Wirksamkeit von Interventionen zur Verbesserung des Befindens und der psychischen Gesundheit im Alter. Martin Pinquart Philipps Universität Marburg

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1 Wirksamkeit von Interventionen zur Verbesserung des Befindens und der psychischen Gesundheit im Alter Martin Pinquart Martin Philipps Pinquart Universität Marburg Philipps Universität Marburg

2 Die Bedeutung von systematischen Reviews und Meta-Analysen Wachsende Zahl empirischer Studien Z.B. wurden 2010 ca neue Einträge in die Medline-Datenbank aufgenommen Während aus der Zeit von weniger als 600 Einträge zur Gerontopsychologie in PsycInfo aufgenommen wurden, waren es mehr als zwischen 2001 und 2005 (Fernandez-Ballesteros et al., 2007) Ein Teil dieser Arbeiten ist schwer zugänglich (z.b. fremdsprachige Arbeiten, amerikanische Dissertationen). Oft kommen verschiedene Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen.

3 Die Bedeutung von systematischen Reviews und Meta-Analysen Notwendigkeit systematischer Reviews und von Meta-Analysen Kriterien systematischer Reviews (Higgins & Green, 2011): Klar definierte Forschungsfrage mit vorab definierten Kriterien der Studienauswahl Systematische Suche nach Studien, die diese Kriterien erfüllen Bewertung der Validität der einbezogenen Studien Systematische Synthese der Forschungsbefunde.

4 Die Bedeutung von systematischen Reviews und Meta-Analysen Quantitative systematische Reviews werden meist in Form von Meta-Analysen durchgeführt. Meta-Analyse = Kombination der Befunde von Primärstudien mit Hilfe statistischer Verfahren (Glass, 1976) Beachten Sie: Nicht alle Meta-Analysen erfüllen die Kriterien systematischer Reviews! Definition von Qualitätskriterien für Meta-Analysen: QUOROM-Richtlinien (Quality of Reporting of Meta-Analyses; Moher et al. 1999) MOOSE-Richtlinien (Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology; Stroup et al. 2000) Richtlinien für Meta-Analysen zur Bewertung diagnostischer Tests (Irwig et al. 1994)

5 (Moher et al., 1999)

6 Vorteil von Meta-Analysen 1. Qualitative Reviewer lassen sich stärker davon leiten, wie vordergründig ein Ergebnis kommuniziert wird. Meta- Analytiker berücksichtigen dagegen nur das Ergebnis selbst (Bushman & Wells, 2001) 2. Einbeziehung großer Anzahl von Studien 3. In Meta-Analysen bekommen Befunde aus Studien mit geringeren Stichprobenfehlern ein größeres Gewicht 4. Meta-Analysen können kleine und sehr kleine Effekte auffinden, die nur in großen Stichproben signifikant werden 5. Vorliegen objektiver Kriterien zur Bewertung und Interpretation der Befunde (Signifikanztests, Kriterien zur Interpretation von Effektstärken; Cohen, 1992)

7 Nachteile von Meta-Analysen Nicht zur Integration der Befunde qualitativer Studien anwendbar Sie erfordern ein gewisses Maß statistischer Expertise. Kostenaufwändiger als qualitative Reviews Meta-Analyse setzt ausreichende Zahl empirischer Studien mit befriedigender Qualität voraus (formale Mindestzahl = 3 für einige Prozeduren). Kritik, dass qualitativ unterschiedliche Befunde zusammengefasst werden ( Äpfel und Birnen )

8 Schritte der Meta-Analyse 1. Systematische Suche der Studien 2. Berechnung standardisierter Effektstärken pro Studie, Korrektur für Fehler und ggf. für Unreliabilität des Messinstruments 3. Test, ob die Verteilung der Effektstärken homogen ist 4. Berechnung gewichteter mittlerer Effektstärken Fixed-effects Modell Random-effects Modell Mixed-effects Modell

9 Schritte der Meta-Analyse 5. Signifikanztestung, ob sich die mittlere Effektstärke von Null unterscheidet 6. Im Fall heterogener Effektstärken: Suche nach Moderatoreffekten von Studiencharakteristiken 7. Ggf. Testung, ob Ergebnisse die Effektstärken überschätzen (File-drawer Problem)

10 Software für Meta-Analysen Frei verfügbare Makros für Mainstream- Programme wie SPSS und SAS (Lipsey & Wilson 2001) oder STATA (Bradburn et al. 2003) Mit diesen ist allerdings nur ein Teil der Prozeduren möglich!

