Methoden der Verhaltenstherapie - ein Überblick (Teil 1)

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1 Methoden der Verhaltenstherapie - ein Überblick (Teil 1) Inhaltsverzeichnis Teil 1: (1) Diagnostik (2) Gesprächsführung und Psychoedukation (3) Entspannungsverfahren (4) Expositions- bzw. (Konfrontations)- und Bewältigungsverfahren (5) Operante Methoden (6) Verhaltensübungen, Rollenspiele (7) Apparative Verfahren Teil 2: (8) Kognitive Verfahren (1) Diagnostik Verhaltens- und Problemanalyse: Problemanalyse (Was ist das Problem?), Situationsanalyse (Wo tritt das Verhalten auf?), Verhaltensanalyse (Welche Reaktionen treten auf?), Bedingungsanalyse (Was geht dem Verhalten voraus bzw. folgt ihm?), Funktionsanalyse (Wozu dient das Verhalten?) Mit dem S-O-R-K-C-Modell (Kanfer und Saslow) erfasst man u. a. die o. g. Zusammenhänge (Stimulus-Organismusvariable-Reaktionen-Kontingenz- Consequences) Die Mikroanalyse erfasst das Problemverhalten in einer konkreten Situation Die Makroanalyse untersucht die Entwicklung des Problems im lebensgeschichtlichen Kontext des Patienten Zielplanung: Die Ziele werden vom Patienten und Therapeuten gemeinsam erarbeitet. Sie müssen realistisch, offen und konkret formuliert werden. Therapieplanung: nach Erstellung des psychopathologischen Befundes hypothetisches Bedingungsmodell Therapieziele Therapieplanung (u. a. auch mit welchen Verfahren die Veränderungen durch die Behandlung gemessen wird, z. B. durch Testdiagnostik: v. a. SCL-90, BDI) Verhaltensbeobachtung: als Grundlage der verhaltenstherapeutischen Diagnostik, z. B. Wahrnehmung und Registrierung von Ereignissen, Vorgängen und Verhaltensweisen 1

2 (2) Gesprächsführung und Psychoedukation Merkmale der Akzeptanz (Gleichwertigkeitsprinzip), Offenheit (Aufrichtigkeit) und Konkretheit bei der verhaltenstherapeutischen Gesprächsführung die Beziehung bleibt jedoch komplementär bzw. motivorientiert Verstärkung z. B. Lob, Kopfnicken, paraverbale Äußerungen oder Gesten Strukturiertheit und Direktivität unter Berücksichtigung der jeweiligen Bedürfnisse des Patienten systematische Planung der Sitzungen und aktive Lenkung des Gesprächs Informationsvermittlung und Psychoedukation Patienten über Ätiologie, Symptomatik, Verlauf von Störungen sowie Behandlungsmöglichkeiten informieren und ein lerntheoretisches Erklärungsmodell vermitteln Sokratischer Dialog und geleitetes Entdecken als verhaltenstherapeutische Gesprächsführung Patient soll in die Lage versetzt werden, selbst zu entdecken, dass seine gewohnte (z. B. depressive) Art zu denken nur eine Möglichkeit unter vielen darstellt und andere Interpretationen realitätsgerechter sind Kooperatives Arbeitsbündnis Patient muss selbst aktiv werden und Verantwortung übernehmen (3) Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson z. B. bei Angststörungen, Depressionen, Schmerzzustände, Hypertonie, onkologische Erkrankungen und Schlafstörungen; eher ungeeignet bei Konzentrationsstörungen, Zwangserkrankungen und neurologische Erkrankungen Autogenes Training (AT) nach Schultz v.a. bei einer Vielzahl psychosomatischer Störungen (z. B. Asthma, Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerz, Hypertonie), bei Schlafstörungen, bei Schmerzsyndromen und bei Angststörungen; Kontraindikationen bei