ANATOMIE DER WEIBLICHEN GESCHLECHTSORGANE UND DER BRUST

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1 ANATOMIE DER WEIBLICHEN GESCHLECHTSORGANE UND DER BRUST BECKENBODEN Funktionen des Beckenbodens o Begrenzung des kleinen Beckens nach unten o Halteapparat für Beckenorgane und Weichteile o Verschlussapparat für durchtretende Beckenorgane (Harnröhre, Scheide, Enddarm) Aufbau des Beckenbodens o Obere Etage - Diaphragma Pelvis M. levator ani o Mittlere Etage - Diaphragma Urogenitale M. transversus perineus profundus M. transversus perineues superficalis o Untere Etage- Schließmusskelschicht M. sphinkter ani externus M. bulbospongiosus M. ischicavernosus Episiotomie (Dammschnitt) Bei der Episiotomie werden M. bulbospongiosus und M. transversus perineues supperficialis durchtrennt. NERVEN DES BECKENBODENS Plexus sacralis Nervengeflecht aus den Segmenten L4 bis S4 direkte Äste versorgen motorisch den M. levator ani und den M. coccygeus N. pudendus (eigener Nervenast aus dem Plexus savralis, S1-S3) versorgt motorisch die übrigen Beckenboden Muskeln und sensibel die äußeren Geschlechtsorgane und die Analregion

2 GEFÄSSVERSORGUNG Die Bauchschlagader (Aorta illiaca communis) o teilt sich bei LWK 4 in die rechte und linke Art. illiaca communis. o Sie ist das wichtigste Gefäß zur Versorgung von Strukturen des grossen und kleinen Beckens. o Sie teilt sich nach 3-4 cm in die Art. illiaca externa und Art. illiaca interna Art. ovarica o entspringt als eigener Ast der Aorta und versorgt gemeinsam mit der Art. uterina das innere Genitale LYMPHSYSTEM Lymphe ist eine wässrige, hellgelbe Flüssigkeit entsteht aus extrakapillärer Flüssigkeit, die bei Passage des Blutes durch die Kapillaren in den Interzellularraum austritt und nicht vom venösen Schenkel aufgenommen wird Lymphdrainage Lymphe sammelt sich aus dem Interzellularraum in Kapillaren, fließt in größere Lymphgefäße und wird an bestimmten Stationen (Lymphknoten) filtriert. Ist der Lymphabfluss gestört sammelt sich Lymphe, also Flüssigkeit, im Gewebe (Lymphödem). Das Therapiekonzept der Lymphdrainage hat zum Ziel, das gestörte Gleichgewicht zwischen Menge an Gewebsflüssigkeit und Aufnahmekapazität der Lymphgefäße wieder herzustellen. Gleichzeitig soll das Immunsystem angeregt werden.

3 LIGAMENTA Halteapparat der inneren Genitale innere Organe werden elastisch im kleinen Becken fixiert Elastizität gewährleistet Veränderungen durch Schwangerschaft und Geburt Lig. latum uteri o Bauchfellduplikatur zur Fixierung der Gebärmutter an der seitlichen Beckenwand Lig. cardinale o unterster, stärkster Bindegewebszug von Zervix und oberer Scheide zur seitlichen Beckenwand Lig. ovarii proprium o fixiert Eierstock an Gebärmutter Lig. suspensorium ovarii o fixiert Eierstock an seitl. Beckenwand und führt die Art. ovarica aus Aorta Lig. rotundum o entspringt am Eileiter-Winkel und zieht in den Leistenkanal enthält glatte Muskelfasern und hält Gebärmutter in typ. Position Lig. sacrouterinum o fixiert Gebärmutterhals dorsal am Kreuzbein ÄUSSERE GENITALORGANE Schamhügel (Mons pubis ) Kleine (Labia minores) und grosse (Labia majores) Schamlippen Kitzler (Klitoris) Scheidenvorhof (Introitus vaginae) Vorhofdrüsen (Glandulae vestibulares majores) INNERE GENITALORGANE Scheide (Vagina) Gebärmutter (Uterus) o Gebärmutterhals (Cervix uteri) o Gebärmutterkörper (Corpus uteri) Anhangsgebilde (Adnexe) o Eileiter (Tuba uterina) o Eierstöcke (Overium)

