Bericht zum Audit gemäß DIN EN ISO 9001:2008. für das Unternehmen. Zertifizierungsverfahren Nr Überwachungsverfahren Nr.

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1 Zertifizierungsverfahren Nr Überwachungsverfahren Nr Bericht zum Audit gemäß DIN EN ISO 9001:2008 für das Unternehmen Altenpflegeheim Schweikershain Zur Mühle Erlau

2 Inhaltsverzeichnis 1 Auditergebnis Geltungsbereich Unternehmensbeschreibung Geltungsbereich der Zertifizierung Änderungen im Management System / Prüfung der Vertragsgrundlage Feststellungen Positive Feststellungen und Hinweise zur Verbesserung Termine Annex ISO Liste eingesehene Unterlagen WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 2/12

3 Lead Auditor : Herr Markus Schinkel Auditor(en) : - Managementsystembeauftragter : Frau Mirow (QMB), Frau Rochner (BoL) Auditdatum : Auditergebnis Die Funktionalität des Managementsystems wurde durch einen angemessen ausgewählten Auditor vor Ort im Unternehmen stichprobenartig überprüft. Dies gilt insbesondere für die Konformität der Arbeitsabläufe mit den Normforderungen und den Beschreibungen in der Managementsystemdokumentation. Ebenso wurden die Besonderheiten der unternehmerischen Tätigkeiten und die zutreffenden Forderungen von Gesetzen und behördlichen Vorschriften und anderer übergeordneter Dokumente berücksichtigt. Dies geschah stichprobenhaft u.a. durch Befragungen und Einsichtnahme in die entsprechenden Unterlagen. Auditfeststellungen und Hinweise zur Verbesserung sind in den Kapiteln 4 dieses Berichts beschrieben. Im letzten Audit wurden Abweichungen festgestellt, die nachweislich behoben wurden. Die dazu durchgeführten Korrekturen und Korrekturmaßnahmen wurden verifiziert. In Rahmen eines Audits Stufe 1 wurde die Zertifizierungsfähigkeit festgestellt. Festgestellte Schwachstellen wurden beseitigt und Korrekturen dazu nachgewiesen. X X Im aktuellen Audit wurden keine Abweichungen festgestellt. Aufgrund gravierender Abweichungen (Nr. *) zu einzelnen Normforderungen ist zur Überprüfung der Korrekturen und Korrekturmaßnahmen die Durchführung eines Nachaudits erforderlich (voraussichtlicher Termin:* tt.mm.jjjj). Die Organisation hat ein effektives System zur Erfüllung ihrer Politik und Ziele aufgebaut und umgesetzt. Gemäß der Auditziele bestätigt der Auditor, dass das Managementsystem der Organisation die Anforderungen der Norm(en) erfüllt und angemessen aufrechterhalten sowie umgesetzt wird. Der Auditor empfiehlt daher (unter der Voraussetzung verifizierter Korrekturen und Korrekturmaßnahmen zu festgestellten Abweichungen): X Die Erteilung der neuen Zertifikate. Die Aufrechterhaltung der bestehenden Zertifizierung. Die Aufnahme der Änderungen (s. Kap. 3) in den Geltungsbereich der bestehenden Zertifizierung. Die Aufrechterhaltung oder Erteilung der Zertifikate erst nach erfolgreichem Abschluss des Nachaudits. WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 3/12