Psychose, Demenz, schwerer Depression, Zwang, Hypochondrie und Borderline-Störung, bei Migränepatienten muss die Stirnkühleübung mit Vorsicht eingesetzt werden Methode der applied relaxation nach Öst basiert auf der PMR, die Entspannung wird bewusst angeregt, allerdings ohne die Muskulatur zuvor anzuspannen, mit der Entspannung wird meist ein Wort verbunden (konditionierte Entspannung), indiziert bei Angststörungen (v.a. generalisierte Angststörung) und eher leichten Depressionen, kontraindiziert bei Persönlichkeitsstörungen, Psychosen oder Substanzabhängigkeit Atemtechniken z. B. bei Schmerzzuständen (auch in der Geburtsvorbereitung), bei Angsterkrankungen, Schlafstörungen oder bei der Behandlung von Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale, Bronchitis oder Mukoviszidose 2

3 Auto- und fremdsuggestive Methoden Entspannungsverfahren, die auf der Selbstbeeinflussung basieren sind z. B. AT oder PMR; bei der Hypnose oder dem Katathymen Bilderleben erfolgt die Entspannung vordergründig über Fremdsuggestion; man geht davon aus, dass Fremdsuggestion immer über Selbstsuggestion wirkt Apparative Methoden der Entspannung z. B. Biofeedback, welches schnelle und genaue Informationen über autonome Körperfunktionen (z. B. Herzschlagfrequenz, Blutdruck, Gehirnwellen, Hauttemperatur) vermittelt; der physiologische Prozess wird hör- oder sichtbar gemacht; Einsatz v.a. bei Schmerzzuständen, Störungen im Verdauungstrakt, Blutdruckstörungen, Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, Angstzuständen und Schlaflosigkeit Imaginative Elemente in Entspannungsverfahren meist wird mit bildhaften Vorstellungen im Sinne von Fantasiereisen gearbeitet; Einsatzmöglichkeiten z. B. in der Therapie von Angststörungen, onkologische Erkrankungen, Schmerzsyndromen oder psychosomatischen Störungen (4) Expositions- bzw. (Konfrontations)- und Bewältigungsverfahren Mittel der Wahl bei Phobien, Panikstörung, generalisierter Angststörung, posttraumatischer Belastungsstörung und Zwangsstörung aber auch bei pathologischer Trauer, Sexualstörungen, Suchterkrankungen oder Essstörungen Grundprinzip und Anwendungsbereiche der systematischen Desensibilisierung in sensu nach Wolpe (1958): basierend auf dem Prinzip der reziproken Hemmung 1. Einübung einer Entspannungstechnik (meist PMR) 2. Erstellen einer individuellen Angsthierarchie (Skala 0 bis 100) 3. Vorstellen der Angstreize gemäß der Hierarchie von wenig zu stark belastend Grundprinzip und Anwendungsbereiche der Exposition in sensu bzw. in vivo der Patient setzt sich den angstauslösenden Reizen in der Vorstellung (in sensu) oder in der Realität (in vivo) aus in-sensu-exposition wird graduiert, z. B. bei der systematischen Desensibilisierung oder massiert bei der Reizüberflutung in sensu eingesetzt; Implosion ist eine umstrittene Extremform der massierten Reizüberflutung in sensu, bei der extrem ängstigende Reize in einer übertriebenen Weise fantasiert werden in-vivo-exposition wird graduiert bei Habituationstraining (vom hohen zum höchsten Angstreiz) oder massiert bei Flooding (Reizüberflutung) verwendet bei den massierten Konfrontationsverfahren erlernen die Patienten kein Entspannungsverfahren nach anfänglicher Angststeigerung erfolgt Habituation und Angstreduktion 3