4 VAGINA 8-10 cm langes Weichteilrohr o augebaut aus Muskulatur und Schleimhaut o Sekret aus Drüsen der Cervix uteri o spezifisches Milieu (Milchsäure) Milchsäurebakterien erzeugen Milchsäure aus abgeschilferten Schleimhautzellen (-Infektionsschutz) o Hinterwand mit Enddarm (Rektum verbunden) o Vorderwand mit Harnblase (Vesica urinaria) und Harnröhre (Urethra) verbunden. Scheidengewölbe (Fornix vaginae) o umgibt Portio vaginalis uteri o Fornix anterior und posterior o Douglas-Raum (tiefste Stelle des kleinen Beckens) grenzt an das hintere Scheidengewölbe Fehlbildungen o Vaginalseptum o Vaginalagenesie o Vaginal- und Hymenalatresie UTERUS birnenförmiges, v.a. muskuläres Organ o Corpus uteri Tubenwinkel (Einmündung der Eileiter) Fundus uteri (Anteil oberhalb der Tubenwinkel) o Cervix uteri Portio supravaginalis (Anteil oberhalb der Scheide) Portio vaginalis (in die Scheide ragender Anteil) o Cavum uteri Parametrien o laterale Aufhängung an Beckenwand mit Gefäßversorgung (Lig. rotundum, Lig. sacrouterinum, Lig. latum) Die Wand des Uterus umschließt die Gebärmutterhöhle (Cavum uteri) 3 Schichten o Perimetrium (Peritonealüberzug) o Myometrium (Muskulatur) 2cm dick, dreischichtig o Endometrium (Schleimhaut) 2-8mm dick passt sich zyklischen Veränderungen an Basalschicht Funktionalschicht ( -> Menstruation)

5 Die Lage des Uterus kann individuell sehr unterschiedlich sein. o Ist der Uterus nach vorne gebogen spricht man von einer Anteflexion (die häufigste Lagevariante). o Ist der Uterus nach hinten gebogen, spricht man von Retroflexion o Weitere Lagevarianten Anteversion und Retroversion Uterus Fehlbildungen o Uterus (sub-)septus o Uterus bicornis o Uterus duplex o Uterus acruatus Tuba uterina (Eileiter) o 8-20 cm lang o Ostium uterinum tubae Einmündung der Eileiter im Tubenwinkel der Gebärmutter o Ostium abdominale endet mit dem Fimbrientrichter am Ovar beweglich, legt sich zum Eisprung an die Ovaroberfläche, nimmt Eizelle auf o Aufbau: Schleimhaut (in 2. Zyklushälfte v.a. sekretorisch) Muskulatur (Transport von Eizelle, Samen) Ovar o 2-5cm lang, 0,5-1cm dick o besteht aus Rinde (Eizellen) und Mark (Blutgefäße) o über Bänder an Uterus und Beckenwand fixiert (Lig. suspensorium ovarii, Lig. ovarii proprium) o durch Muskulatur beweglich o Funktion: Produktion der Sexualhormone o Reifung der Eizellen (ca Eizellen) o

6 Ovar Oogenese (Eizellreifung) o verläuft in verschiedenen Stadien Primärfollikel ca ruhende Eizellen bei Geburt Sekundärfollikel Eizelle mit mehrschichtigem Epithel Tertiärfollikel enthält das reife Ei HARNBLASE BRUST

7 Brust Brustdrüse (Glandula mammaria) o aus kegelförmigen Lappen o jeder Drüsenlappen hat einen Milchgang o Milchgänge vereinigen sich unter der Brustwarze zu o einem 1-2 mm großen Milchsäckchen Brustwarze (Papilla mammae) o porenförmige Öffnungen o ringförmige angeordnete Muskulatur Warzenhof (Areola mammae) o Glandulae areolares

8 HORMONE UND ZYKLUS HORMONELLE REGELACHSE Die Hormone der Frau werden über das Zusammenspiel zwischen Hypothalamus (Zwischenhirn), Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) und Ovar (Eierstock) gesteuert. Der Hypothalamus bewirkt durch eine pulsatile Ausschüttung von GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormone) die Freisetzung von FSH (Follikelstimulierendes Hormon) und LH (Luteinisierendes Hormon) aus der Hypophyse. FSH und LH wirken auf die Keimdrüsen (Gonaden = Hoden und Eierstock). Daher werden sie als Gonadotropine bezeichnet.

9 HORMONELLER FEEDBACK-MECHANISMUS Je nach Konzentration der Sexualhormone peripher erfolgt eine Stimulation oder Hemmung zentraler Regelhormone (GnRH, FSH, LH). Negative Rückkoppelung: hohe Östrogenspiegel hemmen die Ausschüttung von GnRH aus dem Hypothalamus und damit die Ausschüttung von LH und FSH aus der Hypophyse Positive Rückkoppelung: niedrige (v.a.) Östrogenspiegel fördern die Ausschüttung von GnRH, FSH und LH GONADOTROPINE Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) - stammt aus dem Vorderlappen der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) - Ausschüttung v.a. zu Zyklusbeginn - stimuliert Wachstum und Reifung der Eizellen - regt Produktion von Östrogenen an Luteinisierendes Hormon (LH) - stammt aus dem Vorderlappen der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) - sprunghafter Anstieg zur Zyklusmitte induziert den Eisprung Gelbkörperbildung (Erhalt der Schwangerschaft) - regt Gestagen-Produktion an Prolaktin - fördert Wachstum und Entwicklung der Milchdrüsen - reguliert die Milchproduktion - hemmt FSH- und LH-Ausschüttung ( Laktationsamenorrhö ) Oxytocin - Auslösung von Wehen bei Geburt - Entleerung der Milchbläschen beim Stillen - Ausschüttung durch Saugreflex ÖSTROGENE (ÖSTRADIOL, ÖSTRON, ÖSTRIOL) Bildung in Follikelzellen des Ovars, Placenta, Gelbkörper(ca. 200 mcg/d in Ovulationsphase) Reifung der Eizellen Auslösung des Eisprungs Wachstum und Entwicklung von Brustdrüse und Gebärmutterschleimhaut,... Zervixschleim fördert Beweglichkeit/Übereben der Spermien Erhaltung der sekundären weiblichen Geschlechtsmerkmale fördern Bildung der Knochenmatrix Wirkung auf andere Organe fördern Bildung der Knochenmatrix steigern die Libido ( Östrus = Hitze, Brunst) Wassereinlagerung Gefäßerweiterung, gesteigerte Durchblutung Anstieg der Blutfettspiegel

