Hochrisiko Termin- und Frühgeborenen
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- Marielies Egger
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1 Interdisziplinäres Management von Hochrisiko Termin- und Frühgeborenen Greifswald 11. Februar 2009 Priv.-Doz. Dr. Frank Jochum Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau
2 Was sind Risikoneugeborene? -Termingeborene mit lebensbedrohlichen angeborenen Fehlbildungen: -Cardial: Transposition der großen Arterien (TGA), Fallot sche Tetralogie -Gastrointestinal (Gastrochisis, Omphalozele, Ösophagusatresie) - -Syndrome / Stoffwechselerkrankungen -Frühgeburtlichkeit (VLBW- / ELBW-Frühgeborene) Perinatalzentrum (Level I/II) Schwerpunktklinik Geburtsklinik
3 Perinatalzentrum? Struktur und Interdisziplinarität Welche Fachgebiete werden zur Versorgung von Risikoneugeborenen benötigt? Geburtshilfe Neonatologie Kinderchirurgie, Anästhesie, Päd. Kardiologie, Humangenetik
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10 Physiologie Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
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12 APGAR-Scor A Aussehen P Puls G Grundtonus A Atmung R Reflexe Parameter 0 Punkte 1 Punkte 2 Punkte Hautfarbe blau oder weiß Akrozyanose rosig Atmung keine unregelmäßig, langsam gut, regelmäßig Muskeltonus schlaff träge, leichte Flexion aktive Bewegung Herzaktion keine Puls < 100 Puls > 100 Absaugreflexe keine Grimassen Schreien
13 Physiol. Umstellungsprozesse bei der Geburt: -Initiale Entfaltung der Lunge hoher negativer intrathorakaler Druck (-60cm H 2 O). -po 2. -Pulmonaler Gefäßwiederstand. -Abklemmen der Nabelschnur peripherer Gefäßwiderstand. -Stimulation des sympatischen Nervensystems (durch Geburtsvorgang). - Umstellung fetale Zirkulation postnataler Kreislauf. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
14 Pathologische Umstellungsprozesse bei der Geburt: Ursachen: - Intrauterine Pathophysiologie -Mechanistische Ursachen (dick grünes Fruchtwasser, Lungenhypoplasie, Fehlbildungen,...). -Infektionen (z.b. konnatale Pneumonie). -Volumenmangel. -Atemdepressive Medikamente. - ZNS -Geburtsbedingt. Primäre Apnoe: Innerhalb einer Minute nach Einstellung der Blutversorgung über die Nabelschnur. Sens. Stimuli (Atemzentrum), bei anhaltender Asphyxie Schnappatmung. Definition: Durch Stimulation zu behebende Apnoe. Sekundäre Apnoe: Folgt auf die primäre Apnoe bei anhaltender Asphyxie. Definition: nicht mehr mit sensorischen Stimuli zu überwinden. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
15 Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe: Mütterliche Faktoren: -Diabetes. -Schwangerschaftshypertonie. -Frühere Totgeburt. - Blutungen im 2. od. dritten Trimenon. -Infektion. -+/- Fruchtwasser. -Unzureichende Schwangerschaftsvorsorge. -Frühgeburtlichkeit (< 37 SSW). -Übertragung (> 42 SSW). -Mehrlingsschwangerschaft. -Diskrepanz zwischen Schwangerschaftsdauer und fetalem Wachstum. -Mütterlicher Medikamnten- oder Drogenabusus. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
16 Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe: Intrapartale Faktoren: - Kaiserschnitt. -Abnorme Kindslage (wie z.b. Beckenendlage). -Vorzeitige Wehentätigkeit. -Vorzeitiger Blasensprung (>24h vor Geburt). -Amnioninfektion. -Protrahierter Geburtsverlauf (>24h). -Verlängerte Austreibungsperiode (>3-4h). -Suspektes CTG (fetales Herzfrequenzmuster). -Allgemeinanästhesie. -Dauerkontraktion. -Nabelschnurvorfall. -Mekoniumhaltiges Fruchtwasser (grünes FW). -Plazentalösung. -Plazenta praevia. -Systemische Narkotika < 4h vor der Geburt. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
17 Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe: Fetale Faktoren: -Fehlbildungen. -Infektionen (intrauterin). -Syndrome Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
18 APGAR-Scor A Aussehen P Puls G Grundtonus A Atmung R Reflexe Parameter 0 Punkte 1 Punkte 2 Punkte Hautfarbe blau oder weiß Akrozyanose rosig Atmung keine unregelmäßig, langsam gut, regelmäßig Muskeltonus schlaff träge, leichte Flexion aktive Bewegung Herzaktion keine Puls < 100 Puls > 100 Absaugreflexe keine Grimassen Schreien
19 Virginia Apgar 1952
20 Kreissaalreanimation Reanimation Was ist der Unterschied? Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
21 Kreissaalreanimation Reanimation Was ist der Unterschied? -Homogenes Patientenkollektiv. -Überschaubare Anzahl von Ursachen. -Notfall in dafür vorbereiteter Umgebung. -Anamnese (in der Regel) bekannt. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