4 Exposition und Reaktionsverhinderung beruht auf dem Prinzip der Löschung dient dazu, dem Vermeidungsverhalten vorzubeugen ermöglicht den Realitätstest und beweist, dass die Angst mit der Zeit nachlässt Einsatz v.a. bei der Behandlung von Angst und Zwängen Exposition in vivo liefert bessere Ergebnisse als in sensu zwei Herangehensweisen, entweder wie bei der systematischen Desensibilisierung eine Angsthierarchie erstellen und graduiert vorgehen oder aber Flooding Angstbewältigungstrainings bei nicht situativ gebundenen Ängsten, z. B. bei generalisierter Angststörung, Panikstörung und Posttraumatische Belastungsstörung es geht nicht um eine "Beseitigung" der Angst, sondern um eine bessere Bewältigung 1. Wahrnehmungs- bzw. Diskriminationsübungen frühzeitig Spannung bemerken und die aufkommende Angst, z. B. durch PMR möglichst rasch kontrollieren 2. Einüben von Strategien zur Angstbewältigung Methoden der Selbstverbalisation, Umattribuierungen, ironisierende Imaginationen; auch Provokation von Angst, z. B. durch selbst herbeigeführte Hyperventilation bei Panikattacken ermöglicht den Abbau der erlebten Hilflosigkeit 3. Übertragung ins Alltagsleben mit Selbstverstärkung erlernte Veränderungen in immer schwierigeren Alltagssituationen durchführen und Selbstbelohnung Training der Selbstkontrolle (Selbstregulation) bei Exposition Menschen mit ausgeprägter Selbstkontrolle tun entweder zugunsten einer erst langfristig zu erwartenden positiven Konsequenz kurzfristig etwas Unangenehmes oder verzichten kurzfristig auf etwas Angenehmes, um langfristig negative Konsequenzen zu vermeiden daher können Expositionsübungen auch als Selbstkontrollübungen angesehen werden Wirkmechanismen und Erklärungsmodelle der Exposition Patienten machen die Erfahrung, dass die angstauslösende Situation erträglich ist, weil die befürchteten katastrophalen Folgen ausbleiben allen Expositionsverfahren ist gemeinsam, dass die Betroffenen sich bis zum Rückgang der Angst in der zuvor angstauslösenden Situation aufhalten Flucht und Vermeidung werden nicht zugelassen wenn Entspannungsverfahren eingesetzt werden, wird eine mit Angst nicht vereinbare Reaktion ausgeübt als Wirkprinzipien der Exposition gelten Gegenkonditionierung, reziproke Hemmung, Habituation oder Löschung 4

5 (5) Operante Methoden (zum Verhaltensaufbau u. -abbau) Einsatz: Die Verwendung operanter Methoden als hauptsächliche Behandlungsmethode findet sich v.a. - bei der Erziehung von Kindern im Alltag (nicht erkrankte Kinder)) - bei Bezugspersonen von Patienten, um z. B. Schonverhalten nicht zu verstärken; hierbei wird die Bezugsperson (als Co-Therapeut ) z. B. bei jeder Annäherung an das gewünschte Zielverhalten vom Therapeuten verstärkt (z. B. gelobt) - bei Kindern und Jugendlichen mit Strukturierungsschwächen, z. B. ADHS, Heime für dissoziale Jugendliche - bei Erwachsenen mit gravierenden kognitiven Einschränkungen, z. B. geistig Behinderte, chronisch Schizophrene oder Demenzkranke Bei jedem anderen Verfahren in der Verhaltenstherapie kommen operante Methoden mehr oder weniger zur Anwendung, z. B. bei Anorexie, bei Depression, Sucht. Methoden zum Erwerb einer Fertigkeit: Shaping (Ausformung) Ausgehend vom ersten Lernschritt wird über aufeinander folgende Stadien des Verhaltens bis zum Zielverhalten aufgebaut. Zunächst