10 PROGESTERON (GELBKÖRPERHORMON) Ausschüttung unter LH-Stimulation dominiert in 2. Zyklushälfte wird in Gelbkörper und Placenta gebildet geringfügig auch in der Nebennierenrinde Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut für die Einnistung Bildung von Drüsen, gesteigerte Durchblutung Erhalt der Schwangerschaft ( Gestation ) Wirkung auf andere Organe Steigerung der Körpertemperatur um 0,5 C Senkung des LDL-Cholesterins (gemeinsam mit Östrogen) fördert auch Knochenwachstum und Festigung ANDROGENE (v.a. TESTOSTERON) ZYKLUS nur geringe Aktivität bei der Frau Bildung in Nebennieren-Rinde und Hoden Vorläufer der Östrogen haben virilisierende Wirkung (lat. virilis = männlich) Haarwachstum Steigerung des Sexualtriebs steigern Fettabbau und stellen Energie zur Verfügung Aufbau von Muskelmasse verläuft biphasisch o Follikelphase o Corpus-luteum-Phase Dauer: 28 Tage ( +/- 3 Tage ) FOLLIKELPHASE 1. Hälfte des Zyklus (Tag 1 bis 14) beginnt mit 1. Tag der Menstruation (1-4 Tage) Menstruation = Abstossung der Funktionalschicht GnRH-Ausschüttung alle 90 min. Eizell-Reifung unter Stimulierung von FSH Östrogene dominieren Eileiter: - Östrogene fördern die Beweglichkeit der Muskulatur - vermehrte Sekretbildung Gebärmutterschleimhaut: - Wachstum der Funktionalschicht (8-10 mm) Gebärmutterhals: - Weitstellung des Kanals - vermehrte Schleimbildung Scheide: - saures Milieu (Milchsäure)

11 CORPUS-LUTEUM-PHASE 2. Zyklushälfte (Tag 15 bis 28) konstante Länge beginnt mit dem Tag des Eisprungs GnRH-Ausschüttung alle min. unter LH-Einfluss überwiegt Gestagenbildung Corpus Luteum: - Rest der Eizelle, der im Eierstock verbleibt - Beta-HCG erhält das Corpus-luteum - bei ausbleibender Befruchtung geht es nach 14 Tagen zugrunde Gebärmutterschleimhaut: - Einlagerung von Nährstoffen für Schwangerschaft - Sprossung von Blutgefäßen - Abblutung bei Gestagen-Entzug Gebärmutterhals: - Schleim ist für Spermien nicht mehr durchdringbar - Muttermund ist verschlossen ZYKLUSSTÖRUNGEN Zyklusstörungen (Dauer, Stärke) Dysmenorrhoe Amenorrhoe (prim./sek.) Prämenstruelles Syndrom GYNÄKOLOGISCHE UNTERSUCHUNGSMETHODEN Anamnese Inspektion Palpation Gynäkologische Untersuchung Ultraschall Ergänzungsbefunde Labor Abstriche (Mikrobiologie, Zytologie) Bildgebung (RTX, CT, MRT, PET, etc.) Anamnese Gynäkologische Anamnese Zyklus (Menarche, Menopause, LR, Zykluslänge, Blutung) Schwangerschaften und Geburten Voroperationen, gyn. Vorerkrankungen Beschwerden (Schmerzen, Senkung, Kontinenz,...) Familienanamnese Malignome Erbliche Erkrankungen Allgemein Anamnese Erkrankungen (Diabetes, Hypertonie, etc. Medikamente Allergien

