Themen. Sterbebegleitung oder Lebensbegleitung? Rotes Kreuz Pflegeheim Bergen. Wer sind die Alten im BRKS Pflegeheim?

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1 Themen Sterben und Sterbebegleitung in Einrichtungen der stationären Altenhilfe! Einführung! Alt werden! Sterbebegleitung und Palliativversorgung im Pflegeheim! Was braucht es um die Palliativversorgung im Pflegeheim zu verbessern? Dr. med. Georg Bollig, MAS Palliative Care, DEAA Palliativmedizin und Schmerztherapie, HELIOS-Klinikum Schleswig und Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Bergen, Norwegen und Arbeitsgruppe Palliative Care im Pflegeheim des HPVSH Die Menschlichkeit einer Gesellschaft zeigt sich daran, wie wir mit Kranken, mit Pflegebedürftigen, Schwachen umgehen. Sterbebegleitung oder Lebensbegleitung? Bundesgesundheitsminister Gröhe zur Pflegereform Rotes Kreuz Pflegeheim Bergen! 174 Patienten ca. 50% versterben im Laufe eines Jahres! 3 Langzeitstationen! 2 Demenzstationen! Kurzzeitstation 22 Pat.! Palliativstation 8 Pat. Bergen Røde Kors Sykehjem Wer sind die Alten im BRKS Pflegeheim?! Alter 85,6! Schmerz 62%! Frauen 82%! Psychiatrie 60%! Demenz 77%! Uro/ Gyn/ Nephro 47%! Herz-Kreislauf 87%! Gastro-Enterologie 44%! Muskel-Skelett 76%! Tumorleiden 27%! Neurologie 70% Nationaler SINTEF - Rapport, 6/2003, BRKS 1

2 Ein Beispiel aus dem Bergen Røde Kors Sykehjem, Norwegen Alt werden kann sich auf drei Arten vollziehen! Ein 86-jähriger Pflegeheimbewohner! plötzlich aufgetretenes Fieber und akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes.! Schlaganfall mit bleibender halbseitiger Lähmung und Sprachstörungen! Aufgrund des bestehenden hohen Fiebers und zu geringer Flüssigkeitsaufnahme ist das Bewusstsein des Patienten getrübt! Überhaupt nicht 30%! Erkrankungen über kürzere Zeit 30%! Abhängigkeit über längere Zeit 40% Bollig G. Darüber sprechen Vorsorgeplanung und Patientenverfügung in Deutschland und Norwegen. Ein Vergleich. Praxis Palliative Care 22;2014: Stein Husebø 2005 Durchschnittliches Sterbealter in Deutschland in Jahren (Statistisches Bundesamt DESTATIS) Situation in Schleswig-Holstein Jahr Männer Frauen ,2 80, ,5 80, ,9 80, ,2 80, ,5 81, ,7 81, ,2 81,3! Steigende Zahl alter Menschen! Negative Bilanz aus Geburten und Sterbefällen! ,832 Mio. Einwohner! Voraussage für ,789 Mio.! Bis % mehr Pflegebedürftige (gesamt Personen) Statistik informiert Nr. III/2011, Statistisches Amt für Hamburg und Schleswig-Holstein Längeres Leben > längeres Sterben? Wir sterben nicht mehr plötzlich und unerwartet, sondern langsam und vorhersehbar. Gronemeyer und Heller. In Ruhe Sterben 2014 Dame Cicely Saunders Ich habe mich bewusst der Versorgung von Tumorpatienten gewidmet. Ich wusste, dass es mir nicht gelingt, die Misere in der Versorgung unserer alten Mitbürger aufzugreifen. Das Problem ist mir zu groß gewesen. Bergen - Juni

3 Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland Menschen in hohem Lebensalter benötigen geeignete Versorgungsangebote, die auch palliative Gesichtspunkte ausreichend berücksichtigen. Besonders in den stationären Pflegeeinrichtungen bedarf es der systematischen Weiterentwicklung von Palliativkompetenz und Hospizkultur. Herausforderungen im Pflegeheim! Hochbetagte Patienten mit vielen Erkrankungen! (zu) viele Tabletten? Multipharmazie / Interaktionen! Therapeutischer Nihilismus?! Notfallmässige Einweisung ins Krankenhaus?! Therapie um jeden Preis?! Ausübung von Zwang! etc. Herausgeber: DGP, DHPV und Bundesärztekammer Herausforderungen im Umgang mit alten Menschen Demenz ist tödlich!! Multimorbidität! Demenz! Würde und Respekt Demenz ist eine der wichtigsten Todesursachen in den USA wird aber häufig nicht als terminale Erkrankung wahrgenommen. Mitchell et. al New England Journal of Medicine. 2009;361: DGP Arbeitsgruppe Nicht- Tumorpatienten! Definition, Bedarf und Formen der Palliativversorgung von Patienten mit Demenz. Arbeitsgruppe Nicht-Tumor-Patienten der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (Endergebnis vom / ). ag_ntp.html Würde und Respekt! Thesen zur palliativen Versorgung von Patienten mit Demenz Palliativversorgung bei Herzinsuffizienz Z Palliativmed 2012; 13 3