11 Software für Meta-Analysen Verbreitete Software für Meta-Analysen (für Windows-Betriebssystem) Comprehensive Meta-analysis (CMA) MetAnalysis MetaWin MIX (kostenfrei, verarbeitet aber nur 100 Effektstärken) RevMan WEasyMA (vgl. Bax et al. 2007)

12 Softwarevergleich (vgl. Brax et al., 2007) Progr. CMA Met- Analysis Ca. Kosten $ Metawin Mix Revman WEasyMA (für reinen akad. Gebrauch frei) # Fälle unbegrenzt unbegrenzt unbegrenzt 100 unbegrenzt unbegrenzt Tutorial File-Import + + Vielfalt Outputs Nutzerfreundlichkeit

13 Meta-Analysen in der Gerontopsychologie Prinzipiell zu allen Fragestellungen möglich, zu denen es einige ähnliche quantitative Studien gibt. Z.B.: Sensitivität und Spezifizität diagnostischer Verfahren (z.b. Heo et al., 2007; Mitchell, 2008; Mitchell et al., 2010) Epidemiologie (z.b. zur Verbreitung der Depression; Mitchell et al., 2010) Risikofaktoren für psychische Probleme (z.b. Cole & Dendukuri, 2003; Kraaij et al., 2002; Tenev et al., 2010) Verlauf psychischer Störungen und neurologischer Erkrankungen (z.b. Han et al., 2000)

14 Meta-Analysen in der Gerontopsychologie Größte Zahl der Meta-Analysen liegt zur Wirksamkeit von psychologischen bzw. psychotherapeutischen Interventionen vor. Hier auch am stärksten vereinheitlichte Kriterien der Durchführung. Relativ gute Vergleichbarkeit der Befunde dieser Meta-Analysen. Schwerpunkte: Wirkung von Psychotherapie bei den am stärksten verbreiteten psychischen Störungen (Depression, Angststörungen) Wirkung von Interventionen bei Demenzerkrankten Wirkung von Interventionen zum Umgang mit Stressoren (wie Pflege, Verlust von Angehörigen)

15 Meta-Analysen in der Gerontopsychologie Überblick über Meta-Analysen, die ab dem Jahr 2000 publiziert wurden Identifikation über PsycInfo, Medline, Cochrane Library of Systematic Reviews Beschränkung auf kontrollierte psychosoziale/ psychotherapeutische Interventionen (einschließlich des Vergleichs mit medikamentöser Behandlung)

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20 Zwischenfazit: Effekte psychotherapeutischer Interventionen auf Depression und Angstsymptome im Alter Im Durchschnitt starke Verbesserungen von Depressionssymptomen Größte mittlere Effekte auf Depression von CBT und Reminiszenztherapie (große Effektstärken) Moderate Effekte von psychodynamischer Therapie (deutlich weniger Studien hierzu) Kein ausreichender Beleg für Wirksamkeit der Interpersonellen Psychotherapie bei Depression im Alter Nur geringe Wirkung von Präventionsprogrammen auf depressive Symptome. Verbesserungen der Angstsymptome liegen im Mittel im moderaten Bereich

21 Vergleich von Effekten der Psychotherapie und Pharmakotherapie Es gibt kaum Studien, die einen direkten Vergleich beider Verfahren vornehmen. Mit Meta-Analysen kann man natürlich den Effekt von psychotherapeutischen und pharmakotherapeutischen Studien vergleichen. Aber hier ist zu beachten, dass systematische Unterschiede in der Kontrollbedingung bestehen. Effektstärken, die für unspezifische Veränderung in der Kontrollgruppe Kontollbedingung kontrollieren, fallen bei Verwendung einer aktiven Kontrollbedingung (wie Pillenplacebo) geringer aus. Man muss hier also primär die absoluten Verbesserungen in der Interventionsgruppe vergleichen.

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24 Vergleich von Effekten der Psychotherapie und Pharmakotherapie Es werden mit beiden Verfahren ähnlich starke Verbesserungen bei depressiven Symptomen erzielt. Jedoch fallen die Verbesserungen der Angstsymptome bei Pharmakotherapie höher aus als bei Psychotherapie.