12 Inspektion Symmetrie o v.a. bei Tumoren der Brust Allgemeinzustand o gehend / sitzend / liegend o Vitalität Schwellungen / Tumore Hautveränderungen o Rötungen o Blutergüsse o Verletzungen o Narben Palpation Abdomen o Spannungszustand o Resistenzen, Druckschmerzhaftigkeit Brust Vulva / Vagina Bimanuelle Untersuchung Lymphknoten o vergrössert? o beweglich? o schmerzhaft? Gynäkologische Untersuchung Lagerung in Steinschnittlage Spekulumeinstellung Bimanuelle Palpation (Vagino)Sonographie Fakultativ: o zytologischer Abstrich o bakterieller Abstrich o Mikroskopie ( Nativpräparat) Zytologischer Abstrich(PAP-Abstrich) Zellabstrich vom Gebärmutterhals Früherkennung für Gebärmutterhalskrebs Abnahme mit Bürstchen oder Watterträger Beurteilung nach Grad I-V Kolposkopie Auflichtmikroskopie von Vulva, Vagina Gebärmutterhals ( PAP) 6-40 fache Vergrösserung Probeentnahme von suspekten Arealen

13 Nativpräparat Zellabstrich aus Scheide/Zervix zur mikroskopischen Begutachtung primäre Diagnostik bei V.a. vaginale Infektion Döderlein - Flora? Bakterielle Vaginose? Pilzinfektion? Trichomonaden? Mikrobiologische Abstriche vorgefertigte Testkids mit ensprechendennährmedien Abstrich mittels Watteträger vom Gebärmutterhals oder dem hinteren Scheidengewölbe Ergebnis dauert bis zu etwa 1 Woche Vorteil: Antibiogramm Indikation: o Infekte des inneren / äußeren Genitale o Herpes Viren, Papilloma Viren, Sexuell übertragbare Erkrankungen Ultraschall vaginal o inneres Genitale o Frühschwangerschaft abdominal o fortgeschrittene SS o Kinder / Virgines rektal o Vaginalschall nicht möglich Mamma-Sonographie o v.a. zur Unterscheidung zystischer o Formationen o Lymphknoten Zusätzliche Diagnostik CT, MRT, RTX o in unklaren Situationen o präoperativ zur OP-Planung Positronen-Emissions-Tomographie o Tumor-Rezidiv bzw. Metastasen o untergeordneter Stellenwert Labor o Entzündung, Blutung, Tumormarker Operative Diagnostik o histologische Sicherung Verdachtsdiagnosen o Abklärung bei Kinderwunsch o unklarer Unterbauch-Symptomatik

14 LAGEVERÄNDERUNGEN DES GENITALE INKONTINENZ DESCENSUS/PROLAPS (SENKUNG/VORFALL) Lageveränderung der Organe im kleinen Becken Ursachen: Lockerung des Halteapparats (Bänder) Bindegewebsschwäche Überdehnung des Beckenbodens (Geburten, Adipositas, schwere Lasten,...) Nachlassen der Lungenzugwirkung DESCENSUS Organe treten nur innerhalb des kleinen Beckens tiefer Descensusformen Descensus vaginae o Hintere u./o. vordere Scheidenwand treten bis zum Introitus tiefer

15 (Descensusformen) Zystocele o Senkung der Blase über die vordere Scheidenwand Richtung Scheideneingang Rektocele o Senkung des Enddarms über die hintere Scheidenwand Richtung Scheideneingang Descensus vaginae et uteri o Gebärmutter und Scheide senken sich Richtung Beckenboden

16 Beschwerden bei Descensus Therapie des Descensus funktionelles Beckenbodentraining Pessare Operativ o Hysterektomie (=Entfernung der Gebärmutter) o vordere und hintere Scheidenplastik o sakrospinale Fixation INKONTINENZ weniger als 40% der Frauen berichten dem Arzt ihre Beschwerden 58% akzeptieren Inkontinenz als physiologischen Prozess des Alterns 15% erhalten adäquate Therapie Inkontinenz ist der häufigste Grund für eine Einweisung in ein Pflegeheim. 50% aller Pflegeheimbewohner leiden an Stuhl- oder Harninkontinenz. Mechanismus der Kontinenz Schließmuskeln der Harnröhre passive Druckeinwirkung auf die Harnblase aktive Druckeinwirkung auf die Harnblase (Kontraktion der Harnblasenmuskulatur) Steuerung der Blasenfunktion

17 Miktionszyklus Regulierung des Miktionszyklus Physiologie der Miktion Regulierung der Miktion

18 Innervation des unteren Harntrakts EINTEILUNG DER INKONTINENZ Belastungsinkontinenz Dranginkontinenz Mischharninkontinenz Chronische Harnretention mit Inkontinenz Extraurethrale Inkontinenz Enuresis BELASTUNGSINKONTINENZ Unwillkürlicher Harnverlust bei körperlicher Anstrengung, Niesen oder Husten Durch Erhöhung des intraabdominellen Drucks übersteigt der intravesikale Druck den Harnröhrenverschlussdruck. KEINE AKTIVIERUNG DER HARNBLASENMUSKULATUR!