wird jeder kleine Schritt in Richtung auf das erwünschte Zielverhalten, später wird nur noch das Endverhalten verstärkt. Der Verhaltensaufbau erfolgt also von unten nach oben. Beispiel: Sie möchten Ihrer 3-jährigen Tochter das selbständige Anziehen eines Anoraks beibringen. Sie zeigen ihr, wie sie den linken Arm in den Ärmel steckt. Tut sie dies, loben Sie Ihre Tochter. Dann loben Sie sie auch, wenn sie den rechten Arm in den Ärmel steckt. Später erhält sie nur noch Verstärkung, wenn sie beide Arme in die Ärmel steckt. Wenn sie es schließlich schafft, auch den Reißverschluss einzufädeln und dann die letzten 5 cm des Reißverschlusses hochzieht, haben sie es beide geschafft. Das Zielverhalten ist erreicht, und Sie loben ihre Tochter nur noch, wenn sie den Anorak selbständig angezogen hat. Chaining (Verkettung) Der Ablauf entspricht dem shaping, wobei allerdings zunächst das Zielverhalten, dann die jeweils vorherigen Schritte verstärkt werden. Umgekehrt wie beim shaping erfolgt beim chaining der Verhaltensaufbau von oben nach unten. Beispiel: Sie ziehen Ihrer Tochter den Anorak vollständig an bis auf das Zuziehen der letzten 5 cm des Reißverschlusses. Dann zeigen Sie ihr, wie sie die letzten 5 cm hochzieht und loben Sie dafür. Beim nächsten Mal lassen Sie 10 cm des Reißverschlusses auf und loben sie dafür usw. Prompting Durch Hilfestellung des Therapeuten wird die Aufmerksamkeit des Patienten auf das erwünschte Verhalten gelenkt. Beispiel: Sie haben Ihrer Tochter im Rahmen des Chaining den Anorak bis auf die letzten 5 cm des Reißverschlusses angezogen. Dann nehmen Sie ihre Hand, ziehen mit ihr zusammen den Reißverschluss hoch und sagen dabei: Zieh dich jetzt an!. Dann loben Sie sie: Toll gemacht!. Fading out Die Hilfestellungen werden vom Therapeuten nach und nach ausgeblendet. Beispiel: Nachdem Ihre Tochter mit Ihrer vollen Unterstützung bereits mehrmals den Anorak angezogen hat, reduzieren Sie die Hilfestellungen, z. B. sagen Sie nur noch: Links, rechts und Schluss. 5

6 Methoden zur Erhöhung der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens: Stimuluskontrolle Für erwünschtes Verhalten werden Schlüsselreize aus der Umwelt eingesetzt (z. B. STOPP-Bild) und für unerwünschtes Verhalten (z. B. Zigarettenschachtel) entfernt Negative Verstärkung Verhalten wird wahrscheinlicher, wenn es einen negativen Ausgangszustand beendet. Beispiel: Sie stellen sich vor, wie katastrophal ein Durchfallen durch die Heilpraktikerprüfung wäre, wie mitleidig Ihre Freunde sie ansehen würden, weil sie so viel Zeit und Geld in den Sand gesetzt haben und wie schlecht es Ihnen danach ginge. Um dieser vorgestellten Katastrophe zu entgehen, zeigen Sie nun das erwünschte Verhalten: Sie lernen! Wenn Sie nun die Heilpraktikerprüfung oder eine andere Prüfung bestehen, wird die vorausgehende Verhaltenskette: Erst katastrophisieren - dann lernen - dann bestehen! negativ verstärkt und damit in ihrer Auftretenswahrscheinlichkeit erhöht. Positive Verstärkung Verhaltensweisen, die belohnt werden, werden häufiger gezeigt, z. B. Lob, Geschenke, Zuwendung, aber auch: interessierter Gesichtsausdruck oder zugewandte Haltung Methoden zum Verhaltensabbau: Direkte Bestrafung Unerwünschtes Verhalten führt zu aversiven Konsequenzen. Typischerweise führt