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27 Effekte von Interventionen auf altersassoziierte Anforderungen/Stressoren

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29 Werte > 0 zeigen Verbesserungen

30 (Pinquart & Sörensen, 2006)

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32 Zwischenfazit: Wirkungen von Interventionen bei Betroffenen von Belastungen Wirkungen der Interventionen auf pflegende Angehörige sind bereichsspezifisch. Die am häufigsten angebotenen Interventionen (Informationsvermittlung, unstrukturierte Unterstützung) haben im Mittel keine Wirkungen auf Belastungserleben und depressive Symptome. Moderate Wirkung von Interventionen auf psychisch belastete Hinterbliebene aber es gibt hierzu kaum Studien spezifisch mit älteren Menschen.

33 Variieren die Effekte der Interventionen mit dem Alter der Teilnehmer? Annahme dass die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Interventionen mit dem Alter sinke, geht auf Sigmund Freud zurück. Abnehmende kognitive Flexibilität Zu viel biographisches Material aufzuarbeiten Wirkung von Verlusten Gegenargument: Anpassung der Intervention an die Situation älterer Menschen ist möglich.

34 Variieren die Effekte der Interventionen mit dem Alter der Teilnehmer? Effekte der Interventionen auf Schlafzeit nur im mittleren Alter (d =.42, sign.), jedoch nicht im höheren Alter (d = -.19, n.s.; Irwin et al., 2006). Effektstärken unterschieden sich aber nicht bei anderen Outcome-Variablen. Keine Altersunterschiede in Interventionseffekten von: Reminiszenz (Pinquart & Forstmeier, in press) Depressionstherapie (Pinquart et al., 2007) Interventionen mit Pflegenden (Yin et al., 2002) Effekte der Intervention auf Angstsymptome stiegen mit dem Alter der Teilnehmer (Pinquart & Duberstein, 2002)

35 Variieren die Effekte der Interventionen in Abhängigkeit von der Qualität der Studien? Effekte der Studienqualität sind eher unsystematisch! Zwei Meta-Analysen fanden stärkere Effekte in Studien mit schlechterer Qualität (Pinquart & Sörensen, 2006, pflegende Angehörige; Pinquart et al., 2007, Depressionstherapie) Eine Meta-Analyse fand schwächere Effekte in Studien mit geringerer Qualität (Pinquart & Sörensen, 2001 Studien zur Verbesserung des psychischen Befindens) 6 Meta-Analysen fanden keinen Moderatoreffekt der Studienqualität. Es ist also nicht zwingend notwendig, nur die qualitativ besten Studien in die Meta-Analyse einzubeziehen auf Kosten einer reduzierten Testpower. Man muss aber Effekte der Studienqualität überprüfen.

36 Überschätzen Meta-Analysen die Stärke der tatsächlichen Effekte? Nichtsignifikante Effekte werden vermutlich seltener publiziert ( File-drawer-Problem ; Rosenthal, 1979). Meiste Meta-Analysen beziehen nur publizierte Studien ein und könnten deshalb die tatsächliche mittlere Effektstärke überschätzen.

37 Drei Lösungsansätze zur Beantwortung der Frage: 1. Fail-safe N (Rosenthal, 1979) Wie viele zusätzliche nichtsignifikante Studien müssten vorliegen, damit der Effekt der Meta-Analyse nicht länger signifikant ist? Aussage, wie robust die aufgefundene Signifikanz ist. Dies erlaubt aber keine Aussage darüber, ob tatsächlich ein File-drawer Problem vorliegt!

38 Drei Lösungsansätze zur Beantwortung der Frage: 2. Einbeziehung von unpublizierten Studien Bohlmeijer et al. (2003) und Pinquart & Forstmeier (in press) fanden keinen Unterschied in der Effektstärke publizierter und unpublizierter Studien. Auch innerhalb der unpublizierten Studien mögen aber diejenigen mit signifikanten Effekten leichter auffindbar sein (etwa als Präsentationen auf Tagungen oder als abgeschlossene Dissertation).