22 Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal: 80 % sind vorhersehbar (1)!!! Kettenglieder für eine erfolgreiche Kreissaalreanimation: 1) Organisation / Vorbereitungen vor dem Kreissaal. 2) Organisation / Vorbereitungen im Kreissaal. 3) Notfallteam: Ausgebildet und geübt. 4) Strukturierte Reanimation. 5) Nachbereitung: aus jedem Notfall lernen. 1) Mc Carter et al. J. of Perinat 1998; 78: Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
23 Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal: 1) Organisation / Vorbereitungen vor dem Kreissaal. -Zusammenarbeit: z.b. Zeiten für geplante Schnittentbindungen. -Kommunikation Geburtshilfe / Kinderklinik: Festes Informationschema: a) Routine: Gemeinsame Visite. Strukturierte Meldung von Neuaufnahmen. Informationsweg Zustand Kind an Geburtshilfe. b) Notfall Wer informiert wann und wen. Strukturierung: was soll berichtet werden. - Spielregeln: Wer versorgt welche Art von Patient. Ab wann ist ein Neugeborenes ein Notfall. -Personalplanung: Verantwortlich mit Augenmaß. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
24 Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal: 2) Organisation / Vorbereitungen im Kreissaal: Ausstattung: KISS-Prinzip: keep it simple and save. Weniger ist mehr (wenn jeder alles findet). Möglichst systematische Anordnung / Beschriftung. Inventarliste. Organisation: Tägliche Überprüfung (Vollständigkeit und Funktion) Ausführliche Einweisung neuer Mitarbeiter Temperatur!!!... Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
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26 Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal: 3) Notfallteam: Ausgebildet und geübt : Wer gehört zum Team? Klare Zuständigkeiten (Wer macht was). Junior / Senior Prinzip. Definitionen (oder besser Verabredungen). Regelmäßige Übungen des Teams in wechselnder Besetzung unter realistischen Bedingungen in der gewohnten Umgebung und mit den gewohnten Gerätschaften und Medikamenten. Externer Moderator? Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
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28 Maskenbeatmung von Säuglingen
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31 Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal: 5) Nachbereitung: aus jedem Notfall lernen : Im Rahmen einer regelmäßigen gemeinsamen Veranstaltung (Hebammen, Frauen- und Kinderärzte) Notfälle aufarbeiten. Fragen: Vermeidbar? Anderer Ablauf anderes Prozedere besser? Was hat besonders gut oder besonders schlecht geklappt.... Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
32 Strukturierte Reanimation (Cave): -Entscheidung zur Reanimation beruht nicht auf APGAR-Werten, sondern auf Beurteilung von Atmung - Herzfrequenz - Zyanose. am Ende der Erstmassnahmen sec postnatal! Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
33 Strukturierte Reanimation (Cave): -Ausnahme: Erstversorgung bei Geburt aus dick grünem Fruchtwasser: bei dick grünem Fruchtwasser ( Erbsensuppe ) und Neugeborenem mit muskulärer Hypotonie keine Stimulation, sondern lanryngeale (tracheale) Inspektion und ggf. Absaugen vor der Reanimation. Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau
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37 Aus: Sitzmann,C.: Pädiatrie, Hippokrates, Stuttgart, 1995.
38 Besonderheiten bei der Erstverorgung von Neugeborenen mit Gastroschisis oder Omphalozele Präpartales Konsil mit Kinderchirurg, Gynäkologe und Pädiater. Geburtsmodus: Sectio nicht obligatorisch aber einfacher zu organisieren. Team: zwei Pädiater + zwei Schwestern. Steril ankleiden (Pädiater, eine Schwester, Hebamme), Reanimationseinheit steril abdecken. Kind bis zu den Achseln in einen sterilen durchsichtigen Plastiksack packen. Spontanatmung abwarten, sonst Intubation. Keine Maskenbeatmung. Kein CPAP. Wenn Kind respiratorisch stabil, Plastiksack unten steril aufschneiden und so steril verkleben das kein Urin oder Mekoniuum an den Defekt gelangen kann. Großlumige Magensonde legen. Keine Antibiotikatherapie bei geglückter Versorgung (nur perioperativ). Wenn möglich zunächst Stabilisierung in der Neonatologie. OP nach 8 24h.
39 Gastroschisis / Omphalozele
40 Enterothorax
41 Aus: Sitzmann,C.: Pädiatrie, Hippokrates, Stuttgart, Ösophagusatresie
42 Sterberaten der Jahre (pro 100 Lebendgeborene) Preußen; Reichsgebiet; Westdeutschland; >1990 Bundesgebiet Aus: F. Jochum: Infusionstherapie und Diätetik in der Pädiatrie; Springer Verlag; Heidelberg, Modifiziert nach: nach Vögele 2002.
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45 Ev. Waldkrankenhaus Spandau Berlin PD Dr. Frank Jochum Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau
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