufwand gegenüber sieht, der unmittelbare Nutzen jedoch auf Seiten des Empfängers durch die Möglichkeit der automatischen Übertragung in das Primärsystem - zu finden ist. Mit zunehmender Größe des Netzwerks erhöht sich die Anzahl der Nutzer und somit die Häufigkeit mit der ein Sender zum Empfänger wird. In welchem Umfang eine strukturierte Erfassung und interoperable Ausgestaltung erfolgen soll, gilt es bedarfsorientiert, unter Einbezug der Leistungserbringer, zu ermitteln. Das Beispiel Düren zeigt, dass bereits ein geringer Strukturierungs-/ Standardisierungsgrad, der für den Sender keinen bzw. einen geringen Aufwand darstellt und etablierte Abläufe dadurch nicht wesentlich beeinträchtigt, für den Empfänger bereits einen offensichtlichen Mehrwert darstellen kann, wodurch auf beiden Seiten die Akzeptanz für die Nutzung einer solchen Anwendung erhöht wird. Als Beispiel sei hier eine strukturierte Übertragung der Patientenstammdaten genannt, die ohne großen Zeitaufwand aus dem Primärsystem extrahiert werden können und dennoch auf Seiten des Empfängers einen Mehrwert bieten, indem eine automatisierte Ablage der Informationen im Primärsystem des empfangenden Arztes ermöglicht wird. Erfahrungen aus Düren zeigen: Das Erfolgsrezept einer ehealth-anwendung liegt insbesondere in ihrer Praxisnähe begründet. Ist der Einsatz einer elektronischen Anwendung nicht mit zusätzlichem Aufwand verbunden und fügt sich in die Praxisabläufe ein, stehen Ärzte der Anwendung grundsätzlich positiv gegenüber und unterstützen ihre Verbreitung auch wenn damit zunächst kein direkter persönlicher Nutzen verbunden ist [6]. Neben der Einigung auf den Grad der strukturierten inhaltlichen Ausgestaltung eines elektronischen Arztbriefs wird auch die Schaffung grundlegender technischer Vorausset- Seite 14 von 15

15 zungen der Primärsysteme gesehen, unterschiedliche Arztbriefformate empfangen und weiterverarbeiten zu können. Die Schaffung geeigneter Standards/Schnittstellen bzw. Spezifikationen sowie die Sicherstellung der Kompatibilität der Anwendung mit den unterschiedlichen Primärsystemen (KIS-PVS-RIS etc.) stellt dabei laut Anwendern ein erster Ansatzpunkt dar Quellenverzeichnis [1] SEBASTIAN CLAUDIUS SEMLER: Automatische Arztbriefschreibung - was sollte sie können, wie weit darf sie gehen? In: Der Computer-Führer für Ärzte, Ausgabe 2001, S [2] Papierlose Arztpraxis, Teil 2: Sichere Kommunikation und Datenhaltung ( ). URL - abgerufen [3] Elektronischer Arztbrief: Im Praxisalltag angekommen ( ). URL - abgerufen [4] IT-Anwenderstudie: Potenziale noch ausbaufähig ( ). URL - abgerufen [5] KOM-LE: Mission vernetzte Leistungserbringer. URL - abgerufen [6] Kommentar zum E-Arztbrief: Greifbare Vorteile überzeugen. URL tar-e-arztbrief-greifbare-vorteile-ueberzeugen.html?sh=30&h= abgerufen Seite 15 von 15