4 2 Geltungsbereich 2.1 Unternehmensbeschreibung Das Altenpflegeheim Schweikershain verfügt über 64 vollstationäre Pflegeplätze und wird in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH geführt. Dem Altenpflegeheim angegliedert ist eine Kurzzeitpflegeeinrichtung mit 12 Plätzen in Frankenberg. Die Trägerschaft liegt in den Händen der Landkreis Mittweida Krankenhaus ggmbh. Die Belegungssituation wurde im stationären Bereich mit 99,6 % und in der Kurzzeitpflege mit 86 % angegeben. Die Geschäftsführung liegt in den Händen von Frau Sedlaczek. Die Leitung beider Standorte wird von Frau Juwig ausgeübt. Die Pflegedienstleitung des Altenpflegeheimes obliegt Frau Günther, deren Stellvertretung Frau Mirow, die zugleich in der Funktion der QMB eingesetzt ist. Die Aufgabe der PDL in Frankenberg nimmt Frau Seifert- Quaas wahr. Die beiden Einrichtungen haben die Pflege und Betreuung pflege- und hilfebedürftiger Bewohner mit entsprechender Pflegestufe im Fokus und verfügen über einen ganzheitlichen Pflegeansatz. Die Grundlage der Darstellung des Pflegeprozesses fußt auf dem Pflegemodell von Prof. Dr. Monika Krohwinkel. Die Pflege organisiert sich im 3-Schichtsystem. Die fachlichen Qualifikationen zur sach- und fachgerechten Versorgung der Bewohnerklientel sind gegeben. Die Fachkraftquote betrug zum Zeitpunkt des Audits 63,73%. Eine adäquate Betreuung der Bewohner findet an allen Tagen nachweislich statt. Der Pflegestufen-Mix beträgt derzeit 18 Bewohner in Pflegestufe 1, 23 Bewohner in Pflegestufe 2 und 22 Bewohner in Pflegestufe 3 sowie ein Bewohner als Härtefall. Die Versorgungs- und Genehmigungsverträge beider Einrichtungen konnten in aktueller Ausgabe vorgelegt werden und entsprechen den gesetzlichen Bestimmungen. 2.2 Geltungsbereich der Zertifizierung Geltungsbereich der Zertifizierung: (für jeden Standard) Normkapitel, die bei ISO 9001 ausgeschlossen werden: Begründung der Ausschlüsse: Stationäre pflegerische Versorgung, Soziale Betreuung, Sozialdienst, Verwaltung, Hygiene und Technik sowie den Schnittstellenregelungen zur Speisenversorgung, Reinigungsdienst und Hauswirtschaft mit Wäscheversorgung 7.3 Entwicklung In der Einrichtung werden derzeit keine Entwicklungstätigkeiten gemäß ISO 9001:2008 Abschnitt 7.3 durchgeführt. Es werden etablierte Verfahren angewendet. Falls zukünftig eigene Verfahren oder neue Arten der Bewohnerversorgung entwickelt werden, wird im Vorfeld ein entsprechender Prozess erstellt, anhand dessen dann die Neuentwicklung durchgeführt wird. Die unternehmensweite Durchführung der internen Audits wurde mit positivem Ergebnis geprüft. Der oberste Managementsystembeauftragte hat ein entsprechendes Zugriffsrecht auf die verbundenen Unternehmen/Abteilungen. Im Audit wurde der Umstand des Mehrschichtbetriebes angemessen berücksichtigt und repräsentativ auditiert. Die Nachtdienste wurden anhand von eingesehenen Dienstplänen begutachtet. WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 4/12