19 Therapie der Belastungsinkontinenz konsequente Beckenbodengymnastik Pessare Operative Versorgung mit Tension-free-vaginal-tape (TVT) TVT (Tension-free-vaginal-tape) Ein synthetisches Band stützt im mittleren Bereich die Harnröhre. Bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks wird die Harnröhre gegen dieses Band gepresst und verhindert so unwillkürlichen Urinabgang. DRANGINKONTINENZ (OVERACTIVE BLADDER) Unwillkürlicher Harnabgang durch ungehemmte aktive Kontraktion der Harnblasenmuskulatur. - häufige Harnblasenentleerungen - geringe Harnmengen Ursachen der überaktiven Blase Therapie Die Therapie der symptomatischen Dranginkontinenz richtet sich immer nach der zugrundeliegenden Grunderkrankung. Sollte nach deren Behandlung die Inkontinenz nicht verschwunden sein, stehen folgende Therapieoptionen zur Verfügung: o Blasentraining ( bladder drill ) o Medikamente (Anticholinergika) o Elektrostimulation o Botulinumtoxin Blasentraining

20 Anticholinergika Mischinkontinenz Weitere Formen Chronische Harnretention mit Harnverlust Durch v.a. chronischen Harnverhalt übersteigt der Blasendruck den Harnröhrenverschlussdruck und ohne Kontraktion der Blasenmuskulatur wird Harn verloren. Extraurethrale Harninkontinenz Harnverlust über Kanäle abseits der Harnröhre (z.b. Fisteln) Enuresis Nächtlicher Harnverlust bei Kinder über dem 5. Lebensjahr. Diagnostik Die Basisdiagnostik kann in der Ordination erfolgen. Anamnese Körperliche Untersuchung Harnuntersuchung Miktionsprotokoll Restharnbestimmung

21 Wichtige Fragen (bei der Inkontinenzdiagnostik) Was bedeutet häufige Miktion? Physiologisch: bis zu 8 Miktionen am Tag bis zu 2 Miktionen pro Nacht = 10 Miktionen/24 Stunden Vertiefte Diagnostik Dient der Abklärung spezieller Fragestellungen und bedarf einer apparativen Diagnostik. o Ultraschall o Blasenspiegelung o Urodynamik Urodynamik Versorgung Durch die Basisdiagnostik sind 85-90% der Betroffenen ausreichend abzuklären, so dass mit einer entsprechenden Therapie durch den Hausarzt begonnen werden kann. Nur etwa 10-15% benötigen eine weitere Abklärung, speziell zur Evaluierung operativer Massnahmen.

22 HAUPTBESCHWERDEN IN DER GYNÄKOLOGIE ZYKLUSSTÖRUNGEN Verminderung Amenorrhoe Hypomenorrhoe Oligomenorrhoe Vermehrung: Hypermenorrhoe, Menorrhagie Polymenorrhoe azyklische Blutungen, Metrorrhagien Verminderung Ausbleiben der Blutung Amenorrhoe Primäre A. : o ab 17. Lj. keine Blutung Sekundäre A.: o mind. 3 Monate keine Blutung nach vorhergegangenen Zyklen Verminderung der Blutungsstärke Hypomenorrhoe o schwächer als 50ml Verminderung der Zyklusfrequenz Olligomenorrhoe o Zyklusdauer länger als 35 Tage Vermehrung der Blutungsstärke Hypermenorrhoe o zu starke Regelblutung >150ml Vermehrung-verlängerte Blutungsdauer Menorrhagie o verlängerte Regelblutung >6 Tage Verminderung der Zyklusfrequenz Vermehrung Polymenorrhoe o unregelmäßig oder regelmäßig verkürzte Zyklen <25 Tage Metrorrhagien o keine Zuordnung der Blutungen zum Zyklus möglich

23 UNTERBAUCHSCHMERZEN linker/rechter Unterbauch gynäkologische Ursachen Ovarialcysten und tumoren Stieldrehung Adnexitis Extrauteringravidität mittlerer Unterbauch gynäkologische Ursachen Dysmenorrhoe Entzündungen der Vagina/Zervix Fremdkörper in der Vagina linker Unterbauch NICHT gynäkologische Ursachen Leistenhernie Pyelonephritis, Nierenkolik Sigmadivertikulitis mittlerer Unterbauch NICHT gynäkologische Ursachen Zystitis rechter Unterbauch NICHT gynäkologische Ursachen Appendicitis Leistenhernie Pyelonephritis, Nierenkolik UNTERBAUCHSCHMERZEN-DIAGNOSESTELLUNG Anamnese Zyklusabhängig? Letze Regel Schmerzcharakter Schmerz langsam/raschbegonnen? Vaginale Blutung/Fieber

24 GENITALE ENTZÜNDUNGEN ENTZÜNDUNGEN AN VULVA UND VAGINA VULVITIS Vulvitis mechanisch chemisch infektiös Bartholinitis Kolpitis primäre Vulvitis o mechanisch o kontaktallergisch o infektiös: Herpes, Papilloma-Viren, Soor, bakteriell sekundäre Vulvitis o im Rahmen einer Kolpitits o Östrogenmangel o Allgemeinerkrankung (Diabetes mellitus) Symptome Brennende Schmerzen Juckreiz Rötung, evt. Schwellung weißliche Beläge (Soor) Bläschen (Herpes) Condylomata accuminata(papillomav.) Diagnose Inspektion (s. Symptome) Nativpräparat Evt. Erregernachweis o bakt. Kulturen o Virusnachweis Herpes o Pilzkultur Therapie Lokalbehandlung: o Cremen, Scheidenovula o Antiseptika Hormone- lokal Systemische Therapie o Antiviral, antibiotisch Operativ o Condylome-Elektroresektion Lokale Pflege o Sitzbäder, Intimhygiene Evt. Partnerbehandlung