39 Drei Lösungsansätze zur Beantwortung der Frage: 3. Trim and Fill Prozedur (Duval & Tweedie, 2000) Vorgehen in zwei Schritten Statistischer Test, ob die Verteilung der einbezogenen Effektstärken symmetrisch ist und die Effektstärken der Studien mit den kleinsten Stichprobenfehlern nahe am Gesamtmittel liegen Liegt also eine Weihnachtsbaumform der Verteilung der Effektstärken vor? Im Falle einer signifikanten Abweichungen von dieser Verteilung wird eine korrigierte Effektstärke berechnet unter Einbeziehung möglicherweise fehlender Effektstärken.

40 Verteilung der Effekte von Studien zur Reminiszenz auf das positive Befinden (Pinquart & Forstmeier, in press) Funnel Plot of Standard Error by Hedges's g 0,0 0,2 Standard Error 0,4 0,6 0,8-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Hedges's g

41 Drei Lösungsansätze zur Beantwortung der Frage: 3. Trim and Fill Prozedur (Duval & Tweedie, 2000) Es sollte bei einem File-drawer-Problem aber nur in einer Richtung Abweichungen von der symmetrischen Verteilung geben und die korrigierten Effektstärken sollten immer kleiner als die unkorrigierten Effektstärken ausfallen. Pinquart & Forstmeier (in press) fanden aber gleich oft, dass die korrigierten Effektstärken kleiner als auch größer als die unkorrigierten Effektstärken ausfallen. Die Trim and Fill Prozedur liefert also keine eindeutigen Belege für ein File-drawer Problem. Auch andere Faktoren führen zu asymmetrischen Verteilungen der Effektstärken.

42 Können Sie Meta-Analysen vertrauen? Kommen verschiedene Meta-Analysen zu vergleichbaren Ergebnissen? Meta-Analysen zum (scheinbar) gleichen Thema unterscheiden sich heute kaum in den angewendeten statistischen Prozeduren. Unterschiede bestehen aber in den Einschlusskriterien Nur Studien mit höchster Qualität? (Cochrane Library) Studien, die nicht nur in englischer Sprache publiziert? Einbeziehung unpublizierter Studien? Gründlichkeit der Suche nach Studien (wie viele Datenbanken benutzt? Cross-Referencing?) Vorsicht ist angebracht bei Meta-Analysen von Autoren aus dem Bereich Pflege. Regelmäßiges Update bei Themen (und Subgruppen) sinnvoll, zu denen bisher wenige Studien vorliegen.

43 Haben Meta-Analysen Auswirkungen für die Praxis? Kriterien für evidenzbasierte Psychotherapie und Medizin: Level 1 - Nachweis aus systematischen Übersichtsarbeiten über zahlreiche randomisierte Studien (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) Level 1 (American Psychological Association): Mindestens zwei fundierte Gruppenuntersuchungen, die von verschiedenen Forschern bzw. Forschergruppen durchgeführt wurden und die Wirksamkeit der Therapie belegen. Solche Kriterien werden bisher allerdings kaum im Bereich psychosozialer Interventionen entwickelt und angewendet. Meta-Analysen scheinen bisher wenig Wirkungen auf die Ausrichtung der künftigen Forschung zu haben (etwa zu welchen Interventionsformen noch nicht ausreichend viele randomisierte Studien vorhanden sind und mehr Forschung sinnvoll ist).

44 Haben Meta-Analysen Auswirkungen für die Praxis? Forschungsbedarf in der Klinischen Gerontopsychologie: Komparative Studien zu behavioralen versus medikamentösen Interventionen Komparative Studien zum Vergleich von Effekten der CBT und anderer psychotherapeutischer Interventionen (z.b. Interpersonelle Psychotherapie, Tiefenpsychologie) Kontrollierte Interventionsstudien zu PTSD im höheren Alter. Kontrollierte Studien zu Interventionen zur Bewältigung von Verlusten im Alter Forschung zu Langzeiteffekten der Interventionen

45 Literatur Pinquart, M. (im Druck). Bedeutung systematischer Reviews und Meta-Analysen. In C. Tesch-Römer, H.W. Wahl & J. Ziegelmann (Hrsg.), Angewandten Gerontologie in Schlüsselbegriffen (2. komplett überarbeitete Auflage). Stuttgart: Kohlhammer. Pinquart, M. & Sörensen, S. (under review). Meta-analyses in clinical geropsychology. In N. Pachana & K. Laidlaw (Eds.), The Oxford handbook of clinical geropsychology: International perspectives. Oxford: Oxford University Press.

46 Danke für die Aufmerksamkeit!