5 Zum Zertifikatsumfang gehörende Standorte und deren Geltungsbereiche: Standort Nr. (ZN- Zusatz) Standorte, die durch die Zertifizierung abgedeckt werden Name / Adresse des Standorts 01 Hauptsitz: Altenpflegeheim Schweikershain Zur Mühle Erlau 02 Kurzzeitpflege Frankenberg August-Bebel-Straße Frankenberg Anzahl Mitarbeiter (VZ) Geltungsbereich und Prozesse 35,87 Stationäre pflegerische Versorgung, Soziale Betreuung, Sozialdienst, Verwaltung, Hygiene und Technik sowie den Schnittstellenregelungen zur Speisenversorgung, Reinigungsdienst und Hauswirtschaft mit Wäscheversorgung 6,19 Stationäre pflegerische Versorgung, Soziale Betreuung sowie den Schnittstellenregelungen zur Speisenversorgung, Reinigungsdienst, Hauswirtschaft mit Wäscheversorgung und Technik Standard(s) Auditiert DIN EN ISO 9001:2008 DIN EN ISO 9001:2008 X X 3 Änderungen im Management System / Prüfung der Vertragsgrundlage Seit dem letzten Audit wurden keine wesentlichen Veränderungen am Managementsystem sowie der Managementsystemdokumentation durchgeführt. Die dem Audit zugrunde liegenden Auftragsdaten (u.a. zu Mitarbeiterzahlen, Geltungsbereich und Standorten) entsprechen der Unternehmenssituation. 4 Feststellungen Die Auditfeststellungen gemäß der auditierten Standards sind in Anlagen zu diesem Bericht (s. Annex) aufgeführt. Alle Informationen, die während des Audits gewonnen wurden, werden durch den Auditor einschließlich der Zertifizierungsstelle streng vertraulich behandelt. Im Hinblick auf den Stichprobencharakter des Audits ist darauf hinzuweisen, dass Schwachstellen und Abweichungen vorhanden sein können, die beim Audit nicht festgestellt wurden. 4.1 Positive Feststellungen und Hinweise zur Verbesserung Nr. Bereich/Abteilung/ Standort Positive Feststellungen 1 Einrichtung Das QM-System zeigt sich gut etabliert und wird mit großem Engagement getragen. 2 Einrichtung Die Hinweise/Anregungen aus dem letzt jährig durchgeführten externen Audit wurden konsequent umgesetzt. 3 Einrichtung Die Besprechungskultur ist ausgeprägt und effizient. 4 Einrichtung Die Einrichtung besitzt eine sehr ansprechende Ausstattung. 5 Einrichtung Die Mitarbeiter zeigten sich hoch motiviert und kompetent in den Aussagen. Die nachstehenden Empfehlungen und Hinweise des Auditors sollen zur kontinuierlichen Verbesserung des Managementsystems beitragen. WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 5/12

6 Nr Bereich/Abteilung/ Standort Allgemeine Anforderungen Kundenorientierung Planung Allgemeine Anforderungen Managementbewertung Kompetenz, Schulung und Bewusstsein Infrastruktur Arbeitsumgebung Empfehlungen und Hinweise zur Verbesserung Die ausgegliederten Prozesse sind nicht präzise erfasst. Die Prozessverantwortlichkeit, die Basis der sowie die Methoden/Techniken der Kontrollmechanismen zur Qualitätssicherung sind nicht ausreichend differenziert dargestellt. Die relevanten Prozesse der hauseigenen Wäscheaufbereitung sind noch nicht in Gänze dem QM-System/der QM-Dokumentation zu entnehmen. Die Eingriffsgrenzen bezüglich der Ergebnisse der Kundenbefragungen sind nicht ausreichend transparent definiert und abgeleitete Verbesserungspotentiale nicht systematisch dargestellt. Die Q-Ziele der Einrichtung bedürfen einer differenzierteren Darstellung in der Managementbewertung. Die Managementbewertung sollte sich vermehrt des vergleichenden Charakters bedienen um hier deutlicher die Entwicklung bzw. das Leistungsspektrum über mehrere Jahre aufzuzeigen. Die relevanten Unterweisungen für das Küchenpersonal z.b. 43 IfsG sind nicht vollständig in Kopie vor Ort. Das Küchenpersonal hat derzeit keine Möglichkeit einer Berührungsfreien Händewaschmöglichkeit. Die Erdbehafteten Gegenstände/Materialien sollten in hierfür geeignete Räumlichkeiten verbracht werden (KZP). Das Schädlingsmonitoring/-konzept ist in der Küche noch nicht vollständig umgesetzt (Planung, Kennzeichnung, Kontrolle etc.). Der Lebensmittelumgang bedarf einer Anpassung an die Richtlinie der DGKH zum Thema Hygieneanforderungen beim Umgang mit Lebensmitteln in Krankenhäusern, Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen (KZP). Das Richten der Medikation erfolgt nicht im echten 4-Augen-Prinzip. Die derzeitige Kalorienzufuhrermittlung/Darstellung bei festgestelltem Ernährungsdefizit in der Pflegedokumentationssoftware DAN -Produkte Zipp-Zapp ist nicht ausreichend exakt. Die Wundfotodokumentation sollte grundsätzlich mittels Zentimetermaß erfolgen sodass sich die Größenverhältnisse ableiten lassen. WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 6/12