25 KOLPITITS Krankheitsentstehung: o Pathogene Bakterien o Pilze o Trichomonaden Symptome: o Fluor o Brennen, Juckreiz, Schmerzen Sonderformen o Atrophe Kolpitis durch Hormonmangel postmenopausal o Aminkolpitis = Bakterielle Vaginose keine Entzündung, lediglich bakt. Fehlbesiedelung. Diagnose: o Nativpräparat o Evt. Kulturen (Chlamydien!) Therapie: o Lokal: Vaginalovula, Cremen o Systemisch: Antibiotika o Rezidivprophylaxe: Gynoflor (Wiederherstellung Flora) Partnerbehandlung BARTHOLINITIS Entzündung der Bartholinischen Drüse Diagnose: o Schwellung Rötung, Schmerzen lokal Therapie: o operativ Marsupialisation ENTZÜNDUNGEN AN UTERUS UND ADNEXE Zervizitis Endometritis/Myometritis Adnexitis ZERVIZITIS Ursachen und Therapie: siehe Kolpitis Gonorrhoe! ENDOMETRITIS/MYOMETRITIS Ursachen o Aszendierende Infektion o Postoperativ Diagnose o Klinische Untersuchung o Klinik: Fieber, Schmerzen o Labor Therapie o Antibiotika

26 ADNEXITIS Entzündung von Eileitern und Eierstöcken Genese o Aszendierende Infektion o Hämatogen: selten (Tbc) o Chlamydien Symptome o akute Adnexitis Akute Unterbauchschmerzen Gelblich-grünlicher Fluor Fieber Evt. Übelkeit, Erbrechen Diagnose: Labor, Abstriche Untersuchungsbefund: Portioschiebeschmerz Sonographie, evt. Laparoskopie Differentialdiagnosen: siehe Unterbauchschmerzen Therapie o Antibiotikatherapie: Intravenös Dzt. Standard: Kombination Gyrasehemmer + Dalacin Ausreichend langebehandlungsdauer! Antiphlogistische Therapie(Voltaren) o Operativ Komplikationen o Tubovarialabszeß operative Sanierung o Sterilität Verklebung der Tuben STERILITÄT INFERTILITÄT Definition Sterilität o Ausbleiben einer Schwangerschaft über 12 (24) Monate trotz regelmäßigen, ungeschützten Geschlechtsverkehrs o primär / sekundär Infertilität o Unvermögen während eines Zeitraums von 12 o Monaten eine Schwangerschaft bis zur Geburt des o Kindes auszutragen Der Frauenarzt hat die Aufgabe, Frauen (Paare) mit unerfülltem Kinderwunsch rechtzeitig zu identifizieren, um sie ggf. einer gezielten Behandlung zuzuleiten.

27 Häufigkeitsverteilung der Ursachen der Kinderlosigkeit 40% auf weiblicher Seite o Tubenfunktionsstörung o Störung der Eizellreifung/der Gelbkörperfunktion 40% auf männlicher Seite o Idiopathisch (60-80%) o Z.b. Deszensusstörung o Infektion o Tumor 20% bei beiden Partnern Basisdiagnostik beim Mann Anamnese (Infektionen, Medikamente etc.) Ausschluss organischer Usachen (Varikozele/Fehlanlagen/Hypogonadismus) Ejakulatuntersuchung (Hormonstatus) (apparative Diagnostik) Basisdiagnostik bei der Frau Anamnese gyn. Untersuchung/Ultraschall Hormonstatus zu Beginn des Zyklus (1.-4.Tag) Ausschluss organischer Störungen (Endometriose/Myome etc) Zyklusmonitoring/Ovulationsnachweis (Prüfung der Eileiterfunktion)

28 REPRODUKTIONSMEDIZINISCHE TECHNIKEN IUI Intrauterine Insemination AID Artificial Insemination with Donor Sperm IVF In-vitro Fertilisation ICSI Intra Cytoplasmatische Injektion TESE Testikuläre Spermien Extraktion Kryo Kryokonservierung AHA Assisted Hatching INTRAUTERINE INSEMINATION (IUI) Indikation o Idiopathische Sterilität o Endokrine Faktoren o Immunologische Sterilität o Andrologischer Faktor Vordiagnostik o Tubenfunktion o Ejakulatqualität Durchführung o Spermienpräparation o Suspension der Spermien in Kulturmedium o Insemination von Behandlungsoptionen o Ovarielle Stimulation o Zyklusüberwachung o Ovulationsinduktion o Spermienpräparation o Insemination (Einfach-/Doppelinsemination) o Lutealphase Fazit o Behandlungsmethode für das junge unfruchtbare Paar ohne wesentliche Einschränkung der Fortpflanzungsfunktion o sollte mit einer Stimulationstherapie (Clomifen Tabletten, oder FSH- Spritzen) verbunden werden o eingeschränkte Erfolgschancen (max. 20%) o Anzahl der Behandlungen sollte begrenzt werden (max. 4x) KLASSISCHE REAGENZGLASBEFRUCHTUNG = IN-VITRO-FERTILISATION (IVF) o Befruchtung der Eizelle außerhalb des Körpers o Erstmals 1978 erfolgreich beim Menschen angewandt o inzwischen mehr als 4 Mill. Kinder geboren