4 Würdigende Pflege Dignity conserving care! Umzug ins Pflegeheim führt zur Bedrohung oder Verlust von Autonomie und Würde! Nur nicht zur Last fallen.! Würdigende Pflege sollte dem alten Menschen das Gefühl geben keine Belastung zu sein (Pleschberger 2005) A,B,C and D of dignity conserving care A - Attitudes (= Haltungen) B - Behaviours (= Verhalten) C - Compassion (= Mitgefühl) D - Dialogue (= Dialog und Kommunikation) Chochinov 2007 Würde in der Pflege Dignity-Therapy nach Chochinov 3 Kern-Werte! Höflichkeit! Humanität! Respekt Chochinov et al.! Würde-Therapie! Psychologische Kurzintervention zur Stärkung von Würde am Lebensende! Würde bewahrendes Handeln:! Leben im Hier und jetzt! Aufrechterhaltung von Normalität! Bestreben nach spirituellem Einklang Gramm J. Dignity Therapy Eine psychologische Kurzintervention zur Stärkung von Würde am Lebensende. Z Palliativmed 2014;15: Palliative Care Palliative Care zielt auf die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit chronischen / lebensverkürzenden Erkrankungen und Unterstützung ihrer Angehörigen von der Diagnosestellung bis zum Lebensende. Dazu gehören Schmerztherapie und Linderung anderer belastender Symptome, psychosoziale und spirituelle Unterstützung sowie Trauerbegleitung. (nach European Association for Palliative Care) Grundlegende Prinzipien von Palliative Care! Radikale Betroffenenorientierung! Interdisziplinarität! Interprofessionalität! Interorganisationalität! Interreligiösität! Interkompetenzen Heller A. in Wenn nichts mehr zu machen ist, ist noch viel zu tu. Lambertus Verlag

5 Die Basis und die Säulen von Palliative Care Wer ist ein Palliativ-Patient? Klassisch : Patienten mittleren Alters:! Krebs, chronische neurologische Erkrankungen, AIDS Bedarf für palliative Versorgung aber auch bei:! Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz)! Chronische Lungenerkrankungen! Demenz *Freiwillig Engagierte, ehrenamtliche Helfer, Geschäftsführung, andere Berufsgruppen, Angehörige, etc.! Multimorbide alte Menschen Bollig G, Unger M, Pani P. Gibt es einen Unterschied zwischen Palliative Care und Palliativmedizin? Z Palliativmed 2010; 11: Besondere Problembereiche! Ungenügende Erkennung und Behandlung von Schmerzen! Mangel an Information und Beteiligung bei der Entscheidungsfindung! Mangel an häuslicher Versorgung! Mangelnder Zugang zu Spezialisten des Gesundheitswesens! Mangel an Palliative Care in Alten- und Pflegeheimen Empfehlungen für die Implementierung von Palliativversorgung im Alten- und Pflegeheim! Mitarbeiterorientierung: Im Mittelpunkt steht das Personal! Realistisch bleiben: Entlasten statt Belasten durch das Projekt! Wertschätzung: Ausgangspunkt unserer Arbeit ist die jeweilige Kultur des Hauses! Anstöße von außen Verwandlung von innen! Motivation: Auf zügige und konkrete erste Erfolge achten! Entscheidend: Rückendeckung durch Träger und Leitung! Transparenz: Bedeutung, Schritte und Ergebnisse müssen immer erkennbar sein für Mitarbeiter, Bewohner/Patienten, Angehörige, Ärzte Alsheimer, M. (2007): Herausforderung der Zukunft Implementierung von Palliativversorgung und Hospizarbeit im Alten- und Pflegeheim. WHO: Better Palliative care for Older people 2004 Was unterscheidet Palliative Care für alte und demente Menschen von Palliative Care in anderen Bereichen? Schlüssel-Faktoren zur Implementierung von Palliative Care! Multimorbidität! Erschwerte Kommunikation! Demenz! Hörprobleme! Sprechprobleme! Ethische Entscheidungsfindung häufig notwendig Bollig Georg: Palliative Care für alte und demente Menschen lernen und lehren. LIT-Verlag Wien/Zürich 2010 Bollig Georg: Palliative Care für alte und demente Menschen lernen und lehren. LIT-Verlag Wien/Zürich