dies nur zu einer vorübergehenden Unterdrückung eines Verhaltens und ist in der ist i.d.r. nicht geeignet ein Verhalten langfristig abzubauen. Auch wird dadurch ein neues Verhalten kaum gelernt. Indirekte Bestrafung Das Verhalten wird gelöscht, indem Verstärker entzogen werden. Beim so genannten response cost werden vorher erworbene generalisierte Verstärker wie Geld oder Tokens (Objekte mit Tauschwert) entfernt. Beim Time-out werden alle potenziellen Verstärker unerreichbar gemacht, z. B. im Heim für geistig behinderte Kinder wird ein 8-jähriges Mädchen für 10 min auf sein Zimmer gebracht. Bedeutung der Verhaltenskonsequenz für den Aufbau, den Abbau und die Stabilisierung von Verhalten: Die Auftretenswahrscheinlichkeit vorhergehenden Verhaltens wird durch seine Konsequenzen bestimmt. Die Konsequenzen können unterschieden werden: Verstärkung zum Aufbau und zur Stabilisierung von Verhalten: - positive Verstärkung: angenehme Konsequenz, z. B. Lob, Kinobesuch, gutes Essen - negative Verstärkung: Ende einer unangenehmen Konsequenz, z. B. das Vermeiden von Referaten und damit die Vermeidung vor der Bewertung durch andere verstärkt die Bewertungsangst negativ Bestrafung zum Abbau von Verhalten: - direkte Bestrafung: unangenehme Konsequenz (s.o.), z. B. Hausarrest, Beschimpfen, Nachsitzen, Strafarbeiten - indirekte Bestrafung: Ende einer angenehmen Konsequenz (s.o.), z. B. Fernsehentzug, Führerscheinentzug Wie die jeweiligen Konsequenzen beim Patienten wirken, muss individuell erfasst werden. 6

7 Definition und Verständnis von Verstärkung: Man unterscheidet: primäre Verstärker die die Grundbedürfnisse des Menschen nach Essen, Trinken, Zärtlichkeit usw. befriedigen sekundäre Verstärker z. B. Geld oder Tokens (Objekte mit Tauschwert, z. B. Münzen, Chips, Aufkleber) übernehmen die Eigenschaft primärer Verstärker durch zeitliche oder räumliche Kopplung mit ihnen positive Verstärker erhöhen die Reaktionsbereitschaft durch positive Konsequenzen negative Verstärker erhöhen die Reaktionsbereitschaft durch Wegfall von negativen Konsequenzen Verstärker sollten unmittelbar nach dem Auftreten des Zielverhaltens (erwünschten Verhaltens) gesetzt werden. Dem Patienten muss der Zusammenhang zwischen Verhalten und Verstärker klar sein (Kontingenz), und der Verstärker muss auch als solcher empfunden werden. Definition und Verständnis von Bestrafung: bei direkter Bestrafung werden negative Konsequenzen (z. B. Hausarrest) eingesetzt die indirekte Bestrafung entspricht dem Wegfall von positiven Konsequenzen (z. B. kein Lob, Taschengeld mehr) und ist gleichbedeutend mit Löschung Bei beiden Formen der Bestrafung nimmt die Reaktionshäufigkeit ab. Ethische Gesichtspunkte sind zu berücksichtigen! Kontingenzmanagement beschreibt die systematische Manipulation des Verhältnisses zwischen Reaktion und Konsequenzen eines Verhaltens, d.h. beim Kontingenzmanagement geht es um die systematische Darbietung bzw. Entfernung positiver bzw. aversiver (abgelehnter) Stimuli (Reize) 1. Beispiel: Token Economies werden v.a. in Schulen, geschlossenen Institutionen wie psychiatrischen Kliniken, Heimen etc. zur Förderung von langzeithospitalisierten Personen erprobt und für nützlich empfunden 2. Beispiel: Kontingenzverträge hier wird eine vertragliche Vereinbarung zwischen Therapeut und Klient getroffen, die klar festschreibt, welche Konsequenzen auf bestimmte Verhaltensweisen folgen, was die Aufgaben des Klienten, aber auch die des Therapeuten sind Einsatz sind v.a. Programme zur Gewichtszunahme bei anorektischen Patientinnen (z. B. 700 g Gewichtszunahme pro Woche bedeutet den Erwerb bestimmter Privilegien wie Ausgang) 7