29 IVF: Behandlungsschritte o Vorzyklus (Pille/Downregulation) o Ovarielle Stimulation o Ovulationsinduktion (hcg-gabe) o Eizellenentnahme o In-vitro Fertilisation o Embryotransfer o Lutelphasen-Support o Reifung von 5-10 Follikeln/Oocyten o Monitoring durch Ultraschall und Hormonstatus (E2/LH/P4) o Ovulationsinduktion (hcg) o Eizell-Punktion o Eizellgewinnung unter Ultraschallkontrolle transvaginal o Isolierung von Eizellen und Kultivierung in spezielle Medium o Zugabe von Spermien o Beurteilung der Befruchtung ca Stunden später o Bewertung der Eizellqualität o weitere Kultur über 1-2 Tage o nach 2-3 Tagen Kultur: Vier oder Acht-Zell-Embryo o Embryotransfer unter Ultraschallkontrolle o Lutealphasen-Support (Progesteron +/- Estrogen) INRA-CYTOPLASMATISCHE SPERMIEN-INJEKTION (ICSI) o Einspritzen von Samenzellen direkt in die Eizellen hinein o Erstmals 1992 erfolgreich beim Menschen angewandt o inzwischen macht ICS 50-60% aller Behandlungen im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aus o Behandlungsschritte o Vorzyklus (Pille/Downregulation) o Ovarielle Stimulation o Ovulationsinduktion (hcg-gabe) o Eizellenentnahme o Intracytoplasmatische Injektion o Embryotransfer o Lutelphasen-Support ERFOLGSRATEN INSGESAMT Unter Anwendung der verfügbaren Verfahren zur ART kann- bei Behandlung in entsprechenden Zentren der Kinderwunsch für 85% der behandelten Paare erfüllt werden.

30 Wovon sind die Erfolgsraten abhängig? o Qualität des IVF-Labors (Reinraumqualität?!) o Konsequentes Qualitätsmanagement o Anzahl der Behandlungszyklen o Know how der Ärzte und Biologen Zusammenfassung o In Deutschland sind ca. 15% der Paare ungewollt kinderlos o Die Ursachen liegen in 40% auf weiblicher, in 40% auf männlicher Seite o Die häufigsten Probleme auf weiblicher Seite sind Eizellreifungsstörungen/Tubenfaktor o Beim Mann liegt meist (60-80%) eine idiopathische Störung vor o zu den wichtigsten Verfahren der Reproduktionsmedizin gehören o IUI o IVF o ICSI o Die Schwangerschaftsraten sind vor allem vom Alter der Frau abhängig o Die Insemination (IUI) wird bei jungen Paaren, guter Samenqualität und beidseits durchgängigen Eileitern angewandt o Die IVF wird vor allem bei Eileiterverschluss und leicht bis mäßig verminderter Samenqualität angewandt o Die ICSI-Behandlung wird bei hochgradiger Verminderung der Samenqualität angewandt ERKRANKUNGEN DER BRUST BRUSTDIAGNOSTIK Mammapalpation Mammographie Mammasonographie Galaktographie MR-Mammographie Mammapalpation o im Stehen oder Liegen Symmetrie der Mammae Akzessorisches Drüsengewebe Knoten oder Hauteinziehungen Rötungen, Narben

31 ENTZÜNDUNGEN DER BRUST THELITIS beim Stillen können an der Mamille kleine Risse entstehen, die sich entzünden. Die Mamille ist stark gerötet und schmerzt beim Stillen MASTITIS akute Entzündung der Brust o Mastitis puerperalis: Brustentzündung im Wochenbett o Mastitis nonpuerperalis: Brustentzündung außerhalb Wochenbett und Stillzeit Symptome o schmerzhafte Rötung und Überwärmung der Brust o oft ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit Fieber, Schüttelfrost o evtl. Schwellung der axillären Lymphknoten Ursache Therapie Komplikationen