7 Produkterhaltung Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln Überwachung und Messung Lenkung fehlerhafter Produkte Das Instruierende Gespräch im Rahmen der Ermittlung der Sturzrisiken sollte aus haftungsrechtlicher Sicht zeitnah dokumentiert werden. Die BTM-Dokumentation ist nicht immer dokumentenecht geführt und die Angabe des BTM im BTM-Buch nicht ausreichend exakt. Die Mindesthaltbarkeitsdaten der Lebensmittel sind nicht immer nachvollziehbar (KZP). Die Referenzwerte sind nicht auf der Temperaturaufzeichnungsliste, z.b. Lebensmittelkühlschrank, ersichtlich und die erforderlichen Maßnahmen bei Abweichung von den Normwerten werden nicht dokumentiert. Die Kriterien der optischen Beurteilung des Bewohners im Rahmen der Pflegevisite sind nicht exakt definiert. Das eingeführte Fehlermanagement wird noch nicht ausreichend effizient bedient und ist in der Wahrnehmung noch different. WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 7/12

8 5 Termine Fälligkeitsdatum (Due Date) für das nächste Audit Mitteilung erfolgt separat Vereinbarter Termin für das nächste Audit September gez. Markus Schinkel Datum Lead Auditor WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 8/12

9 6 Annex ISO 9001 Punkt Politik / Ziele Prozesslenkung inklusive ausgelagerte Prozesse Kundenspezifische und andere Anforderungen Kundenzufriedenheit und Beschwerden Auditergebnis Die Leitung hat ihre Q-Politik für verbindlich erklärt und implementiert. Die Q-Politik ist angemessen und bildet einen Rahmen für die jeweiligen Q-Ziele. Sie verpflichtet alle Mitarbeiter zur ständigen Verbesserung des QM-Systems. Die Planung aller QM-Aktivitäten zur ständigen Verbesserung und Erweiterung des Leistungsangebotes sind in der QM-Dokumentation dargestellt. Zur Überprüfung dienen unter anderem Interne/Externe Audits und die regelhafte Besprechungskultur. Die Qualitätsziele sind definiert und besitzen auch einen messbaren Charakter. Die oberste Leitung verpflichtet sich gegenüber den Kunden und den Kooperationspartnern zur Erbringung bestmöglicher Dienstleistungen, zur Erfüllung der an diese gestellten Anforderungen und zur kontinuierlichen Verbesserung. Der Stand des QM-Systems wird regelmäßig durch die Mitglieder der Leitung und der QMB auf der Grundlage aktueller Vorkommnisse und Rückmeldungen durch die Mitarbeiter bewertet. Die vorhandenen Prozesse im Unternehmen wurden erkannt und festgelegt. Deren Abfolge und Wechselwirkungen sind dargestellt, sie werden entsprechend gelenkt. Die Prozesse sind definiert und in einem QM-Handbuch, welches entsprechend den Vorgaben der DIN EN ISO 9001:2008 aufgebaut ist, dokumentiert. Die Kern- und Stützprozesse sind erfasst und in Prozessbeschreibungen dargestellt. Die Mitarbeiter werden über Veränderungen in der QM-Dokumentation im Rahmen der Besprechungen sowie informeller Treffen und per zeitnah informiert. Das Verfahren zur Lenkung von Dokumenten und Aufzeichnungen ist beschrieben und mit den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 konform. Es enthält alle von der Norm geforderten Elemente (Freigabe/Prüfung/Genehmigung/Aktualisierung/ Kennzeichnung des Status/Revision auch veralteter/ungültiger Dokumente). Die Archivierungsfristen sind definiert. Die Vernichtung erfolgt unter Berücksichtung des Datenschutzes. Eine Dokumentenmatrix wird gepflegt. Die ausgegliederten Prozesse sind überwiegend erfasst und werden überwacht bzw. bewertet. Die Lenkung und Überprüfung dieser Prozesse erfolgt angemessen. Die Verfahren zur Lenkung der QM-Prozesse sind den Mitarbeitern in den einzelnen Bereichen bekannt. Für die Steuerung des QM werden Ressourcen und Informationen sichergestellt, die zur Durchführung und Überwachung der Prozesse benötigt werden. Das Unternehmen hat seine Kunden definiert. Die Kundenanforderungen werden durch Befragungen der Kundengruppen ermittelt, die ausgewertet und im Unternehmen kommuniziert werden. Das Ziel einer kontinuierlichen Erhöhung der Kundenzufriedenheit wird dabei erfüllt. Bei der Leistungserbringung erfolgt eine regelmäßige Abfrage und Auswertung der Kundenanforderungen auch durch Einbeziehen der Mitarbeiter. Hierzu zählen auch die ständige Überprüfung der Umsetzung von behördlichen und gesetzlichen Anforderungen und die Verdeutlichung der Bedeutung dieser für alle Mitarbeiter. Die Anforderungen und Empfehlungen der Beauftragten finden Berücksichtigung. Die relevanten Leitlinien/Expertenstandards der Fachgesellschaften sowie die professionellen Regelungen der Assistenzberufe finden Anwendung. Die Verfahren zum Umgang mit Informationen, Datenanalysen, Verbesserungsmaßnahmen und Reaktion auf Kundenäußerungen sind festgelegt und wirksam. WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 9/12