8 (6) Verhaltensübungen, Rollenspiele Grundprinzip und Anwendungsbereiche des Selbstsicherheitstrainings: Sozialphobiker leiden meist unter einer Störung der narzisstischen Regulation, meist aufgrund einer unsicheren Bindung in der Kindheit. Selbstsicherheitstrainings (assertive trainings) helfen ihnen, Hemmungen und Ängste im sozialen Umgang mit anderen zu überwinden. Hierbei wird beispielsweise folgendes geübt: Äußern von Gefühlen, adäquate Mimik, berechtigte Forderungen stellen, sich Fehler erlauben oder soziale Kontakte herstellen. Eingesetzte Verfahren: Rollenspiele, Modelllernen, Entspannungsübungen, Video- Feedback und Hausaufgaben Training der sozialen Kompetenz, z. B. Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) von Hinsch und Pfingsten Einsatz v.a. bei Patienten mit Depressionen, Essstörungen, Substanzmissbrauch oder psychosomatische Störungen Die Patienten lernen zwischen unsicher, selbstsicher und aggressiv zu unterscheiden. Die konkreten Übungen werden aus individuellen Belastungssituationen zusammengestellt. Beim Training werden kognitive (z. B. Informationsvermittlung), emotionale (z. B. PMR) und motorische (z. B. Rollenspiel, In-vivo-Übungen) Elemente eingesetzt. Training von Problemlöseverfahren Einsatz bei Patienten, die bei Problemen nicht oder impulsiv reagieren 8

9 (7) Apparative Verfahren Technische Voraussetzungen und Vorgehen bei Biofeedback Die Biofeedback-Methode basiert auf der Erfassung physiologischer Prozesse, die durch technische Apparate gemessen, verstärkt, umgewandelt und kontinuierlich rückgemeldet (visuell, akustisch oder taktil) werden. Grundsätzlich lassen sich muskuläre, zentralnervöse und autonome Prozesse durch Biofeedback beeinflussen. Indikations- und Anwendungsbereiche von Biofeedback Gute Erfolge wurden u.a. nachgewiesen bei: Spannungskopfschmerz, Tachykardie (Bluthochdruck) Migräne, Obstipation (Verstopfung), Raynaud-Krankheit Epilepsie, Inkontinenz, Asthma, Insomnia (Schlaflosigkeit) Torticollis (Schiefhals), Tinnitus Apparative Enuresistherapie Einsatz: Enuresis nocturna, ab dem 7. Lebensjahr für einige Wochen Durch die Feuchtigkeit beim Einnässen geben Klingelmatratze oder -hose ein akustisches Signal, das das Kind weckt. Das Kind lernt entweder trocken durchzuschlafen oder wach zu werden und auf die Toilette zu gehen. Erfolgsquote bei korrekter Durchführung: ca. 70% Quellenangaben: Batra, A. (2009). Verhaltenstherapie: Grundlagen - Methoden - Anwendungsgebiete. Thieme. Hiller, W. (2003). Das große Lehrbuch der Psychotherapie. Bd.3 : Verhaltenstherapie. Cip-Medien. Rettenbach, R. (2005). Die Psychotherapie-Prüfung. Schattauer. Anmerkungen Der Inhalt dieses Dokumentes ist ausschließlich für Lehrzwecke bestimmt. Die Daten sind nach besten Wissen und Gewissen, basierend auf den genannten Literaturempfehlungen, erstellt worden. Es wird keine Haftung für Richtigkeit, Vollständigkeit und/oder Folgeschäden übernommen. 9