6 Palliativversorgung im Pflegeheim- Anforderungen: 1. Einfacher Zugang zu Opioiden 2. Qualifizierung ALLER Mitarbeiter 3. Ärztliche Versorgung o Zusatzbezeichnung Pflegeheimmedizin für Ärzte? 4. Allgemeine Palliativversorgung (AAPV) durch Pflegepersonal und Hausarzt 1: Einfacher Zugang zu Opioiden! Vereinfachte Verschreibung (Alle Ärzte müssen BtM-Rezepte besitzen)! Medikamentenset für das Lebenende?! Bevorratung im Pflegeheim? 5. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) mit Unterstützung mobiler Teams im Pflegeheim 6. Vermeidung von Einweisung ins Krankenhaus / Hospiz Becker U, Bollig G. Möglichkeiten und Grenzen der Palliativversorgung im Pflegeheim. Z Palliativmed 2011, 8: Symptomlinderung am Lebensende Alle Medikamente können subkutan appliziert werden 2. Qualifizierung ALLER Mitarbeiter! Palliative Care Fachkraft als Experte im Haus vs. Ausbildung aller Mitarbeiter Interprofessioneller Basiskurs Palliative Care für alte und demente Menschen! Palliative Care: Grundlagen! Der alte Mensch! Symptomlinderung! Kommunikation! Teamarbeit und Reflexion! Ethik und ethische Entscheidungsfindung! Psychosoziale und spirituelle Aspekte 3. Ärztliche Versorgung! In Deutschland i.d.r. durch den Hausarzt! Facharzt-Konsultation im Heim möglich?! Bezeichnung Geriatrische Grundversorgung! Für alle Ärzte! 60 Stunden Kurs + Abschlusstest! Zusatzbezeichnung Geriatrie! Facharztanerkennung! 18 Monate Weiterbildungszeit Bollig Georg: Palliative Care für alte und demente Menschen lernen und lehren. LIT-Verlag Wien/Zürich

7 Norwegische Zusatzbezeichnung Alters- und Pflegeheimsmedizin für Ärzte! Abgeschlossene Ausbildung zum Facharzt! 2 jährige Vollzeit-Tätigkeit im Pflegeheim/Altersmedizin! 80 Stunden Kurs! 60 Stunden Gruppenarbeit mit Fallbesprechungen und Reflexion! 4 Praxisbesuche von/bei Kollegen! Praktische Fertigkeiten (27 Stk.)! April 2013: Anerkennung der beiden ersten Ärzte 4. Allgemeine Palliativversorgung (AAPV) durch Pflegepersonal und Hausarzt! AAPV als Bestandteil der normalen Versorgung im Pflegeheim! Für Hausärzte mittlerweile abrechenbar mit EBM- Ziffer! Für Heime ein Qualitätsmerkmal und ein Wettbewerbsvorteil? Projektwerkstatt Implementierung (PWI)! Mediacion und DRK! 160-stündigen Palliative Care Basiskurs und! Teilnahme an einer Projektwerkstatt von Tagen (130 Seminareinheiten) als Palliativkoordinator/-in zertifiziert werden.! Einrichtungen können dann ein Zertifikat Palliativkompetentes Pflegeheim/ Palliativkompetenter Pflegedienst erlangen Palliativkompetentes Pflegeheim! Wann kann ein Pflegeheim als palliativkompetent bezeichnet werden?! Ähnlich dem schmerzfreien Krankenhaus? 5. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) mit Unterstützung mobiler Teams im Pflegeheim! Kooperation mit SAPV durch:! Palliative Care Team! Ggf. eigene Palliative Care Fachkraft im Heim 6. Vermeidung von Einweisung ins Krankenhaus / Hospiz! Durch qualifizierte Behandlung nach Wunsch des Bewohners kann die Einweisung ins Krankenhaus vermieden werden! Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht nutzen! Gemeinsame Gespräche zu Bewohnerwünschen zur Vorausplanung wichtig! Angehörigensprechstunde (MAS-Thesis Dr. Anette Ester) 7

8 Verlegungen in den letzten Lebensmonaten oft belastend und vermeidbar Wider den Absicherungswahn! 1/5 der Pflegeheimbewohner werden am Lebensende in eine Klinik verlegt! Viele Einweisungen wären vermeidbar! Pneumonie, u.a. Infektionen! Dehydrierung! Risikofaktoren:! Ethnisch Schwarze! Männliches Geschlecht! Fehlen einer Patientenverfügung Gozalo P et al. End-of-life Transitions among Nursing Home Residents with Cognitive Issues. New Engl J Med 2011, 365: Ruchalla E Z Palliativmed 2012, 13: 124 Schulze MC. Dtsch. Ärztebl. 2013; 110(4): B Ethische Reflexion muß Teil der Fürsorge für alte Menschen sein Ernährung und Ressourcen ein ethiches Problem im Pflegeheim?! Mehrere Mahlzeiten pro Tag?! Ziel: selber essen Zeitfaktor! Personalfaktor!! Tischgemeinschaft! Zahnpflege und zahnärztliche Kontrolle im Heim Bollig G. Ethik und ethische Herausforderungen im Pflegeheim In: T. Krobath, A. Heller: Ethik organisieren Handbuch der Organisationsethik. Lambertus, Freiburg Arbeitsgruppe Palliative Care im Pflegeheim des HPVSH! AG (offen) mit vielen Mitgliedern! Kern-AG (geschlossen) arbeitet an aktuellen Themen und stellt diese in der AG zur Diskusion! Abtimmung mit dem Vorstand des HPVSH! Sprecher: Dr. Georg Bollig Kontakt: Dr. med. Georg Bollig, MAS (Palliative Care), DEAA Oberarzt Palliativmedizin und Schmerztherapie, SCHLEI-Klinikum Schleswig MLK und Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Norway bollig.georg@gmx.de 8