10 Punkt Internes Audit und Management Review Nutzung von Zertifikat und Logo Auditergebnis Die Verwirklichung, Aufrechterhaltung und Wirksamkeit des MS wird anhand mindestens jährlich geplanter Systemaudits gemessen. Diese Audits werden im Unternehmen zuverlässig durchgeführt. Die festgestellten internen Abweichungen/Hinweise/Verbesserungspotentiale wurden bis zum hier dokumentierten Audit behoben. Die Unternehmensleitung bewertet das Qualitätsmanagementsystem regelmäßig und anforderungsgerecht, um seine fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Das Managementreview 2010 wurde anforderungsgerecht und effektiv durchgeführt. Die Nutzung von Logo und Zertifikat (z.b. auf Visitenkarten, Unternehmensbroschüren, Internetseiten, etc.) erfolgt anforderungsgerecht. Normforderung Bewertung * Nr. der Abweichung Normforderung Bewertung * Nr. der Abweichung * Bewertung: 1 = erfüllt 2 = erfüllt mit Verbesserungspotenzial 3 = nicht erfüllt/abweichung (siehe Abweichungsbericht) 4 = nicht zutreffend 5 = in diesem Audit nicht auditiert WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 10/12

11 7 Liste eingesehene Unterlagen Firma: Altenpflegeheim Schweikershain Verfahrens Nr.: Datum: Nr. Bezeichnung Stand Bemerkung 1 Organigramm Aktuell 2 Prozesslandkarte Aktuell 3 Inhaltsverzeichnis QMH 09/ Aufstellung ausgegliederter Prozesse Aktuell 5 Stellenplan Aktuell 6 Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung Ergebnisse der Bewohner-/Angehörigenbefragung Jahresbericht der Sicherheitsfachkraft ASA-Sitzungsprotokoll Managementbewertung Internes Audit Nachweis Reinigung Oranka Aktuell 13 Desinfektionsplan Checkliste Bestückung des Notfallwagens Aktuell 15 Protokoll Teambesprechung AA Waschschleuderautomat AA Patchgerät Checkliste Reinigung und Desinfektion der Wäschebehälter Aktuell 19 Schulungsnachweise Küche 43 IfsG Aktuell 20 Dienstplan September Bewohnerdokumentation DAN Zipp-Zapp Aktuell WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 11/12

12 22 Freiheitsentziehende Maßnahmen - Beschluss Aktuell 23 Wunddokumentation Aktuell 24 Protokolle Q-Zirkel Aktuell 25 Stellenbeschreibung Pflegefachperson Aktuell 26 Mitteilungsmeldung Aktuell WordDocument-0434A9A09E9A638EC125791F doc 07/11-01 Seite 12/12