32 GUTARTIGE VERÄNDERUNGEN Fibroadenom Brustzysten Milchgangspapillom Mastopathie FIBROADENOM BRUSTZYSTEN Diagnostik o Tastuntersuchung o Mammasonografie: glatt begrenzte, echofreier Befund. Therapie o Bei Beschwerden bzw. ab einer bestimmten Größe der Zyste kann diese punktiert und somit entleert werden. Der flüssige Inhalt der Zyste wird zytologisch untersucht MILCHGANGSPAPILLOM Wucherung in den Milchgängen nahe der Brustwarze. Milchgangspapillome kommen sowohl einzeln als auch in größerer Anzahl vor (Papillomatose) Symptome o symptomlos oder seröse/blutige Mamillensekretion Diagnostik o Röntgendarstellung der Milchgänge (Galaktografie) Papillome können zu Milchgangsabbrüchen oder Aussparungen im Milchgang führen Therapie o Da sich Milchgangpapillome von bösartigen Tumoren abgrenzen lassen, werden die betroffenen Milchgangbereiche operativ entfernt.

33 MASTOPATHIE Verdichtung des Brustdrüsenkörpers durch ein Hormonungleichgewicht mit einem relativen Östrogenüberschuss, wodurch das Wachstum von Drüsengewebe (Zystenbildung) und Bindegewebe (knotige Verdickungen) stimuliert wird Symptome o prämenstruelle Schmerzen oder Spannungsgefühl der Brust (Mastodynie) Diagnostik o Tastuntersuchung o Mammasonografie, ggf. Mammografie Therapie o physikalische Maßnahme (Eisumschläge, gut sitzender BH) o Verzicht auf Kaffe, Tee und Schokolade und hormonfreie, pflanzliche Präparate (Agnus castus, Mönchspfeffer) o Gestagenpräparate (Progesteron-Gel oder Tabletten in der 2.Zyklushälfte, Antiöstrogene oder Prolaktinhemmer. MAMMA CARCINOM Einteilung duktale Karzinome (70%) o gehen vom Epithel der Milchgänge aus lobuläre Karzinome (30%) o entwickeln sich aus dem Epithel der Drüsenläppchen Sonderformen (selten) o Mb. Paget Entzündung der Brustwarze, die durch ein in den Milchgängen liegendes Karzinom bedingt ist o Inflammatorisches Karzinom Entzündung der Brust durch Ausdehnung eines Karzinoms in den Lymphspalten der Haut Lokalisation und Ausdehnung häufigste Lokalisation ist der obere äußere Quadrant

34 Symptome tastbarer Knoten Hauteinziehungen, Vorwölbungen Orangenhautphänomen (Haut wirkt Grobporig durch Lymphödem) Veränderungen der Brustwarze oder Mamillensekretion tastbar vergrößerte Lymphknoten in der Achselhöhle Asymmetrie neu aufgetreten Hautrötung Diagnostik klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation) Mammografie und Mammasonografie MR-Mammographie Entnahme einer Gewebeprobe unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle (Stanzbzw. Vakuumbiopsie) Therapie Operation Radiatio (neoadjuvant, adjuvant-rezidivsenkung, palliativ bei Knochenmetastasen zur Schmerzlinderung) medikamentöse Therapie (Chemotherapie, Hormontherapie) Operation Standard-Operation ist brusterhaltende Therapie (BET), bei der der Tumor mit einem gesunden Randsum entfernt wird. SLK (senitel LK=Wächter-LK)-tumorforei- deutliche Reduktion des Lymphödems Quadrantenresektion Mastektomie o. Ablatio (bei größeren oder mehreren Befunden) mit axilläre Lymphadenektomie Radiatio Brusterhaltende OP o postoperative Bestrahlung des restlichen Brustdrüsengewebes durchgeführt, um das Lokalrezidivrisiko zu minimieren Mastektomie o Bestrahlung der Thoraxwand, o wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen

35 Medikamentöse Therapie Antihormontherapie 70-80% der Frauen haben Hormonrezeptor-positive Tumorzellen, deren Wachstum durch Östrogen stimuliert wird. Durch eine Antihormontherapie in Tablettenform (z.b. Maoxifen ) können östrogenabhängige Tumorzellen im Wachstum gehindert werden. Zytostatika (Chemotherapie) ist insbesondere bei hormonunabhängigen Tumoren die Behandlung der Wahl. Meistens wird eine Chemotherapie nach erfolgter Operation durchgeführt (adjuvante Chemotherapie). Sie kann aber auch vor der Operation eingesetzt werden, um einen Tumor zu verkleinern (neoadjuvante Chemotherapie). In einem fortgeschrittenen Stadium kann eine Chemotherapie durch Metastasen verursachte Symptome lindern (palliative Chemotherapie) Antikörpertherapie o Wenn Rezeptoren gegen einen bestimmten Wachstumsfaktor (HER2 oder c-erb2) auf den Tumorzellen nachgewiesen werden können, können diese mit einem spezifischen Antikörper (Herceptin ) blockiert werden und dadurch wachstumsfördernde Signale von den Tumorzellen ferngehalten werden. Prognose abhängig vom Alter der Patientin, von Tumorgröße, dem Rezeptorbefund, Lymphknotenbefall und Entartungsgrad der Tumorzellen.